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Postkommotionelles Syndrom

Zusammenfassung

  • Definition: Das postkommotionelle Syndrom ist eine Erkrankung mit anhaltenden Beschwerden, die nach einem meist milden Schädel-Hirn-Trauma auftritt. Die Ätiologie des Syndroms ist umstritten, vermutlich handelt es sich um eine multifaktorielle Genese mit neuropathologischen und psychologischen Faktoren.
  • Häufigkeit: Die Angaben zur Häufigkeit sind aufgrund verschiedener Diagnosekriterien sehr uneinheitlich. Bei 30–80 % der Patienten treten nach einem leichten bis mittelschweren Schädel-Hirn-Trauma Symptome des postkommotionellen Syndroms auf.
  • Symptome: Es handelt sich um einen Symptomkomplex aus somatischen, kognitiven und psychologischen Beschwerden. Typisch sind Kopfschmerzen, Schwindel und Konzentrationsstörungen.
  • Befunde: Es gibt in der Regel keine klinischen Befunde, jedoch ist eine neurologische Beurteilung erforderlich.
  • Diagnostik: Körperliche und neurologische Untersuchung. Weiterführende Diagnostik in den meisten Fällen zum Ausschluss anderer (hirn-)organischer Ursachen der Symptome: zerebrale Bildgebung, apparative neurologische Diagnostik, psychiatrische Diagnostik.
  • Therapie: Es gibt keine spezifische Therapie zur Vorbeugung oder Behandlung des postkommotionellen Syndroms. Die Behandlung erfolgt daher symptomorientiert und meist mit einer Kombination aus medikamentöser und psychoedukativer Therapie.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Das postkommotionelle Syndrom bezeichnet fortbestehende Symptome nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma (Commotio cerebri).1-2
    • Leichtgradige Schädel-Hirn-Traumata (Glasgow Coma Scale 15–13) werden auch als Gehirnerschütterung bezeichnet und machen in Deutschland 91 % aller Schädel-Hirn-Verletzungen aus.3
    • Obwohl das Syndrom meist nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) auftritt, kann es sich auch nach mittelgradigem oder schwerem SHT oder einem Schleudertrauma entwickeln.
  • Das postkommotionelle Syndrom manifestiert sich in einer Kombination aus somatischen, kognitiven und affektiven Symptomen.1,4
    • Typische Beschwerden sind Kopfschmerzen, Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, Leistungsminderung, Schwindel und Übelkeit, die nach dem Ereignis über Wochen bis Monate fortbestehen.
    • Auch bei Kindern tritt das postkommotionelle Syndrom insbesondere nach milden Kopfverletzungen auf und kann Auswirkungen auf die Lebensqualität haben.5
  • Die Häufigkeit und die Ursachen eines postkommotionellen Syndroms sind umstritten und noch nicht abschließend geklärt.1-2,6-7
    • Sowohl somatische als auch psychische Faktoren bei der Entstehung werden diskutiert.
    • Zu unterscheiden sind Verletzungsfolgen nach höhergradigem Schädel-Hirn-Trauma.
  • Auch wenn die Ätiologie umstritten ist, handelt es sich gemäß der WHO-Definition um ein häufiges Krankheitsbild, das eine Belastung für die Betroffenen darstellt.4
    • Die Erkrankung mit potenziell komplexen Mechanismen sollte nicht als hysterische Übertreibung alltäglicher Beschwerden abgetan werden.7
    • Ziel der Behandlung ist die Besserung der Symptome.

Häufigkeit

  • 30–80 % entwickeln nach leichten bis mittelgradigen Schädel-Hirn-Traumata Symptome eines postkommotionellen Syndroms.2,6
    • große Variabilität in Angaben zur Häufigkeit durch unterschiedliche diagnostische Kriterien8
  • Die Prävalenz von posttraumatischen, chronischen Kopfschmerzen liegt einer Metaanalyse zufolge bei 57,7 %.7
    • nach milder Kopfverletzung in 75,3 % der Fälle, nach schwerer Kopfverletzung in 32,1 % der Fälle
    • häufiger bei vorbestehenden chronischen Kopfschmerzen
  • Frauen und ältere Menschen sind häufiger betroffen.9-10
  • Ursachen von Schädel-Hirn-Traumata in den USA6
    • Verkehrsunfälle (45 %)
    • Stürze (30 %)
    • Arbeitsunfälle (10 %)
    • Unfälle in der Freizeit (10 %)
    • Gewalttaten (5 %)

