Kontrazeption, Methodenwahl

Zusammenfassung

• Die richtige Wahl der Empfängnisverhütung ist wichtig, um eine ungewollte Schwangerschaft zu verhindern.
• Neben dem Patientenwunsch kann es auch medizinische Gründe für eine sichere Empfängnisverhütung geben, z. B. chronische Erkrankungen oder teratogene Medikamente.
• Bei der Wahl der Empfängnisverhütung ist eine gründliche Anamnese wichtig, insbesondere in Bezug auf allgemeine und gynäkologische Vorerkrankungen, Risikofaktoren für arterielle und venöse Thromboembolien und Medikamenteneinnahmen.
• Es sollten Gewicht, Größe und BMI ermittelt sowie der Blutdruck gemessen werden. Ein Pap-Abstrich und Tests auf sexuell übertragbare Krankheiten werden bei Indikation durchgeführt. Menstruationsstörungen und unklare vaginale Blutungen sollten abgeklärt werden.
• Es kommen hormonelle Verhütungsmittel (kombinierte hormonelle Kontrazeptiva mit Estradiol- und Gestagenkomponenten oder Gestagen-Monopräparate) oder nichthormonelle Verhütungsmethoden (Kupferspirale, Barrieremethoden wie z. B. Kondome oder natürliche Familienplanung) infrage.
• Bei den hormonellen Kontrazeptiva gibt es verschiedene Applikationsformen, z. B. oral, Pflaster, Injektion, Vaginalring, Implantat oder Spirale.

Allgemeine Informationen

• Ziele der Beratung zur Empfängnisverhütung
  • Eine ungewollte Schwangerschaft verhindern und eine medizinisch sichere Empfängnisverhütung empfehlen.
  • Aufklärung über Art der Anwendung, Sicherheit, Risiken, Vor- und Nachteile der verschiedenen Verhütungsmethoden, damit die beratene Person die für sie passende Methode wählen kann.
  • Die Frau soll mit ihrer Verhütungsmethode zufrieden sein und diese korrekt und konsequent anwenden.
  • Die sexuelle und reproduktive Gesundheit fördern.
• Medizinische Gründe für eine sichere Empfängnisverhütung 
  • Eine ungewollte Schwangerschaft kann bei Frauen mit einer chronischen Erkrankung schwere gesundheitliche Folgen haben.¹
  • Eine chronische Erkrankung kann die Therapie mit einem potenziell teratogenen Medikament erfordern und so eine wirksame Empfängnisverhütung erforderlich machen.²
  • Studien deuten darauf hin, dass viele betroffene Frauen unzureichende Informationen zu diesen Aspekten erhalten haben.³

Pearl-Index

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Der Pearl-Index (PI) beschreibt den Prozentsatz der Frauen, die nach 1-jähriger Verwendung einer Verhütungsmethode schwanger wurden.
• Der Pearl-Index dient somit der Beurteilung für die Sicherheit von Verhütungsmitteln.
• Je kleiner der Pearl-Index, desto sicherer die Verhütungsmethode
• Beispiele
  • Wenden 100 Frauen 1 Jahr lang das gleiche Verhütungsmittel an, und treten in diesem Zeitraum 5 Schwangerschaften auf, so beträgt der Pearl-Index 5.
  • Tritt bei 1.000 Frauen, die 1 Jahr lang das gleiche Verhütungsmittel anwenden, eine einzige Schwangerschaft auf, beträgt der Pearl Index 0,1.
• Gewöhnlich bezieht man sich auf den PI bei perfekter Anwendung und auf den PI bei typischer Anwendung.
  • PI bei perfekter Anwendung spiegelt Methodenfehler wider.
  • PI bei typischer Anwendung spiegelt Anwendungsfehler wider.
  • Bei den effektivsten Verhütungsmethoden ist der PI bei beiden PI-Bewertungen gleich.
• Der Pearl-Index ohne jegliche Verhütung beträgt etwa 85, ist aber sehr altersabhängig.

Häufigkeit

• Eine Repräsentativbefragung in Deutschland von 992 sexuell aktiven Frauen und Männern 2018 im Alter von 18–49 Jahre, ergab:⁵ 
  • 70 % der sexuell aktiven Bevölkerung verwenden bei sexuellen Kontakten Verhütungsmittel.
  • Hauptmotive für die Nichtverwendung von Verhütungsmitteln sind Kinderwunsch, Schwangerschaft oder Infertilität.
  • Pille (47 %) und Kondom (46 %) waren die wichtigsten Verhütungsmittel.
  • 10 % der Befragten verwendeten eine Spirale.
  • Die übrigen Verhütungsmethoden (Sterilisation, natürliche Familienplanung, Vaginalring u. a.) machten jeweils unter 3 % der Befragten aus.
  • Insgesamt ist der Anteil derer, die Kondome nutzten, gestiegen (um 9 % gegenüber 2011), und derer, die die Pille verwendeten, gesunken (um 6 %).
  • Insbesondere bei den jüngeren Befragten nahm die Anzahl derer, die die Pille nutzten, deutlich ab (um 16 %).

Wirkungsweisen der Verhütungsmittel

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^6-8
• Kondome und andere Barrieremethoden
  • Verhindern das Eindringen der Spermien in die Gebärmutter.
• Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva: Östrogen und Gestagen (Pille, Vaginalring, Pflaster)
  • Hauptwirkung durch Hemmung der die Ovulation durch Unterdrückung der LH- und FSH-Sekretion in der Hypophyse
  • Der Östrogenanteil stabilisiert den Zyklus, verhindert Zwischenblutungen und erhöht die Verhütungssicherheit.
• Nur gestagenhaltige hormonelle Kontrazeptiva (Pille, Spirale, Implantat, Injektion)
  • Verringerung die Empfänglichkeit des Endometriums für eine befruchtete Eizelle
  • Änderung der Viskosität des Zervikalschleims, sodass dieser weniger durchlässig für Spermien wird.
  • je nach Präparat auch Hemmung der Ovulation
• Kupferspirale
  • Hindert eine möglicherweise befruchtete Eizelle daran, sich in der Gebärmutterwand einzunisten.
• Sterilisation
  • chirurgische Durchtrennung des Vas deferens beim Mann oder der Tuben bei der Frau
• Natürliche Familienplanung (NFP)
  • Ermittlung der nicht-fruchtbaren Tage durch Beobachtung des Zyklus, der Basalkörpertemperatur und/oder anderer Körpersymptome wie Veränderungen des Zervixschleims
• Coitus interruptus
  • Der Penis wird vor der Ejakulation aus der Vagina gezogen.
  • keine Verhütungsmethode im eigentlichen Sinn

ICPC-2

• W10 Postkoitale Empfängnisverhütung
• W11 Orale Empfängnisverhütung
• W12 Intrauterine Empfängnisverhütung
• W13 Infertilität/Subfertilität, Frau
• W14 Empfängnisverhütung, andere, Frau
• Y14 Familienplanung Mann, andere

ICD-10

• Z30 Kontrazeptive Maßnahmen
  • Z30.0 Allgemeine Beratung zu Fragen der Kontrazeption
  • Z30.1 Einsetzen eines Pessars (intrauterin) zur Kontrazeption
  • Z30.2 Sterilisierung
  • Z30.3 Auslösung der Menstruation
  • Z30.4 Überwachung bei medikamentöser Kontrazeption
  • Z30.5 Überwachung von Patientinnen mit Pessar (intrauterin) zur Kontrazeption
  • Z30.8 Sonstige kontrazeptive Maßnahmen
  • Z30.9 Kontrazeptive Maßnahme, nicht näher bezeichnet

Vor der Entscheidung für eine Methode

Anamnese

Allgemeines

• Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte stellt eine Checkliste für die Verschreibung kombinierter hormoneller Kontrazeptiva zur Verfügung.^9-11
• Alter
• Frühere und gegenwärtige Erkrankungen und ihre Behandlung
• Operationen
• Dauermedikation, auch Nahrungsmittelergänzungen 
  • insbes. solche, die das Thromboserisiko erhöhen, z. B.:
    • Kortikosteroide
    • Neuroleptika
    • Antpsychotika
    • Antidepressiva
    • Chemotherapeutika
  • oder in Bezug auf Interaktionen relevant sind, z. B.:⁹
    • Antikonvulsiva
    • Antiretrovirale Medikamente
    • HCV-Therapeutika
    • Johanniskraut
    • Antibiotika wie Rifampicin.
• Allergien
• Rauchen, Alkohol und andere Drogen
• Schwangerschaften, Geburten, Schwangerschaftsabbrüche und Spontanaborte
• Möglichkeit einer bestehenden Schwangerschaft
• Stillen
• Menstruationsanamnese
  • Zyklusstörungen und unklare vaginale Blutungen sollten vor der Verordnung abgeklärt werden.
• Aufklärung über sexuell übertragbare Erkrankungen und ihre Vermeidung
  • Das Kondom ist die einzige Verhütungsmethode, die die Übertragung sexuell übertragbarer Erkrankungen verhindern kann.
• Impfstatus
  • Es ist sinnvoll, schon jetzt den Impfstatus zu überprüfen und über die Risiken einer Röteln- oder Varizelleninfektion in einer späteren Schwangerschaft aufzuklären.
  • Außerdem kann je nach Risikoprofil eine Impfung gegen Hepatitis B sinnvoll sein.

Risikofaktoren

• Persönliche Anamnese und Familienanamnese (Verwandte 1. Grades)
  • thromboembolische Erkrankungen (inkl. Lebensalter, Art, Auslöser)
  • Thrombophilie und andere Gerinnungsstörungen
  • kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Hypertonus
  • Diabetes mellitus
  • Dyslipidämie
  • Migräne (mit Aura)
  • Erkrankungen, die das Thromboserisiko erhöhen (Malignome, systemischer Lupus erythematodes, Sichelzellanämie, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, hämolytisch-urämisches Syndrom)
  • hormonabhängige Tumoren (Lebertumoren, östrogenabhängige Karzinome)
• Geplante größere Operationen
• Immobilität

Wünsche bezüglich des Verhütungsmittels

• Frühere Erfahrungen
• Anwendung
  • Tägliche/wöchentliche/monatliche Anwendung, ggf. zur gleichen Zeit, zuverlässig möglich?
  • gewünschte Anwendungsart (oral, vaginal, Injektion, Pflaster etc.)
• Familienplanung?
  • Ist eine langwirksame Methode gewünscht, wie lange soll sie wirken und wann könnte wieder eine Schwangerschaft gewünscht sein?
  • Sehr langwirksame Methoden wie z. B. die Spirale lohnen sich meist nur, wenn über mehrere Jahre keine Schwangerschaft geplant ist.
  • Besteht gar kein Kinderwunsch mehr und kommt eine Sterilisation infrage?
• Finanzielle Aspekte – in der Regel müssen Kontrazeptiva selbst bezahlt werden, es gibt jedoch Ausnahmen:^4,12
  • Verschreibungspflichtige Kontrazeptiva werden bis zum 22. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Kurzzeitkontrazeptiva sollten jedoch nicht für den Bedarf von mehr als 1 Monat nach dem 22. Geburtstag verschrieben werden. Bei Langzeit-Kontrazeptiva, die über das 22. Lebensjahr hinaus wirksam sind, sollte ggf. zunächst eine Rücksprache mit der Krankenkasse erfolgen.
  • Kontrazeptiva zur Behandlung einer Erkrankung, z. B. Akne, Hypermenorrhö (Zulassungsstatus des entsprechenden Präparates beachten!), sofern es keine rezeptfreie oder kostengünstigere Alternative gibt.
  • Kontrazeptiva wegen teratogener Wirkung anderer Arzneimittel (z. B. Methotrexat, Isotretinoin, Thalidomid). Hier ist die Situation nicht eindeutig geklärt. Eine Verordnung zulasten der GKV kann möglich sein, auch hier sollte jedoch eine Rücksprache mit der Krankenkasse erfolgen.
• Gewünschte Sicherheit der Verhütungsmethode

Klinische Untersuchung und evtl. Tests

• Entsprechend der Checkliste hormonelle Kontrazeption^10-11
  • Gewicht, Größe, BMI
  • Blutdruck, Puls
  • gynäkologische Untersuchung inklusive Mammae
  • Cave: Anomale vaginale Blutungen sollten immer vor dem Beginn der hormonellen Kontrazeption abgeklärt werden!
  • Schwangerschaftstest bei Bedarf
  • bei entsprechender Anamnese ggf. Blutzucker, Lipidstatus, Leberwerte

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva

• Enthalten ein Östrogen (zumeist Ethinylestradiol) und ein Gestagen.^6-7
  • Der Gestagenanteil hemmt die Ovulation, verringert die Empfänglichkeit des Endometriums für eine befruchtete Eizelle und ändert die Viskosität des Zervikalschleims.
  • Der Östrogenanteil hemmt die Ovulation und erhöht so die Zuverlässigkeit, stabilisiert den Zyklus und verhindert Zwischenblutungen.
• Es gibt verschiedene Anwendungsarten (z. B. Pille, Vaginalring, Pflaster).

