Ovarialtumoren werden nach ihrem Ursprungsgewebe klassifiziert: Epithel, Stroma, Keimzellen.
Karzinom: maligner epithelialer Tumor
5 häufige histologische Typen des Ovarialkarzinoms:
high-grade serös (HGSC)
klarzellig (CCC)
endometrioid (EC)
low-grade serös (LGSC)
muzinös (MC).
Karzinosarkom: maligner Müller-Mischtumor mit epithelialer und mesenchymaler Komponente (selten)
Stadieneinteilung
Staging (Fédération International de Gynécologie et d'Obstétrique, FIGO)2
Stadium I: Tumor auf die Ovarien begrenzt
IA: Tumor auf ein Ovar begrenzt
IB: Tumor befällt beide Ovarien.
IC: Tumor in einem oder beiden Ovarien mit:
IC1 „Surgical Spill“: Tumor rupturiert im Zuge der Operation, Tumorzellen werden in Bauch- oder Beckenraum freigesetzt.
IC2: präoperative Kapselruptur oder Tumor auf der Ovarialoberfläche
IC3: Tumorzellen in Aszites oder peritonealer Spülflüssigkeit
Stadium II: Ausbreitung auf das kleine Becken begrenzt
IIA: Ausbreitung auf und/oder Tumornester an Uterus und/oder den Eileitern
IIB: Ausbreitung auf andere intraperitoneale Strukturen im Becken
Stadium III: Befall von einem oder beiden Ovarien und zytologisch oder histologisch nachgewiesene peritoneale Ausbreitung außerhalb des kleinen Beckens und/oder Befall der retroperitonealen Lymphknoten
IIIA1: nur positive retroperitoneale Lymphknoten (zytologisch oder histologisch bestätigt)
IIIA1(i): größter Metastasendurchmesser bis zu 10 mm
IIIA1(ii): größter Metastasendurchmesser > 10 mm
IIIA2: peritoneale Ausbreitung von Mikrometastasen außerhalb des kleinen Beckens
IIIB: Makrometastasen ≤ 2 cm mit peritonealer Ausbreitung außerhalb des kleinen Beckens
IIIC: Makrometastasen > 2 cm mit peritonealer Ausbreitung außerhalb des kleinen Beckens
Da es sich beim Ovarialkarzinom histopathologisch nicht um eine einheitliche Entität handelt, folgt die Gradeinteilung in niedrig- und hochgradige Tumoren je nach histologischem Typ unterschiedlichen Kriterien.
Niedriggradige Ovarialkarzinome sind gut differenziert und weisen meist Mutationen an den Genen KRAS-, BRAF, PIK3CA oder CTNNB1 auf.
Hochgradige Ovarialkarzinome sind niedrig differenziert und weisen oft andere Mutationen auf, wie TP53 oder BRCA.
Etwa 1 von 75 Frauen erkrankt im Laufe ihres Lebens am Ovarialkarzinom.
Mortalität im Jahr 2016
5.486 Sterbefälle
Alter
mittleres Erkrankungsalter: 68 Jahre
Es können Frauen jeden Alters betroffen sein (selten auch Kinder und Jugendliche).
Genetik
Frauen ohne familiäre Disposition haben ein Lebenszeitrisiko von knapp 2 % im Vergleich zu 5 % bei Frauen mit Schwestern oder Mutter mit Ovarialkarzinom. Bei Frauen mit familiärer Belastung treten die Tumoren meist in jüngerem Alter auf.
Tendenz
Inzidenz und Mortalität sind in den letzten beiden Jahrzehnten in Nord- und Westeuropa leicht zurückgegangen.
Eierstockkrebs ist die fünfthäufigste Ursache für Krebstod bei Frauen nach Brust-, Lungen-, Darm- und Bauchspeicheldrüsenkrebs.
Erbliche Faktoren machen ca. 5–10 % der Fälle aus.
BRCA1- und BRCA2-Genmutationen werden mit der Entstehung von epithelialem Ovarialkarzinom in Verbindung gebracht.
ebenso Veränderungen der Gene ATM, CHEK2, BRIP1 und PALB2 sowie FGFR2, TOX3, LSP1
Endokrine Faktoren
Es wird angenommen, dass ein Zusammenhang zwischen endokrinen Faktoren und der Entwicklung von Ovarialkarzinomen besteht.