Ätiologie und Pathogenese

  • Die betroffene Patientengruppe ist heterogen, mit unterschiedlichen Graden der Kopf- und Gehirnverletzungen.
  • Individuelle Merkmale und Vorerkrankungen der Patienten können die Manifestation des Syndroms beeinflussen.
  • In einer Studie wurden Patienten nach mildem Schädel-Hirn-Trauma mit Patienten nach kleinerem orthopädischem Eingriff verglichen.7
    • nach 3 Monaten Kopfschmerzen bei 15,3 % der Patienten mit Kopfverletzung und nur 2,2 % in der Kontrollgruppe

Pathophysiologie

  • Es gibt verschiedene Theorien zur der Pathogenese des postkommotionellen Syndroms.
  • Sowohl hirnorganische als auch psychologische Faktoren werden diskutiert.
    • Inzwischen wird meist von einer multifaktoriellen Genese beider Mechanismen ausgegangen.1
    • Vermutlich stehen in der akuten Phase hirnorganische Ursachen im Vordergrund während bei einem chronischen Verlauf psychosoziale Faktoren an Bedeutung zunehmen.
  • Neuropathologische Mechanismen
    • Nach Schädel-Hirn-Trauma verschiedener Intensität kann es vermutlich zu diffusen und fokalen Hirnschäden mit strukturellen und biochemischen Veränderungen kommen.7
    • Sowohl nach schweren als auch nach milden Kopfverletzungen kann es zu einer diffusen axonalen Schädigung kommen.1,7,11-12
      • Axone der weißen Substanz scheinen besonders vulnerabel zu sein.
      • Eine axonale Schädigung kann verzögert auftreten.1
    • Eine Studie zeigte eine Abnahme der grauen Substanz in bestimmten Hirnbereichen in der MRT nach Schleudertrauma.7
      • Die Veränderungen bildeten sich meist nach etwa 1 Jahr, gleichzeitig mit den Kopfschmerzen, zurück.
    • In der Bildgebung (SPECT, PET und funktionelle MRT) wurden Bereiche mit anomaler Hirnaktivität aufgezeigt.1,13
      • oft kein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Veränderungen und dem Grad der Symptome
      • In der fMRT konnten Veränderungen im Arbeitsgedächtnis nachgewiesen werden, die mit dem Ausmaß der Symptome korrelierte.
    • Veränderungen in apparativen elektrophysiologischen Untersuchungen (visuelle evozierte Potenziale) bei einem protrahierten postkommotionellen Symdrom unterstützen eine neuropathologische Grundlage.1
    • Ein erhöhter Wert des S‐100B Proteins, ein Marker von Hirnschädigung, wurde bei Patienten mit posttraumatischen Kopfschmerzen nachgewiesen.7
  • Psychologische Faktoren
    • Die Angst vor bleibenden Hirnschäden kann zur selektiven Wahrnehmung und Fokussierung auf die Symptome führen.4
    • Viele Symptome (Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen) sind die gleichen wie bei Somatisierungsstörungen.
    • Angst und Depression können zu vergleichbaren kognitiven Symptomen führen wie ein postkommotionelles Syndrom.
    • Einige Studien zeigen, dass bei fast der Hälfte der Patienten eine bereits prämorbide Depression vorliegt.14
    • bei Patienten mit lang anhaltenden Symptomen häufiger schlechte Bewältigungstechniken und weniger soziale Unterstützung15
    • Die Erwartung, dass postkommotionelle Beschwerden nach einem Schädel-Hirn-Trauma eintreten werden, kann ein Faktor sein.16-17