Indikationen außerhalb der Empfängnisverhütung

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^4,7
• Akne, Hirsutismus, androgenetische Alopezie und polyzystisches Ovarialsyndrom
• Menstruationsbeschwerden wie Blutungsstörungen, Hypermenorrhö, Dysmenorrhö, prämenstruelles Syndrom
• Endometriose (Cave: Bisher ist kein kombiniertes hormonelles Kontrazeptivum zur Therapie der Endometriose zugelassen!)
• Hier sollte beachtet werden, ob das entsprechende Präparat auch die Zulassung in dieser Indikation besitzt.

Kontraindikationen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^7,9-11,13-14
• Aktuelle oder frühere arterielle oder venöse thromboembolische Erkrankungen
  • zerebrovaskuläre oder koronare Arterienerkrankung (z. B. Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke, koronare Herzerkrankung, Angina pectoris)
  • Thrombose (TVT), Lungenembolie, Thrombophlebitis oder thromboembolische Erkrankungen
• Anderweitig erhöhtes arterielles oder venöses Thromboserisiko, etwa durch Vorliegen schwerwiegender oder mehrerer Risikofaktoren
• schwerwiegende Risikofaktoren
  • Thrombophilie 
  • venöse Thromboembolien bei Verwandten 1. Grades vor dem 45. Lebensjahr
  • längere Immobilisierung oder größere Operation
  • erbliche Prädisposition, z. B. Hyperhomocysteinämie, Antiphospholipid-Antikörper
  • Migräne mit Aura
  • Diabetes mellitus mit vaskulären Komplikationen
  • arterielle Hypertonie
  • schwere Hypercholesterinämie oder Hypertriglyzeridämie
• weitere Risikofaktoren
• Alter über 35
• BMI über 30 kg/m² (je nach Quelle über 35 kg/m²)^9-10
• Flugreisen über 4 Stunden
• Hypercholesterinämie
• familiäre Vorbelastung
• starke Varicosis
• Komorbiditäten, die das venöse Thromboserisiko erhöhen (z. B. maligne Erkrankung, systemischer Lupus erythematodes, hämolytisch-urämisches Syndrom, Sichelzellanämie, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen)
• Komorbiditäten, die das Risiko für arterielle Thromboembolien erhöhen (z. B. Diabetes mellitus, Gestationsdiabetes, Herzklappenerkrankungen, Vorhofflimmern, Dyslipoproteinämie)
• Medikamente, die das venöse Thromboserisiko erhöhen (wie z. B. Kortikosteroide, Neuroleptika, Antipsychotika, Antidepressiva, Chemotherapeutika)
• Tumoren
  • Karzinome (östrogenabhängige Tumoren, z. B. Mammakarzinom, Endometriumkarzinom, Leberkrebs u. a.)
• Weitere Erkrankungen
  • Hypertriglyzeridämie mit Pankreatitis
  • Schwere Lebererkrankung, solange die Leberwerte sich nicht normalisiert haben.
  • anomale vaginale Blutungen unklarer Genese
• Schwangerschaft und Stillzeit
  • postpartal die ersten 21 Tage oder die ersten 42 Tage bei Risikofaktoren für venöse Thromboembolien¹⁵
• Allergien gegen die Wirkstoffe

Schwerwiegende Nebenwirkungen und Warnhinweise

• Im Rahmen der Verordnung sollte erfolgen:^7,9-10
  • eine Risikoanamnese insbesondere in Bezug auf Thromboembolien
  • eine ausführliche Aufklärung
  • eine halbjährliche Blutdruckkontrolle.
• Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für venöse und arterielle Thromboembolien.^7,9,13
• Venöse thromboembolische Ereignisse⁹
  • Das Risiko für venöse thromboembolische Ereignisse im gebärfähigen Alter ist insgesamt gering, es kann jedoch durch Einnahme hormoneller Kontrazeptiva signifikant erhöht werden.
  • Dies gilt insbesondere für kombinierte orale und nichtorale kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (Pflaster, Vaginalring).
  • Das Risiko wird durch die Dosis des Östrogen- und die Art des Gestagenanteils beeinflusst.
  • Das arterielle Embolierisiko wird führend durch die Estradioldosis, das venöse Thromboserisiko durch die Art des Gestagens beeinflusst. Weitere Informationen finden sie im Abschnitt Thromboserisiko der verschiedenen Gestagene sowie in den Abschnitten für Verhütungspflaster und Vaginalring.^7,9
  • Im ersten Anwendungsjahr ist das Risiko am höchsten.
  • Das individuelle Risiko der Patientin sollte bei der Auswahl des Kontrazeptivums miteinbezogen werden. Entscheidend ist daher eine sorgfältige Anamnese mit Erfragung von Risikofaktoren.
  • Eine routinemäßige Durchführung eines Thrombophiliescreenings wird nicht empfohlen.
  • Bei erhöhtem Thromboserisiko sollten keine kombinierten hormonellen Kontrazeptiva verordnet werden.
  • Gestagen-Monopräparate haben mit Ausnahme der Dreimonatsspritze keinen wesentlichen Einfluss auf das Thromboserisiko.
  • Gestagen-Monopräparate können mit Ausnahme der Dreimonatsspritze auch bei erhöhtem Thromboserisiko verordnet werden.
• Arterielle thromboembolische Ereignisse⁹
  • Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse wie Myokardinfarkt und Schlaganfall.
  • Das Risiko wird führend durch die Östrogendosis beeinflusst, weshalb eine möglichst niedrige Östrogendosis gewählt werden sollte.
  • Patientinnen mit stattgehabten arteriellen thromboembolischen Ereignissen oder erhöhtem Risiko sollten keine kombinierten hormonellen Kontrazeptiva einnehmen.
  • Orale Gestagen-Monopräparate sowie einige nichtorale Gestagen-Monopräparate wie Gestagen-Spirale oder Implantat (nicht jedoch die Dreimonatsspritze) können laut der Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe auch bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko verordnet werden.
  • Bei der Verordnung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva sollen den Patient*innen Schulungsmaterialien des BfArM ausgehändigt werden.
• Tumoren
• Das Risiko für ein Zervixkarzinom, möglicherweise auch ein Mammakarzinom, zu entwickeln, ist erhöht.^7,9
• möglicherweise Entwicklung von Leberadenomen⁹
• Stimmungsschwankungen und Suizidversuche
  • Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva kann zu Stimmungsschwankungen führen mit einem erhöhten Risiko für Suizidversuche und Suizide. Hinweise auf eine Verschlechterung bestehender depressiver Störungen gibt es nicht.^7,9,14

Orale kombinierte Kontrazeptiva

Präparatetypen⁷

• Monophasenpräparate haben einen konstanten Hormongehalt in jeder Tablette.
  • Einfacheres Einnahmeschema und einfacher in der Verwendung, wenn die Frau gelegentlich eine Blutung überspringen möchte.
• Sequenzpräparate haben einen variierenden Gehalt im Laufe des Zyklus, was dem natürlichen Zyklus ähneln soll.
  • komplizierteres Einnahmeschema 

Einnahmeschema von Monophasenpräparaten^7,16

• Das Einnahmeschema hängt vom Präparat ab und kann dem Beipackzettel entnommen werden.⁷
  • Die Einnahme beginnt in der Regel am 1. Tag der Menstruation.
  • Die Einnahme erfolgt täglich zur gleichen Zeit, wobei bei den meisten Präparaten die Einnahme in einem Zeitfenster von 12 Stunden nachgeholt werden kann, ohne die Verhütungssicherheit zu beeinträchtigen.
  • Wird die Einnahme vergessen und nicht rechtzeitig nachgeholt, hängt das Risiko einer Schwangerschaft und das weitere Vorgehen vom Zyklustag ab.
  • Auch schwere Durchfälle oder Erbrechen innerhalb weniger Stunden nach der Einnahme können die Resorption vermindern und die Sicherheit beeinträchtigen. Die entsprechenden Empfehlungen können dem Beipackzettel entnommen werden.
• In der Regel besteht das Einnahmeschema in 21 Tage Einnahme gefolgt von 7 einnahmefreien Tagen (21–7).
• Einige Präparate enthalten Placebotabletten für das hormonfreie Intervall, um die Einnahmesicherheit zu erhöhen.
• Im einnahmefreien Intervall kommt es zur Hormonentzugsblutung.
• Alternativ kommt zur Verkürzung oder zum Auslassen der Blutung infrage:
  • kürzeres einnahmefreies Intervall (z. B. 24–4), dies ist bei einigen Präparaten so vorgegeben.
  • Auslassen des einnahmefreien Intervalls, ggf. auch über mehrere Zyklen als Langzyklus (z. B. Unterbrechung für 7 Tage nach Einnahme über 12 Wochen ohne Pause)
• Die Verhütungssicherheit wird durch die Wahl alternativer Einnahmeschemata erhöht.⁹
• Der Langzeitzyklus ist eine Therapieoption z. B. bei Blutungsstörungen, bei Endometriose oder bei zyklusabhängiger Migräne.^7,9
  • Außerdem kann möglicherweise ein fehlendes oder verkürztes hormonfreies Intervall Symptome des Hormonentzugs positiv beeinflussen.
  • Nicht abschließend geklärt ist, ob eine Verkürzung des hormonfreien Intervalls die Beschwerden eines prämenstruellen Syndroms verbessert.
  • Gesundheitliche Nachteile durch den Langzeitzyklus im Vergleich zum normalen Einnahmeschema scheinen nicht zu bestehen.^7,9
  • Langzyklus oder Langzeiteinnahme sind nur bei einigen Präparaten von der Zulassung gedeckt, ansonsten Off-Label-Use.

