Allgemeine Informationen

Definition

• Korrektere Bezeichnung: HWS-Beschleunigungsverletzung¹
• Kardinalsymptom Nackenschmerzen
  • typischerweise muskelkaterartig mit Latenz von einigen Stunden nach dem Unfall¹
  • ursächlich vermutlich petechiale Einblutungen in Bänder und Muskulatur¹
• Posttraumatisches Syndrom mit multiplen Beschwerden möglich²
  • Schmerzen, u. a. Nacken, Kopf, Arme
  • vegetativ, u. a. Schwindel, Tremor, Tinnitus
  • neurasthenisch-sensorisch, u. a. Schlafstörungen, Irritabilität, Leistungsminderung
  • psychisch, u. a. Antriebs- und Stimmungsreduktion, Angstzustände
• Bei drohender Chronifizierung Abklärung psychischer Komorbidität³

Problem

• Die Diagnose entbehrt einer klaren Definition und Klassifikation sowie eines allgemein anerkannten Konzeptes für Diagnostik, Therapie und Begutachtung.⁴
  • Die Prävalenz ist in verschiedenen Ländern stark unterschiedlich.
• Die HWS-Beschleunigungsverletzung nimmt zunehmend eine große Rolle in der gutachterlichen Bewertung bei entschädigungspflichtigen Unfällen ein.³
  • Juristische Streitigkeiten unter Einbeziehung von Anwält*innen erhöhen das Risiko für eine Chronifizierung um das 4-Fache und sollten daher vermieden werden.⁵

Klassifikation

• Es soll so früh und definitiv wie möglich der Verletzungsschweregrad nach einem anerkannten Klassifizierungsschema festgelegt werden.³
• Einteilung der Quebec Task Force in 5 Kategorien (WAD = Whiplash Associated Disorders):^3,6
  • WAD 0: keine HWS-Beschwerden, keine objektivierbaren Ausfälle
  • WAD I: nur HWS-Beschwerden in Form von Schmerzen, Steifigkeitsgefühl oder Überempfindlichkeit, keine objektivierbaren Ausfälle
  • WAD II: HWS-Beschwerden wie unter I und muskuloskelettale Befunde (Bewegungseinschränkung, palpatorische Überempfindlichkeit)
  • WAD III: HWS-Beschwerden wie unter I und neurologische Befunde (abgeschwächte oder aufgehobene Muskeleigenreflexe, Paresen, sensible Defizite)
  • WAD IV: HWS-Beschwerden wie unter I und HWS-Fraktur oder -Dislokation

Andere Einteilungen

• Akute Verletzungen oder Beschwerden < 6 Monate
• Chronische Beschwerden > 6 Monate

Häufigkeit

• Etwa 80 % der Opfer von PKW-Verkehrsunfällen erleiden eine HWS-Beschleunigungsverletzung.⁷
  • davon 90–95 % nur mit leichter bis mäßiger Ausprägung (max. WAD II)⁶
• In Deutschland treten jährlich bis zu 400.000 HWS-Distorsionen nach Verkehrsunfällen auf.⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Unfallmechanismus
  • passive, unerwartete Beschleunigung (häufig Heckaufprall) mit relevanter Translations-, Retroflexions- und Rotationsbewegung der HWS³
  • Sportverletzung, z. B. bei Stürzen beim Snowboarden

Pathophysiologie

• Nackenschmerzen
  
  • vermutlich petechiale Einblutungen in Muskulatur und Bänder der HWS
    • autoptisch Strukturläsionen nachweisbar, CT und MRT jedoch in der Regel ohne pathologischen Befund³
• Kopfschmerzen
  • vermutlich Aktivierung des trigeminalen Systems durch C2- bis C5-Afferenzen⁸
• Posttraumatisches Syndrom mit multiplen Beschwerden (siehe Definition)²
  • Dem Miterleben des Unfalls mit psychovegetativem Moment und Stressaktivierung kommt eine große Bedeutung zu.³
  • Verschiedene Mechanismen für den Beschwerdekomplex werden diskutiert:¹
    • Fehlfunktion des deszendierenden, serotoninergen schmerzinhibierenden Systems im Hirnstamm
    • Dysregulation neurochemischer, neurohumoraler und/oder neuroelektrischer Systeme mit extra- und intrazellullärer Elektrolytverschiebung
    • Zunahme exzitatorischer Aminosäuren, endogener Opioide oder NO₂

