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Allgemeine Informationen

Definition

• Uterine Blutungen, die in Bezug auf Regelmäßigkeit, Dauer, Intervall und Blutungsmenge unterhalb der 5. oder oberhalb der 95. Perzentile liegen, einschließlich intermenstrueller/unregelmäßiger Schmierblutungen.^1-2
• nach FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) als „Abnormal Uterine Bleeding“ (AUB) bezeichnet

Einteilung der AUB nach FIGO^1-3

• Störungen der Regelmäßigkeit
  • unregelmäßige Menstruationsblutung
    • Ausbleiben der Blutung oder Schwankung um > 20 Tage
    • Symptomatik besteht seit mindestens 1 Jahr.
  • ausbleibende Menstruationsblutung (bisher sekundäre Amenorrhö)
    • 90 Tage lang keine Blutung
• Störungen der Häufigkeit
  • seltene Menstruationsblutung (bisher Oligomenorrhö)
    • 90 Tage lang nur 1–2 Blutungsepisoden
    • Zykluslänge > 38 Tage
  • häufige Menstruationsblutung
    • > 4 Blutungsepisoden in 90 Tagen
    • Zykluslänge < 24 Tage
• Störungen der Blutungsstärke (nach subjektiver Einschätzung der Patientin und empfohlenen Volumengrenzwerten)
  • starke Menstruationsblutung (häufigste AUB)
    • Blutverlust > 80 ml/ Monat
  • schwache Menstruationsblutung
    • Blutverlust < 5 ml/ Monat
• Störungen der Blutungsdauer
  • prolongierte Menstruationsblutung
    • > 8 Tage
  • verkürzte Menstruationsblutung (sehr selten)
    • ≤ 2 Tage
• Unregelmäßige Blutung
  • Schwankung der Zyklusdauer um > 20 Tage
  • Häufig sind unregelmäßige nichtmenstruelle Blutungen, z. B. als postkoitale oder intermenstruelle Blutung aufgrund geringfügiger genitaler Schleimhautläsionen. Sie können aber auch auf einen pathologischen Prozess hinweisen, z. B. ein Zervix- oder Endometriumkarzinom.
• Blutung außerhalb der reproduktiven Altersspanne
  • vorzeitige Menstruation (selten)
    • vor Vollendung des 9. Lebensjahrs
    • meist mit anderen Zeichen der Pubertas praecox assoziiert
  • postmenopausale Blutung
    • Blutung > 1 Jahr nach der bestätigten Menopause
• Akute vs. chronische AUB
  • Akut: Blutung mit so hohem Blutverlust, dass eine sofortige Intervention notwendig ist.
  • Chronisch: AUB, die über den Großteil der vergangenen 6 Monate bestand.

Ältere Bezeichnungen

• Folgende bisher gebräuchlichen, aber unscharf definierten Diagnosen sollten laut FIGO nicht mehr verwendet werden:²
  • Menorrhagie (anhaltende Blutungen)
  • Metrorrhagie (azyklische Blutungen einschließlich intermenstrueller Blutungen)
  • Menometrorrhagie (über den Zyklus hinaus anhaltende starke Blutungen)
  • Hyper-, Hypo-, Poly-, Epimenorrhö oder -menorrhagie
  • Metropathica hemorrhagica
  • funktionelle uterine Blutungen
  • dysfunktionelle uterine Blutungen (DUB): Die Diagnose DUB erfordert den Ausschluss von Schwangerschaft, iatrogenen Ursachen, Systemerkrankungen und Erkrankungen des Genitaltrakts.⁴
  • Unterteilung nach strukturellen und nichtstrukturellen Ursachen (PALM KOEIN), siehe Klassifikation unten.
• Siehe Artikel zu primärer Amenorrhö, sekundärer Amenorrhö, Oligomenorrhö, postmenopausaler Blutung und Blutungen während der Schwangerschaft.