Sicherheit

• Der Pearl-Index beträgt bei perfekter Anwendung 0,3 %, bei typischer Anwendung 7 %.⁶

Auswahl des Präparates

Östrogenanteil^7,16

• Meist Ethinylestradiol (EE), seltener Estradiol oder Estradiolvalerat
  • Die meisten heutzutage verordneten oralen kombinierten Kontrazeptiva sind sog. Mikropillen (< 50 μg Ethinylestradiol¹⁶) mit in der Regel 20 μg oder 30 μg Ethinylestradiol.
• Es sollte ein Kontrazeptivum mit einer möglichst geringen Östrogendosis gewählt werden.^7,9
  • Je niedriger die Östrogendosis desto niedriger das Risiko für arterielle Thromboembolien.^7,16
• Allerdings steigt die Zyklusstabilität mit zunehmender Östrogendosis. Bei Blutungsunregelmäßigkeiten unter der Einnahme eines Präparates mit niedriger Östrogendosis Wechsel auf ein Präparat mit einer höheren Dosis Östrogen.¹⁶

Gestagenanteil^{7,9,13-14,16-17}

• Der Gestagenanteil hemmt ebenfalls die Ovulation und verändert Endometrium, Tubenmotilität und Zervixschleim.¹⁶

Thromboserisiko der verschiedenen Gestagene^7,13,16

• Risiko hängt wesentlich von der Art der Gestagenkomponente ab.⁷
• Im ersten Anwendungsjahr ist das Risiko am höchsten.
• Auch wenn die Pille abgesetzt und dann wieder weitergenommen wird, erhöht sich das Risiko wieder.⁹
• Gestagene der älteren Generationen (Levonorgestrel, Norethisteron und Norgestimat) gehen mit dem niedrigsten Thromboserisiko einher.
• Die jährliche Inzidenz pro 10.000 Frauen steigt von 2 bei Nichtanwenderinnen auf 5–7 bei Anwendung von Levonorgestrel.^7,9
• Das höchste Thromboserisiko geht von den Gestoden, Drospirenon und Desogestrel (relatives Risiko 1,5–2 gegenüber Levonorgestrel) aus.^7,9
• Für Chlormadinon, Nomegestrol und Dienogest ist die Datenlage noch nicht eindeutig. Einzelne Daten zu Dienogest zeigen ein relatives Risiko von 1,6 gegenüber Levonorgestrel, hierzu liegt ein Rote-Hand-Brief von 2018 vor.^7,9,18
• Für die neuen Präparate Estradiol/Nomegestrolacetat bzw. Estradiolvalerat/Dienogest gibt es ebenfalls noch keine ausreichenden Daten, die ersten Studien zeigen für Estradiolvalerat/Dienogest ein Risiko, dass mit kombinierten hormonellen Kontrazeptiva mit Levonorgestrel vergleichbar ist.⁹
  • Präparate mit Levonorgestrel werden für die Erstverschreibung empfohlen. Levonorgestrel verursacht das geringste Risiko für venöse Thromboembolien.^9,13
    

Nebeneffekte der Gestagene

• Wenn eine antiandrogene Wirkung gewünscht sind, kann nach Risiko-Nutzen-Abwägung und ausführlicher Aufklärung ein entsprechendes Präparat zum Einsatz kommen. Bei bereits bestehenden Androgenisierungserscheinungen sollten Gestagene mit androgener Restwirkung eher gemieden werden. Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt Androgenisierungserscheinungen.^7,16
• Gestagene mit antimineralokortikoider Wirkung sollen eine Gewichtszunahme durch Salz- und Wasserretention verhindern.
• Gestagene mit androgener Partialwirkung können bei Libidostörungen hilfreich sein.

Pillengenerationen

• Man spricht häufig von verschiedenen Pillengenerationen, wobei die ersten Pillen höhere Östrogendosen hatten, die heute nicht mehr vermarktet werden, und im Verlauf in den neueren Generationen neue Gestagene entwickelt wurden.
• Eine feste, offizielle Einteilung gibt es jedoch nicht.
• Ziel der neueren Gestagene sind Nebeneffekte außerhalb der Empfängnisverhütung,  z. B. eine Besserung des Hautbildes bei Akne durch antiandrogene Effekte.^7,17
• Pillen der 1. und 2. Generation
  • Levonorgestrel (androgene, antiöstrogene Partialwirkung)
  • Norethisteron (androgene, antiöstrogene und östrogene Partialwirkung)
  • Norgestimat (androgene, antiöstrogene Partialwirkung) (wird teilweise der 3. Generation zugeordnet)
• Pillen der 3. und 4. Generation
  • Gestoden (androgene und antiöstrogene Partialwirkung, antimineralokortikoid)
  • Desogestrel (androgene Partialwirkung)
  • Dienogest (antiandrogen, antiöstrogen)
  • Chlormadinon (antiandrogen, antiöstrogen)
  • Nomegestrolacetat (antiandrogen, antiöstrogen)
  • Drospirenon (antiandrogen, antimineralokortikoid)
  • Cyproteronacetat (antiandrogen, antiöstrogen; keine Zulassung zur alleinigen Empfängnisverhütung)
• Antiandrogene Gestagene
  • Drospirenon
  • Nomegestrolacetat
  • Dienogest
  • Chlormatidonacetat
  • Cyproteronacetat (keine Zulassung zur alleinigen Empfängnisverhütung, zugelassen bei ausgeprägter Akne und Hirsutismus)

Kontraindikationen

• Siehe Abschnitt Kontraindikationen.

Nebenwirkungen^7,9,17

• Schwerwiegende Nebenwirkungen (Details finden Sie im Abschnitt Schwerwiegende Nebenwirkungen und Warnhinweise.)
  • venöse und arterielle Thromboembolien
  • Erhöhung des Risikos für Zervixkarzinome, möglicherweise auch Mammakarzinome
  • Stimmungsschwankungen und Suizidversuche
• Weitere Nebenwirkungen
  • arterielle Hypertonie
  • Schmierblutungen, Durchbruchblutungen (verschwinden oftmals nach 2–3 Zyklen)
  • Vaginitis
  • empfindliche Brüste (insbesondere bei östrogener Partialwirkung)
  • Brechreiz
  • Kopfschmerzen
  • Schwindel
  • Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall
  • Ödeme (insbesondere bei östrogener Partialwirkung und bei Chlormadinon)
  • Haarausfall (insbesondere bei androgener Partialwirkung)
  • Akne
  • Libidoveränderungen: Hormonelle Kontrazeptiva können Einfluss auf die Libido haben, sowohl positiv als auch negativ. Bei der Mehrzahl der Anwenderinnen kommt es zu keiner Veränderung.⁹
  • Stimmungsschwankungen (insbesondere bei antiandrogener Partialwirkung)
• Keine hinreichende oder eindeutige Evidenz gibt es für folgende Nebenwirkungen:
  • Gewichtszunahme unter Einnahme kombinierter hormoneller Kontrazeptiva^7,9
  • Keine Hinweise, dass kombinierte orale Kontrazeptiva das Frakturrisiko erhöhen. Allerdings fehlen aussagekräftige Studien. Es gibt Hinweise auf ein möglicherweise erhöhtes Frakturrisiko in einigen Untergruppen, z. B. Einnahme über 10 Jahre. Das in der Dreimonatsspritze verwendete Depot-Medroxyprogesteronacetat erhöht allerdings bei längerer Anwendung das Langzeitfrakturrisiko.⁹

Hinweise zur Verordnung^7,9-11,13

• Vor der Verordnung sollte eine ausführliche Risikoanamnese insbesondere in Bezug auf Thromboembolien erfolgen.
• Das individuelle Risiko der Patientin sollte bei der Auswahl des Kontrazeptivums miteinbezogen werden.
• Eine routinemäßige Durchführung eines Thrombophiliescreenings wird nicht empfohlen.
• Bei einem schwerwiegenden oder mehreren allgemeinen Risikofaktoren sollte kein kombiniertes Kontrazeptivum verordnet werden. Alternativ kommt eine nichthormonelle Verhütungsmethode oder ein Gestagen-Monopräparat infrage (außer der Dreimonatsspritze).
• Präparate mit Levonorgestrel und andere Präparate der 2. Generation (Norethisteron, Norgestimat) sollten insbesondere bei Erstanwenderinnen bevorzugt werden.

Verordnung in der Hausarztpraxis

• Im hausärztlichen Setting werden oft Folgeverordnungen eines Pillenrezepts von den Patientinnen erbeten.
• Hier sollte darauf geachtet werden, dass Pillen der 3. und 4. Generation nicht einfach unkritisch weiterverordnet werden. Die Anwenderinnen sollten auf die Risiken hingewiesen werden und ggf. ein Wechsel auf eine in Bezug auf Thromboembolien sicherere Pille der 2. Generation empfohlen werden, besonders wenn sie die Pille erst seit weniger als 1 Jahr einnehmen.
• Es sollte eine ausreichende Aufklärung erfolgen und auf die möglichen Risiken hingewiesen werden, insbesondere
  • venöse und arterielle Thromboembolien
  • Malignominzidenz
  • Stimmungsschwankungen.
• Insbesondere wenn Gestagene mit höherem Thromboserisiko gewünscht werden, sollten Nutzen und Risiko ausführlich mit der Patientin abgewogen werden. 
• Alle 6 Monate sollte der Blutdruck kontrolliert werden.

Kosten

• Ca. 30 Euro für 3 Monate

Verhütungspflaster

• Transdermales Pflaster¹⁹
  • Enthält Ethinylestradiol und ein Gestagen, z. B. Norelgestromin oder Gestoden.
  • Wöchentlicher Wechsel: Nach 3 Wochen mit Pflaster folgen 7 Tage ohne, in denen es zur Hormonentzugsblutung kommt.
  • möglicherweise bessere Anwendungssicherheit
• Möglicherweise reduzierte Sicherheit bei Frauen > 90 kg Körpergewicht bzw. einem BMI über 30 kg/m^216,19

Sicherheit

• Pearl-Index bei perfekter Anwendung 0,3, bei typischer Anwendung 7⁷
  

Kontraindikationen

• Siehe Abschnitt Kontraindikationen.

Nebenwirkungen⁹

• Schwerwiegende Nebenwirkungen (Details siehe Abschnitt Schwerwiegende Nebenwirkungen und Warnhinweise)
  • venöse und arterielle Thromboembolien
  • Das Thromboserisiko verdoppelt sich im Vergleich zu kombinierten hormonellen Kontrazeptiva mit Levonorgestrel.^6,9,19 
  • Erhöhung des Risikos für Zervixkarzinome, möglicherweise auch Mammakarzinome
  • Stimmungsschwankungen und Suizidversuche
• Weitere Nebenwirkungen¹⁹
  • Hautreizungen
  • Spannung in den Brüsten

Kosten

• Ca. 40 Euro für 3 Monate

Vaginalring

• Wird jede 4. Woche mit einer 1-wöchigen Unterbrechung nach 3 Wochen durch die Patientin selbst eingesetzt.
  • Enthält Etonogestrel und Ethinylestradiol.

Sicherheit

• Pearl-Index: 0,3 bei perfekter Anwendung, 7 bei typischer Anwendung⁶
  

Kontraindikationen

• Siehe Abschnitt Kontraindikationen.

Nebenwirkungen⁹

• Schwerwiegende Nebenwirkungen (Details siehe Abschnitt Schwerwiegende Nebenwirkungen und Warnhinweise)
  • venöse und arterielle Thromboembolien
  • Das Thromboserisiko verdoppelt sich im Vergleich zu kombinierten hormonellen Kontrazeptiva mit Levonorgestrel.^7,9
    
  • Erhöhung des Risikos für Zervixkarzinome, möglicherweise auch Mammakarzinome
  • Stimmungsschwankungen und Suizidversuche
• Weitere Nebenwirkungen⁶
  • vaginaler Ausfluss
  • vaginale Beschwerden

Kosten

• Ca. 40 Euro für 3 Monate

Verhütung mit Gestagen

• Wirkungsweise^6-8
  • Verringerung die Empfänglichkeit des Endometriums für eine befruchtete Eizelle
  • Änderung der Viskosität des Zervikalschleims, sodass dieser weniger durchlässig für Spermien wird
  • Je nach Präparat auch Hemmung der Ovulation.

