Allgemeine Informationen

Definition

• Die retroperitoneale Fibrose ist charakterisiert durch die Neubildung von fibrotischem Gewebe im Retroperitonealraum. Dadurch kann es zur Einklemmung retroperitoneal gelegener Organe, insbesondere der Harnleiter kommen.^1-4
• Betroffen sind vor allem die Adventitia der Aorta abdominalis und der Iliakalarterien sowie der umliegende retroperitoneale Bereich.
• Histologisch zeigt sich eine Mischung aus fibrotischem Gewebe und chronischer Entzündung. Es wird angenommen, dass die retroperitoneale Fibrose zu den IgG4-positiven Erkrankungen zählt.
• In 2/3 der Fälle handelt es sich um eine idiopathische Erkrankung, 1/3 tritt im Rahmen von Neoplasien, Infektionen, Bestrahlungen, chirurgischen Eingriffen oder der Einnahme bestimmter Arzneimittel auf.
• Es besteht eine Assoziation mit Autoimmunerkrankungen.^4-5

Häufigkeit

• Inzidenz und Prävalenz
  • Eine finnische Studie zur idiopathischen Form nennt eine Inzidenz von 0,1 pro 100.000 Einw. und eine Prävalenz von 1,38 pro 100.000 Einw.⁶
  • In einer weiteren Studie wird die Inzidenz mit 1,3 pro 100.000 Einw. deutlich höher geschätzt. Dies wird dem steigenden Einsatz sowie den technischen Verbesserungen der bildgebenden Verfahren zugeschrieben.^5,7
• Geschlecht und Alter
  • Männer erkranken 2- bis 3-mal häufiger als Frauen.
  • Das Durchschnittsalter bei Ausbruch der Erkrankung liegt bei 40–60 Jahren.^3,8

Ätiologie und Pathogenese

• Bei der retroperitonealen Fibrose unterscheidet man eine idiopathische und eine sekundäre Form.

Idiopathische Form

• Bei ca. 70 % der Fälle handelt es sich um die idiopathische Form.³

Sekundäre Form

• Als mögliche Auslöser gelten:
  • Medikamente
    • Ergotamin, Dopaminagonisten, Betablocker, Hydralazin, Analgetika, Etanercept, Infliximab^1,3
  • maligne Erkrankungen 
    • Karzinoide, Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome, Sarkome, Metastasen
  • Infektionen 
    • Tuberkulose, Histoplasmose, Aktinomykose
  • Strahlentherapie
    • Insbesondere nach Strahlentherapie von Kolon- und Pankreaskarzinomen sowie Hodentumoren.
  • operative Eingriffe im Bereich des Retroperitoneums
  • Exposition von Zigarettenrauch und Asbest scheint das Erkrankungsrisiko zu erhöhen.³

Pathogenese

• Die Pathogenese der idiopathischen retroperitonealen Fibrose ist nicht abschließend geklärt. Es existieren zwei mögliche Theorien.
• Laut der ersten Theorie kommt es zu einer chronischen Entzündung der Aorta, ausgelöst durch Antigene in atherosklerotischen Plaques mit Atrophie der Tunica media sowie ausgeprägter Entzündung und Fibrose in der Adventitia und der Umgebung der Aorta. Demnach handelt es sich um eine lokale Reaktion auf Arteriosklerose.^4,9
• Die zweite Theorie basiert auf dem Nachweis von vermehrt auftretenden Akute-Phase-Proteinen und Autoantikörpern mit daraus resultierenden Autoimmunerkrankungen in anderen Organen. Es wird angenommen, dass die idiopathische retroperitoneale Fibrose eine Manifestation einer systemischen Autoimmunerkrankung darstellt.^8,10-13
• Die Erkrankung kann sich auch als Systemerkrankung im Rahmen einer Vaskulitis manifestieren. So können auch die thorakale Aorta oder Mesenterialarterien betroffen sein. Diese Tatsache untertützt die Vermutung, dass es sich um eine entzündliche Systemerkrankung der großen Arterien handelt.^1,3
• Auch genetische Faktoren spielen bei der Pathogenese eine Rolle. ⁴