Prädisponierende Faktoren

  • Weibliches Geschlecht
  • Höheres Lebensalter
  • Begünstigende Faktoren7

ICPC-2

  • N79 Gehirnerschütterung
  • N80 Kopfverletzung, andere

ICD-10

  • S06 Intrakranielle Verletzung
    • S06.0 Gehirnerschütterung (inkl. Commotio cerebri; Schädel-Hirn-Trauma 1. Grades)
  • F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns
    • F07.2 Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma
  • T90 Folgen von Verletzungen des Kopfes
    • T90.0 Folgen einer oberflächlichen Verletzung des Kopfes
    • T90.1 Folgen einer offenen Wunde des Kopfes
    • T90.2 Folgen einer Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen
    • T90.3 Folgen einer Verletzung der Hirnnerven
    • T90.4 Folgen einer Verletzung des Auges und der Orbita
    • T90.5 Folgen einer intrakraniellen Verletzung
    • T90.8 Folgen sonstiger näher bezeichneter Verletzungen des Kopfes
    • T90.9 Folgen einer nicht näher bezeichneten Verletzung des Kopfes
  • F45 Somatoforme Störungen
    • F45.0 Somatisierungsstörung
    • F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung
    • F45.2 Hypochondrische Störung
    • F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung
    • F45.4 Anhaltende Schmerzstörung
    • F45.8 Sonstige somatoforme Störung
    • F45.9 Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die Diagnose basiert auf einer typischen Anamnese, dem zeitlichen Verlauf und den klinischen Befunden.
  • In einigen Fällen besteht Bedarf für weiterführende Diagnostik (z. B. Bildgebung, EEG).
  • Diagnostische Kriterien gemäß der ICD-10-Kriterien4,8,17
    • Auftreten innerhalb von 4 Wochen nach einem Schädeltrauma (meist mit Bewusstlosigkeit)
    • verschiedenartige Symptome (Kopfschmerzen, Schwindel, Erschöpfung, Reizbarkeit, Schwierigkeiten bei Konzentration und geistigen Leistungen, Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen, verminderter Belastungsfähigkeit für Stress, emotionale Reize oder Alkohol)
    • Begleitend treten häufiger depressive Episoden oder Angstgefühle auf, die zu einer Verstärkung der Symptome und so einem Teufelskreis führen können.
    • Für eine sichere Diagnose sollten drei der beschriebenen Symptome vorliegen.

Abwendbar gefährliche Verläufe

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Kopfschmerzen

  • Kopfschmerzen sind ein Kardinalsymptom des postkommotionellen Syndroms und treten nach einer leichten Gehirnverletzung bei 30–90 % der Patienten auf.7
  • Der Kopfschmerz manifestiert sich meist ähnlich wie Spannungskopfschmerzen (75 %), seltener wie bei der Migräne (21 %) oder anderen Kopfschmerzen.7,18
  • Kopfschmerzen sind häufiger und länger andauernd nach leichter Gehirnverletzung als bei Patienten mit schweren Verletzungen.7,18
  • Einige Patienten litten schon vor der Verletzung (prämorbide) unter Kopfschmerzen.19
    • Kopfschmerzen können sich nach einer leichten Kopfverletzung aggravieren.

Schwindel

  • Ungefähr die Hälfte der Patienten klagt nach einer leichten Kopfverletzung über Schwindel.19
    • Der Schwindel ist häufig unspezifisch.
  • Denken Sie bei starkem Schwindel an eine zentrale oder peripher-vestibuläre Schädigung.

Kognitive und psychische Symptome

  • Patienten berichten über Aufmerksamkeitsstörungen, schnelle Ermüdbarkeit, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Angst und Depression.
  • Die Angaben über neurokognitive Defizite im Rahmen der Erkrankung schwanken.
    • Etwa 65 % der Patienten berichten über Störungen des Gedächtnis, des Denkens und der Konzentration.7
  • Psychologische Symptome treten insbesondere bei protrahiertem Verlauf auf.

Klinische Untersuchung

  • Wesentliches Ziel der Untersuchung ist es, schwerwiegende und behandlungsbedürftige Erkrankungen auszuschließen.
  • Körperliche Untersuchung
  • Neurologische Untersuchung
    • Besonderes Augenmerk auf objektive neurologische Defizite, die auf eine andere intrakranielle Pathologie hinweisen können.
    • Kopfschmerzen
    • Vigilanz
    • Schwindel
      • unspezifisch, zentral oder vestibulär
      • Nystagmus
        • Vertikaler Nystagmus weist auf vestibuläre oder zerebelläre Läsion hin (Sensitivität 80 %).21
        • Spontaner horizontaler Nystagmus ist z. B. mit einer Neuritis vestibularis vereinbar.
    • Gangstörung
      • insbesondere bei zentralem Schwindel meist schwere Gleichgewichtsstörungen und eingeschränkte Gehfähigkeit mit Sturzgefahr22
    • Störungen der Sensibilität oder Motorik
    • Hirnnervenstatus
    • Koordinationsstörungen (Ataxie)
    • Gedächtnisstörungen und Amnesie
      • bei schwerer kognitiven Einschränkung Abklärung einer Demenz
    • Sprach- oder Sprechstörungen
  • Bei schweren psychologischen Symptomen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Nicht in allen Fällen notwendig
    • abhängig von dem klinischen Befund und möglichen Begleiterkrankungen