Klassifikation bei Nichtschwangeren, FIGO¹

• Strukturelle Ursachen – PALM
• Polyp
• Adenomyose
• Leiomyom
• Malignom und Hyperplasie
• Nichtstrukturelle Ursachen – KOEIN
• Koagulopathie
• Ovulationsstörung
• Endometriumpathologie
• Iatrogen
• Nicht klassifiziert

Häufigkeit

• Prävalenz^1,4
• 14–25 % der Frauen im reproduktionsfähigen Alter
• Lebenszeitprävalenz von ca. 30 %
• Prävalenz variiert je nach Alter, Ursache und Ethnizität.
• Koagulopathien sind eine relativ häufige Ursache.
• In einer niederländischen Studie wurde bei 30 % der Patientinnen, die wegen starker Menstruationsblutungen überwiesen wurden, eine zugrunde liegende Blutungsneigung festgestellt.⁵
• Anomale uterine Blutungen sind laut einer norwegischen Studie der Grund für etwa 25 % aller gynäkologischen chirurgischen Eingriffe.⁶

Diagnostische Überlegungen

• Strukturelle oder nichtstrukturelle Ursache? Siehe PALM-KOEIN-Klassifikation.
• Anovulatorisch
• Unregelmäßig, Intervalle zwischen den Blutungen oft lang, Phasen mit Amenorrhö, Blutungsstärke kann von leicht bis stark variieren.
• Bei ausbleibender Ovulation wird kein Corpus luteum gebildet, das Progesteron produziert. Die Folge sind eine anhaltende Östrogenstimulation, eine verstärkte Endometriumproliferation, ein instabiles Endometrium und anomale Blutungen.
• Grunderkrankungen können das polyzystische Ovarialsyndrom, Diabetes mellitus, Hypo- oder Hyperthyreose und Hyperprolaktinämie sein.
• Ovulatorisch
• regelmäßiges Intervall, erhöhte Blutungsmenge, längere Blutungsdauer
• Bei zyklischen, vorhersehbaren Blutungen alle 24–38 Tage ist der Eisprung in der Regel normal.¹
• Bei ovulatorischen Blutungen ist das Risiko, ein Endometriumkarzinom zu entwickeln, nicht erhöht.
• Iatrogen, z. B.:
• Antikoagulation, Acetylsalicylsäure, Kortikosteroide, Antidepressiva, hormonelle Kontrazeptiva oder Hormonersatztherapie
• Jugendliche⁷
• In den ersten 1–2 Jahren nach der Menarche beruhen AUB häufig auf einem Progesteronmangel.
• Infektionen (Chlamydien, Gonorrhö) können zu leichten Zwischenblutungen führen.
• Koagulopathien⁸
• Bei starken Blutungen bei Jugendlichen (10–17 Jahre) sollte eine hereditäre Koagulopathie wie das Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom in Betracht gezogen werden.
• Frauen > 30 Jahre
• Myome oder Polypen: Myome können auch bei jüngeren Frauen vorkommen.
• Intrauterinpessare (nicht gestagenhaltig)
• Perimenopausal
• Bei Frauen kurz vor oder in den Wechseljahren sind Blutungsstörungen hormoneller Ursache besonders häufig.
• altersbedingte hormonelle Veränderungen
• Östrogen wird noch produziert, gleichzeitig aber Anovulation und deshalb Progesteronmangel
• Myome
• Endometriumkarzinom
• endokrine Erkrankungen (Schilddrüse)

Konsultationsgrund

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Beschwerden, z. B. Unterleibsschmerzen, Obstipation, Dysmenorrhö
• Angst vor einem Malignom oder einer anderen schweren Erkrankung
• Angst vor zu großem Blutverlust
• Abgeschlagenheit aufgrund von Eisenmangelanämie

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Endometriumkarzinom, vor allem kurz vor der Menopause
• Zervixkarzinom
• Erkrankungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft
• Allgemeine Blutungsneigung
• Einnahme von Medikamenten, die zu einer Blutungsneigung führen können.