Ovarialkarzinome treten häufiger bei Frauen auf, die keine oder nur wenige Kinder geboren haben (wenige Ovulationspausen). Auch Stillen scheint einen protektiven Effekt zu haben.
Das Risiko scheint mit der Gesamtanzahl zurückliegender Ovulationen zu steigen.
Orale Kontrazeptiva reduzieren das Risiko für die Entwicklung von Ovarialkarzinomen, während Hormonersatztherapie mit einer geringfügigen Erhöhung der Häufigkeit assoziiert wird.
Bei Frauen mit Übergewicht und insbesondere mit Adipositas wurde eine erhöhte Häufigkeit beobachtet.
Histopathologie
Karzinome des Oberflächenepithels machen 90 % aller malignen Ovarialtumoren aus, seröse und muzinöse Formen (siehe Abschnitt Definition) sind am häufigsten.
Ausbreitungsmuster
Intraperitoneal häufig der erste Ausbreitungsweg
Lymphogen zu den Lymphknoten im Becken und/oder paraaortal und/oder inguinal
Hämatogen zur Leber oder zur Lunge
Ausbreitung in die Pleurahöhle
Pathologie und Klinik
Symptome treten meist erst dann auf, wenn der Tumor die Oberfläche des Ovars durchbrochen und in die Bauchhöhle gelangt ist oder sich auf andere Organe ausgebreitet hat.
Es gibt keine Screeningmethode, mit der das frühe Krebsstadium entdeckt werden kann.
Dies führt dazu, dass bei mehr als 70 % der Frauen mit Ovarialkarzinom die Krankheit zum Diagnosezeitpunkt schon weit fortgeschritten ist und dass nur ca. 43 % länger als 5 Jahre leben.4
Disponierende Faktoren
Der Abschnitt basiert, falls nicht anders angegeben, auf diesen Referenzen.1-2,4
Es gibt Familien, in denen bis zu 80 % aller Frauen von einem Ovarial- oder Mammakarzinom betroffen sind.
Neben einer genetischen Disposition trägt vermutlich auch die heute oft lange Lebensspanne zu einer erhöhten Fallquote in diesen Familien bei.
Viele Ovulationen
geringe Fertilität
geringe Parität
Hinweise, dass der Gebrauch von Puder, z. B. aus Talkum, in der weiblichen Genitalregion das Risiko für ein Ovarialkarzinom erhöht, konnten in einer gepoolten Analyse 4 US-amerikanischer Studien mit insgesamt 252.745 Frauen nicht bestätigt werden. Um ein geringfügig erhöhtes Risiko sicher auszuschließen, war die Studie möglicherweise nicht ausreichend gepowert. Auch ein möglicher Zusammenhang mit Asbestrückständen in den verwendeten Präparaten kann nicht vollständig ausgeschlossen werden.7-8
Eine Hormonbehandlung in den Wechseljahren wird mit einer Erhöhung der Häufigkeit von Ovarialkarzinom in Verbindung gebracht.
1 zusätzlicher Fall nach 5 Jahren Gebrauch pro 1.000 Personen, die HRT einsetzen (III).9
Schützende Effekte?
Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mehr als 5 Jahre reduziert das Risiko um ca. 40 %.
Tubare Sterilisation führt zu einer Risikoreduktion um mehr als 30 %.
Ovarienstimulation
Der Einsatz von Hormonpräparaten im Rahmen der assistierten Reproduktion scheint nicht zu einer Erhöhung des Risikos für ein Ovarialkarzinom zu führen. Die einzige Ausnahme bilden Frauen mit Endometriose.10
Die Erkrankung ist im frühen Stadium meist symptomarm.
Weitergehende Untersuchungen sollten eingeleitet werden, wenn folgende Symptome wiederholt und anhaltend, insbesondere bei Frauen über 50, auftreten:
Völlegefühl
Blähungen
unklare abdominelle Schmerzen oder Beschwerden
Zunahme der Miktionsfrequenz.
