Allgemeine Informationen
Definition
- Korrektere Bezeichnung: HWS-Beschleunigungsverletzung1
- Kardinalsymptom Nackenschmerzen
- Posttraumatisches Syndrom mit multiplen Beschwerden möglich2
- Schmerzen, u. a. Nacken, Kopf, Arme
- vegetativ, u. a. Schwindel, Tremor, Tinnitus
- neurasthenisch-sensorisch, u. a. Schlafstörungen, Irritabilität, Leistungsminderung
- psychisch, u. a. Antriebs- und Stimmungsreduktion, Angstzustände
- Bei drohender Chronifizierung Abklärung psychischer Komorbidität3
Problem
- Die Diagnose entbehrt einer klaren Definition und Klassifikation sowie eines allgemein anerkannten Konzeptes für Diagnostik, Therapie und Begutachtung.4
- Die Prävalenz ist in verschiedenen Ländern stark unterschiedlich.
- Die HWS-Beschleunigungsverletzung nimmt zunehmend eine große Rolle in der gutachterlichen Bewertung bei entschädigungspflichtigen Unfällen ein.3
- Juristische Streitigkeiten unter Einbeziehung von Anwält*innen erhöhen das Risiko für eine Chronifizierung um das 4-Fache und sollten daher vermieden werden.5
Klassifikation
- Es soll so früh und definitiv wie möglich der Verletzungsschweregrad nach einem anerkannten Klassifizierungsschema festgelegt werden.3
- Einteilung der Quebec Task Force in 5 Kategorien (WAD = Whiplash Associated Disorders):3,6
- WAD 0: keine HWS-Beschwerden, keine objektivierbaren Ausfälle
- WAD I: nur HWS-Beschwerden in Form von Schmerzen, Steifigkeitsgefühl oder Überempfindlichkeit, keine objektivierbaren Ausfälle
- WAD II: HWS-Beschwerden wie unter I und muskuloskelettale Befunde (Bewegungseinschränkung, palpatorische Überempfindlichkeit)
- WAD III: HWS-Beschwerden wie unter I und neurologische Befunde (abgeschwächte oder aufgehobene Muskeleigenreflexe, Paresen, sensible Defizite)
- WAD IV: HWS-Beschwerden wie unter I und HWS-Fraktur oder -Dislokation
Andere Einteilungen
- Akute Verletzungen oder Beschwerden < 6 Monate
- Chronische Beschwerden > 6 Monate
Häufigkeit
- Etwa 80 % der Opfer von PKW-Verkehrsunfällen erleiden eine HWS-Beschleunigungsverletzung.7
- davon 90–95 % nur mit leichter bis mäßiger Ausprägung (max. WAD II)6
- In Deutschland treten jährlich bis zu 400.000 HWS-Distorsionen nach Verkehrsunfällen auf.4
Ätiologie und Pathogenese
- Unfallmechanismus
- passive, unerwartete Beschleunigung (häufig Heckaufprall) mit relevanter Translations-, Retroflexions- und Rotationsbewegung der HWS3
- Sportverletzung, z. B. bei Stürzen beim Snowboarden
Pathophysiologie
- Nackenschmerzen
- vermutlich petechiale Einblutungen in Muskulatur und Bänder der HWS
- autoptisch Strukturläsionen nachweisbar, CT und MRT jedoch in der Regel ohne pathologischen Befund3
- vermutlich petechiale Einblutungen in Muskulatur und Bänder der HWS
- Kopfschmerzen
- vermutlich Aktivierung des trigeminalen Systems durch C2- bis C5-Afferenzen8
- Posttraumatisches Syndrom mit multiplen Beschwerden (siehe Definition)2
- Dem Miterleben des Unfalls mit psychovegetativem Moment und Stressaktivierung kommt eine große Bedeutung zu.3
- Verschiedene Mechanismen für den Beschwerdekomplex werden diskutiert:1
- Fehlfunktion des deszendierenden, serotoninergen schmerzinhibierenden Systems im Hirnstamm
- Dysregulation neurochemischer, neurohumoraler und/oder neuroelektrischer Systeme mit extra- und intrazellullärer Elektrolytverschiebung
- Zunahme exzitatorischer Aminosäuren, endogener Opioide oder NO2
Chronische Beschwerden
- Die Entwicklung chronischer Beschwerden ist wahrscheinlich weniger vom Unfallmechanismus und von der Schwere des Unfalls als von prädisponierenden Faktoren abhängig.9
- Die prätraumatische Existenz von Angst und Depression erhöht die Wahrscheinlichkeit langfristiger posttraumatischer Beschwerdeangaben.10
Prädisponierende Faktoren
- Nichtbenutzung der Kopfstütze
- Risikofaktoren für Chronifizierung
- frühere psychische Erkrankung11
- hohes Alter9
- weibliches Geschlecht9
- Nackenschmerzen oder Kopfschmerzen vor dem Trauma9
- starker initialer Schmerz12
- juristische Streitigkeiten (Einschalten von Anwält*innen erhöht Risiko für Chronifizierung um das 4-Fache)5
ICPC-2
- A82 Sekundäreffekte eines Traumas
- L79 Verstauchung/Zerrung eines Gelenks
ICD-10
- S13.4 Verstauchung und Zerrung der Halswirbelsäule
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Zeitnahe posttraumatische Nackenschmerzen
- Bei Auftreten > 3 Tage nach dem Trauma ist ein Zusammenhang unwahrscheinlich.
