Das Belastungs-EKG ist ein Provokationstest zur Erkennung von kardialen Funktionsstörungen und Krankheiten, die in Körperruhe nicht nachweisbar sind.2
Ergometrie ist die quantitative Messung und Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit eines Menschen.2
Als häufigste Indikation dient das Belastungs-EKG speziell der Erkennung einer vermuteten oder Beurteilung einer bekannten koronaren Herzerkrankung.3
Stellenwert für den HausarztHausärzt*innen
Die Durchführung und Auswertung von Funktionstests ist eine wichtige Kompetenz auch von Hausärztenrzt*innen und AllgemeininternistenAllgemeininternist*innen.4
Trotz neuerer Verfahren insbesondere der Ischämiediagnostik (Stressechokardiografie, Stress-MRT) hat das Belastungs-EKG einen unverändert hohen Stellenwert als 1. Schritt in der Diagnostik.2
Das Belastungs-EKG ist ein diagnostischer KHK-Test der 1. Wahl bei normalem Ruhe-EKG und körperlich belastbaren PatientenPatient*innen: breit verfügbar, geringe Kosten.5
Das Belastungs-EKG ist eine ausgereifte Methode, die auch von Nicht-KardiologenKardiolog*innen durchgeführt werden kann.2
Neben dem Wert für die Diagnostik haben die Ergebnisse des Belastungs-EKGsEKG auch eine prognostische Bedeutung.2
Indikationen und Kontraindikationen
Für das Belastungs-EKG sollte eine klare Indikation vorliegen.
Eine Routineuntersuchung von asymptomatischen PatientenPatient*innen ohne bekannte KHK sollte nicht erfolgen.6
Im Praxisalltag wichtigste Indikation ist die weitere Abklärung bei V. a. KHK, daneben gibt es aber zahlreiche weitere mögliche Indikationen.
Auch bei prinzipiell gegebener Indikation ist zu fragen, ob ein zur Beantwortung der klinischen Frage verwertbares Ergebnis zu erwarten ist.
Bei anamnestisch-klinisch erwartbar diagnostisch nicht verwertbarem Testergebnis (z. B. aufgrund schwerer Begleiterkrankung) sollte auf das Belastungs-EKG verzichtet werden.6
In einem solchen Falle sollten primär andere Verfahren (z. B. bildgebende Verfahren wie Stressechokardiografie oder Stress-MRT zur Ischämiediagnostik) zur Anwendung kommen.6
Indikationen
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
Beurteilung der Leistungsfähigkeit vor Trainingsbeginn oder vor Freizeitsport
Objektivierung von Belastungsgrenzen nach Herzinfarkt, Herzoperationen oder PTCA
Bei PatientenPatient*innen mit kardialen oder pulmonalen Krankheiten (speziell bei Herzgruppenteilnehmern)
Zur Beratung von PatientenBetroffenen, die an Sportgruppen für Patienten teilnehmen wollen (Asthma, Diabetes, u. a.).
Indikation KHK-Abklärung: Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit für KHK auf der hausärztlichen Versorgungsebene
Ein Belastungs-EKG ist vor allem bei einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (15–85 %) für das Vorliegen einer KHK sinnvoll.7
Bei sehr niedriger Vortestwahrscheinlichkeit steigt die Anzahl falsch-positiver Befunde.
Für die Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit empfiehlt die DEGAM auf der hausärztlichen Versorgungsebene den Marburger Herzscore (siehe auch Artikel Brustschmerzen)8
Für die Einschätzung des Einzelfalls sollten die Ergebnisse des Scores mit der klinischen Einschätzung verknüpft werden.8
Bei in der Gesamtbewertung geringer Wahrscheinlichkeit für eine KHK sollte auf eine weitere Diagnostik verzichtet werden.8
Marburger Herzscore
Erfasst werden 5 Kriterien (jeweils 1 Punkt bei positivem Kriterium):
Alter/Geschlecht (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.)
bekannte vaskuläre Erkrankung
Beschwerden belastungsabhängig
Schmerzen durch Palpation nicht reproduzierbar
PatientenPatient*innen vermuten Herzkrankheit als Ursache.