Chronische Beschwerden

• Die Entwicklung chronischer Beschwerden ist wahrscheinlich weniger vom Unfallmechanismus und von der Schwere des Unfalls als von prädisponierenden Faktoren abhängig.⁹
• Die prätraumatische Existenz von Angst und Depression erhöht die Wahrscheinlichkeit langfristiger posttraumatischer Beschwerdeangaben.¹⁰

Prädisponierende Faktoren

• Nichtbenutzung der Kopfstütze
• Risikofaktoren für Chronifizierung
  
  • frühere psychische Erkrankung¹¹
  • hohes Alter⁹
  • weibliches Geschlecht⁹
  • Nackenschmerzen oder Kopfschmerzen vor dem Trauma⁹
  • starker initialer Schmerz¹²
  • juristische Streitigkeiten (Einschalten von Anwält*innen erhöht Risiko für Chronifizierung um das 4-Fache)⁵

ICPC-2

• A82 Sekundäreffekte eines Traumas
• L79 Verstauchung/Zerrung eines Gelenks

ICD-10

• S13.4 Verstauchung und Zerrung der Halswirbelsäule

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Zeitnahe posttraumatische Nackenschmerzen
  • Bei Auftreten > 3 Tage nach dem Trauma ist ein Zusammenhang unwahrscheinlich.
• Erfassen eines traumatischen Erlebens des Unfalls bzw. eine akute Belastungsreaktion nach dem Unfall sowie psychischer Störungen in der Vorgeschichte³
  • Erhöhen das Risiko anhaltender Beschwerden.
• Bildgebung nur bei „gefährlichem Unfallmechanismus" nach Canadian C-Spine-Rule notwendig³

Differenzialdiagnosen

• Spannungskopfschmerz
• Myalgie im Nacken
• Nackenverletzungen nach WAD 4
  • Fraktur
  • Luxation
• Dissektion der Karotis

Diagnostik

Canadian C-Spine-Rule¹³

• Gefährliche Unfallmechanismen, die eine Bildgebung zum Ausschluss einer HWS-Verletzung indizieren:
  • Sturz > 1 m oder > 5 Treppenstufen
  • axiales Stauchungstrauma (z. B. Sprung in seichtes Wasser)
  • Verkehrsunfall mit > 100 km/h
  • Überschlag
  • Patient*in wurde aus dem Fahrzeug geschleudert.
  • Zweiradunfall
  • Kollision mit Bus oder LKW.

Bildgebung³

• Bei Indikation für Bildgebung Röntgenaufnahmen der HWS in 2 Ebenen mit Darstellung aller Segmente und Dens-Spezialaufnahme
  • In Abhängigkeit von Anamnese bzw. klinischem Befund oder bei unvollständiger Darstellung der HWS im Nativ-Röntgen sollte eine CT-Untersuchung angeschlossen werden.
• Bei Hinweisen auf ein schwerwiegendes HWS-Beschleunigungstrauma, fokalneurologische Auffälligkeiten oder eine relevante makroskopische Weichteilverletzung oder Raumforderung spinales MRT und/oder CT
• Bei lang anhaltenden Schmerzen über einen Zeitraum von 4 Wochen ohne sonstigem Nachweis eines strukturellen Schadens spinales MRT zum sicheren Ausschluss einer Weichteilverletzung

Indikationen zur Überweisung

• Akute Überweisung
  • bei Verdacht auf WAD III oder IV, d. h. bei Verdacht auf Nervenschäden, Frakturen oder Dislokationen
• Langfristige Beschwerden
  • insbesondere bei drohender Chronifizierung Überweisung an z. B. Fachärzt*in für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie³

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Symptomfreiheit
• Verhinderung der Chronifizierung

Allgemeines zur Therapie

• Gilt für Schweregrad WAD 0–II (keine neurologischen Defizite, keine Frakturen)
• Die beste und kostengünstigste Therapie¹⁴
  • eingehende Erläuterung der Erkrankung und ihres natürlichen Verlaufs mit Schmerzen in der akuten Phase
  • Beratung zur frühzeitigen aktiven Mobilisation des Nackens
• Positive Erwartungshaltung bei Patient*innen wecken.
  • Betroffene mit einer Nackenverletzung haben oft Angst vor langwierigen Beschwerden oder einer möglichen Invalidität.
  • Die Patient*innen bereits am Anfang darüber informieren, dass die Beschwerden bei einer solchen Verletzung meist innerhalb weniger Monate vorübergehen.
  • Manchmal ist eine psychotherapeutische Unterstützung notwendig.
  • Patient*innen mit positiver Erwartungshaltung haben eine 3-mal bessere Prognose als diejenigen mit negativer Erwartungshaltung.¹⁵
• Nicht empfohlen, weil dadurch eine mögliche Chronifizierung gefördert wird:³
  • Immobilisierung, z. B. Halskrause
  • langfristige Krankschreibung.