- Erfassen eines traumatischen Erlebens des Unfalls bzw. eine akute Belastungsreaktion nach dem Unfall sowie psychischer Störungen in der Vorgeschichte3
- Erhöhen das Risiko anhaltender Beschwerden.
- Bildgebung nur bei „gefährlichem Unfallmechanismus" nach Canadian C-Spine-Rule notwendig3
Differenzialdiagnosen
- Spannungskopfschmerz
- Myalgie im Nacken
- Nackenverletzungen nach WAD 4
- Fraktur
- Luxation
- Dissektion der Karotis
Diagnostik
Leitlinie: Beschleunigungstrauma der HWS3
Obligate Diagnostik
- Detaillierte Anamnese des Verletzungsgeschehens unter Berücksichtigung aller verfügbaren Quellen (Protokolle von Erstuntersucher*in, Polizei, D-Ärzt*in, erstversorgender Klinik).
- Frühzeitig sollte auf Symptome einer akuten Belastungsreaktion (Intrusion, Ängste, Vermeidungsverhalten, Überaktivität oder Rückzug, dissoziative Symptome) geachtet werden.
- Ihr Vorhandensein sollte ggf. ebenso wie eine Vorgeschichte mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen dokumentiert werden, da es sich hierbei um Risikofaktoren für die Schmerzchronifizierung handelt.
- Ebenso wichtig ist eine gründliche körperliche Untersuchung unter Berücksichtigung psychischer Aspekte des Verletzungserlebens.
- Dokumentation des kompletten Neurostatus inklusive Anamnese und ggf. klinischer Untersuchung auf Gleichgewichts- und Hörstörungen inkl. Tinnitus-Empfindung, psychopathologischem Status (Hinweis auf akute Belastungsreaktion?) und osteomuskulärem Befund
- Apparative Zusatzuntersuchungen sind streng zu indizieren und dem Einzelfall entsprechend zu selektieren, Über- wie Unterdiagnostik sind gleichermaßen zu vermeiden.
- Empfehlung der Canadian C-Spine-Rule zur Prüfung, ob eine Indikation zur weiterführenden bildgebenden Diagnostik besteht.
Canadian C-Spine-Rule13
- Gefährliche Unfallmechanismen, die eine Bildgebung zum Ausschluss einer HWS-Verletzung indizieren:
- Sturz > 1 m oder > 5 Treppenstufen
- axiales Stauchungstrauma (z. B. Sprung in seichtes Wasser)
- Verkehrsunfall mit > 100 km/h
- Überschlag
- Patient*in wurde aus dem Fahrzeug geschleudert.
- Zweiradunfall
- Kollision mit Bus oder LKW.
Bildgebung3
- Bei Indikation für Bildgebung Röntgenaufnahmen der HWS in 2 Ebenen mit Darstellung aller Segmente und Dens-Spezialaufnahme
- In Abhängigkeit von Anamnese bzw. klinischem Befund oder bei unvollständiger Darstellung der HWS im Nativ-Röntgen sollte eine CT-Untersuchung angeschlossen werden.
- Bei Hinweisen auf ein schwerwiegendes HWS-Beschleunigungstrauma, fokalneurologische Auffälligkeiten oder eine relevante makroskopische Weichteilverletzung oder Raumforderung spinales MRT und/oder CT
- Bei lang anhaltenden Schmerzen über einen Zeitraum von 4 Wochen ohne sonstigem Nachweis eines strukturellen Schadens spinales MRT zum sicheren Ausschluss einer Weichteilverletzung
Indikationen zur Überweisung
- Akute Überweisung
- bei Verdacht auf WAD III oder IV, d. h. bei Verdacht auf Nervenschäden, Frakturen oder Dislokationen
- Langfristige Beschwerden
- insbesondere bei drohender Chronifizierung Überweisung an z. B. Fachärzt*in für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie3
Checkliste zur Überweisung
Schleudertrauma
- Ziel der Überweisung
- Diagnose? Therapie? Sonstiges?
- Anamnese
- Wann und wie sind die Beschwerden entstanden? Verlauf und Entwicklung? Progression? Anhaltende Beschwerden?
- Grad der Schmerzen? Psychosoziale Symptome? Funktionsbeeinträchtigung? Anzeichen neurologischer Ausfälle?
- Frühere Therapie: Wirksamkeit?
- Andere relevante Krankheiten? Relevante psychosoziale Probleme? Regelmäßige Medikamenteneinnahme?
- Konsequenzen: Arbeitsfähigkeit, Fehlzeiten, tägliche Aktivitäten?