Symptome wie Meteorismus, Menstruationsbeschwerden, Appetitlosigkeit, häufige Harnentleerung, Bauchschmerzen und rektale Blutungen sind häufig mit dem Ovarialkarzinom assoziiert, aber der prädiktive Wert der Einzelsymptome ist gering.
Häufig wird die Krankheit als Zufallsbefund bei einer Routineuntersuchung entdeckt.
90 % der Frauen mit Ovarialkarzinom im frühen Stadium und 100 % im fortgeschrittenen Stadium geben mindestens eines der folgenden Symptome an:
unspezifische Abdominalbeschwerden
Druck- und Völlegefühl
erhöhter Bauchumfang
veränderte Stuhlgang- oder Miktionsfrequenz (Diarrhö, Obstipation, Pollakisurie)
Gewichtsabnahme oder -zunahme
Appetitlosigkeit
Allgemeinsymptome (Fatigue, Schwächegefühl)
Kurzatmigkeit
Menstruationsstörungen
Akute Schmerzen: können bei Ovarialtorsion oder Ruptur/Blutung auftreten.
paraneoplastische Symptome.
Hinweisend auf einen anderen malignen Ovarialtumor können sein:
Beckenschmerzen bei schnellem Tumorwachstum
Drucksymptome von Blase oder Darm
bei jungen Frauen (Keimzelltumor?):
erhöhter Bauchumfang
unregelmäßige Blutungen
Pubertas praecox, evtl. Virilisierung
vor der Menarche auftretender Tumor im kleinen Becken
Gibt einen ersten Hinweis auf die Dignität des Tumors.
Sensitivität > 80 %, Spezifität > 90 % im Hinblick auf Ovarialkarzinom bei klinischem Verdacht
Weiterführende Untersuchungen
Histologische Sicherung und Beschreibung der Ausbreitung im Rahmen einer Operation erforderlich
Laut deutschen Leitlinien (Stand 2020)1 soll das operative Staging per Längsschnittlaparotomie erfolgen.
Internationale Studien weisen darauf hin, dass in frühen Stadien das laparoskopische Staging gleichwertig und ebenfalls sicher ist.12 Aufgrund der unsicheren Datenlage soll ein laparoskopisches Staging bis auf Weiteres nicht außerhalb von Studien erfolgen (Stand Januar 2021).1
CT, MRT und PET oder PET/CT können bei unklarem Befund und zum Staging ergänzend eingesetzt werden.
Indikation zur adjuvanten Therapie: Stadium Ic oder Ia/b und Grad 3
Chemotherapie kann angeboten werden bei:
Stadium Ia G2, Ib G1/2.
keine Indikation
Stadium Ia Grad 1 nach komplettem operativem Staging
Empfehlung: Carboplatinhaltige Chemotherapie über 6 Zyklen
Primärtherapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms1
First-Line-Chemotherapie in den Stadien IIb–IV
Carboplatin AUC 5 und Paclitaxel 175 mg/m² über 3 Stunden i. v. für insgesamt 6 Zyklen alle 3 Wochen
In den Stadien IIIb–IV
Erwägung einer zusätzlichen Therapie mit Bevacizumab
Bei nachgewiesener BRCA-Mutation und nach Ansprechen des Tumors auf eine platinhaltige Erstlinientherapie sollte eine Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor erfolgen.
Nur innerhalb von klinischen Studien: Veränderungen von Dosisdichte oder Intensität
Keine Erhaltungs-/Konsolidierungstherapien nach Abschluss der Primärtherapie
Für die Wirksamkeit einer Konsolidierungs- oder Erhaltungstherapie im Hinblick auf progressionsfreies Überleben liegen nur Daten für Bevacizumab vor.
inkonsistente Datenlage zum progressionsfreien Überleben und Gesamtüberleben
Die in 2019 publizierte GOG-252-Studie mit mehr als 1.500 Patientinnen zeigte keinen Wirksamkeitsvorteil der intraperitonealen gegenüber der intravenösen Applikation.15
Die intravenöse Behandlung ist besser verträglich als die intraperitoneale.