Gestagen-Mono-Präparate (Minipille)

• Enthalten das Gestagen Levogestrel oder Desogestrel.

Einnahme^6-7

• Wird täglich ohne pillenfreien Zeitraum eingenommen.
• Einnahmebeginn in der Regel am ersten Tag der Monatsblutung
• Das Zeitfenster für die Einnahme ist bei Levogestrel geringer (3 Stunden), bei Desogestrel ist ein Nachholen der Einnahme innerhalb von 12 Stunden möglich.
• Schwere Durchfälle oder Erbrechen innerhalb weniger Stunden nach der Einnahme können die Resorption vermindern und die Sicherheit beeinträchtigen. In diesem Fall sollte entsprechend der Empfehlungen in der Packungsbeilage vorgegangen werden.

Sicherheit

• Der Pearl-Index liegt bei perfekter Anwendung bei 1, bei typischer Anwendung bei 7.^6-7

Vorteile⁷

• Das Risiko für arterielle und venöse Thrombosen ist nur geringfügig oder nicht erhöht.
  • Nach der Leitlinie der Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe können Gestagen-Monopräparate mit Ausnahme der Dreimonatsspritze auch bei erhöhtem arteriellem oder venösem Thromboembolie-Risiko und nach stattgehabter venöser Thrombose verordnet werden.⁹
  • Trotzdem wird in der Fachinformation von einer Verschreibung bei aktiven thromboembolischen Erkrankungen abgeraten und empfohlen, die Einnahme bei Auftreten einer Thrombose zu beenden.
• Die Einnahme während der Stillzeit ist möglich.⁹

Nachteile^6-7

• Die Gestagen-Minipille gilt als weniger zuverlässig als kombinierte Pillen (siehe Pearl-Index).
• Es kommt häufiger zu Zwischenblutungen.

Indikationen

• Bei Kontraindikationen gegen kombinierte orale Kontrazeptiva, z. B. erhöhtes Thromboembolierisiko, Migräne mit Aura
• Stillzeit

Kontraindikationen laut Fachinformation¹⁷

• Aktive venöse thromboembolische Erkrankungen (laut Leitlinie der Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe keine Kontraindikation)⁹
• Vorausgegangene oder bestehende schwere Lebererkrankungen bis zur Normalisierung der Leberfunktionswerte
• Bestehende oder vermutete geschlechtshormonabhängige bösartige Tumoren
• Nicht abgeklärte vaginale Blutungen

Nebenwirkungen^6-7,17

• Schwere Nebenwirkungen
  • Stimmungsschwankungen und Suizidversuche
  • Die Evidenz in Bezug auf Malignome ist weniger eindeutig als bei der kombinierten oralen Kontrazeption. Trotzdem liegt möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Zervixkarzinome und Mammakarzinome vor. Details finden Sie im Abschnitt Krebsrisiko bei hormoneller Empfängnisverhütung.
• Weitere Nebenwirkungen
  • Zwischenblutungen und unregelmäßige Blutungen sind eine typische Nebenwirkung.
  • Es kann zu einer Amenorrhö kommen. Wurden jedoch Tabletten vergessen, sollte ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.
  • Gewichtszunahme, Übelkeit, Kopfschmerzen, Akne, Brustschmerzen, Libidoveränderungen, Haarausfall

Kosten

• Ca. 30 Euro für 3 Monate

Hormonspirale

• Intrauterinpessar mit Hormonabgabe (Levonorgestrel)⁶
• Implantation durch Gynäkolog*innen
• Kann 3–6 Jahre verbleiben.

Wirkungsweise⁶

• Verringerung der Tubenmotilität und der Empfänglichkeit des Endometriums für eine befruchtete Eizelle
• Änderung der Viskosität des Zervikalschleims, sodass dieser weniger durchlässig für Spermien wird.
• Die Ovulation wird nicht gehemmt.

Sicherheit⁶

• Die Methode ist sehr sicher, der Pearl-Index liegt bei 0,1.

Indikationen⁶

• Frauen, die sich eine langfristige und sichere Verhütung wünschen, die weniger oder keine Blutungen verursacht und die nur minimale Aufmerksamkeit erfordert (z. B. bei schlechter Compliance).
• Bei Frauen, bei denen kombinierte hormonelle Kontrazeptiva kontraindiziert sind, z. B. aufgrund eines erhöhten Thromboembolierisikos⁶
• Hypermenorrhö

Risiko

• Das Risiko für arterielle und venöse Thrombosen ist nur geringfügig oder nicht erhöht.
• Nach der Leitlinie der Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe können Gestagen-Monopräparate mit Ausnahme der Dreimonatsspritze auch bei erhöhtem arteriellen oder venösem Thromboembolierisiko inklusive stattgehabter venöser Thrombose verordnet werden.⁹
  

Kontraindikationen laut Fachinformation

• Vorliegen oder Verdacht auf gestagenabhängige Tumoren, z. B. Mammakarzinom
• Akute oder rezidivierende Infektionen des inneren und äußeren Genitals
• Zervixdysplasie
• Irreguläre uterine Blutungen unbekannter Genese
• Akute Lebererkrankungen oder Lebertumoren
• Gewarnt wird weiterhin bei der Anwendung bei:
  • Migräne, insbesondere mit Aura
  • deutlicher Blutdrucksteigerung
  • schweren arterielle Gefäßerkrankungen wie z. B. Schlaganfall oder Myokardinfarkt
  • akuten venöse Thromboembolien: Nach der Leitlinie der Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe können Gestagen-Monopräparate mit Ausnahme der Dreimonatsspritze auch bei erhöhtem arteriellem oder venösem Thromboembolierisiko inklusive stattgehabter venöser Thrombose verordnet werden.⁹

Nebenwirkungen⁶

• Schwere Nebenwirkungen
  • Stimmungsschwankungen und Suizidversuche
  • Die Evidenz in Bezug auf Malignome ist weniger eindeutig als bei der kombinierten oralen Kontrazeption. Trotzdem liegt möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Zervixkarzinome und Mammakarzinome vor.
• Die Monatsblutung ist häufig gering und unregelmäßig, oft kommt es zu Beginn zu Zwischenblutungen, die dann im Verlauf nachlassen.
• Unterbauchschmerzen in den ersten Monaten
• Niedriges Risiko für Verletzungen der Gebärmutter (0.01 %)
• Die Spirale kann spontan ausgestoßen werden.
• Gering erhöhtes Risiko für Infektionen des Genitaltraktes (Pelvic Inflammatory Disease) im ersten Monat
• Übelkeit, Völlegefühl, Kopfschmerzen, Akne, verringerte Libido und Gewichtszunahme

Kosten

• 250–400 Euro für 3–6 Jahre⁸

Etenogestrel-Implantat

• Das Hormon (Etenogestrel) wird von einem 4 cm langen Kunststoffstäbchen abgegeben, das am Oberarm unter die Haut eingeführt (implantiert) wird.⁶
• Wirksamkeit für 3 Jahre

Wirkungsweise⁶

• Primäre Wirkung über Ovulationshemmung

Sicherheit⁶

• Die Methode ist sehr sicher, der Pearl-Index liegt bei 0,1.

Indikationen

• Frauen, die eine langfristige Verhütung wünschen, die weniger oder keine Blutungen verursacht und die nur minimale Aufmerksamkeit erfordert.
• Bei Frauen, bei denen kombinierte hormonelle Kontrazeptiva kontraindiziert sind, z. B. aufgrund eines erhöhten Thromboembolierisikos

Risiko

• Das Risiko für arterielle und venöse Thrombosen ist nur geringfügig oder nicht erhöht.⁶
  • Nach der Leitlinie der Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe können Gestagen-Monopräparate mit Ausnahme der Dreimonatsspritze auch bei erhöhtem Thromboembolie-Risiko verordnet werden.⁹
  • Laut Fachinformation wird jedoch empfohlen, das Implantat bei aktiven venösen thromboembolischen Erkrankungen nicht anzuwenden und bei Auftreten einer Thrombose zu entfernen.

Kontraindikationen laut Fachinformation

• Aktive venöse thromboembolische Erkrankungen. Kann nach der Leitlinie der Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe auch bei erhöhtem arteriellem oder venösem Thromboembolierisiko inklusive stattgehabter venöser Thrombose verordnet werden.⁹
• Bekannte oder vermutete sexualhormonabhängige Tumoren
• Bestehende oder vorausgegangene Lebertumoren
• Bestehende oder vorausgegangene schwere Lebererkrankungen, solange sich die Leberfunktionswerte noch nicht normalisiert haben.
• Nicht abgeklärte vaginale Blutungen

Nebenwirkungen^6,8-9

• Schwere Nebenwirkungen
  • Stimmungsschwankungen und Suizidversuche
  • Die Evidenz in Bezug auf Malignome ist weniger eindeutig als bei der kombinierten oralen Kontrazeption. Trotzdem liegt möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Zervixkarzinome und Mammakarzinome vor. Details finden Sie im Abschnitt Krebsrisiko bei hormoneller Empfängnisverhütung.
• 1 % Komplikationsrate bei der Implantation, 1,7 % bei der Explantation z. B. Hämatom, Infektion, Bruch des Implantats
• Es kommt häufiger zu unregelmäßigen Blutungen und Zwischenblutungen.
• Übelkeit, Kopfschmerzen, Akne, verringerte Libido und Gewichtszunahme

Kosten

• Ca. 300 Euro für 3 Jahre⁸

Dreimonatsspritze

• Injektion einmal alle 3 Monate (erste Gabe innerhalb der ersten 7 Zyklustage)¹⁶
• Kein Kontrazeptivum der 1. Wahl. Die Anwendung sollte möglichst kurz sein.⁹

Wirkungsweise⁶

• Ovulationshemmung
• Verringerung der Tubenmotilität und der Empfänglichkeit des Endometriums für eine befruchtete Eizelle
• Änderung der Viskosität des Zervikalschleims, sodass dieser weniger durchlässig für Spermien wird.

Präparate und Anwendung 

• Depot-Medroxyprogesteronacetat oder Norethisteron-Enantat
• Intramuskuläre oder subkutane Anwendung je nach Präparat
• Auch wenn es bis zu 10 Monate dauern kann, bis die Fertilität nach dem Absetzen wiederhergestellt ist, ist eine Schwangerschaft möglich, wenn die Injektion um mehr als 2 Wochen verzögert wird.⁶

Sicherheit

• Der Pearl-Index liegt bei perfekter Anwendung bei 0,2, bei typischer Anwendung bei 4.⁶

Indikationen

• Wenn andere Methoden der Kontrazeption nicht vertragen oder geeignet sind.
• Verbesserung einer Dysmenorrhö oder Menorrhagie⁹
• Frauen, die eine effiziente, langfristige Verhütungsmethode benötigen, die östrogenfrei ist, Amenorrhö verursacht und nicht sichtbar ist sowie schlechte Compliance verträgt.