ICPC-2

• X06 Übermäßige Menstruation
• X07 Unregelmäßige Menstruation
• X08 Zwischenblutung, inkl.
• dysfunktionelle uterine Blutung
• Durchbruchblutung
• Ovulationsblutung

ICD 10

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁹
• N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation
  Exkl.: Postmenopausenblutung (N95.0)
• N92.0 Zu starke oder zu häufige Menstruation bei regelmäßigem Menstruationszyklus
  • Hypermenorrhoe o.n.A.
  • Menorrhagie o.n.A.
  • Polymenorrhoe
• N92.1 Zu starke oder zu häufige Menstruation bei unregelmäßigem Menstruationszyklus
  • Menometrorrhagie
  • Metrorrhagie
  • Unregelmäßige intermenstruelle Blutung
  • Unregelmäßige, verkürzte Intervalle zwischen den Menstruationsblutungen
• N92.2 Zu starke Menstruation im Pubertätsalter
  • Pubertätsblutung
  • Pubertätsmenorrhagie
  • Zu starke Blutung bei Auftreten der Menstruationsblutungen
• N92.3 Ovulationsblutung
  • Regelmäßige intermenstruelle Blutung
• N92.4 Zu starke Blutung in der Prämenopause
  • Menorrhagie oder Metrorrhagie:
    • klimakterisch
    • menopausal
    • präklimakterisch
    • prämenopausal
• N92.5 Sonstige näher bezeichnete unregelmäßige Menstruation
• N92.6 Unregelmäßige Menstruation, nicht näher bezeichnet
  • Unregelmäßige:
    • Blutung o.n.A.
    • Menstruationszyklen o.n.A.
  • Exkl.: Unregelmäßige Menstruation mit:
    • verkürzten Intervallen oder zu starker Blutung (N92.1)
    • verlängerten Intervallen oder zu schwacher Blutung (N91.3-N91.5)

Differenzialdiagnosen

Erythroplakie

• Auch als Ektopie bezeichnet
• Blutende Zervixerosion, Zervix ansonsten unauffällig
• Kann zu intermenstruellen und postkoitalen Blutungen führen.

Adenomyose

• Interne Endometriose, Endometriumgewebe im Myometrium
• Kann zu schmerzhafter, starker und langer Menstruation und Dyspareunie führen
• Siehe Artikel Endometriose.

Nebenwirkungen von Verhütungsmitteln

• Kupfer- oder Hormonspirale
• Beginn oder Verschlechterung nach dem Einsetzen einer Spirale
• Orale Kontrazeption mit einem Kombinationspräparat
• Minipille

Erkrankungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft

• Blutungen während der Schwangerschaft
• Drohende Fehlgeburt
• Extrauterine Schwangerschaft

Allgemeine Blutungsneigung

• Einsetzen starker Menstruationsblutungen in jungem Alter
• Familienanamnese?
• Andere Anzeichen für eine Blutungsneigung
  • Hautblutungen, Nasenbluten, postoperative oder postpartale Blutungen, Blutungen bei Zahnpflege oder -behandlungen, spontan oder infolge von Bagatelltraumen auftretende große Hämatome
• Hinweise auf hämatologische und/oder onkologische Erkrankung, z. B. Anämiezeichen, Fieber, Gewichtsverlust, reduzierter Allgemeinzustand
• Veränderungen des Gerinnungsstatus
• Siehe Artikel zum Symptom Blutungsneigung.

Medikamente

• Antikoagulanzien
• Salicylate
• Hormonelle Kontrazeptiva
• Antidepressiva
• Tamoxifen

Uterusmyome

• Siehe Artikel Uterusmyome.
• Neubildungen im Muskelgewebe der Gebärmutter; häufigste Tumorform im kleinen Becken; gutartig; Ursache unbekannt
• Nimmt mit steigendem Alter bis zu den Wechseljahren zu; tritt bei 1 von 3 Frauen in der Altersgruppe von 40–60 Jahren auf.
• Meist keine Beschwerden; Myome werden zufällig bei gynäkologischer Untersuchung entdeckt; mögliche Symptome sind prolongierte und unregelmäßige Blutungen, Dysmenorrhö, Schwere- und Druckgefühl im Unterleib, Miktions- und Defäkationsbeschwerden; akute Schmerzen bei Nekrose oder Torsion eines Myoms.
• Bei der gynäkologischen Untersuchung können große Myome evtl. als einer oder mehrere feste Knoten in der Uteruswand getastet werden.