Für die hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) fehlen bislang verlässliche Wirksamkeitsnachweise (Stand Januar 2021).
Die Erkrankung spricht nicht auf eine platinhaltige Chemotherapie an oder ist innerhalb von 4 Wochen nach Ende der Therapie progredient.
Therapie
Nichtplatinhaltige Monotherapie – folgende Zytostatika kommen in Betracht:
pegyliertes liposomales Doxorubicin
Topotecan
Gemcitabin
Paclitaxel wöchentlich.
Kombination mehrerer Zytostatika bietet keinen Vorteil gegenüber der Monotherapie.
Monochemotherapie ist den endokrinen Therapien überlegen.
ggf. Kombination von Bevacizumab mit Paclitaxel, Topotecan oder pegyliertem liposomalen Doxorubicin
Operative Rezidivtherapie
Es liegen diesbezüglich keine prospektiven Studiendaten mit hohem Level of Evidence vor.
Retrospektive Daten sprechen für einen möglichen klinischen Nutzen.
Ziel der Rezidivoperation: makroskopische Komplettresektion
Therapie mit PARP-Inhibitoren (Niraparib, Olaparib, Rucaparib)
Als Erhaltungstherapie bei Patientinnen mit Rezidiv eines hochgradigen Ovarialkarzinoms nach Ansprechen auf eine platinhaltige Rezidivtherapie anbieten.
Ggf. als Monotherapie bei Patientinnen mit platinsensitivem Rezidiv eines BRCA-mutierten hochgradigen Ovarialkarzinoms mit 2 oder mehr platinhaltige Vortherapien, die nicht mehr für eine platinhaltige Rezidivtherapie geeignet sind.
Endokrine Therapie
Ist der Chemotherapie unterlegen.
Bestrahlung
Lokale oder regionale Bestrahlung hat wenig Bedeutung, da es bei den meisten Patientinnen bereits zu einer Ausbreitung außerhalb des Beckenraums gekommen ist.
In ausgewählten Fällen und nach interdisziplinärer Indikationsstellung kann eine lokale Bestrahlung zur Symptomkontrolle infrage kommen (III/C).
Der Zeitpunkt zum Einsatz der Palliativbehandlung ist abhängig von den Bedürfnissen der Patientin, ihrem aktuellen Krankheitszustand und der Prognose; Orientierung aller Maßnahmen an den individuellen Therapie- und Lebenszielen der Patientin.
Scheinen dem Ovarialkarzinom vorzubeugen, vermutlich aufgrund von weniger Ovulationen.
Das Risiko reduziert sich von 12 pro 1.000 Frauen auf 8 pro 1.000 Frauen nach 10 Jahren Einnahme von oralen Kontrazeptiva (III).
Bilaterale Salpingo-Oophorektomie
Effektivste Methode zur Senkung des Erkrankungsrisikos und der Mortalität bei hereditärem Ovarialkarzinom (IIb)
Frauen mit nachgewiesener deletärer Keimbahnmutation in einem der Hochrisiko-Gene (z. B. BRCA1/2 oder RAD 51C) sollten über die Möglichkeit einer prophylaktischen bilateralen Salpingo-Oophorektomie beraten werden (Level of Evidence IIb für BRCA1/2, Empfehlungsgrad B für alle Risikogene).
Screening mit CA 125 und Transvaginalsonografie konnte bisher keine Reduktion der Mortalität nachweisen, auch nicht in Risikogruppen (Ia–III).
Ein Screening soll daher nicht durchgeführt werden, auch nicht in Risikopopulationen (A).
Patientinnen, die zu einer Risikopopulation gehören, sollen eine multidisziplinäre Beratung (Gynäkologie und Humangenetik) und genetische Testung angeboten werden.
CA 125 ist aufgrund der geringen Sensitivität und Spezifität zum Screening nicht geeignet.
Auch für ein sonografisches Screening konnte kein Nutzen im Sinne der Früherkennung nachgewiesen werden.