Kontraindikationen

• Die Dreimonatsspritze sollte bei erhöhtem arteriellem oder venösem Thromboembolierisiko nicht verordnet werden.⁹
• Ungeklärte vaginale Blutungen
• Verdacht auf oder bestehenden hormonabhängigen Tumoren 
• Schwere Leberfunktionsstörungen mit und ohne Gelbsucht
• Osteoporose

Nebenwirkungen^6,9

• Das Risiko für arterielle und venöse thromboembolische Ereignisse ist erhöht (bei Depot-Medroxyprogesteronacetat möglicherweise bis um das 3,6-Fache). Daher sollte die Anwendung nicht bei Frauen mit erhöhtem Risiko für Thromboembolien erfolgen.⁹
• Reduzierte Knochendichte^6-7,9,20-23
  • Die Dreimonatsspritze erhöht vermutlich in Abhängigkeit von der Anwendungsdauer das Langzeitfrakturrisko.⁹
  • Inwieweit die Anwendung bei Teenagern vor Erreichen der Peak Bone Mass problematisch ist, ist nicht gesichert.⁹
  • Die Anwendungsdauer sollte möglichst kurz sein. Es sollte wahrscheinlich nicht mehr als 2 Jahre hintereinander verwendet werden.^8,22-23
• Stimmungsschwankungen und Suizidversuche
• Die Evidenz in Bezug auf Malignome ist weniger eindeutig als bei der kombinierten oralen Kontrazeption. Trotzdem liegt möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Zervixkarzinome und Mammakarzinome vor. Details finden Sie im Abschnitt Krebsrisiko bei hormoneller Empfängnisverhütung.
• Amenorrhö, unregelmäßige Blutungen oder Zwischenblutungen
• Verzögerte Wiederherstellung der Fertilität nach Absetzen von Depot-Medroxyprogesteronacetat (MPA). Es kann im Durchschnitt 9–10 Monate dauern, bis die Fertilität wiederhergestellt ist.^6,16
• Übelkeit, Völlegefühl, Kopfschmerzen, Akne, verringerte Libido
• Moderate Gewichtszunahme bei längerfristiger Anwendung⁹

Kosten

• Ca. 45 Euro für 3 Monate

Komplikationen hormoneller Empfängnisverhütung

Arterielle und venöse Thromboembolien

• Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für venöse und arterielle Thromboembolien.⁹
• Gestagen-Monopräparate haben mit Ausnahme der Dreimonatsspritze keinen wesentlichen Einfluss auf das Thromboserisiko. Gestagen-Monopräparate können nach der Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Ausnahme der Dreimonatsspritze auch bei erhöhtem Thromboserisiko verordnet werden.⁹
• Details finden Sie im Abschnitt Schwerwiegende Nebenwirkungen und Warnhinweise.

Krebsrisiko bei hormoneller Empfängnisverhütung

Brustkrebs

• Daten zum Risiko von Brustkrebs und Pilleneinnahme sind in der Literatur kontrovers, eine geringfügige Erhöhung kann aber nicht ausgeschlossen werden. Dies gilt für kombinierte hormonelle Kontrazeptiva und Gestagen-Mono-Kontrazeptiva.^7,9,16
• Frauen mit BRCA-1/2-Mutation sollten darüber aufgeklärt wird, dass bei Anwendung oraler Kontrazeptiva möglicherweise ein leicht erhöhtes Mammakarzinomrisiko besteht.⁹
• Es ist unklar, ob das Risiko für ein Rezidiv-Mammakarzinom erhöht ist. Daher sollten hormonelle Kontrazeptiva bei Frauen mit Mammakarzinom nicht angewandt werden.⁹

Gebärmutterhalskrebs

• Es gibt ein erhöhtes Risiko für ein Zervixkarzinom bei Anwenderinnen von kombinierten oralen Kontrazeptiva. Das Risiko hängt von der Dauer der Anwendung ab.^9,16
• Ob auch Gestagen-Monokontrazeptiva das Risiko für Zervixkarzinome erhöhen, ist unklar.²⁴

Andere Karzinome⁹

• Kombinierte Kontrazeptiva führen in Abhängigkeit von der Einnahmedauer zu einem verringerten Risiko für:
  • Ovarialkarzinom
  • Endometriumkarzinome
  • kolorektale Karzinome
  • Es existieren heterogene Daten zum Bronchialkarzinom.

Lebertumoren⁹

• Hepatozelluläres Adenom
  • Ein Kausalzusammenhang mit hormonellen Kontrazeptiva wird angenommen, da 90 % der betroffenen Frauen meist über einen längeren Zeitraum hormonelle Kontrazeptiva eingenommen haben.
  • Daher wird eine Verwendung von hormonellen Kontrazeptiva (kombinierte und Monopräparate) bei Patientinnen mit hepatozellulärem Adenom nicht empfohlen.
• Hepatozelluläres Karzinom
  • Es konnte bisher kein Zusammenhang mit hormonellen Kontrazeptiva gesichert werden. Ein erhöhtes Risiko wird jedoch vermutet.
  • Eine Verwendung von hormonellen Kontrazeptiva (kombinierte und Monopräparate) wird bei Frauen mit hepatozellulärem Karzinom nicht empfohlen.

Stimmungsschwankungen und Suizidversuche

• Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva kann zu Stimmungsschwankungen führen.
  • Es ist unklar, inwiefern hormonelle Kontrazeptiva eine depressive Verstimmung mitverursachen können.
  • Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva führt nicht zu einer Verschlechterung einer bestehenden Depression.⁹
• In einem Rote-Hand-Brief von Januar 2019 wird auf ein erhöhtes Risiko für Suizidversuche und Suizide unter der Einnahme oraler Kontrazeptiva auch schon kurz nach Behandlungsbeginn hingewiesen. Patientinnen sollten hierüber aufgeklärt werden. Im Falle von Stimmungsschwankungen und depressiven Symptomen sollen betroffene Frauen Kontakt mit den behandelnden Ärzt*innen aufnehmen. Hinweise auf eine Verschlechterung bestehender depressiver Störungen gibt es nicht.^7,14

Medikamenteninteraktionen

• Hormonelle Kontrazeptiva können durch Medikamenteninteraktionen in ihrer Wirksamkeit beeinflusst werden bzw. die Wirksamkeit und Nebenwirkungen anderer Medikamente beeinflussen.⁹
• Detaillierte Empfehlung zum Umgang mit Medikamenteninteraktionen finden Sie in der Leitlinie der deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.⁹

Cytochrom-P450 enzyminduzierendes Medikament

• Allen Frauen, die ein Cytochrom-P450 enzyminduzierendes Medikament verschrieben bekommen, sollten bezüglich ihrer Kontrazeption (fachärztlich) beraten werden. Hierzu gehören u. a.:⁹
  • Antikonvulsiva
  • Antiretrovirale Medikamente
  • HCV-Therapeutika
  • Johanniskraut
  • Antibiotika⁹
    • Rifampicin und Rifabutin reduzieren die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva über eine Enzyminduktion im Cytochrom P450-Metabolismus.
    • Bei nichtenzyminduzierenden Antibiotika sind laut Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe keine zusätzlichen Verhütungsmethoden notwendig.
• Ist eine Notfallkontrazeption notwendig, sollte Ulipristalacetat vermieden werden. Es besteht die Möglichkeit, im Off-Label-Use eine höhere Dosis Levonorgestrel einzunehmen oder eine Kupferspirale einzusetzen. Weitere Details siehe Abschnitt Postkoitale Empfängnisverhütung.
• Die Enzyminduktion hat bis 28 Tage nach Einnahme des enzyminduzierenden Medikamentes noch eine mögliche Wirkung auf die empfängnisverhütende Sicherheit.⁹

Resorption⁹

• Neben Erbrechen, Durchfall und Kurzdarmsyndrom können auch Laxanzien, Antibiotika, motilitätssteigernde Medikamente wie z. B. Metoclopramid die Resorption von oralen hormonellen Kontrazeptiva reduzieren.

Beeinflussung anderer Medikamente⁹

• Wird eine hormonelle Kontrazeption initiiert oder verändert, sollten Wirksamkeits- und ggf. Serumspiegelkontrollen interagierender Komedikationen erfolgen.
• Antiepileptika
  • Lamotrigin sollte nicht mit kombinierten oralen Kontrazeptiva kombiniert werden.
• Psychopharmaka
  • Durch kombinierte orale Kontrazeptiva kann es möglicherweise zu einer Beeinflussung der Serumspiegel, z. B. von Imipramin, Amitriptylin, Clozapin und atypischen Antipsychotika, kommen. 
• Reduziert werden kann die Wirkung von:
  • Antihypertensiva
  • Antidiabetika
  • Diuretika
  • Schilddrüsenhormonen.
• Vermehrte Nebenwirkungen können auftreten u. a. bei:
  • Fungiziden
  • Theophyllin
  • Immunsuppressiva (Tacrolimus, Ciclosporin)
  • kaliumsparenden Diuretika und Aldosteronantagonisten (theoretisch Hyperkaliämie möglich bei Kombination mit Drospirenon)
  • Retinoiden (nachteiliger Effekt auf Lipidstoffwechsel)
  • Triptane.

Weitere Verhütungsmittel und -methoden

Kupferspirale und Kupferkette

• Wirkungsweise
  • Hindert eine möglicherweise befruchtete Eizelle daran, sich in der Gebärmutterwand einzunisten.⁶
• Anwendung^6,8
  • Wird durch Gynäkolog*innen in die Gebärmutter eingebracht, dies kann schmerzhaft sein.
  • Kann je nach Typ 3–10 Jahre verbleiben.⁸
• Sicherheit
  • Der Pearl-Index bei typischer Anwendung ist 0,8, bei perfekter Anwendung 0,6.⁶
  • Die Fertilität ist nach der Entfernung rasch wieder hergestellt.⁶
• Sicherste Form der postkoitalen Empfängnisverhütung, wenn sie innerhalb von 5 Tagen nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingesetzt wird (Off-Label-Use).
  • Insbesondere bei Patientinnen mit einem BMI über 26 kg/m² oder bei problematischen Medikamenteninteraktionen, da hier die Wirkung der Pille danach eingeschränkt sein kann.⁶
• Nebenwirkungen^6,8
  • Verstärkung der Monatsblutung, in den ersten Monaten auch Zwischenblutungen
  • Unterbauchschmerzen, meist nur in den ersten Monaten
  • Die Spirale oder Kette kann verrutschen oder spontan ausgestoßen werden (< 1 %).
  • Erhöhtes Risiko für genitale Infektionen insbesondere in den ersten 3 Wochen nach der Implantation.
  • sehr niedriges Risiko einer uterinen Perforation (0,01 %)
• Schmerzen bei und nach der Implantation sind bei Nulliparae häufiger. Es wird auch diskutiert, ob Komplikationen (Infektionen, Verrutschen) bei Nulliparae öfter vorkommen. Prinzipiell sind Kupferspirale und -kette aber auch für junge Frauen geeignet, die noch nicht geboren haben.⁸
• Kosten: 120–300 Euro. Hinzu kommen die Kosten für Ultraschallkontrollen im Verlauf.⁸

Barrieremethoden

• Barrieremethoden sind die am wenigsten sicheren Verhütungsmethoden.⁶
• Nachteile bei allen Barrieremethoden sind die ggf. umständliche Anwendung bei jedem Geschlechtsverkehr. Die Anwendung muss geübt werden.⁸
• Wirkungsweise
  • Verhindern das Eindringen der Spermien in die Gebärmutter.⁶