Endometriumpolyp (Zervixpolyp)

• Siehe Artikel Endometriumpolyp, Zervixpolyp.
• Gutartiger Polyp, der als Folge einer lokalen Proliferation im Endometrium entsteht; Ursache unbekannt.
• Häufig vorkommend im gebärfähigen Alter, vor allem nach dem 40. Lebensjahr
• Kann sich als unregelmäßige vaginale Blutung oder als postkoitale Blutung manifestieren.
• Bei der gynäkologischen Untersuchung sieht man einen oder mehrere aus dem äußeren Muttermund hängende Polypen, die weich, rot und meist gestielt sind und bei Kontakt leicht bluten; Stiel ist meist lang und dünn.

Zervixkarzinom

• Siehe Artikel Zervixkarzinom.
• Karzinom am Gebärmutterhals, geht von der Schleimhaut der Endo- oder Ektozervix aus; tritt als Plattenepithelkarzinom (ca. 80 %) oder als Adenokarzinom auf.
• 4.600 Neudiagnosen in Deutschland jährlich, Inzidenz 11/100.000 Frauen/Jahr
• Zu Beginn wenige und unspezifische Symptome: Kontaktblutungen und Blutungen bei Anstrengung, unregelmäßige Blutungen, vaginaler Ausfluss
• In der frühen Phase häufig keine pathologischen klinischen Befunde

Endometriumkarzinom

• Siehe Artikel Endometriumkarzinom.
• Maligner Tumor, der von den endometrialen Drüsen (Glandulae uterinae) ausgeht.
• Ist die vierthäufigste Karzinomform bei Frauen in Deutschland mit ca. 10.900 neuen Fällen pro Jahr; betrifft vor allem ältere Frauen.
• Die häufigste Manifestation sind postmenopausale Blutungen. Bei prämenopausalen Frauen kann es zu unregelmäßigen Blutungen kommen. Schmerzen treten erst im späten Verlauf auf.
• Im frühen Stadium ist der Uterus selten vergrößert. Im späteren Verlauf vergrößert, hart und unregelmäßig, es kann zu Verwachsungen mit dem umliegenden Gewebe kommen. Evtl. ist Tumorgewebe im Muttermund sichtbar. Es können Metastasen in der vorderen Vaginalwand vorkommen.

Uterussarkom

• Bösartige Neubildung, die von stromalen Komponenten des Uterus ausgeht, entweder vom endometrialen Stroma oder vom mesenchymalen Gewebe und vom Myometrium. Sarkome sind aggressiver und haben eine schlechtere Prognose als andere maligne uterine Tumoren.
• Tritt selten auf, macht 7–9 % der uterinen Karzinome aus.
• Vaginale Blutungen, Ausfluss, Druck und Unwohlsein im Beckenbereich, vergrößerte Gebärmutter oder aufgetriebenes Abdomen
• Bei postmenopausalen Frauen Blutungen und Ausfluss, evtl. vergrößerter Uterus und Lymphadenopathie

Anovulatorische uterine Blutungen

• Unregelmäßige, starke, langanhaltende oder häufige uterine Blutungen, die auf eine ovarielle hormonelle Dysfunktion infolge anovulatorischer Zyklen zurückzuführen sind.
• Am häufigsten in den ersten Jahren nach der Menarche, bei Frauen im Alter von 38–50 Jahren sowie bei Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom
• Unregelmäßige, langanhaltende und häufig auch stärkere Blutungen; Frauen fühlen sich ansonsten gesund.
• Gynäkologische Untersuchung unauffällig

