Uterine Blutungen, die in Bezug auf Regelmäßigkeit, Dauer, Intervall und Blutungsmenge unterhalb der 5. oder oberhalb der 95. Perzentile liegen, einschließlich intermenstrueller/unregelmäßiger Schmierblutungen.1-2
nach FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) als „Abnormal Uterine Bleeding“ (AUB) bezeichnet
Störungen der Blutungsstärke (nach subjektiver Einschätzung der Patientin und empfohlenen Volumengrenzwerten)
starke Menstruationsblutung (häufigste AUB)
Blutverlust > 80 ml/ Monat
schwache Menstruationsblutung
Blutverlust < 5 ml/ Monat
Störungen der Blutungsdauer
prolongierte Menstruationsblutung
> 8 Tage
verkürzte Menstruationsblutung (sehr selten)
≤ 2 Tage
Unregelmäßige Blutung
Schwankung der Zyklusdauer um > 20 Tage
Häufig sind unregelmäßige nichtmenstruelle Blutungen, z. B. als postkoitale oder intermenstruelle Blutung aufgrund geringfügiger genitaler Schleimhautläsionen. Sie können aber auch auf einen pathologischen Prozess hinweisen, z. B. ein Zervix- oder Endometriumkarzinom.
Menometrorrhagie (über den Zyklus hinaus anhaltende starke Blutungen)
Hyper-, Hypo-, Poly-, Epimenorrhö oder -menorrhagie
Metropathica hemorrhagica
funktionelle uterine Blutungen
dysfunktionelle uterine Blutungen (DUB): Die Diagnose DUB erfordert den Ausschluss von Schwangerschaft, iatrogenen Ursachen, Systemerkrankungen und Erkrankungen des Genitaltrakts.4
Unterteilung nach strukturellen und nichtstrukturellen Ursachen (PALM KOEIN), siehe Klassifikation unten.
Prävalenz variiert je nach Alter, Ursache und Ethnizität.
Koagulopathien sind eine relativ häufige Ursache.
In einer niederländischen Studie wurde bei 30 % der Patientinnen, die wegen starker Menstruationsblutungen überwiesen wurden, eine zugrunde liegende Blutungsneigung festgestellt.5
Anomale uterine Blutungen sind laut einer norwegischen Studie der Grund für etwa 25 % aller gynäkologischen chirurgischen Eingriffe.6
Diagnostische Überlegungen
Strukturelle oder nichtstrukturelle Ursache? Siehe PALM-KOEIN-Klassifikation.
Anovulatorisch
Unregelmäßig, Intervalle zwischen den Blutungen oft lang, Phasen mit Amenorrhö, Blutungsstärke kann von leicht bis stark variieren.
Bei ausbleibender Ovulation wird kein Corpus luteum gebildet, das Progesteron produziert. Die Folge sind eine anhaltende Östrogenstimulation, eine verstärkte Endometriumproliferation, ein instabiles Endometrium und anomale Blutungen.
Bei starken Blutungen bei Jugendlichen (10–17 Jahre) sollte eine hereditäre Koagulopathie wie das Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom in Betracht gezogen werden.
Frauen > 30 Jahre
Myome oder Polypen: Myome können auch bei jüngeren Frauen vorkommen.
Intrauterinpessare (nicht gestagenhaltig)
Perimenopausal
Bei Frauen kurz vor oder in den Wechseljahren sind Blutungsstörungen hormoneller Ursache besonders häufig.
altersbedingte hormonelle Veränderungen
Östrogen wird noch produziert, gleichzeitig aber Anovulation und deshalb Progesteronmangel
Einsetzen starker Menstruationsblutungen in jungem Alter
Familienanamnese?
Andere Anzeichen für eine Blutungsneigung
Hautblutungen, Nasenbluten, postoperative oder postpartale Blutungen, Blutungen bei Zahnpflege oder -behandlungen, spontan oder infolge von Bagatelltraumen auftretende große Hämatome
Hinweise auf hämatologische und/oder onkologische Erkrankung, z. B. Anämiezeichen, Fieber, Gewichtsverlust, reduzierter Allgemeinzustand
Neubildungen im Muskelgewebe der Gebärmutter; häufigste Tumorform im kleinen Becken; gutartig; Ursache unbekannt
Nimmt mit steigendem Alter bis zu den Wechseljahren zu; tritt bei 1 von 3 Frauen in der Altersgruppe von 40–60 Jahren auf.
Meist keine Beschwerden; Myome werden zufällig bei gynäkologischer Untersuchung entdeckt; mögliche Symptome sind prolongierte und unregelmäßige Blutungen, Dysmenorrhö, Schwere- und Druckgefühl im Unterleib, Miktions- und Defäkationsbeschwerden; akute Schmerzen bei Nekrose oder Torsion eines Myoms.