Diagnostik beim Spezialisten

  • Weiterführende Diagnostik sollte individuell durchgeführt werden.23
  • Bildgebende Untersuchungen
    • nach milden Kopfverletzungen häufig keine Veränderungen in der zerebralen Bildgebung nachweisbar1
    • bei anhaltenden Beschwerden nach Kopfverletzung oder pathologischen Befunden in der neurologischen Untersuchung
    • initial meist MRT oder CT des Schädels
      • bei leichten Gehirnverletzungen in etwa 10 % Befunde in der CT, wie z. B. leichte Subarachnoidalblutungen oder Kontusionen24
      • MRT ist sensitiver und zeigt bei ca. 30 % der Patienten mit unauffälligem CT-Befund weitere Veränderungen.25
    • funktionelle zerebrale Bildgebung eher mit experimentellem Charakter17
  • Neurologische Diagnostik
    • Durchführung abhängig von der neurologischen Untersuchung und der zerebralen Bildgebung
    • z. B. EEG, Lumbalpunktion oder Messung evozierter Potenziale
      • Bei chronischem Verlauf eines postkommotionellen Syndroms wurden auffällige visuell evozierte Potenziale nachgewiesen.1
  • Kognitive Tests
    • Können bei Patienten mit kognitiven Beschwerden nützlich sein.
      • subjektive und objektive Einschränkungen oft nicht konsistent17
    • neurokognitive Testung (z. B. Mini-Mental-Status)
    • Die spezifischen Tests nach Schädel-Hirn-Trauma sind nicht standardisiert.23
  • Psychiatrische Beurteilung
    • Stehen psychologische Symptome (z. B. Depression) im Vordergrund, sollte eine psychiatrische Diagnostik erfolgen.
  • HNO-ärztliche Beurteilung
  • Laboruntersuchungen
    • ggf. S‐100B Protein als Marker einer Hirnschädigung7

Indikationen zur Überweisung

  • Eine Überweisung sollte bei langwierigen Fällen, starker Beeinträchtigung im Alltag oder V. a. andere (hirn-)organische Ursachen erfolgen.

Therapie

Therapieziel

  • Symptome lindern.
  • Chronifizierung der Beschwerden verhindern, insbesondere (Kopf-)Schmerzen.1,7
  • Einschränkungen der Lebensqualität und des alltäglichen Lebens vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

  • Die Therapie wird individuell an die Patienten und ihre Beschwerden angepasst.
  • In den meisten Fällen spontane Besserung innerhalb von 1–3 Monaten4,10,19,26-27
  • Es existiert keine spezifische Therapie zur Behandlung eines postkommotionellen Syndroms.1,10
    • Die Behandlung erfolgt daher symptomorientiert.
    • In den meisten Fällen wird auf eine medikamentöse Behandlung zurückgegriffen.1
      • Es fehlen ausreichend große Studien zur Therapieeffektivität.
  • Langwierige Fälle erfordern oft eine multidisziplinäre Behandlung.28

Medikamentöse Therapie

  • Nichtsteroidale Antirheumatika
    • Behandlung von Kopfschmerzen
    • am häufigsten in der Behandlung eingesetzt1
  • Antidepressiva
    • Häufig eingesetzt, z. B. bei Depression im Rahmen des postkommotionellen Syndroms.1
    • Der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Sertralin ist möglicherweise in der Behandlung des postkommotionellen Syndroms wirksam.14
  • Medikamentöse Behandlung der Kopfschmerzen entsprechend dem Manifestationstyp (z. B. Spannungskopfschmerz, Migräne)29-30
  • Bei chronischen Schmerzen siehe auch den Artikel Grundsätze der Schmerzbehandlung.

Weitere Therapien

  • Psychotherapie
    • Bestärkung, kognitives Training und Verhaltenstherapie können die Beschwerden bei langwierigen Verläufen lindern und das Outcome verbessern.1,31
    • Etwa 16 % der Patiennten mit unbehandeltem postkommotionellem Syndrom könnten durch kurze psychiatrische Behandlung Symptomfreiheit erlangen.1
    • Die Vermittlung von Stressbewältigungs- und Entspannungstechniken kann in manchen Fällen hilfreich sein.10
  • Psychoedukative Interventionen
    • Ein Wissen über das Syndrom, die Häufigkeit und den Verlauf kann den Betroffenen im Umgang mit ihren Beschwerden helfen.10,32
    • Eine Aufklärungsmaßnahme mit Informationsbroschüre innerhalb von 5–7 Tagen nach der ursächlichen Kopfverletzung konnte die Rate von Symptomen und Belastung 3 Monate nach dem Ereignis senken.33
  • Aktive Rehabilitation
    • Aerobe körperliche Aktivität in niedriger Intensität, Gleichgewichtsübungen und andere Maßnahmen können den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen.31