Empfehlungen für Patient*innen

• Aktivität
  • Motivation zur möglichst frühzeitigen aktivierenden Behandlung³
  • baldige berufliche Reintegration³
  • Aufklärung über normalen Verlauf und Beruhigung der Patient*innen
    • Nackenschmerzen und -steife für einige Wochen, bevor sie allmählich abklingen.
    • Durch Bewegung kann kein Schaden entstehen.
• Nackenübungen
  • regelmäßig wiederholte, langsame Kopfdrehungen
  • Beispielsweise Serien von 10 Drehungen, die jede Stunde wiederholt werden, und von den Patient*innen zu Hause oder am Arbeitsplatz durchgeführt werden können.¹⁶
  • Spezielle Übungen sind in der Regel nicht erforderlich.¹⁷

Medikamentöse Therapie

• Ausreichende, aber befristete (üblicherweise nicht länger als 4 Wochen) Analgesie, z. B. mit NSAR³
• Bei schmerzhaften, den Schlaf einschränkenden Muskelverspannungen befristet Muskelrelaxanzien¹⁸
  • z. B. Tolperison 150–450 mg/d, nicht länger als 2 Wochen ³
• Lidocain (1 ml 0,5 % je Triggerpunkt) i. m. im Bereich der Nackenmuskulatur ebenfalls Therapieoption³
• Bei Gefahr chronischer Verläufe können auch Antidepressiva oder Psychotherapie eingesetzt werden.³
  
  • z. B. Amitriptylin 25–150 mg/d

Physiotherapie

• Kein zusätzlicher Nutzen von intensivierter Physiotherapie im Vergleich zu einmaliger Beratung
• Eine Sitzung mit Aufklärung/Beratung hat die gleiche Wirkung wie ein ausführlicher Trainingsplan über 20 Sitzungen bei Patient*innen mit chronischen Beschwerden.¹⁹

Prävention

• Richtiges Einstellen der Kopfstütze
• Immobilisation nach dem Unfall vermeiden.
• Rascher Beginn aktivierender Mobilisierung
• Schnelle Rückkehr in Berufsleben und Alltagsaktivitäten

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Der Verlauf hängt vor allem von den prädisponierenden psychologischen und somatischen Risikofaktoren ab.
• Verhalten, Erwartungen und Einstellungen sowohl der Patient*innen als auch der Therapeut*innen und eine angemessene Behandlung spielen eine wesentliche prognosebestimmende Rolle.³

Prognose

• Die Prognose ist für die überwiegende Mehrheit der Patient*innen gut.
  • Nach 6 Monaten sind 88 % der Patient*innen beschwerdefrei.⁹
  • Schätzungsweise 5 % der Patient*innen werden arbeitsunfähig.²⁰
• Breite Spanne der medianen Erholungszeit, abhängig vom Patientenprofil⁹
  • gesunde junge Männer 17 Tage, Frauen > 60 Jahre 262 Tage

Verlaufskontrolle

• Die Patient*innen sollten aufgrund versicherungsrelevanter Überlegungen bis zur Symptomfreiheit beobachtet werden.
• Versicherungstechnisch wird häufig ein Gutachten durchgeführt.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Konsequente psychische Führung (Psychoedukation) mit dem Hinweis auf die fast immer günstige Prognose, im Bedarfsfall engmaschige Verlaufskontrollen.³
• Bewegung ist hilfreich und kann zu keinen Schäden führen (WAD 0–II).
• Eine längerfristige (primär > 3 Wochen) Krankschreibung kann die Chronifizierung fördern und ist daher nicht empfehlenswert.³

Patienteninformationen in Deximed

• Schleudertrauma, Nackenverletzung

Illustrationen

Rücken- und Nackenmuskulatur

Laterale Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule: Steilstellung, typisch nach HWS-Beschleunigungsverletzung. (1) Dornfortsatz HWK2, (2) Atlas, (3) Schädelbasis, (4) Dens axis, (5) Facettengelenk/Zwischenwirbelgelenk, (6) Wirbekörper.