Polyzystisches Ovarsyndrom

• Siehe Artikel Polyzystisches Ovarsyndrom.
• Mindestens 2 von 3 Kriterien müssen erfüllt sein: Oligo‑/Anovulation, Hyperandrogenismus und polyzystische Ovarien (in der Sonografie).
• Tritt bei ca. 5–10 % aller Frauen im fertilen Alter auf.
• Seltene, unregelmäßige Menstruation, Infertilität, Hirsutismus, anhaltende Akne, Gewichtszunahme, zentrale Fettverteilung; ausbleibende Menstruationsblutung in etwa der Hälfte der Fälle, ca. 80 % sind von AUB betroffen.
• Typischerweise zentrale Adipositas, Übergewicht und Hirsutismus sowie evtl. weitere Virilisierungsymptome
• Sonografie der Ovarien; Blutuntersuchung auf Testosteron und SHBG sowie Untersuchungen zum Ausschluss anderer Erkrankungen/Hormonstörungen

Klimakterium

• Siehe Artikel Klimakterium.
• Das Klimakterium umfasst den Zeitraum vor und nach der Menopause.
• Das Medianalter der Frauen in der Menopause beträgt in Deutschland 50–53 Jahre. Mehr als 80 % sind von typischen Symptomen betroffen.
• Die typischen Symptome sind Blutungsstörungen, Hitzewallungen, häufige Schweißausbrüche, Schlafstörungen und evtl. psychische Symptome, mit der Zeit auch Folgesymptome einer urogenitalen Atrophie der Schleimhäute.
• Mögliche klinische Befunde sind eine atrophische Vaginalschleimhaut und eine verminderte Knochendichte.

Hypothyreose

• Siehe Artikel Hypothyreose.
• Die primäre Hypothyreose ist durch eine herabgesetzte Sekretion von FT4 und FT3 aus der Schilddrüse und eine erhöhte TSH-Produktion in der Hypophyse gekennzeichnet.
• Die Prävalenz liegt in Deutschland bei ca. 0,25–1 %. Frauen sind 5-mal häufiger betroffen.
• Sind zu Beginn mild und unspezifisch, werden im weiteren Verlauf jedoch charakteristischer und umfassen Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Kälteintoleranz, Obstipation sowie trockene und dünne Haare.
• Im frühen Stadium liegen kaum klinische Befunde vor. Später können eine psychomotorische Verlangsamung, trockene Haut, trockene Haare, verzögerte Muskeleigenreflexe und Bradykardie festgestellt werden.

Hyperthyreose

• Siehe Artikel Hyperthyreose.
• Erhöhte Schilddrüsenhormone im Blut; häufigste Ursache: Autoimmunthyreopathie (z. B. Autoimmunthyreoiditis Hashimoto oder Morbus Basedow)
• Die Hashimoto-Thyreoiditis ist in Deutschland die häufigste Ursache einer Hyperthyreose. Die jährliche Inzidenz beträgt 30–50/100.000. Das Ersterkrankungsalter liegt meist zwischen 40 und 50 Jahren. Frauen sind etwa 9-mal häufiger betroffen als Männer. M. Basedow tritt mit einer Inzidenz von 0,1–1,8 % in Deutschland auf; Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer; 2/3 der Betroffenen sind bei Krankheitsbeginn über 35, aber auch Kinder und ältere Menschen sind betroffen.
• Palpitationen, Nervosität, schnelle Erschöpfbarkeit, Tremor, Gewichtsabnahme trotz guten Appetits, vermehrtes Schwitzen und Wärmeintoleranz
• Rastlosigkeit, Tachykardie, Vorhofflimmern, gesteigerte Muskeleigenreflexe, Struma, Exophthalmus