Kondome^6,8

• Anwendung bei jedem Geschlechtsverkehr⁸
• Neben dem verbreiteten Kondom für den Mann gibt es auch Kondome für die Frau. Das Kondom für die Frau wird in die Vagina eingesetzt, die Verwendung von Gleitgel wird empfohlen.
• Kondome sind meist aus Latex, es gibt aber auch latexfreie Kondome.
• Rezeptfrei erhältlich
• Großer Vorteil ist, dass es das einzige Verhütungsmittel ist, das vor Infektionen schützen kann.
• Nachteile sind die Notwendigkeit der Anwendung bei jedem Geschlechtsverkehr, die Möglichkeit, dass das Kondom reißt oder verrutscht und die eingeschränkte Sicherheit. Außerdem kann das Kondom beim Geschlechtsverkehr als störend empfunden werden.
• Sicherheit
  • Die Sicherheit ist begrenzt, bei typischer Anwendung liegt der Pearl-Index für das männliche Kondom bei 13, für das weibliche Kondom bei 21.⁶
  • Gründe für ein Versagen kann eine falsche Handhabung sein, häufigste Ursache ist jedoch, dass Kondome nicht konsequent bei jedem Geschlechtsverkehr verwendet werden.⁸
• Kosten: 0,30 bis 1,20 Euro pro Stück, das Frauenkondom kostet ca. 3 Euro.⁸

Diaphragma oder Zervixkappe

• Anwendung^6,8
  • Diaphragma oder Zervixkappe werden als Schutz vor den Gebärmutterhals platziert und soll die Spermien daran hindern, in die Gebärmutterhöhle zu gelangen. Es muss frühestens 2 Stunden (Zervixkappe auch früher) vor dem Geschlechtsverkehr eingesetzt werden und anschließend 6–8 Stunden im Körper bleiben.
  • Die Verwendung erfolgt zusammen mit einem spermiziden Gel.
  • In der Regel müssen Diaphragmen von Gynäkolog*innen angepasst werden.⁶
  • Die Anwendung sollte geübt werden.
  • Ein Diaphragma ist etwa 2 Jahre haltbar.
• Nebenwirkungen⁸
  • Manche Frauen bekommen häufiger Harnwegsinfektionen.
• Sicherheit
  • Die Sicherheit ist begrenzt, der Pearl-Index liegt bei 17 bei typischer Anwendung.⁸
• Kosten: ca. 50 Euro für 2 Jahre, zusätzlich Kosten für das Spermizid (ca. 9 Euro pro Tube)⁸

Natürliche Familienplanung (NFP)

• Ermittlung der nichtfruchtbaren Tage durch Beobachtung des Zyklus, der Basalkörpertemperatur und/oder anderer Körpersymptome wie Veränderungen des Zervixschleims. An den fruchtbaren Tagen wird auf Geschlechtsverkehr verzichtet oder z. B. zusätzlich eine Barrieremethode verwendet.⁸
• Es gibt Apps und Computer, die bei der Berechnung helfen können. Wie zuverlässig sie sind, ist nicht bekannt.
• Die Kalendermethode, bei der davon ausgegangen wird, dass der Eisprung um die 14 Tage vor der Menstruation stattfindet und bei der 5 Tage vor und nach dem Eisprung Geschlechtsverkehr vermieden wird, ist nicht sicher.⁸
• Nur die symptothermale Methode gilt als sicher.⁸
  • Anwendung
    • Hier werden Aufwachtemperatur und Konsistenz des Zervixschleims täglich bestimmt. Weitere Körpersymptome können hinzugenommen werden.
    • Anhand der Befunde lässt sich der fruchtbare Zeitraum auf 12–14 Tage eingrenzen.
    • Die Methode muss erst über mindestens 3 Zyklen erlernt werden.
    • Bei langen oder unregelmäßigen Zyklen sind die Phasen, bei denen von einer Fruchtbarkeit ausgegangen werden muss, sehr lang.
  • Sicherheit
    • Der Pearl-Index liegt bei typischer Anwendung bei 1,8–2,6. Voraussetzung ist eine sehr gute Schulung und Adhärenz bei der Beachtung der Regeln.

Coitus interruptus

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^6,8
• Der Penis wird vor der Ejakulation aus der Vagina gezogen.
• Keine Verhütungsmethode im eigentlichen Sinn
• Sehr unsichere Methode (Pearl-Index: 20), da bereits vor der Ejakulation austretende Flüssigkeit befruchtungsfähige Spermien enthalten kann. 
• Schützt nicht vor Infektionen.
• Wird generell aufgrund der hohen Versagensrate nicht empfohlen. Wenn, dann nur geeignet für gut informierte Paare in stabiler Beziehung, die eine unerwartete Schwangerschaft akzeptieren können.

Stillen

• Beim Stillen wird Prolaktin ausgeschüttet. Prolaktin hemmt die Ovulation durch Hemmung des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) und dadurch die Absonderung von FSH und LH.
• Mütter, die voll stillen und noch keine Monatsblutung hatten, haben in den ersten 6 Monaten relativ guten Empfängnisschutz. Die Versagensrate über 6 Monate liegt bei 0,2–2,0 %, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt werden:^8-9
• Stillen rund um die Uhr mindestens 6-mal in 24 Stunden.
• Nachts wird mindestens alle 6, tags alle 4 Stunden gestillt.
• Es wird nicht zugefüttert.
• Es gab noch keine Monatsblutung.
• Trotzdem handelt es sich nicht um eine zuverlässige Verhütungsmethode.

Sterilisation

• Wirkungsweise⁸
  
  • Abklemmen oder Durchtrennen der Samenleiter bzw. Eileiter
  • Führt zu einer dauerhaften Infertilität. Ein Rückgängigmachen kann zwar versucht werden, ist aber teuer und nicht unbedingt erfolgreich.
• Sollte genau überlegt werden, da z. B. im Rahmen einer neuen Partnerschaft evtl. noch einmal ein Kinderwunsch aufkommen könnte. Insbesondere in Krisenphasen, z. B. einer Scheidung oder schweren Geburt, sollte keine übereilte Entscheidung getroffen werden.⁸
• Kosten⁸
  • Müssen von den Patient*innen selbst getragen werden.
  • beim Mann ca. 500 Euro, bei der Frau 600–1.000 Euro

Bei Männern^6,8

• Beinhaltet das Durchtrennen, Abbinden oder Koagulieren der Samenleiter im Bereich der Hoden.
• Der Eingriff dauert ca. 30 min und kann ambulant erfolgen, in lokaler Betäubung oder in Vollnarkose.
• Potenz und Orgasmusfähigkeit bleiben erhalten.
• Komplikationen (Infektion, Blutung) sind selten. Selten kommt es zu chronischen Schmerzen, Potenzstörungen und seelischen Problemen nach dem Eingriff.
• Da sich in den oberen Samenleitern noch für ungefähr 3 Monate befruchtungsfähige Spermien befinden können, muss zunächst zusätzlich verhütet werden. Dies kann in Kontrolluntersuchungen mittels Samenproben überprüft werden.
• Der Pearl-Index liegt bei 0,15 und nicht 0, da die o. g. Wartezeiten beachten werden müssen, und da sich sehr selten die Samenleiter von selbst wieder verbinden können.^6,8,25

Bei Frauen^6,8

• Die Eileiter werden verschlossen, durchtrennt oder entfernt.
• Der Eingriff dauert ca. 30 min und wird laparoskopisch unter Vollnarkose durchgeführt. Dies kann ambulant oder stationär erfolgen.
• Es bestehen die üblichen operativen Risiken (Blutung, Infektion, Verletzung von Nerven, Gefäßen und inneren Organen).
• Die Infertilität tritt unmittelbar ein.
• Libido, Menstruation und Wechseljahre werden nicht beeinflusst.
• Alternative Durchführung z. B. im Rahmen eines geplanten Kaiserschnittes
• Pearl-Index: 0–0,5, da auch hier selten eine Rekanalisation der Eileiter möglich ist.^6,8,25
• Kommt es nach einer Sterilisation zu einer Schwangerschaft, ist eine Extrauteringravidität häufig.

Postkoitale Empfängnisverhütung

• Eine Notlösung, die nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr verwendet werden kann.⁶
• Spermien können noch bis zu 1 Woche in Uterus und Eileitern überdauern, sodass z. B. auch das Vergessen der Pilleneinnahme an den Tagen nach dem Geschlechtsverkehr in bestimmten Zyklusabschnitten noch zu einer Schwangerschaft führen kann, wenn es zum Eisprung kommt. Ist es bereits zum Eisprung gekommen, kann eine mögliche Schwangerschaft nicht mehr verhindert werden.⁸

Pille danach^6,8-9

• Gestagenmonopräparat, das die Ovulation verzögert. Derzeit verfügbar sind Präparate mit Levonorgestrel oder Ulipristalacetat.
• Eine etablierte Schwangerschaft wird nicht abgebrochen.
• Die Einnahme sollte so schnell wie möglich nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr erfolgen.
• Es sollte beachtet werden, dass durch Wechselwirkungen (z. B. Antiepileptika, Virostatika, Antibiotika wie Rifampicin, Johanniskraut, siehe auch Abschnitt Medikamenteninteraktionen) die Wirksamkeit der Pille danach beeinträchtigt sein kann. Dies gilt auch, wenn diese Medikamente in den letzten 28 Tagen eingenommen wurden.
  • Ulipristalacetat ist in dieser Situation nicht empfohlen, Levonorgestrel kann laut Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (off label) in der doppelten Dosis eingenommen werden. Alternativ ist das Einsetzen einer Spirale möglich.⁹
• Diskutiert wird, ob ein erhöhter BMI die Wirksamkeit beider Präparate reduzieren kann, insbesondere bei Levonorgestrel. Die Daten sind bisher nicht eindeutig. Bei einem BMI ab 26 kg/m² wird von einigen Seiten empfohlen, eher Ulipristalacetat oder eine Kupferspirale vorzuziehen. 
• Verzögert sich die Monatsblutung um mehr als 1 Woche, ist sie schwach oder treten andere Schwangerschaftssymptome auf, sollte ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.
  • Kommt es doch zu einer Schwangerschaft, ist nach aktuellem Kenntnisstand keine Schädigung des Embryos zu erwarten. In diesem Fall sollte jedoch eine ektope Schwangerschaft ausgeschlossen werden.
• Eine Mehrfachanwendung im gleichen Zyklus wird nicht empfohlen.
• Die Pille danach kann auch in der Stillzeit eingenommen werden. Allerdings wird nach Levonorgestrel eine Stillpause von 8 Stunden, nach Ulipristalacetat eine Stillpause von 1 Woche empfohlen.⁸
  

Levonorgestrel^7,9,26

• Dosierung: Einmalgabe 1,5 mg
• Muss innerhalb von 72 Stunden (3 Tagen) nach dem Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Die Wirkung nimmt ab, je später die Einnahme erfolgt.
• Laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe geringere Effektivität in der oralen postkoitalen Empfängnisverhütung als Ulipristilacetat. ⁹
• Laut arznei-telegramm stammen die Daten zu einer geringeren Wirksamkeit im Vergleich zu Ulipristilacetat aus einer methodisch anzweifelbaren Metaanalyse unter Beteiligung des Herstellers von Ulipristilacetat. ²⁷ 
  • Die Autor*innen empfehlen für die Notfallverhütung in den ersten 72 Stunden nach ungeschützte, Geschlechtsverkehr weiterhin hochdosiertes Levonorgestrel, da dafür jahrzehntelange Erfahrungen vorliegen und ein Vorteil von Ulipristilacetat nicht hinreichend belegt ist.
• Nebenwirkungen (in der Regel innerhalb von 48 Stunden)
  • Übelkeit, Kopfschmerz, Mastalgie, Müdigkeit, Schwindel, Unterbauchschmerzen, Erbrechen
  • verfrühte, verspätete, unregelmäßige, schwache oder verstärkte Menstruation, Schmierblutungen
  • Auch nach der Einnahme von Levonorgestrel zur postkoitalen Empfängnisverhütung wurde von thromboembolischen Ereignissen berichtet, was bei Risikopatientinnen bedacht werden sollte.
• Eine Schwangerschaft ist im gleichen Zyklus noch möglich, eine Verhütung ist erforderlich.⁹
  • Bis zur nächsten Menstruation sollte ein nichthormonelles Verhütungsmittel genutzt werden.
  • Hormonelle Kontrazeptiva sollten innerhalb von 24 Stunden nach der Einnahme begonnen werden. Es sollte für mindestens 1 Woche zusätzlich eine Barrieremethode angewandt werden.⁹
  • Frauen, die Levonorgestrel aufgrund eines Einnahmefehlers ihrer Pille eingenommen haben, sollten entsprechend der Packungsbeilage ihr Präparat weiternehmen und zusätzlich für mindestens 1 Woche eine Barrieremethode anwenden.