- Bewegungspotenzial?
- Klinische Untersuchung
- Schmerzen? Neurologische Ausfälle: Sensibilität, Motorik, Reflexe?
- Koordination der klinischen und radiologischen Befunde?
- Ergänzende Untersuchungen
- evtl. Röntgen
- evtl. CT oder MRT
Therapie
Therapieziele
- Symptomfreiheit
- Verhinderung der Chronifizierung
Allgemeines zur Therapie
- Gilt für Schweregrad WAD 0–II (keine neurologischen Defizite, keine Frakturen)
- Die beste und kostengünstigste Therapie14
- eingehende Erläuterung der Erkrankung und ihres natürlichen Verlaufs mit Schmerzen in der akuten Phase
- Beratung zur frühzeitigen aktiven Mobilisation des Nackens
- Positive Erwartungshaltung bei Patient*innen wecken.
- Betroffene mit einer Nackenverletzung haben oft Angst vor langwierigen Beschwerden oder einer möglichen Invalidität.
- Die Patient*innen bereits am Anfang darüber informieren, dass die Beschwerden bei einer solchen Verletzung meist innerhalb weniger Monate vorübergehen.
- Manchmal ist eine psychotherapeutische Unterstützung notwendig.
- Patient*innen mit positiver Erwartungshaltung haben eine 3-mal bessere Prognose als diejenigen mit negativer Erwartungshaltung.15
- Nicht empfohlen, weil dadurch eine mögliche Chronifizierung gefördert wird:3
- Immobilisierung, z. B. Halskrause
- langfristige Krankschreibung.
Empfehlungen für Patient*innen
- Aktivität
- Motivation zur möglichst frühzeitigen aktivierenden Behandlung3
- baldige berufliche Reintegration3
- Aufklärung über normalen Verlauf und Beruhigung der Patient*innen
- Nackenschmerzen und -steife für einige Wochen, bevor sie allmählich abklingen.
- Durch Bewegung kann kein Schaden entstehen.
- Nackenübungen
Medikamentöse Therapie
- Ausreichende, aber befristete (üblicherweise nicht länger als 4 Wochen) Analgesie, z. B. mit NSAR3
- Bei schmerzhaften, den Schlaf einschränkenden Muskelverspannungen befristet Muskelrelaxanzien18
- z. B. Tolperison 150–450 mg/d, nicht länger als 2 Wochen 3
- Lidocain (1 ml 0,5 % je Triggerpunkt) i. m. im Bereich der Nackenmuskulatur ebenfalls Therapieoption3
- Bei Gefahr chronischer Verläufe können auch Antidepressiva oder Psychotherapie eingesetzt werden.3
- z. B. Amitriptylin 25–150 mg/d
Physiotherapie
- Kein zusätzlicher Nutzen von intensivierter Physiotherapie im Vergleich zu einmaliger Beratung
- Eine Sitzung mit Aufklärung/Beratung hat die gleiche Wirkung wie ein ausführlicher Trainingsplan über 20 Sitzungen bei Patient*innen mit chronischen Beschwerden.19
Prävention
- Richtiges Einstellen der Kopfstütze
- Immobilisation nach dem Unfall vermeiden.
- Rascher Beginn aktivierender Mobilisierung
- Schnelle Rückkehr in Berufsleben und Alltagsaktivitäten
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Der Verlauf hängt vor allem von den prädisponierenden psychologischen und somatischen Risikofaktoren ab.
- Verhalten, Erwartungen und Einstellungen sowohl der Patient*innen als auch der Therapeut*innen und eine angemessene Behandlung spielen eine wesentliche prognosebestimmende Rolle.3
Prognose
- Die Prognose ist für die überwiegende Mehrheit der Patient*innen gut.
- Breite Spanne der medianen Erholungszeit, abhängig vom Patientenprofil9
- gesunde junge Männer 17 Tage, Frauen > 60 Jahre 262 Tage
Verlaufskontrolle
- Die Patient*innen sollten aufgrund versicherungsrelevanter Überlegungen bis zur Symptomfreiheit beobachtet werden.
- Versicherungstechnisch wird häufig ein Gutachten durchgeführt.
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?
- Konsequente psychische Führung (Psychoedukation) mit dem Hinweis auf die fast immer günstige Prognose, im Bedarfsfall engmaschige Verlaufskontrollen.3
- Bewegung ist hilfreich und kann zu keinen Schäden führen (WAD 0–II).
- Eine längerfristige (primär > 3 Wochen) Krankschreibung kann die Chronifizierung fördern und ist daher nicht empfehlenswert.3
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Rücken- und Nackenmuskulatur
Laterale Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule: Steilstellung, typisch nach HWS-Beschleunigungsverletzung. (1) Dornfortsatz HWK2, (2) Atlas, (3) Schädelbasis, (4) Dens axis, (5) Facettengelenk/Zwischenwirbelgelenk, (6) Wirbekörper.
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule. AWMF-Leitlinie Nr. 030–095. S1, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
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Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).