Zervizitis, akute

• Siehe Artikel Akute Zervizitis.
• Entzündung des Zylinderepithels der Zervix; verursacht durch sexuell übertragene Erreger, z. B. Chlamydien, Gonokokken, Mykoplasmen, HSV-2 oder Adenoviren
• In Deutschland werden für genitale Chlamydien-Infektionen Prävalenzen von 4,4 % bei sexuell aktiven 15­- bis 17-­jährigen und 4,5 % bei sexuell aktiven 18­- bis 19­-jährigen Frauen geschätzt. Gonorrhö ist seltener.
• Sowohl Chlamydien- als auch Gonorrhö-Erkrankungen verlaufen in ca. 50 % der Fälle symptomfrei. Die häufigsten Symptome sind Ausfluss, Dysurie und AUB.
• Bei symptomatischer Infektion in der Regel urethraler/vaginaler Fluor. In der gynäkologischen Untersuchung leicht blutende, mit mukopurulentem Sekret bedeckte Zervix. Evtl. mäßige Palpationsempfindlichkeit im Bereich des Uterus und der Adnexe bei einer aszendierenden Infektion.

Chlamydien-Infektion

• Siehe Artikel Chlamydien-Infektion.
• Sexuell übertragbare Infektion, verursacht durch Chlamydia trachomatis
• Am häufigsten in der Altersgruppe unter 25 Jahren; geschätzt bis zu 300.000 unerkannte Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland
• Häufig asymptomatisch; kann zu leicht verstärktem Fluor sowie Schmierblutungen oder Dysurie ohne häufigen oder starken Miktionsdrang führen; in manchen Fällen symptomarme Endometritis oder Adnexitis

Pelvic Inflammatory Disease

• Siehe Artikel Pelvic Inflammatory Disease.
• Akute bakterielle Infektion von Endometrium, Tuben, Beckenperitoneum und evtl. Ovarien
• Inzidenz in der Altersgruppe von 15–44 Jahren beträgt ca. 10–20 Fälle pro 100.000 Frauen und Jahr.
• Beckenschmerzen und Ausfluss, gelegentlich Fieber und Allgemeinsymptome, Dyspareunie und Harnwegssymptome
• Typischerweise Entzündung am Gebärmutterhals und vermehrt Ausfluss; Gebärmutter oder Adnexe sind bei Palpation schmerzempfindlich.

Anamnese

Besonders zu beachten

Alter?

• Starke Blutungen in den ersten 2–3 Jahren nach der Menarche sowie innerhalb der letzten 8 Jahre vor der Menopause, insbesondere wenn die Menstruation unregelmäßig ist, deuten auf anovulatorische Blutungen hin.

Blutungsqualität und -quantität?

• Heute im Vergleich zu früher?
• Dauer, Intervall und Regelmäßigkeit?
• Menge?¹⁰
• Menstruationskalender
• Wird die Binde/der Tampon durchgeblutet?
• Wie oft wird die Binde/der Tampon gewechselt?
• Muss die Binde/der Tampon während der Nacht gewechselt werden?
• Blutkoagel?
• Dysmenorrhö?
• Postkoitale Blutung?

Verhütung?

• Veränderungen nach dem Einsetzen eines IUP (Spirale)?
• Nach Beginn der Einnahme einer Kombinationspille/Minipille oder Einsetzen eines Gestagenimplantats aufgetreten?

Sonstige Symptome?

• Symptome einer Anämie?
• Bauchschmerzen?
• Jucken oder Brennen?
• Klimakterische Symptome (können sich mit Metrorrhagie abwechseln)?

Anämie?

• Auf Symptome und Anzeichen einer Anämie untersuchen.

Schwangerschaft?

• Könnte die Patientin schwanger sein?
• War sie bereits schwanger?
• Gab es Komplikationen?
• Fehlgeburten?

Infektionszeichen?

• Jucken, Brennen?
• Ausfluss?
• Schmerzen?
• Fieber?

Anzeichen für eine allgemeine Blutungsneigung?

• Hautblutungen?
• Schleimhautblutungen?
• Nasenbluten?
• Blutungen nach Operationen/zahnärztlichen Behandlungen?