Ulipristalacetat^6,28

• Dosierung: Einmalgabe 30 mg
• Hat noch bis zu 120 Stunden (5 Tage) nach dem Geschlechtsverkehr eine Wirkung. Die Wirksamkeit nimmt mit der Zeit nicht ab.
• Laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie effektivere orale postkoitale Empfängnisverhütung als Levonorgestrel.
• Laut arznei-telegramm kein hinreichender Beleg für einen Vorteil von Ulipristolacetat gegenüber Levonorgestrel. ²⁷
  • Ulipristilacetat hat seinen Stellenwert an den Tagen 4 und 5 nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr.
  • Levonorgestrel ist für diesen Zeitraum nicht zugelassen und deutlich weniger wirksam. 
• Nebenwirkungen
  • Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Bauchschmerzen, Dysmenorhö, Stimmungsschwankungen, Brustspannen, Müdigkeit, Myalgie, Rückenschmerzen
  • verfrühte, verspätete, unregelmäßige, schwache oder verstärkte Menstruation, Schmierblutungen
• Eine Schwangerschaft ist im gleichen Zyklus noch möglich, eine weitere Verhütung ist erforderlich.⁹
  • Bis zur nächsten Menstruation sollte ein nichthormonelles Verhütungsmittel genutzt werden.
  • Eine klinisch relevante Interaktion zwischen Ulipristalacetat und hormonellen Kontrazeptiva wird diskutiert. Auch wenn dies nicht der Fachinformation entspricht, empfiehlt die deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, hormonelle Kontrazeptiva erst 5 Tage nach der Einnahme zu beginnen oder fortzuführen. Für diese 5 Tage und die folgenden 14 Tage sollte zusätzlich eine Barrieremethode angewandt werden.⁹

Spirale danach^6,8-9

• Postkoitale Implantation einer Kupferspirale oder Kupferkette
• Sicherste Form der postkoitalen Empfängnisverhütung, wenn die Spirale innerhalb von 5 Tagen postkoital implantiert wird. Das Risiko einer Schwangerschaft wird um 99 % reduziert.
• Sollte erwogen werden bei Kontraindikationen für die Pille danach, bei problematischen Medikamenteninteraktionen oder bei Adipositas (ab BMI 26 kg/m² insbesondere bei Levonorgestrel) und wenn die Patientin längerfristig mit der Kupferspirale oder Kupferkette verhüten möchte.
• Off-Label-Use
• Weiteres siehe im Abschnitt Kupferspirale.

Kosten und Verordnung²⁹

• Die orale postkoitale Empfängnisverhütung ist rezeptfrei erhältlich. Die Kosten liegen bei ca. 18 Euro für Levonorgestrel und 35 Euro für Ulipristalacetat.
• Auf Rezept ist sie für gesetzlich versicherte Frauen unter 18 Jahren kostenfrei, bis 22 Jahre gegen eine Rezeptgebühr von 5 € erhältlich. Danach kann keine Kostenerstattung durch die GKV mehr erfolgen.
• Auch eine Kupferspirale kann bis zum 22. Lebensjahr teilweise von der GKV übernommen werden.

Wahl des Verhütungsmittels bei Erkrankungen oder Risikofaktoren

Androgenisierungserscheinungen

• Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva, vor allem solche mit antiandrogener Gestagenkomponente (Chlormadinon, Drospirenon, Dienogest, Cyproteronacetat) können sich positiv auf einen Hirsutismus auswirken.⁹
• Akne bessert sich meist innerhalb von 2 Zyklen, wohingegen ein Hirsutismus erst nach bis zu 9 Monaten zurückgeht. Eine androgenetische Alopezie spricht meist nicht gut an.^7,16
• Da das thromboembolische Risiko bei Präparaten mit diesen Gestagenen deutlich erhöht ist, sollte vor der Verordnung eine ausführliche Aufklärung und Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.⁹

Cyproteron

• Kombinierte orale Kontrazeptiva mit Cyproteron sind nicht zur alleinigen Empfängnisverhütung zugelassen. Sie sind zugelassen bei mindestens mittelschwerer Akne oder Hirsutismus. Weiterhin sollte beachtet werden:
  
  • Ein kombiniertes hormonelles Kontrazeptivum mit Cyproteronacetat wird mit einem 4-fach erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien im Vergleich zu Frauen, die keine hormonellen Kontrazeptiva verwenden, in Verbindung gebracht.³⁰
  • Die Anwendung von Cyproteronacetat in einer Dosierung über 25 mg/d ist mit einem erhöhten Risiko für Meningeome assoziiert (Rote Hand Brief vom 16.04.2020).³¹
    • Für die niedrigen Dosierungen von Cyproteronacetat in kombinierten hormonellen Kontrazeptiva gibt es keine Sicherheitsbedenken. Sie sind jedoch bei Patientinnen mit Meningeom in der Anamnese kontraindiziert.
    • Für ausgeprägte Androgenisierungserscheinungen bei der Frau, die eine Hormonbehandlung erfordern, ist Cyproteronacetat 10 mg oder 50 mg nur dann angezeigt, wenn mit cyproteronhaltigen Arzneimitteln mit niedriger Dosis oder mit anderen Behandlungsoptionen keine zufriedenstellenden Ergebnisse erreicht werden konnten.

Alter

• Prinzipiell sind auch bei einem Lebensalter über 35 alle Formen der Kontrazeption möglich, es sollte jedoch eine ausführliche Risikoberatung erfolgen.^9-10 
  • Patientinnen mit einem Alter von über 35 Jahren, die adipös sind (je nach Quelle ab BMI 30–35 kg/m²) und/oder rauchen, sollten möglichst auf kombinierte hormonelle Kontrazeptiva verzichten.

Stillzeit

• Mütter, die voll stillen und noch keine Monatsblutung hatten, haben unter bestimmten Voraussetzungen in den ersten 6 Monaten einen relativ guten Empfängnisschutz, vollkommen sicher ist dieser nicht. Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt Stillen.
• Gestagen-Mono-Kontrazeptiva Kontrazeptiva gelten als sicher während der Stillzeit.^7,9
• Stillende Frauen sollten für die ersten 6 Monate keine kombinierten hormonellen Kontrazeptiva anwenden, danach kann es erwogen werden.⁹ 

Diabetes mellitus

• Sofern keine sekundären Gefäßschäden vorliegen, können bei Frauen mit Diabetes Typ 1 und 2 prinzipiell auch kombinierte hormonelle Kontrazeptiva verordnet werden. Andere Risikofaktoren wie ein Alter über 35 Jahre, Hypertonus oder Rauchen, stellen jedoch eine Kontraindikation dar.⁹

Dysmenorrhö

• Hormonelle Kontrazeptiva können helfen, Menstruationsschmerzen zu verbessern.⁹
  • Eine Dysmenorrhö kann aber auch unter hormonellen Kontrazeptiva neu auftreten.
  • Bei kombinierten hormonellen Kontrazeptiva kann ein Langzyklus hilfreich sein.
  • Auch Gestagen-Mono-Kontrazeptiva können verwendet werden (inklusive der Gestagenspirale und der Dreimonatsspritze).

Endometriose

• Siehe Artikel Endometriose.
• Die Therapie der Endometriose besteht aus hormonellen und medikamentösen, operativen und supportiven Therapieformen.³²
  • Symptomatische Therapie der 1. Wahl ist eine Monotherapie mit einem geeigneten Gestagen, wobei Dienogest das bisher einzige bei Endometriose zugelassene Gestagen ist.
  • In der Zweitlinientherapie kommen kombinierte orale Kontrazeptiva (Off-Label-Use), andere Gestagene (Off-Label-Use) in der Monotherapie sowie GnrH-Analoga infrage.

Epilepsie

Adipositas

• Siehe Artikel Adipositas.
• Ab einem BMI von 35 kg/m² sollten Spirale oder nichthormonelle Kontrazeptiva angeboten werden.^7,9
  • Aufgrund des erhöhten Risikos für Thromboembolien sollten Frauen ab einem BMI von 30 kg/m² (in manchen Quellen 35 kg/m²) möglichst auf kombinierte hormonelle Kontrazeptiva verzichten, insbesondere wenn sie über 35 Jahre alt sind und/oder rauchen.^9-10 
  • Es ist nicht belegt, dass die kontrazeptive Wirksamkeit von hormonellen Kontrazeptiva bei adipösen Frauen reduziert ist.
    • Die Datenlage ist allerdings für Frauen mit einem BMI über 35 kg/m² widersprüchlich.^7,9
    • Möglicherweise besteht eine reduzierte Wirksamkeit bei Anwendung des kombinierten hormonellen Pflasters und höherem Körpergewicht.⁹
• Postkoitale Empfängnisverhütung
  • Ab einem BMI von 26 kg/m² wird von einigen Seiten empfohlen, eher Ulipristalacetat oder eine Kupferspirale vorzuziehen. Die Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe empfiehlt ab einem BMI von 30 kg/m² eine Kupferspirale oder Kupferkette als Notfallkontrazeption.^6,8-9
• Adipositaschirurgie⁹
  • Das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen in den ersten 2 Jahren postoperativ erhöht, sodass eine sichere Kontrazeption empfehlenswert ist.
  • Nach Operationen mit malabsorptiver Komponente (z. B. Roux Y -Magenbypass) kann es durch Resorptionsstörungen postoperativ zu einer eingeschränkten Aufnahme oraler hormoneller Kontrazeptiva kommen. 