Bei der gynäkologischen Untersuchung können große Myome evtl. als einer oder mehrere feste Knoten in der Uteruswand getastet werden.
Gutartiger Polyp, der als Folge einer lokalen Proliferation im Endometrium entsteht; Ursache unbekannt.
Häufig vorkommend im gebärfähigen Alter, vor allem nach dem 40. Lebensjahr
Kann sich als unregelmäßige vaginale Blutung oder als postkoitale Blutung manifestieren.
Bei der gynäkologischen Untersuchung sieht man einen oder mehrere aus dem äußeren Muttermund hängende Polypen, die weich, rot und meist gestielt sind und bei Kontakt leicht bluten; Stiel ist meist lang und dünn.
Karzinom am Gebärmutterhals, geht von der Schleimhaut der Endo- oder Ektozervix aus; tritt als Plattenepithelkarzinom (ca. 80 %) oder als Adenokarzinom auf.
4.600 Neudiagnosen in Deutschland jährlich, Inzidenz 11/100.000 Frauen/Jahr
Zu Beginn wenige und unspezifische Symptome: Kontaktblutungen und Blutungen bei Anstrengung, unregelmäßige Blutungen, vaginaler Ausfluss
In der frühen Phase häufig keine pathologischen klinischen Befunde
Maligner Tumor, der von den endometrialen Drüsen (Glandulae uterinae) ausgeht.
Ist die vierthäufigste Karzinomform bei Frauen in Deutschland mit ca. 10.900 neuen Fällen pro Jahr; betrifft vor allem ältere Frauen.
Die häufigste Manifestation sind postmenopausale Blutungen. Bei prämenopausalen Frauen kann es zu unregelmäßigen Blutungen kommen. Schmerzen treten erst im späten Verlauf auf.
Im frühen Stadium ist der Uterus selten vergrößert. Im späteren Verlauf vergrößert, hart und unregelmäßig, es kann zu Verwachsungen mit dem umliegenden Gewebe kommen. Evtl. ist Tumorgewebe im Muttermund sichtbar. Es können Metastasen in der vorderen Vaginalwand vorkommen.
Uterussarkom
Bösartige Neubildung, die von stromalen Komponenten des Uterus ausgeht, entweder vom endometrialen Stroma oder vom mesenchymalen Gewebe und vom Myometrium. Sarkome sind aggressiver und haben eine schlechtere Prognose als andere maligne uterine Tumoren.
Tritt selten auf, macht 7–9 % der uterinen Karzinome aus.
Vaginale Blutungen, Ausfluss, Druck und Unwohlsein im Beckenbereich, vergrößerte Gebärmutter oder aufgetriebenes Abdomen
Bei postmenopausalen Frauen Blutungen und Ausfluss, evtl. vergrößerter Uterus und Lymphadenopathie
Anovulatorische uterine Blutungen
Unregelmäßige, starke, langanhaltende oder häufige uterine Blutungen, die auf eine ovarielle hormonelle Dysfunktion infolge anovulatorischer Zyklen zurückzuführen sind.
Am häufigsten in den ersten Jahren nach der Menarche, bei Frauen im Alter von 38–50 Jahren sowie bei Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom
Unregelmäßige, langanhaltende und häufig auch stärkere Blutungen; Frauen fühlen sich ansonsten gesund.
Mindestens 2 von 3 Kriterien müssen erfüllt sein: Oligo‑/Anovulation, Hyperandrogenismus und polyzystische Ovarien (in der Sonografie).
Tritt bei ca. 5–10 % aller Frauen im fertilen Alter auf.
Seltene, unregelmäßige Menstruation, Infertilität, Hirsutismus, anhaltende Akne, Gewichtszunahme, zentrale Fettverteilung; ausbleibende Menstruationsblutung in etwa der Hälfte der Fälle, ca. 80 % sind von AUB betroffen.
Typischerweise zentrale Adipositas, Übergewicht und Hirsutismus sowie evtl. weitere Virilisierungsymptome
Sonografie der Ovarien; Blutuntersuchung auf Testosteron und SHBG sowie Untersuchungen zum Ausschluss anderer Erkrankungen/Hormonstörungen
Das Klimakterium umfasst den Zeitraum vor und nach der Menopause.
Das Medianalter der Frauen in der Menopause beträgt in Deutschland 50–53 Jahre. Mehr als 80 % sind von typischen Symptomen betroffen.