Sonstige Erkrankungen?

• Infektionen?
• Stoffwechselerkrankungen?
• Systemerkrankungen?

Medikamente?

• Antikoagulanzien, Tamoxifen, Antidepressiva, Hormontherapie, Kupfer-IUP

Wie stark ist die Lebensqualität beeinträchtigt?

• Ist die Arbeit beeinträchtigt?
• Veränderte sexuelle Aktivität?
• Wie stark wird das Leben durch die AUB-assoziierten Beschwerden bestimmt?

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Allgemeine klinische Untersuchung
• Andere Blutungsquelle ausschließen (Anus, Perineum, Urethra).
• Übergewicht, Adipositas, Hirsutismus?
• Anzeichen für eine Anämie?
• Anzeichen für Hautblutungen?
• Anzeichen für eine Hypothyreose oder eine andere schwere Erkrankung?

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter Schwangerschaftstest
• Blutuntersuchungen
• Hb, Leukozyten, Thrombozyten¹¹
• evtl. Eisen, Ferritin
• bei Anämie oder Verdacht auf Eisenmangelanämie
• evtl. TSH und FT4 bei weiteren Symptomen oder Anzeichen einer Schilddrüsenerkrankung
• evtl. Testosteron im Serum bei Anzeichen für Hyperandrogenismus
• evtl. INR und Thrombozyten bei Verdacht auf eine allgemeine Blutungsneigung (familiäre Neigung oder starke Blutungen seit der Menarche)
• bei Verdacht auf Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom evtl. partielle Thromboplastinzeit (aPTT)

In der gynäkologischen Praxis

• Gynäkologische Untersuchung mit bimanueller Palpation und Inspektion
• Zervix-Zytologie
• wenn nicht kürzlich im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung durchgeführt
• Evtl. bakteriologische Untersuchung
• bei Verdacht auf eine Infektion
• Evtl. Endometriumbiopsie (Pipelle)⁶
• Frauen > 40 Jahre
• kein Ansprechen auf medikamentöse Behandlung
• erhebliche intermenstruelle Blutungen
• bei Risikofaktoren für Endometriumkarzinom auch bei jüngeren Frauen

Weitere Diagnostik

• Transvaginale Sonografie, evtl. Hydrosonografie
• Hysteroskopie, evtl. mit Biopsie

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung an eine gynäkologische Praxis zur Abklärung bei gynäkologischen Blutungsstörungen

Empfehlungen

• Vor Beginn einer medikamentösen Behandlung sollten maligne Erkrankungen und andere Grunderkrankungen wie Koagulopathien, endokrine Erkrankungen oder Infektionen ausgeschlossen werden.
• Anämie ist eine häufige Komplikation. Für ausreichende Eisenzufuhr sorgen, ggf. durch ein Eisenpräparat.
• Entscheidend für die Wahl der Behandlung ist die Ursache der Blutungsstörung, wie stark die Blutung ist und ob ein Kinderwunsch besteht.¹²
• Aufgrund ihrer hohen Sicherheit, der geringen Blutungen und der hohen Akzeptanz bei den Patientinnen ist ein Gestagen-IUP bei starken zyklischen Blutungen die 1. Wahl.^6,12
• Eine Kosten-Nutzen-Analyse für die Behandlung einer Menorrhagie kommt zu dem Schluss, dass eine Hysterektomie einer Endometriumablation oder einer Hormonspirale vorzuziehen ist.¹³