Hypertonie

• Siehe Artikel Arterielle Hypertonie.
• Kombinierte Kontrazeptiva können den arteriellen Blutdruck erhöhen, wobei der Blutdruckanstieg im Bereich von 8 mmHg systolisch bzw. 6 mmHg diastolisch liegt.³¹
• Unter Einnahme hormoneller Kontrazeptiva sollte alle 6 Monate der Blutdruck kontrolliert werden.⁹
• Eine arterielle Hypertonie ist ein Risikofaktor für arterielle Thromboembolien (z. B. Myokardinfarkt, Schlaganfall). Entsprechend der Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe sollten Frauen mit arteriellem Hypertonus keine östrogenhaltigen Kontrazeptiva einnehmen.⁹

Hypermenorrhö

• Hormonelle orale und intrauterine Kontrazeptiva können bei der Reduktion einer Hypermenorrhö helfen.⁹
• Die Levonorgestrel-Spirale stellt eine mögliche effektive Behandlungsmethode dar und ist auch in dieser Indikation zugelassen.⁹
• Weiterhin eingesetzt werden zyklische Gestagene, NSAR und Tranexamsäure.⁹
• Zuvor sollten organische Pathologien ausgeschlossen werden.⁹

Migräne

• Bei Frauen mit Migräne, die kombinierte orale Kontrazeptiva einnehmen, ist das Schlaganfallrisiko erhöht. Hierbei ist primär die Subgruppe mit Migräne mit Aura betroffen. Hier verdoppelt bis vervierfacht sich das Schlaganfallrisiko.^9,33
• Insgesamt ist das absolute Schlaganfallrisiko bei jungen Frauen auch unter Einnahme kombinierter hormoneller Kontrazeptiva jedoch niedrig, wenn keine weiteren vaskulären Risikofaktoren vorliegen. ⁹
• Migräne ohne Aura^7,9
  • Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva können verordnet werden, sofern keine anderen vaskulären Risikofaktoren vorliegen.
  • Eine zyklusabhängige Migräne bessert sich häufig unter Einnahme hormoneller Kontrazeptiva, insbesondere im Langzeitzyklus.
• Migräne mit Aura⁹
  • Bei Migräne mit Aura sollen kombinierte hormonelle Kontrazeptiva nicht verordnet werden.
  • Eine Migräne mit Aura kann unter kombinierter hormoneller Kontrazeption auftreten oder sich verschlechtern, dann sollte die Einnahme beendet werden.
• Frauen mit Migräne mit oder ohne Aura, bei denen keine anderen vaskulären Risikofaktoren vorliegen, können Gestagen-Monokontrazeptiva verordnet werden, auch wenn die Datenlage insgesamt dünn ist.
• Tritt eine Migräne mit Aura unter einem Gestagen-Mono-Kontrazeptivum neu auf, sollte dieses abgesetzt werden.⁹
• Migränepatientinnen können die aktuell zur Verfügung stehenden Notfallkontrazeption verwenden.⁹

Ovarialzysten

• Kombinierte orale Kontrazeptiva sollten zur Behandlung von funktionellen Ovarialzysten nicht angewandt werden.⁹

Lebertumoren

• Leberhämangiom⁹
  • Es konnte bisher kein Zusammenhang mit hormonellen Kontrazeptiva gesichert werden.
• Fokal noduläre Hyperplasie⁹
  • Es konnte bisher kein Zusammenhang mit hormonellen Kontrazeptiva gesichert werden.
  • Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva und Gestagen-Monopräparate können nach der Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe verordnet werden.
• Hepatozelluläres Adenom⁹
  • Ein Kausalzusammenhang mit hormonellen Kontrazeptiva wird angenommen, da 90 % der betroffenen Frauen meist über einen längeren Zeitraum hormonelle Kontrazeptiva eingenommen haben.
  • Eine Verwendung von hormonellen Kontrazeptiva (kombinierte und Monopräparate) wird nicht empfohlen.
• Hepatozelluläres Karzinom⁹
  • Es konnte bisher kein Zusammenhang mit hormonellen Kontrazeptiva gesichert werden.
  • Ein erhöhtes Risiko wird jedoch vermutet.
  • Eine Verwendung von hormonellen Kontrazeptiva (kombinierte und Monopräparate) wird nicht empfohlen.

Rauchen

• Rauchen ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine Thromboembolie.
• Raucherinnen sollten möglichst auf kombinierte hormonelle Kontrazeptiva verzichten, insbesondere
  • beim Konsum von über 15 Zigaretten pro Tag
  • ab einem Alter von über 35 Jahren
  • bei Adipositas (BMI über 30–35 kg/m² je nach Quelle)
  • oder anderen Risikofaktoren.

Psychische Beschwerden

• Prämenstruelles Syndrom⁹
  • Im Langzyklus eingenommene kombinierte hormonelle Kontrazeptiva sowie kombinierte orale Kontrazeptiva mit dem Wirkstoff Drospirenon können zu einer Beschwerdebesserung beitragen, auch wenn eine ausreichende Evidenz fehlt. Der Einsatz kann unter individueller Risikoabwägung (Thromboserisiko) erwogen werden.
  • Es ist nicht abschließend geklärt, ob eine Verkürzung des Hormon-freien Intervalls die Beschwerden verbessert. 
• Depressionen⁹
  • Verursachung von Depressionen^7,9,14,34-35
    • Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva kann zu Stimmungsschwankungen führen. 
    • Die Datenlage ist unklar, inwiefern hormoneller Kontrazeptiva eine depressive Verstimmung mitverursachen können. 
    • In einem Rote-Hand-Brief von Januar 2019 wird auf ein erhöhtes Risiko für Suizidversuche und Suizide unter der Einnahme oraler Kontrazeptiva auch schon kurz nach Behandlungsbeginn hingewiesen.
    • Patientinnen sollten hierüber aufgeklärt werden. Im Falle von Stimmungsschwankungen und depressiven Symptomen sollen betroffene Frauen Kontakt mit der behandelnden Ärztin/dem behandelnden Arzt aufnehmen.
  • präexistente Depressionen⁹
    • Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva führt nicht zu einer Verschlechterung einer bestehenden Depression. Es gibt sogar Hinweise auf eine Verbesserung.
    • Bisher sind keine Psychopharmaka bekannt, die die Wirksamkeit von Kontrazeptiva negativ beeinflussen. Allerdings gibt es hierzu nur wenige Daten.
    • Durch kombinierte orale Kontrazeptiva kann es möglicherweise zu einer Beeinflussung der Serumspiegel z. B. von Imipramin, Amitriptylin, Clozapin und atypischen Antipsychotika kommen.

Größere operative Eingriffe und Immobilisation

• Eine kombinierte hormonelle Kontrazeption sollte nicht vor einem größeren operativen Eingriff oder einer Immobilisation neu begonnen werden.⁹
• Die Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe empfiehlt nicht, eine kombinierte hormonelle Verhütung perioperativ abzusetzen, sondern eine konsequente Thromboseprophylaxe durchzuführen. Im Gegensatz dazu wird in der Fachinformation vieler Präparate empfohlen, das Präparat 4 Wochen vorher abzusetzen und erst 2 Wochen nach der Mobilisierung wieder zu beginnen.⁹

Thromboembolische Episode (arteriell oder venös) und Thrombophilie

• Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für venöse und arterielle Thromboembolien.
• Gestagen-Monopräparate haben mit Ausnahme der Dreimonatsspritze keinen wesentlichen Einfluss auf das Thromboserisiko.⁹
• Frühere oder aktuelle zerebrovaskuläre oder koronare arterielle Erkrankung, Thrombose, Lungenembolie, Thrombophlebitis oder andere thromboembolische Störungen:
  • Kombinierte hormonelle Verhütungsmittel sollten vermieden werden.^9-10
  • Nach der Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe kommt nach stattgehabter Thrombose jede östrogenfreie Kontrazeption außer der Dreimonatsspritze infrage.⁹ 
  • Auf eine effektive Kontrazeption während der Antikoagulation sollte geachtet werden. Ggf. kann die kombinierte hormonelle Kontrazeption bis 6 Wochen vor Absetzen der Antikoagulation fortgeführt und dann auf ein anderes Kontrazeptivum umgestellt werden.
  • Laut der Fachinformation sind die meisten Gestagenmonopräparate allerdings bei aktiven venösen thromboembolischen Erkrankungen kontraindiziert.⁹
  • Ggf. können Hämostaseolog*innen miteinbezogen werden.⁹
• Bei einer positiven Familienanamnese bei Verwandten 1. Grades mit venöser Thromboembolie⁹
  • Ereignis fand vor dem 45. Lebensjahr der verwandten Person statt: Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva vermeiden, ggf. hämostaseologische Mitbeurteilung.
  • Ereignis fand nach dem 45. Lebensjahr der verwandten Person statt: Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva möglich, wenn es keine geeignete Alternative gibt.
• Thrombophilie
  • Bei asymptomatischer Thrombophilie oder Verwandten 1. Grades mit Thrombophilie sollte vor hormoneller Kontrazeption eine hämostaseologische Beratung erfolgen.⁹

Verlaufskontrolle

• Unter Einnahme hormoneller Kontrazeptiva sollten halbjährlich⁹
  • eine gynäkologische Kontrolle und
  • eine Blutdruckkontrolle erfolgen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Über sexuell übertragbare Erkrankungen und ihre Verhütung
• Über Vor- und Nachteile der verschiedenen Verhütungsmethoden
• Über Risiken hormoneller Verhütungsmittel, insbesondere: 
  • arterielle und venöse Thromboembolien
  • Risikofaktoren, ggf. Bedeutung des Rauchens, Risikosituation Immobilisation 
  • Erkennen von Symptomen einer Thrombose oder Thromboebolie
  • Krebsinzidenz
  • Stimmungsschwankungen und Suizidversuche.
• Korrekte Anwendung der Verhütungsmittel und Verhalten bei Anwendungsfehlern, Durchfall oder Erbrechen
• Mögliche Medikamenteninteraktionen bei hormonellen Kontrazeptiva

Patienteninformationen in Deximed

• Verhütungsmittel, Methodenwahl
• Postkoitalpille – „Pille danach“
• Epilepsie und Schwangerschaftsverhütung

Patienteninformation der DEGAM

• Antibabypille, Thrombosen vorbeugen

Illustrationen

Z30; Z300; Z301; Z302; Z303; Z304; Z305; Z308; Z309

P-piller; Prevensjon; hormonspiral; p-ring; prevensjonsvalg ved underliggende sykdom; Prevensjonsvalg ved sykdom; Valg av prevensjonsmiddel; wahl des verhütungsmittels; Kontrazeption, Methodenwahl

W10; W11; W12; W13; W14; Y14

Methoden der Verhütung; Verhütung; Wahl der Verhütungsmethoden; Empfängnisverhütung; Kontrazeption; Pearl-Index; PI; Kondom; Kondome; Hormonelle Kontrazeptiva; Postkoitale Empfängnisverhütung; Pille danach; Intrauterine Empfängnisverhütung; Pessar; Sterilisierung; Sterislisation; Östrogen; Gestagen; Erhöhtes Thromboserisiko; Verhütungspflaster; Vaginalring; Verhütungsring; Minipille; Mikropille; Hormonspirale; Etenogestrel-Implantat; Dreimonatsspritze; Kupferspirale; Kupferkette; Coitus interruptus; Kalendermethode; Natürliche Familienplanung; Spirale

Kontrazeption, Methodenwahl

CCC MK 28.10.2021 Link zu Schulungsmaterialien de BfArM bei der Verordnung kombinierter hormoneller Kontrazeptiva. BBB MK 27.05.2021 Einschätzung des a-t zur Ulipristilacetat wieder eingefügt. BBB MK 18.06.2020 Rote-Hand-Brief zu Cyproteron. CCC MK 25.06.2019, kein Vorteil für Ulipristal als "Pille danach". U-MK 06.02.2019 BBB MK 23.01.2019, Rote-Hand-Brief: Suizidalität unter hormonellen Kontrazeptiva BBB MK 17.12.2018, Rote-Hand-Brief, Thromboserisiko Dienogest/Ethinylestradiol. U-NH 12.10.17 + 22.02.18 + 14.03.18 + 19.04.18

BBB MK 12.05.2021 umfassend revidiert und umgeschrieben. Revision at 02.11.2015 17:37:48: Final German Version Revision at 29.10.2015 13:28:24: German Version MK 23.11.16 VTE-Risiko überarbeitet

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Die richtige Wahl der Empfängnisverhütung ist wichtig, um eine ungewollte Schwangerschaft zu verhindern. Neben dem Patientenwunsch kann es auch medizinische Gründe für eine sichere Empfängnisverhütung geben, z. B. chronische Erkrankungen oder teratogene Medikamente.

Gynäkologie

Kontrazeption, Methodenwahl

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kontrazeption-methodenwahl

SiteDisease

Kontrazeption, Methodenwahl

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