Bei der Interpretation des Marburger Herzscore sollte immer auch das klinische Gesamtbild berücksichtigt werden7
Leitlinie: Indikationen für das Belastungs-EKG zur Abklärung einer KHK oder bei bekannter KHK (Empfehlungsgrade I und IIa)6
Abklärung KHK
PatientenPatient*innen bei Erstuntersuchung mit Angina-pectoris-Symptomen und mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit für eine KHK ohne antiischämische Medikation (Evidenz B)
PatientenPatient*innen mit klinischem Verdacht auf KHK oder mit gesicherter KHK und signifikanten Änderungen des klinischen Bildes (Evidenz B)
PatientenPatient*innen mit bekannter KHK unter Therapie zur Verlaufskontrolle (Evidenz C)
Nach Myokardinfarkt
Nach Myokardinfarkt früh nach Entlassung zur Beurteilung der Prognose, Belastungsfähigkeit und Beurteilung der medikamentösen Therapie (symptomlimitiert, 14–21 Tage nach Belastung) (Evidenz C)
Nach Myokardinfarkt spät nach Entlassung zur Beurteilung der Prognose, Belastungsfähigkeit und Beurteilung der medikamentösen Therapie und der kardialen Rehabilitation, sofern der frühe Test submaximal war (symptomlimitiert, 3–6 Wochen nach Belastung) (Evidenz C).
Nach Revaskularisation
Nach Entlassung zur Beratung über das Ausmaß der körperlichen Aktivität und/oder das Trainingsprogramm oder über das Ausmaß der Belastbarkeit im Rahmen der Rehabilitation nach einer Revaskularisation (Evidenz C)
PatientenPatient*innen mit hohem Risiko einer Restenose nach Revaskularisation (asymptomatische PatientenPatient*innen) (Evidenz C)
Ausschluss von neu aufgetretenen Problemen, die den Belastungstest beeinträchtigen könnten (z. B. Infekt/Fieber, Gelenkbeschwerden).
Medikation
insbesondere Medikamente mit möglichem Einfluss auf das Ergebnis eines Belastungs-EKGsEKG: Betablocker, Ca-Antagonisten, Antiarrhythmika, Digitalis
Auskultation von Herz und Lunge
Blutdruck/Puls
Ruhe-EKG vor Untersuchung
Vor dem Belastungstest ist die Aufzeichnung eines Ruhe-EKGsEKG (12-Kanal-EKG) obligat.9
Akute Ischämiezeichen (ST-Hebungen)?
Bestehende ST-Streckensenkungen?
Arrhythmien?
Ruhe-EKG-Veränderungen mit Beeinträchtigung der Aussagekraft eines Belastungs-EKGsEKG
Bei einigen Veränderungen im Ruhe-EKG ist im Allgemeinen eine aussagekräftige Bewertung des Belastungs-EKGsEKG im Rahmen der KHK-Abklärung nicht möglich:5-6
ST-Senkung ≥ 0,1 mV im Ruhe-EKG
kompletter LSB, intraventrikuläre Leitungsstörung mit QRS > 120 ms
permanente ventrikuläre Schrittmacherstimulation
Präexzitationssyndrom
digitalisinduzierte EKG-Veränderungen
Bei Vorliegen dieser Veränderungen sollte ein anderes Verfahren der Ischämiediagnostik gewählt werden.
Durchführung und Beurteilung
Durchführung
Prinzip
Prinzip des Belastungs-EKGsEKG im Rahmen der KHK-Diagnostik9
dynamische Belastung unter kontrollierten Bedingungen mit Steigerung von Schlagvolumen, Herzfrequenz und O2O2-Verbrauch
beimbei Gesundengesunden Menschen hierdurch weder subjektive Beschwerden noch objektive pathologische Befunde auslösbar
Bei hämodynamisch relevanter KHK kommt es zur myokardialen Minderperfusion.
hierdurch Auslösung von pathologischen ST-Strecken-Veränderungen und/oder pektanginösen Beschwerden
Belastungsmethode
In Deutschland wird überwiegend die Fahrradergometrie durchgeführt.