Medikamentöse Therapie

Hormonell

• Anovulatorische Blutungen
• Kombipille
• Reduziert die Blutungsmenge nachweislich.¹⁴
• Zyklische Gestagentherapie⁶
• Eine Langzyklus-Gestagentherapie erfolgt kontinuierlich über 21 Tage, vom 5. bis 26. Zyklustag, und kann bei Menometrorrhagie eine geeignete Therapie darstellen.
• Eine Kurzzyklus-Gestagentherapie erfolgt kontinuierlich vom 16. bis 25. Zyklustag und kann bei hormoneller Dysfunktion eine geeignete Therapie darstellen.
• Ist wahrscheinlich nicht so effektiv wie die Alternativen und wird vor allem angewendet, wenn ein Intrauterinpessar kontraindiziert ist oder nicht gewünscht wird.¹⁵
• Hormonell – zyklische Blutungen
• Gestagenhaltiges Intrauterinpessar (1. Wahl)
• Verringert die Blutungsmenge möglicherweise etwas stärker als orale Kontrazeptiva und führt langfristig zu einer Verbesserung der Lebensqualität.^14,16
• Zeigt eine ähnliche Wirkung wie eine Endometriumablation.¹⁷
• Bei anhaltenden Blutungen unbekannter Ursache führte ein Intrauterinpessar zu einer erheblich größeren Reduzierung der Blutung als Tranexamsäure, orale Kontrazeptiva und eine Dreimonatsspritze.^18-19
• Ggf. Kombipille
• Ggf. zyklische Gestagentherapie

Nichthormonell

• Tranexamsäure
• Eine mögliche Alternative, insbesondere bei Kinderwunsch¹²
• 3-mal täglich 2–3 Tabletten Tranexamsäure über 3–5 Tage; wird genommen, sobald die starke Blutung beginnt.
• Reduziert die Blutung, stoppt sie aber nicht.
• Wirkt besser oder genauso gut wie NSAR oder perorale Gestagentherapie.²⁰
• 1/3 der Frauen klagt über Wadenkrämpfe.
• Langzeitstudien haben keinen Anhaltspunkt für ein erhöhtes Risiko für Thromboembolien ergeben.
• NSAR
• Werden bei Bedarf während der Menstruation eingenommen und dienen gleichzeitig der Linderung bei Dysmenorrhö.
• Studien zufolge wirken NSAR besser als Placebo, aber schlechter als eine Gestagenspirale oder Tranexamsäure.²¹

Kupfer-IUP

• Probatorisches Entfernen für einige Monate
• Übrückende Verhütungsmethode ansprechen.

Operative Therapie

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Nur bei fehlendem Ansprechen auf die medikamentöse Behandlung
• Dilatation und Kürettage des Uterus
  • bevorzugtes invasives Verfahren bei Frauen mit Kinderwunsch
• Bei starken Blutungen ist eine Endometriumablation oder Hysterektomie indiziert, falls nicht der Wunsch besteht, die Fertilität zu bewahren.²²
• Endometriumablation
• Für eine minimalinvasive Endometriumresektion wurden verschiedene Verfahren entwickelt.^23-24
• Neuere Techniken werden „blind‟ ausgeführt, in der Regel ambulant unter lokaler Betäubung. Sie erfordern eine minimale zervikale Dilatation.
• Zu den Verfahren zählen u. a. die transzervikale Hydrothermablation, die Lasertherapie und die Elektrokoagulation.⁶
• wenige Komplikationen und hohe Patientenzufriedenheit^23,25
• Bei den Verfahren der Mikrowellenablation und Ballonablation hat eine Studie eine gleichwertige Wirkung und eine hohe Patientenzufriedenheit ergeben.²⁶
• Sowohl bei der Endometriumablation als auch bei der Hysterektomie ist die Patientenzufriedenheit hoch, doch einige Patientinnen, die zunächst eine Ablation vornehmen lassen, benötigen später auch eine Hysterektomie.²⁷
• Myomektomie
• nicht ausreichend dokumentiert
• Hysterektomie
• Risiko chirurgischer Komplikationen
• Im Vergleich zu den Ergebnissen einer Hysterektomie sind nach einer Endometriumablation mehr Frauen nicht zufrieden. Doch in beiden Gruppen ist der Anteil der unzufriedenen Patientinnen gering (13 % versus 5 %)²⁸ (la).

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Zu lange und zu starke Regelblutungen (Menorrhagie)
• Unregelmäßige Menstruation