Pathologie

• Das typische makroskopische Bild der idiopathischen retroperitonealen Fibrose zeigt weiße und harte Plaques variierender Dicke, die im Retroperitonealraum die Aorta abdominalis, die Iliakalgefäße sowie meist auch die Vena cava inferior und die Harnleiter umgeben.
• In der Regel bilden sich Plaques zwischen dem Abgang der Nierenarterien und dem Rand des Beckens; allerdings können diese auch präsakral auftreten.¹
• In den Plaques befindet sich Ceroid, ein komplexes Polymer aus oxidierten Lipiden und Proteinen. Es wird angenommen, dass Ceroid das auslösende Antigen für die Entzündungsreaktion darstellt. ³
• Histologisch finden sich Makrophagen, Plasmazellen sowie B- und T-Lymphozyten. Die Plasmazellen sind überwiegend IgG4 postiv, was zu der Annahme führt, dass die retroperitoneale Fibrose zu den IgG4-assoziierten Erkrankungen zählt.³

Assoziierte Autoimmun- oder entzündliche Erkrankungen

• Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse
  • Hashimoto-Thyreoiditis^12-13
  • Riedel-Struma^14-15
  • Basedow-Krankheit¹⁵
• Vaskulitiden kleiner und mittelgroßer Gefäße
  • Granulomatose mit Polyangiitis¹⁶
  • Polyarteriitis nodosa
  • mikroskopische Polyangiitis¹⁷
  • Kryoglobulinämie bei Hepatitis-C-Infektion
• Spondylitis ankylosans¹⁸
• Systemischer Lupus erythematodes^8,14
• Rheumatoide Arthritis^8,13
• Psoriasis⁴
• Glomerulonephritis
  • ANCA-assoziierte rasch progressive Glomerulonephritis^13,17
  • membranöse Glomerulonephritis⁴
• Sklerosierende Cholangitis
• Primär biliäre Zirrhose¹⁹
• Sklerosierende Pankreatitis^20-21
• Uveitis

Prädiktoren

• Personen, die an ihrem Arbeitsplatz Asbest ausgesetzt sind, tragen ein erhöhtes Risiko an idiopathischer retroperitonealer Fibrose zu erkranken.^6,22
• Rauchen gilt als Risikofaktor für die Entwicklung einer retroperitonealen Fibrose.⁴

ICPC-2

• D99 Erkrankung Verdauungsyst., andere

ICD-10

• K92 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems
  • K92.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Verdauungssystems
• N13.5 Abknickung und Striktur des Ureters ohne Hydronephrose

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Für Diagnose und Follow-up werden in erster Linie bildgebende Verfahren wie CT, MRT und Ultraschall eingesetzt.
  • CT und MRT
    • Die retroperitoneale Fibrose kommt im CT als isodense Raumforderung, die die Aorta abdominalis und die Iliakalarterien umgibt, zur Darstellung. Typischerweise beginnt die Raumforderung unterhalb des Nierenhilus.
    • Im MRT zeigt sich eine hypo- bis isointense Raumforderung in der T1-Wichtung.
    • Ggf. kommt es zu einer Ummauerung benachbarter Strukturen wie Harnleiter und Vena cava inferior.^4,9
    • Mithilfe spezieller Perfusions-CTs kann die Aktivität der Erkrankung bewertet werden.⁹
  • Ultraschall
    • Im Ultraschall kann eine echoarme, gut abgrenzbare, Struktur sichtbar sein, die die Aorta umgibt oder an diese angrenzt, einen oder beide Harnleiter komprimiert und eine Hydronephrose verursacht.
    • Ultraschalluntersuchungen können ggf. als Screeningmethode oder zur Verlaufsbeobachtung eingesetzt werden.^5,9
• Um Malignität auszuschließen, sollte bei atypischer Lokalisation, oder fehlendem Ansprechen auf die Therapie eine Biopsie und histologische Untersuchung erfolgen.^3,9,13

Differenzialdiagnosen

• Neoplasien
  • retroperitoneales Lymphom
  • retroperitoneales Sarkom
  • retroperitoneale Metastasen
• Infektionen
  • Tuberkulose
  • Aktinomykose
• Vaskulitiden
  • Takayasu-Arteriitis
  • Riesenzellarteriitis
• Erdheim-Chester-Erkrankung^3-4
• Andere Ursachen der Hydronephrose

Anamnese

• Die Erkrankung manifestiert sich mit unspezifischen klinischen Zeichen. Meist kommt es zu lokalisierten Symptomen infolge einer mechanischen Druckausübung bzw. zu systemischen Symptomen.
• Lokalisierte Symptome
  • Flankenschmerzen und Schmerzen im unteren Rücken mit Ausstrahlung in den Unterbauch gehören zu den häufigsten klinischen Zeichen.^3,23-24
  • Die Schmerzen werden als dumpf und konstant beschrieben, nehmen bei Berührung oder Palpation nicht zu und sind unabhängig von der Lagerung.
  • Wenn die Harnleiter betroffen sind, können kolikartige Schmerzen auftreten.
  • Evtl. treten Zeichen von Nierenversagen (z. B. Oligurie, Anurie) infolge einer Harnleiterkomprimierung auf.
  • Aufgrund der Komprimierung von Venen und Lymphgefäßen im Retroperitonealraum können sich in den unteren Extremitäten Ödeme oder tiefe Beinvenenthrombosen bilden.
  • Bei Kompression von Arterien kann es zu einer Claudicatio-Symptomatik kommen. Sind Mesenterialarterien betroffen, können sich Symptome einer Mesenterialischämie zeigen.
  • Weitere häufig auftretende Symptome sind Schwellungen und Schmerzen im Skrotum sowie Varikozelen oder Hydrozelen.^3-5
• Systemische Symptome
  • Bei den meisten Patient*innen treten vor oder parallel zu den lokalisierten Symptomen allgemeine Symptome wie Abgeschlagenheit, leichtes Fieber, Übelkeit, Gewichtsverlust oder Myalgien auf.¹³
  • Eine Affektion der Nierenarterien kann zu Bluthochdruck führen.³

Klinische Untersuchung

• Die klinische Untersuchung ergibt keinen spezifischen Befund.
• Der Bauch kann schmerzempfindlich sein; in Ausnahmefällen lässt sich bei Palpation eine Schwellung in der Bauchhöhle ertasten.⁵
• Manchmal ist periumbilikal ein Stenosegeräusch zu hören.

Ergänzende Untersuchungen

• Entzündungswerte
  • Bei 80–100 % der Patient*innen kommt es zu einer Erhöhung der BSG- und CRP-Werte.^13,24-25
  • Obwohl diese Laborwerte den Krankheitsverlauf nicht zur Gänze widerspiegeln, werden sie auch zu dessen Überwachung eingesetzt.²⁶
• Biochemische Untersuchungen
  • Kreatinin, Elektrolyte (Na, K, Ca), Harnstoff
• Serologie
  • Häufig ist der ANA-Titer erhöht; ein positiver Nachweis erfolgt bei 60 % der Patient*innen.¹³
  • Zudem können auch Rheumafaktor sowie Antikörper gegen glatte Muskulatur, doppelsträngige DNS, extrahierbare Kernantigene und neutrophile Granulozyten positiv getestet werden.

Weitere Untersuchungen

• FDG-PET/CT und FDG-PET/MRT
  • Hybridbildgebungen ermöglichen die gleichzeitige Bewertung von Morphologie und entzündlicher Aktivität.
  • Kann zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung insbesondere zu Lymphomen sowie zur Beurteilung des Therapieverlaufs beitragen.^4,9
• Urografie
  • Zeigt häufig die Trias von Medialverlagerung, äußerer Komprimierung der Harnleiter und Hydronephrose.²⁷
  • Die Urografie wurde weitgehend von den Verfahren der Schnittbildgebung abgelöst.⁵

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Die fibröse Entzündungsreaktion stoppen.
• Blockade der Harnleiter oder anderer Strukturen im Retroperitonealraum verhindern oder abmildern.
• Postrenales Nierenversagen verhindern, Nierenfunktion erhalten.⁹
• Rezidivprophylaxe

Allgemeines zur Therapie

• Ohne Therapie kann es zu schweren Komplikationen kommen, oder die Erkrankung kann zum Endstadium Nierenversagen fortschreiten.¹
• Die Medikamentöse Therapie umfasst die Gabe von Kortikosteroiden, Immunsuppressiva, Tamoxifen oder Biologika.
• Bei Obstruktion der Harnwege können interventionelle bzw. operative Eingriffe indiziert sein.

Medikamentöse Therapie

• Kortikosteroide
  • Die empfohlene Dosis beträgt 0,75–1 mg/kg Prednisolon täglich mit stufenweiser Reduktion auf 5–7,5 mg/d innerhalb von 6–9 Monaten.⁴
  • Wenn nach 4–6 Monaten keine Besserung eintritt, wird die Umstellung auf Immunsuppressiva empfohlen.
  • Beugt einer Rezidivbildung effektiver als Tamoxifen vor.²⁸
  • 80 % der Betroffenen sprechen auf eine Steroidtherapie an.³
  • Kortikosteroide bewirken eine schnelle Linderung der Symptome und führen häufig dazu, dass das im Retroperitonealraum gebildete Gewebe schrumpft und obstruktionsbedingte Komplikationen zurückgehen.
• Immunsuppressiva
  • Bei fehlendem Ansprechen auf Kortikosteroide kann Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid oder Cyclosporin eingesetzt werden.³
  • Meist erfolgt eine Kombination aus Kortikosteroiden und Immunsuppressiva.⁴
• Tamoxifen
  • Tamoxifen zeigt eine anti-fibrotische Aktivität.
  • Ein Therapieversuch mit Tamoxifen kann insbesondere bei Kontraindikationen gegen Kortikosteroide unternommen werden.
  • Die Therapie mit Tamoxifen ist jedoch weniger effektiv im Vergleich zur Behandlung mit Kortikosteroiden.⁴
• Biologika
  • Bei therapierefraktärer oder wiederkehrender retroperitonealer Fibrose kann ein Therapieversuch mit Rituximab, Infliximab oder Tocilizumab unternommen werden.⁵

Operative Therapie

• Bei Obstruktion der Harnwege können interventionelle bzw. operative Eingriffe indiziert sein:
  • Harnleiterschienung
  • perkutane Nephrostomie
  • Ureterolyse³
• Da die medikamentöse Behandlung eine Besserung bewirken kann, sollte nach Möglichkeit mit der Operation gewartet und zunächst ggf. nur ein entlastender Eingriff vorgenommen werden.
• Bei Vorliegen eines Aneurysmas der Aorta abdominalis im Rahmen einer retroperitonealen Fibrose kann eine Indikation für eine Operation bestehen.^29-30

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Prognose

• Die Erkrankung zeigt einen chronischen Verlauf.
• In der Regel sprechen die Betroffenen gut auf die Therapie an.

Komplikationen

• Obstruktion der Harnleiter mit Ausbildung einer Hydronephrose und Nierenversagen
  • Eine Harnleiterbeteiligung ist in 80–100 % der Fälle zu beobachten.¹³
• Nierenarterienstenosen aufgrund der Gefäßkompression
• Renale Hypoplasie/Atrophie
• Entstehung von Aneurysmen
• Thrombosen
• Ischämien (Mesenterialischämie, periphere Claudicatio)^3-4 

Verlaufskontrolle

• Unter laufender Therapie werden engmaschige Kontrolluntersuchungen empfohlen:
  • klinische Bewertung
  • BSG-, CRP- und Kreatinin-Werte
  • Ultraschall
  • CT³

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Morbus Ormond – ein seltener Grund für Rückenschmerzen