Alternative ist die Laufbandergometrie, sie ist das bevorzugte Verfahren in den USA.
Weitere mögliche Belastungsmethoden wie Handkurbel spielen keine praktische Rolle.
Untersuchungsprotokoll
Ziel ist eine Ausbelastung der PatientenPatient*innen in ca. 10–12 min
Grundsätzlich sollte die Belastung bis zur muskulären Erschöpfung der PatientenPatient*innen durchgeführt werden, sofern keine Abbruchkriterien erfüllt sind (s. u.).
Die zumindest anzustrebende Zielherzfrequenz errechnet sich aus: 220–Alter/min.9
Das Belastungsprogramm sollte gemäß der folgenden Richtlinien mit individueller Anpassung an die PatientenPatient*innen durchgeführt werden:2
Ruhephase vor Belastung
3 min
Beginn der Belastung
Beginn allgemein mit 50 Watt
bei deutlich leistungsgeminderten PatientenPatient*innen Beginn mit 25 Watt
bei Trainierten Beginn mit 100 Watt und mehr
Belastungssteigerung, Drehzahl
stufenweise ansteigende Belastung alle 2 Minutenmin
Steigerung um 50 Watt bzw. 25 Watt (je nach Trainingszustand), im Ausbelastungsbereich ggf. Steigerung um 25 Watt
Drehzahl 60–90 U/min
Gesamtdauer der Belastung
nicht länger als 10–12 min
Nachbeobachtung
nach Belastung 6 min
EKG-Aufzeichnung und klinische Überwachung
Kontinuierliche Monitorkontrolle von Extremitäten- und Brustwandableitungen, kontinuierliche Herzfrequenzmessung
Aufzeichnung eines 12-Kanal-EKGs nach jeder Belastungsminute (Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s) bis einige Minuten nach Belastung (siehe auch Artikel Checkliste EKG, Grundlagen EKG)
Regelmäßige Blutdruckmessung
Permanente klinische Überwachung der PatientenPatient*innen während der Belastung und in der Nachbelastungsphase6
Verlassen des Untersuchungsraumes erst nach Erreichen des Zustands vor Belastung hinsichtlich:
klinischem Befinden
EKG.
Abbruchkriterien
Absolute (oder relative) Abbruchkriterien führen zur Beendigung der Untersuchung.
Bei relativen Abbruchkriterien liegt es im Ermessen desder ArztesÄrzt*innen, die Belastung zu beenden oder weiterzuführen.
Vereinzelte VES (ventrikuläre Extrasystolen) oder das Auftreten eines Links- oder Rechtsschenkelblocks während der Belastung sind Anlass zu erhöhter Aufmerksamkeit, per se aber keine Abbruchkriterien.9
Das Belastungs-EKG bei korrekter Indikationsstellung und Durchführung ist insgesamt ein sicheres diagnostisches Verfahren.
Mit Ereignissen wie nicht lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen, Angina pectoris, Dyspnoe ist abhängig von Vorerkrankungen und Risikoprofil allerdings jederzeit zu rechnen.
Die Morbidität mit < 0,05 % und die Mortalität mit < 0,01 % sind aber letztlich sehr niedrig.10
Auswertung, Beurteilung und prognostische Bedeutung
Auswertung und Beurteilung – folgende Parameter sind zu berücksichtigen
Körperliche Belastbarkeit
Welche Belastungsstufe haben die PatientenPatient*innen erreicht?
Belastung in Watt
Belastung in MET (MET = metabolisches Äquivalent)
Was war der Abbruchgrund?
Klinische Symptomatik
Pektanginöse Beschwerden? Inadäquate Dyspnoe (bereits auf niedriger Belastungsstufe)?
Von den PatientenPatient*innen angegebene belastungsabhängige Alltagssymptome reproduzierbar?
Blutdruckverhalten
physiologischerweise kontinuierlicher Blutdruckanstieg auf ca. 160–200 mmHg systolisch9
Ein unzureichender Blutdruckanstieg (< 120–130 mmHg) und insbesondere Blutdruckabfall unter den Ausgangswert sind mögliche Hinweise auf eine Pumpfunktionsstörung/relevante KHK (Mehrasterkrankung, Hauptstammstenose).