Empfehlungen für Patienten

  • Nach einer Kopfverletzung ausreichend Erholung bis zur Besserung der Symptome34
    • Dabei ist es wichtig, nach einem gewissen Zeitraum wieder einen aktiven Lebensstil zu führen, da dies die Beschwerden günstig beeinflusst.31
  • Patienten sollten sich über die Erkrankung, ihre Häufigkeit und meist gutartigen Verlauf informieren.
    • Diese Erkenntnis scheint den Verlauf des Syndroms günstig zu beeinflussen.32

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Symptome und Beschwerden in Zusammenhang mit einem postkommotionellen Syndrom treten bei den meisten Patienten innerhalb von 7–10 Tagen auf.
  • Eine Studie zeigt, dass kognitive und emotionale Symptome während der ersten Woche schrittweise zunehmen und danach wieder abnehmen, während die somatischen Symptome stetig zurückgehen.19
  • Nach einem Monat bessern sich die Symptome in den meisten Fällen, häufig persistieren jedoch Kopfschmerzen, Schwindel und Konzentrationsstörungen.19,26
  • Drei Monate nach der ursächlichen Kopfverletzung bestand in den meisten Fällen Symptomfreiheit.4,19,27
    • Kopfschmerzen als häufigstes, persistierendes Symptom (etwa 5 %)
  • Nach einem Jahr beschreiben noch etwa 10–15 % der Patienten weiterhin Symptome, und in manchen Fällen kann das postkommotionelle Syndrom zu bleibenden Einschränkungen führen.2,35
    • Gründe können eine unzureichende Therapie, übermäßiger Gebrauch von Analgetika oder Komorbidität sein.36

Komplikationen

Prognose

  • Die Prognose ist in den meisten Fällen gut und die Symptome spontan reversibel.
  • Die meisten Patienten sind nach 3 Monaten symptomfrei.4,10,19,26-27
  • Risiko eines persistierenden postkommotionellen Syndroms:
    • prämorbide Prädisposition und Komorbidität
    • wiederholte Gehirnerschütterungen.

Verlaufskontrolle

  • Abhängig von der Art und Schwere der Symptomatik
  • Nach auffälligen Befunden in der neurologischen Untersuchung oder zerebralen Bildgebung ist eine erneute Kontrolle empfohlen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie. Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 008-001. S2e, Stand 2015. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Kopfschmerz, episodische und chronische vom Spannungstyp und andere chronische tägliche Kopfschmerzen, Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-077. S1, Stand 2014. www.awmf.org

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Autoren

  • Jonas Klaus, Arzt, Freiburg im Breisgau
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Magnus Olivecrona, överläkare, Neurokirurgiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå (Medibas)
PostcommotiosyndromF07; postconcussionF072; syndromeF45; F450; F451; F452; F453; F454; F458; F459; S06 Intrakranielle; S060; T90; T900; T901; T902; T903; T904; T905; T908; T909
Postcommotiosyndrom; postconcussion syndrome
PostcommotiosyndromN79; postconcussion syndromeN80
Postcommotionssyndrom; Folgen einer Gehirnerschütterung; Gehirnerschütterung; Gehirnerschütterungsfolge; Hirnverletzung; Schleudertrauma; Schädel-Hirn-Trauma; SHT; SHT 1. Grades; leichtgradiges Schädel-Hirn-Trauma; Commotio; Kopfschmerzen; Schwindel; Konzentrationsstörung; Aufmerksamkeitsstörung; Diffuser axonaler Schaden; Axonale Schädigung; S‐100B Protein
Postkommotionelles Syndrom
Revision at 31.10.2013 08:09:09: Revidert i henhold til Medibas. Ingen endringer. chck go 1.9. CCC MK 26.07.2018 komplett überarbeitet
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Definition: Das postkommotionelle Syndrom ist eine Erkrankung mit anhaltenden Beschwerden, die nach einem meist milden Schädel-Hirn-Trauma auftritt. Die Ätiologie des Syndroms ist umstritten, vermutlich handelt es sich um eine multifaktorielle Genese mit neuropathologischen und psychologischen Faktoren.
Neurologie
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Postkommotionelles Syndrom
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