Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-2
Die Hanfpflanze, Cannabis sativa, enthält – je nach Sorte, Geschlecht und Anbaubedingungen in unterschiedlichem Mengenverhältnis – 85 Cannabinoide, das sind Terpenphenole, die in keiner anderen Pflanze vorkommen.
Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) kommen in Cannabis sativa in höheren Konzentrationen vor als andere Cannabinoide und sind hinsichtlich ihrer pharmakologischen Effekte bislang am besten untersucht.
Pharmakodynamik
Ein Großteil der heute bekannten pharmakologischen Wirkungen von THC wird über die Cannabinoidrezeptoren CB1 und CB2 vermittelt.
Die höchste CB1-Rezeptordichte findet man im ZNS, besonders in Arealen, die für Schmerzempfinden und Kurzzeitgedächtnis relevant sind.
CB2-Rezeptoren befinden sich vorwiegend in der Peripherie, häufig auf Immunzellen. Sie können aber auch im ZNS vorkommen, besonders im Rahmen pathologischer Zustände wie Gliom-Erkrankungen, Neuropathien, Alzheimer-Demenz und Atherosklerose.
Auch in peripheren Nerven, Uterus, Hoden, Knochen und den meisten anderen Körpergeweben kommen CB2- und zu einem viel niedrigeren Anteil auch CB1-Rezeptoren vor.
Hat eine niedrige Affinität zu CB1- und CB2-Rezeptoren und wirkt dort antagonistisch.
Ein großer Teil seiner pharmakodynamischen Effekte wird jedoch über andere Mechanismen vermittelt, z. B. über die Wiederaufnahmehemmung des endogenen CB-Rezeptor-Agonisten N-Arachidonoyl-Ethanolamid (AEA).
Wirkungen
angstlösend
antipsychotisch
antidepressiv
antiinflammatorisch
antiemetisch
spasmolytisch
gefäßerweiternd
antioxidativ
weniger stark analgetisch als THC
Scheint die unerwünschten Effekte von THC zu reduzieren, wie:
Nach den im Abschnitt Rechtliche Grundlagen genannten Voraussetzungen sind in Deutschland folgende Cannabinoid-haltige Arzneiformen verordnungsfähig:2
Blüten definierter Cannabis-Sorten
Das THC/CBD-Verhältnis kann je nach Sorte zwischen 1/10 und > 300/1 liegen.
Cannabisextrakt (ölige Cannabisölharzlösung)
Rezepturarzneimittel mit Dronabinol (THC)
Fertigarzneimittel
Nabiximols-Mundspray: ethanolischer Extrakt aus Cannabis (THC/CBD ca. 1/1)
Nabilon-Kapseln: synthetisches THC-Derivat
Dronabinol-Kapseln: synthetisches Dronabinol (THC), nur als Import (in den USA nur zur Behandlung von Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei AIDS-Patient*innen und als Ersatzmedikament gegen Chemotherapie-induzierte Übelkeit zugelassen)
Einnahmeart
Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.2-3
Welche Einnahmeart gewählt wird, hängt ab von:
Patientenwunsch
Indikation
evtl. Begleiterkrankungen.
U. U. können auch verschiedene Einnahmearten kombiniert werden.
Cannabisblüten
Inhalation nach Vaporisation
Verordnung von Vaporisationsgerät und Dosierungslöffel ist bei vielen Krankenkassen möglich.4
nach genehmigtem Einzelfallantrag
Wird bei medizinisch notwendiger Verordnung in der Regel genehmigt (Stand Februar 2020).
Einbacken in Gebäck
Dosis pro Anwendung ist schwer steuerbar.
Aus Sicherheitsgründen nicht zu empfehlen.
Rauchen, z. B. als Joint
Wegen möglicher Gesundheitsschäden nicht zu empfehlen.
Cannabisextrakte
Zur oralen Anwendung, z. B. als ölige Dronabinol-Lösung
Dronabinol
Ethanolische Lösung 10 mg/ml zur Inhalation
Kapseln 2,5 mg/5 mg/10 mg
Ölige Tropfen 25 mg/ml
Nabiximols
Mundspray als Fertigarzneimittel erhältlich
Nabilon
In Kapselform als Fertigarzneimittel erhältlich
Pharmakokinetik
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.5
Wirkeintritt
Inhalation: < 5 min
Oral: 30–90 min
Maximaler Effekt
Inhalation: < 15 min
Oral: 2–3 h
Wirkdauer
Inhalation: 3–4 h
Oral: 4–8 h
Dosierung
Bislang können keine allgemein gültigen Empfehlungen zur Dosierung gegeben werden.
Alle Cannabinoid-haltigen Medikamente sind einschleichend zu dosieren.3
Wie häufig die Einnahme pro Tag erfolgen soll, orientiert sich an:3
Einnahmeart
Indikation
Wirkdauer.
Die Bundesapothekerkammer empfiehlt folgende Anfangs- und maximalen Tagesdosierungen:5
Cannabinoid-haltige Arzneimittel werden in einem großen Indikationsspektrum eingesetzt. In einem großen Teil der Anwendungsgebiete ist die Wirksamkeit jedoch nicht ausreichend durch geeignete Studien belegt.
In einer umfassenden systematischen Metaanalyse aus dem Jahr 2017 bewertet die US-amerikanische National Academy of Sciences die Beweislage (Evidence) zur Wirksamkeit verschiedener Cannabinoid-haltiger Arzneimittel, differenziert nach Indikationsgebieten, wie folgt:
Eindeutig oder im Wesentlichen belegte Wirksamkeit
Kurzfristige Verbesserung von Schlafstörungen, die im Zusammenhang mit einer der folgenden Erkrankungen aufgetreten sind (Cannabinoide, vor allem Nabiximols):
In einer Handreichung zur Cannabinoidverordnung von 2017 schließt sich die Bundesärztekammer im Wesentlichen der Einschätzung der NAS an:
„Nach einer Recherche der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) liegen für Cannabisarzneimittel akzeptable wissenschaftliche Erkenntnisse bislang nur für die begleitende Behandlung von Spastiken, Übelkeit und Erbrechen durch Zytostatika sowie chronische Schmerzen vor.“
„Eine mögliche Wirksamkeit wird zudem in der Literatur für Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei HIV-AIDS, Schizophrenie, Morbus Parkinson, Tourette-Syndrom, Epilepsie, Kopfschmerzen sowie chronisch entzündliche Darmerkrankungen diskutiert.“2
Die zitierte Expertise der AkdÄ stammt aus dem Jahr 2015 und kommt zu folgenden Schlussfolgerungen:7
„Für einzelne Patienten kann der therapeutische Einsatz von Cannabinoiden sinnvoll sein.“
„Für Patienten, die unter einer Therapie mit zugelassenen Arzneimitteln keine ausreichende Linderung von Symptomen wie Spastik, Schmerzen, Übelkeit oder Erbrechen haben, kann die Gabe von Cannabinoiden (..) erwogen werden, insbesondere in der Palliativmedizin.“
Kontroverse Bewertung der Datenlage
Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.2-3,5-9
Die Wirksamkeitsstudien, die zu der Einschätzung von NAS und BÄK geführt hatten, dass Cannabinoid-haltige Arzneimittel in begrenzten Indikationen von Nutzen sein können, wurden hinsichtlich ihrer Aussagekraft kontrovers bewertet.
Die Zeitschrift arznei-telegramm kam im Oktober 2017 zu folgendem Urteil:10
„Eine Empfehlung zur Anwendung von Cannabisblüten können wir mangels klinischer Daten nicht geben. Das gilt auch für den Off-Label-Gebrauch der Fertigarzneimittel Nabilon und Nabiximols.“
Diese von der BKK Mobil Oil unterstützte, an der Universität Bremen erarbeitete Expertise, publiziert im März 2021, kam bereits in ihrer Vorversion von 2018 nach Einbeziehen zusätzlicher Studien zu folgender, in weiten Teilen beibehaltenen Einschätzung:
denkbare Indikationen
chronische Schmerzen – Einschränkung gegenüber der Vorversion des Cannabis-Report von 2018: Bei chronischem Schmerz raten die Autor*innen der im November 2019 publizierten britischen NICE-Leitlinie NG144Cannabinoide12 vom Einsatz der Cannabinoide ab, ausgenommen CBD im Rahmen klinischer Studien.
Spastizität bei MS und Paraplegie – Einschränkung gegenüber der Vorversion des Cannabis-Report von 2018: Die NICE-Leitlinie (s. o.) rät bei MS-bedingter Spastik zu einem 4-wöchigen Therapieversuch unter fachärztlicher Aufsicht. Wenn die Spastik nicht um mindestens 20 % auf einer Zehnpunkteskala zurückging, sollte der Therapieversuch beendet werden.
Epilepsien – CBD in Kombination mit Clobazam, zugelassen zur Behandlung des Lennox-Gastaut-Syndroms, soll laut NICE-Empfehlung nur verwendet werden, wenn eine Evaluation des therapeutischen Effektes nach 6 Monaten zu einer 30-prozentigen Reduktion der Anfallshäufigkeit führen konnte.
ADHS – Einschränkend wird im Cannabis-Report 2020 darauf hingewiesen, dass die aktuelle S3-Leitlinie zur Therapie des ADHS13 wegen der unsicheren Datenlage vom Cannabinoideinsatz unter dieser Indikation abrät.
keine Wirksamkeit
Unter dieser Kategorie sind Indikationen zusammengefasst, bei denen entweder in den bisher verfügbaren Studien kein Wirksamkeitsnachweis erbracht werden konnte oder zu denen es bislang keine aussagekräftigen Studien gibt.
Näheres zur Datenlage in einzelnen Anwendungsgebieten und zur Kontroverse um deren Bewertung siehe die Artikel zu den entsprechenden Krankheitsbildern:
Möglicherweise ist die Fahrtauglichkeit und Arbeitssicherheit unter der Einnahme von Cannabinoiden eingeschränkt.
Insbesondere zu Beginn der Therapie sowie in der Eindosierungsphase ist von einer aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und von der Arbeit an gefährlichen Maschinen abzuraten.
Ob bei stabiler Dosierung die Teilnahme am Straßenverkehr möglich ist, soll in jedem Einzelfall nach Rücksprache mit den Patient*innen entschieden werden.
Fragen zur Arbeitssicherheit sind ggf. mit den Betriebsärzt*innen oder der Berufsgenossenschaft zu klären.
Möglicherweise erwünschte spasmolytische und antiemetische Begleiteffekte
Es gibt Hinweise darauf, dass CBD, das selbst nicht psychotrop und vermutlich auch nicht analgetisch wirkt, unerwünschte Effekte von THC neutralisiert, wie:
Sedierung
Angst
psychotische Symptome
Tachykardie
verminderte Standsicherheit.
Rechtliche Grundlagen
Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.2,8
Das Gesetz „Cannabis als Medizin“ (Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften) erlaubt seit März 2017 unter bestimmten Voraussetzungen die medizinische Anwendung von Cannabis-Zubereitungen.8
Nach § 31 Abs. 6 SGB V haben GKV-Versicherte mit schwerwiegenden Erkrankungen seitdem unter folgenden Voraussetzungen einen gesetzlichen Anspruch auf eine Behandlung mit Cannabis-Zubereitungen:
Wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
nicht zur Verfügung steht – oder –
im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann.
Wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
Eine Einschränkung auf bestimmte Indikationen ist darin nicht enthalten.
Verordnung
Die Verordnung erfolgt über BtM-Rezept.
Ausnahmegenehmigungen für eine Behandlung mit Cannabis nach § 3 Abs. 2 BtMG sind seit März 2017 nicht mehr notwendig.
Nabiximols-Mundspray zur Behandlung von Patient*innen mit mittelschwerer bis schwerer Spastik bei multipler Sklerose.
Nabilon zur Behandlung von Krebs-Patient*innen mit chemotherapiebedingter Übelkeit und Erbrechen, die auf andere antiemetische Behandlungen nicht adäquat ansprechen.
CBD als Fertigarzneimittel (Epidyolex®) ab dem Alter von 2 Jahren zur adjuvanten Behandlung von Krampfanfällen im Zusammenhang mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom oder dem Dravet-Syndrom
Die Verordnung von Nabiximols oder Nabilon über BtM-Rezept ist für die genannten Indikationen ohne vorherige Antragstellung bei der Krankenkasse möglich.
Off-Label-Use: In anderen Indikationen gelten auch für Nabiximols oder Nabilon die oben beschriebenen Regelungen.
Kostenübernahme im Vorfeld klären
Aufgrund besonders hoher Kosten für die Rezeptur von Cannabisblüten (bis zu 30.000 €/Jahr und Patient*in) im Vergleich zu Cannabinoid-haltigen Fertigpräparaten ist in Deutschland ein hohes Risiko für Arzneimittelregresse zu beachten.9
Eine vorherige Absprache der Kostenübernahme mit der Krankenkasse ist daher in jedem Fall zu empfehlen.
Quellen
Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ). ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. AWMF-Leitlinie Nr. 028-045. S3, Stand 2017. www.awmf.org
Literatur
Marco EM, García-Gutiérrez MS, Bermúdez-Silva FJ et al. Endocannabinoid system and psychiatry: in search of a neurobiological basis for detrimental and potential therapeutic effects. Front Behav Neurosci. 2011;5:63. PMID: 22007164 PubMed
Bundesärztekammer. FAQ-Liste zum Einsatz von Cannabis in der Medizin. Stand 05.05.2017; letzter Zugriff 24.02.2019 www.bundesaerztekammer.de
Müller-Vahl K, Grotenhermen F. Medizinisches Cannabis: Die wichtigsten Änderungen. Dtsch Arztebl 2017; 114: A-352 / B-306 / C-300. www.aerzteblatt.de
Jung B. Retax-Quickie - Cannabis-Vaporizer auf Rezept: Was Apotheker wissen sollten. DAZ.online, Berlin 01.03.2019. www.deutsche-apotheker-zeitung.de
Bussik D, Eckert-Lill C. Cannabis als Medizin, Was kommt auf die Apotheken zu? Pharmazeutische Zeitung 2017; 08. Letzter Zugriff: 23.10.2017 www.pharmazeutische-zeitung.de
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The health effects of cannabis and cannabinoids. Januar 2017; letzter Zugriff 23.10.2017 www.nap.edu
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft - Fachausschuss der Bundesärztekammer. Cannabinoide in der Medizin - Überblick über die Studienlage zum therapeutischen Einsatz von Cannabinoiden. März 2015; letzter Zugriff 23.10.2017. www.akdae.de
Bundesministerium für Gesundheit. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe: „Schwerkranke müssen bestmöglich versorgt werden“ - Gesetz „Cannabis als Medizin“ vom Bundestag einstimmig beschlossen. Pressemitteilung 19. Januar 2017. www.bundesgesundheitsministerium.de
Kassenärztliche Vereinigung Hessen: info.pharm. Verordnung von Cannabisarzneimitteln zu Lasten der GKV. Nr. 21, August 2017. www.hausarzt-rlp.de
National Institute for Health and Care Excellence. Cannabis-based medicinal products. NICE guideline. 11 November 2019. www.nice.org.uk
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ). ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. AWMF-Leitlinie Nr. 028-045, S3, Stand 2017 www.awmf.org
Autor
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-2 Die Hanfpflanze, Cannabis sativa, enthält – je nach Sorte, Geschlecht und Anbaubedingungen in unterschiedlichem Mengenverhältnis – 85 Cannabinoide, das sind Terpenphenole, die in keiner anderen Pflanze vorkommen.