Die typischen Symptome sind Blutungsstörungen, Hitzewallungen, häufige Schweißausbrüche, Schlafstörungen und evtl. psychische Symptome, mit der Zeit auch Folgesymptome einer urogenitalen Atrophie der Schleimhäute.
Mögliche klinische Befunde sind eine atrophische Vaginalschleimhaut und eine verminderte Knochendichte.
Die primäre Hypothyreose ist durch eine herabgesetzte Sekretion von FT4 und FT3 aus der Schilddrüse und eine erhöhte TSH-Produktion in der Hypophyse gekennzeichnet.
Die Prävalenz liegt in Deutschland bei ca. 0,25–1 %. Frauen sind 5-mal häufiger betroffen.
Sind zu Beginn mild und unspezifisch, werden im weiteren Verlauf jedoch charakteristischer und umfassen Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Kälteintoleranz, Obstipation sowie trockene und dünne Haare.
Im frühen Stadium liegen kaum klinische Befunde vor. Später können eine psychomotorische Verlangsamung, trockene Haut, trockene Haare, verzögerte Muskeleigenreflexe und Bradykardie festgestellt werden.
Erhöhte Schilddrüsenhormone im Blut; häufigste Ursache: Autoimmunthyreopathie (z. B. Autoimmunthyreoiditis Hashimoto oder Morbus Basedow)
Die Hashimoto-Thyreoiditis ist in Deutschland die häufigste Ursache einer Hyperthyreose. Die jährliche Inzidenz beträgt 30–50/100.000. Das Ersterkrankungsalter liegt meist zwischen 40 und 50 Jahren. Frauen sind etwa 9-mal häufiger betroffen als Männer. M. Basedow tritt mit einer Inzidenz von 0,1–1,8 % in Deutschland auf; Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer; 2/3 der Betroffenen sind bei Krankheitsbeginn über 35, aber auch Kinder und ältere Menschen sind betroffen.
Entzündung des Zylinderepithels der Zervix; verursacht durch sexuell übertragene Erreger, z. B. Chlamydien, Gonokokken, Mykoplasmen, HSV-2 oder Adenoviren
In Deutschland werden für genitale Chlamydien-Infektionen Prävalenzen von 4,4 % bei sexuell aktiven 15- bis 17-jährigen und 4,5 % bei sexuell aktiven 18- bis 19-jährigen Frauen geschätzt. Gonorrhö ist seltener.
Sowohl Chlamydien- als auch Gonorrhö-Erkrankungen verlaufen in ca. 50 % der Fälle symptomfrei. Die häufigsten Symptome sind Ausfluss, Dysurie und AUB.
Bei symptomatischer Infektion in der Regel urethraler/vaginaler Fluor. In der gynäkologischen Untersuchung leicht blutende, mit mukopurulentem Sekret bedeckte Zervix. Evtl. mäßige Palpationsempfindlichkeit im Bereich des Uterus und der Adnexe bei einer aszendierenden Infektion.
Sexuell übertragbare Infektion, verursacht durch Chlamydia trachomatis
Am häufigsten in der Altersgruppe unter 25 Jahren; geschätzt bis zu 300.000 unerkannte Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland
Häufig asymptomatisch; kann zu leicht verstärktem Fluor sowie Schmierblutungen oder Dysurie ohne häufigen oder starken Miktionsdrang führen; in manchen Fällen symptomarme Endometritis oder Adnexitis
Akute bakterielle Infektion von Endometrium, Tuben, Beckenperitoneum und evtl. Ovarien
Inzidenz in der Altersgruppe von 15–44 Jahren beträgt ca. 10–20 Fälle pro 100.000 Frauen und Jahr.
Beckenschmerzen und Ausfluss, gelegentlich Fieber und Allgemeinsymptome, Dyspareunie und Harnwegssymptome
Typischerweise Entzündung am Gebärmutterhals und vermehrt Ausfluss; Gebärmutter oder Adnexe sind bei Palpation schmerzempfindlich.
Anamnese
Besonders zu beachten
Alter?
Starke Blutungen in den ersten 2–3 Jahren nach der Menarche sowie innerhalb der letzten 8 Jahre vor der Menopause, insbesondere wenn die Menstruation unregelmäßig ist, deuten auf anovulatorische Blutungen hin.
Überweisung an eine gynäkologische Praxis zur Abklärung bei gynäkologischen Blutungsstörungen
Checkliste zur Überweisung
Gynäkologische Blutungsstörungen
Zweck der Überweisung
Bestätigende Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
Anamnese
Beginn und Dauer? Progression?
Blutungsdauer und Intervall zwischen den Blutungen? Menge? Vorausgegangene Unterleibserkrankungen? Spirale? Anzeichen für eine allgemeine Blutungsneigung?
Vor Beginn einer medikamentösen Behandlung sollten maligne Erkrankungen und andere Grunderkrankungen wie Koagulopathien, endokrine Erkrankungen oder Infektionen ausgeschlossen werden.
Anämie ist eine häufige Komplikation. Für ausreichende Eisenzufuhr sorgen, ggf. durch ein Eisenpräparat.
Entscheidend für die Wahl der Behandlung ist die Ursache der Blutungsstörung, wie stark die Blutung ist und ob ein Kinderwunsch besteht.12
Aufgrund ihrer hohen Sicherheit, der geringen Blutungen und der hohen Akzeptanz bei den Patientinnen ist ein Gestagen-IUP bei starken zyklischen Blutungen die 1. Wahl.6,12
Eine Kosten-Nutzen-Analyse für die Behandlung einer Menorrhagie kommt zu dem Schluss, dass eine Hysterektomie einer Endometriumablation oder einer Hormonspirale vorzuziehen ist.13
Eine Langzyklus-Gestagentherapie erfolgt kontinuierlich über 21 Tage, vom 5. bis 26. Zyklustag, und kann bei Menometrorrhagie eine geeignete Therapie darstellen.
Eine Kurzzyklus-Gestagentherapie erfolgt kontinuierlich vom 16. bis 25. Zyklustag und kann bei hormoneller Dysfunktion eine geeignete Therapie darstellen.
Ist wahrscheinlich nicht so effektiv wie die Alternativen und wird vor allem angewendet, wenn ein Intrauterinpessar kontraindiziert ist oder nicht gewünscht wird.15
Hormonell – zyklische Blutungen
Gestagenhaltiges Intrauterinpessar (1. Wahl)
Verringert die Blutungsmenge möglicherweise etwas stärker als orale Kontrazeptiva und führt langfristig zu einer Verbesserung der Lebensqualität.14,16
Zeigt eine ähnliche Wirkung wie eine Endometriumablation.17
Bei anhaltenden Blutungen unbekannter Ursache führte ein Intrauterinpessar zu einer erheblich größeren Reduzierung der Blutung als Tranexamsäure, orale Kontrazeptiva und eine Dreimonatsspritze.18-19
Ggf. Kombipille
Ggf. zyklische Gestagentherapie
Nichthormonell
Tranexamsäure
Eine mögliche Alternative, insbesondere bei Kinderwunsch12
3-mal täglich 2–3 Tabletten Tranexamsäure über 3–5 Tage; wird genommen, sobald die starke Blutung beginnt.
Reduziert die Blutung, stoppt sie aber nicht.
Wirkt besser oder genauso gut wie NSAR oder perorale Gestagentherapie.20
Nur bei fehlendem Ansprechen auf die medikamentöse Behandlung
Dilatation und Kürettage des Uterus
bevorzugtes invasives Verfahren bei Frauen mit Kinderwunsch
Bei starken Blutungen ist eine Endometriumablation oder Hysterektomie indiziert, falls nicht der Wunsch besteht, die Fertilität zu bewahren.22
Endometriumablation
Für eine minimalinvasive Endometriumresektion wurden verschiedene Verfahren entwickelt.23-24
Neuere Techniken werden „blind‟ ausgeführt, in der Regel ambulant unter lokaler Betäubung. Sie erfordern eine minimale zervikale Dilatation.
Zu den Verfahren zählen u. a. die transzervikale Hydrothermablation, die Lasertherapie und die Elektrokoagulation.6
wenige Komplikationen und hohe Patientenzufriedenheit23,25
Bei den Verfahren der Mikrowellenablation und Ballonablation hat eine Studie eine gleichwertige Wirkung und eine hohe Patientenzufriedenheit ergeben.26
Sowohl bei der Endometriumablation als auch bei der Hysterektomie ist die Patientenzufriedenheit hoch, doch einige Patientinnen, die zunächst eine Ablation vornehmen lassen, benötigen später auch eine Hysterektomie.27
Myomektomie
nicht ausreichend dokumentiert
Hysterektomie
Risiko chirurgischer Komplikationen
Im Vergleich zu den Ergebnissen einer Hysterektomie sind nach einer Endometriumablation mehr Frauen nicht zufrieden. Doch in beiden Gruppen ist der Anteil der unzufriedenen Patientinnen gering (13 % versus 5 %)28 (la).
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Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Uterine Blutungen, die in Bezug auf Regelmäßigkeit, Dauer, Intervall und Blutungsmenge unterhalb der 5. oder oberhalb der 95. Perzentile liegen, einschließlich intermenstrueller/unregelmäßiger Schmierblutungen.1-2