Eine Kombination aus Screening mit jährlicher Ultraschalluntersuchung und Messung von CA 125 verbessert die Mortalität nicht und ist daher nicht empfehlenswert.16
Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) rät vom Screening symptomfreier Frauen ab. Dies gilt in den USA, anders als in Deutschland, nicht für Frauen mit bekannter Mutation, die für Ovarialkarzinom disponiert (z. B. BRCA1- oder BRCA2-Mutation).17
Residualtumor: großes Volumen des verbleibenden Tumors
geringer globaler Lebensqualitätsscore
Verlaufskontrolle
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
Nachsorge bei Gynäkolog*in
Sorgfältige Anamneseerhebung
Körperliche Untersuchung inkl. gynäkologischer Spiegel- und Tastuntersuchung
Rektale Untersuchung
Vaginalsonografie
Keine routinemäßige apparative Diagnostik oder Tumormarker-Bestimmung in der Nachsorge bei symptomfreier Patientin
Der routinemäßige Einsatz einer CA-125-Bestimmung führt nicht zu einer Verlängerung des Überlebens.
Die Patientin soll über die Möglichkeiten rehabilitativer Maßnahmen und der Sozialberatung informiert werden.
Ziele der Nachsorge: Therapieassoziierte Nebenwirkungen erkennen und behandeln, rehabilitative Maßnahmen anbieten, psychosoziale Betreuung und Reintegration, Lebensqualität erhalten und Rezidive erkennen.
Hormonersatztherapie nach operativer Therapie?
Zur Behandlung klimakterischer Beschwerden in der natürlichen oder therapieinduzierten Menopause
Kann nach entsprechender Aufklärung erwogen werden.
Zur Sicherheit einer Hormontherapie nach Behandlung eines Ovarialkarzinoms kann keine zuverlässige Aussage gemacht werden.
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?
Falls in der Familie Ovarial- oder Brustkrebs gehäuft vorkommt: Genetische Beratung und ggf. Abklärung des genetischen Risikos für Eierstock- und Brustkrebs empfehlen.
Frauen mit hohem Risiko: häufigere Untersuchungen nach multidisziplinärer Beratung (Gynäkologie und Humangenetik)
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren (Living Guideline). AWMF-Leitlinie Nr. 032-035OL. S3, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren (Living Guideline). AWMF-Leitlinie Nr. 032-035OL, S3, Stand 2020. www.awmf.org
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Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Zusammenfassung
Definition:Maligner epithelialer Tumor der Ovarien. Die Ursache ist meist unbekannt, hormonelle Einflüsse spielen vermutlich eine Rolle. Bei 5–10 % liegen genetische Anomalien mit erhöhtem Erkrankungsrisiko vor.
Häufigkeit:Der dritthäufigste gynäkologische Karzinomtyp in Deutschland mit ca. 7.300 Neuerkrankungen pro Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 68 Jahren.
Symptome:Häufig wenige, evtl. unspezifische Symptome in der frühen Phase. Uncharakteristische abdominale Beschwerden, Menstruationsstörungen, Zunahme der Miktionsfrequenz, veränderte Darmentleerungsmuster, Appetitlosigkeit und Völlegefühl können auftreten. Bei > 70 % der Patientinnen liegt zum Zeitpunkt der Diagnose bereits eine Ausbreitung außerhalb des kleinen Beckens vor.
Befunde:In fortgeschrittenen Stadien evtl. tastbarer Tumor im Bereich des Omentum majus.
Diagnostik:Die Gyngynäkologische Untersuchung mit Kolposkopie und transvaginalem Ultraschall zeigt eine Raumforderung. Die Diagnosesicherung erfolgt histologisch im Rahmen des operativen Stagings.
Therapie:Die Hauptbehandlung ist operativ. Zytostatika sind in den meisten Fällen adjuvant indiziert. In fortgeschrittenen Stadien evtl. zusätzliche Behandlung mit Bevacizumab oder einem PARP-Inhibitor.
Definition:Maligner epithelialer Tumor der Ovarien. Die Ursache ist meist unbekannt, hormonelle Einflüsse spielen vermutlich eine Rolle. Bei 5–10 % liegen genetische Anomalien mit erhöhtem Erkrankungsrisiko vor.