Herzfrequenzverhalten
physiologischerweise linearer Anstieg der Herzfrequenz
verzögerter Anstieg (sofern nicht medikamentös bedingt): möglicher Hinweis auf Sinusknotenfunktionsstörung, evtl. auch im Rahmen einer KHK9
Als Hinweis auf myokardiale Ischämie werden belastungsinduzierte ST-Streckensenkungen mit folgenden Kriterien betrachtet:6
Horizontale oder deszendierend verlaufende ST-Strecken-Senkung > 0,1 mV, die 60–80 msec nach dem J-Punkt (Übergang des QRS-Komplexes in die ST-Strecke) nachzuweisen ist.
Merke: Geringe Senkungen von ST-Strecke (< 0,15 mV) und J-Punkt mit aszendierendem Verlauf der ST-Strecke kommen auch bei Gesunden vor und können als normal angesehen werden.6
Am häufigsten treten ST-Streckensenkungen in den Ableitungen V4–V6 auf.5
Bei ca. 5–10 % der Untersuchungen treten ST-Senkungen erst in der Nachbelastungsphase auf!5
Diagnostische Wertigkeit des Belastungs-EKGsEKG
Bei der Beurteilung sollten Sie sich der limitierten diagnostischen Genauigkeit bei der Abklärung einer KHK bewusst sein:
Verzögerte Herzfrequenzerholung nach Belastungsende
Prognostische Bedeutung
Neben der Identifizierung von PatientenPatient*innen mit KHK sind die Ergebnisse des Belastungs-EKGsEKG aussagekräftig zur Beurteilung der Prognose von Patienten.11
Während eines Belastungs-EKGsEKG erhobene Marker der Prognose sind:6,12
Die Angabe in MET (metabolische Äquivalente) kann aus Leistungsstufe in Watt und Körpergewicht abgeleitet werden (Umrechnungstabelle siehe Richtlinien Ergometrie, Tabelle 9).9
Ein MET entspricht dem Sauerstoffumsatz in Ruhe (3,5 ml/kg/min).
Die Belastungskapazität ist stärkster Prädiktor hinsichtlich Mortalität und Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse.6
belastungsinduzierte Ischämie (klinisch und elektrokardiografisch)
Blutdruckantwort
Belastungshypotonie ist mit ausgedehnter Ischämie, Arrhythmierisiko und erhöhter Sterblichkeit verbunden.5
Belastungshypertonie ist mit erhöhtem Risiko für Entwicklung einer arteriellen Hypertonie verbunden.5
chronotrope (In-)Kompetenz
Chronotrope Inkompetenz ist mit erhöhter Sterblichkeit verbunden.5
Druck-Frequenz-Produkt (DFP = systolischer Blutdruck x Herzfrequenz)
DFP < 10.000 mit erhöhter Sterblichkeit verbunden5
Herzfrequenzverhalten nach Belastung
normalerweise Frequenzabnahme > 22 Schläge/min nach 2 Minutenmin in sitzender Position5
langsame Abnahme mit schlechterer Prognose verbunden5
Eine einfache Quantifizierung der Prognose ist mit dem Duke Treadmill Score möglich, der 3 Parameter für die Berechnung des kardiovaskulären Mortalitätsrisikos verwendet.
Belastungsdauer in min
ST-Streckensenkung in mm
Auftreten von Angina pectoris währen der Belastung (belastungslimitierend bzw. nicht-limitierend)
Der Duke Treadmill Score hat einen hohen prognostischen Wert bei der Beurteilung des Belastungs-EKGs.13
Er ist allerdings für das Bruce-Protokoll (Laufbandergometer) validiert, somit bei Verwendung der Fahrradergometrie nur mit Einschränkung anwendbar.
Näherungsweise kann im Kalkulator für den Duke Treadmill Score statt der Belastungsdauer in Minuten die erzielte Leistung in MET eingesetzt werden.
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AutorenAutor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
TerjeDie Johannessenursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim