Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

Zusammenfassung

  • Definition:Die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die die Wirbelsäule, aber auch andere Gelenke und extraartikuläre Strukturen befällt. Die Spondylitis ankylosans ist die häufigste Erkrankung aus der Gruppe Spondylarthropathien.
  • Häufigkeit:Die Prävalenz liegt bei etwa 0,2–1,1 % der Bevölkerung.
  • Symptome:In erster Linie Steifigkeit (am Morgen) und in geringerem Maße Schmerzen, vor allem am unteren Rücken.
  • Befunde:Zu Beginn der Erkrankung sind die klinischen Befunde wenig ausgeprägt. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Versteifung der Wirbelsäule und evtl. einer Versteifung großer Gelenke, ggf. auch zu einer Uveitis.
  • Diagnostik:95 % der Betroffenen sind HLA-B27-positiv. Im späten Stadium sind im Röntgenbild Veränderungen der Iliosakralgelenke erkennbar.
  • Therapie:Der Selbsttherapie in Form von täglicher körperlicher Aktivität kommt eine entscheidende Bedeutung zu. Ergänzend können ggf. NSAR angewandt werden. Es gibt keine kurative Therapie.

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die Spondylitis ankylosans, auch als Morbus Bechterew bezeichnet2, ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die hauptsächlich die Wirbelsäule, aber auch Gelenke und extraartikuläre Strukturen befällt.3
  • Die Sakroiliitis ist das kennzeichnende Merkmal der Erkrankung. Begleitend kommt es an den Verbindungsstellen von Sehnen, Bändern und der Gelenkkapsel mit dem Knochen zu Entzündungen, und es bilden sich Syndesmophyten, die im weiteren Verlauf zur Ankylose der Wirbelsäule führen.4
  • Aufgrund der schleichenden Entwicklung und der erst spät im Röntgenbild nachweisbaren Veränderungen wird die Diagnose häufig erst im späten Stadium gestellt.4

Häufigkeit

  • Die Prävalenz liegt bei etwa 0,3–1,5 % der Bevölkerung in Deutschland.5
  • Die Erkrankung setzt meist im Alter zwischen 18 und 40 Jahren ein.
  • Bei Männern ist sie häufiger als bei Frauen (2–3:1).6

Ätiologie und Pathogenese

  • Die Ursachen der Erkrankung sind nicht bekannt.
  • Sie ist durch eine erhöhte Neigung zu Entzündungen an den Ansatzpunkten von Sehnen, Bändern und der Gelenkkapsel (Enthesiopathie) gekennzeichnet.
  • Es wird vermutet, dass die Enthesiopathie bei Spondylarthropathien die primäre Läsion darstellt, während bei der rheumatoiden Arthritis die Synovitis dominiert.7

Genetik

  • Bei etwa 90–95 % der Westeuropäer mit Spondylitis ankylosans ist das Gewebsantigen HLA-B27 nachweisbar. In der allgemeinen Bevölkerung liegt dieser Wert bei nur etwa 8 %, wobei die Prävalenz in verschiedenen Populationen jedoch variiert.5
  • Es besteht ein komplexer Zusammenhang, da mehrere HLA-B27-Subtypen existieren und nicht alle mit der Krankheit assoziiert sind. Darüber hinaus spielen auch andere Nicht-HLA-B27-Gene, u. a. ERAP1, eine Rolle.8
  • Es wird vermutet, dass die Erkrankung bei prädisponierten Patienten von einem unbekannten Umweltfaktor ausgelöst wird.9
  • Die meisten HLA-B27-positiven Personen entwickeln nie eine Spondylitis ankylosans; deshalb ist eine Testung auf HLA-B27 nur bei starkem klinischem Verdacht sinnvoll.

Prädisponierende Faktoren

  • Assoziation mit dem Gewebsantigen HLA-B27: 6,5 % der Träger entwickeln die Erkrankung.
  • Assoziation mit entzündlichen Darmerkrankungen: Colitis ulcerosa und Morbus Crohn
  • Psoriasis

ICPC-2

  • L88 Rheumatoide Arthritis

ICD-10

  • M45 Spondylitis ankylosans

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Es gibt eine Reihe diagnostischer Kriterien für diese insbesondere in der Frühphase nicht leicht zu diagnostizierende Erkrankung.
    • z. B. ASAS-Kriterien10 oder New-York-Kriterien11
  • Die klinische Expertise bleibt wichtig, daher sollte die Diagnose, wenn möglich, durch einen Rheumatologen bestätigt und auch im Verlauf überprüft werden.

Leitlinie: Diagnosekriterien2

  • Die Diagnosestellung einer axialen SpA soll aufgrund von Anamnese, klinischer Untersuchung, Laborbefunden, Bildgebung und unter Berücksichtigung von Differenzialdiagnosen erfolgen.
  • Die ASAS-Klassifikationskriterien beinhalten wichtige Parameter der axialen SpA, können die oben beschriebene Diagnosefindung aber nicht ersetzen.
  • Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (≥ 3 Monate), einem Alter bei Beginn der Rückenschmerzen < 45 Jahre und mindestens einem weiteren Parameter, der für eine SpA spricht, sollen zur weiteren Klärung zum Rheumatologen überwiesen werden.
  • Bei Patienten mit Verdacht auf axiale Spondyloarthritis sollte eine Bildgebung der Sakroiliakalgelenke erfolgen.2
    • abhängig von Alter und Symptomdauer MRT oder Röntgen Beckenübersicht
      • junger Patient mit kurzer Symptomdauer: eher MRT
      • älterer Patient mit langer Symptomdauer: eher Röntgen

Differenzialdiagnosen

  • Andere axiale Spondylarthropathien7
  • Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
  • Myogene chronische Rückenschmerzen
  • Krankhafte Veränderungen der Bandscheibe
  • Malignome (z. B. Plasmozytom, Metastasen)
  • Wirbelkörperfrakturen

Anamnese

Allgemeines

  • Klassisch tief sitzende Schmerzen im unteren Rücken
  • Im Vergleich zu anderen Arthritiden ist die Erkrankung stärker durch Steifigkeit als durch Schmerzen und Schwellungen gekennzeichnet.
  • Eine Beteiligung der großen Gelenke ist häufiger als die kleiner Gelenke.
  • Die Krankheit kann mitunter durch allgemeine Symptome wie Gewichtsverlust, einen verminderten Appetit, ein allgemeines Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Fieber und Nachtschweiß geprägt sein.
  • Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit sind verbreitet.
  • Die Erkrankung entwickelt sich häufig langsam über viele Jahre.
  • Extraartikuläre Manifestationen können den arthritischen Beschwerden vorangehen.

Schmerzen im unteren Rücken

Leitlinie: Axiale Spondylarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen – Anamnese2

  • Bei chronischen Rückenschmerzen > 12 Wochen und Patientenalter < 45 Jahre Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes erfragen:
    • Morgensteifigkeit > 30 min
    • Aufwachen in der 2. Nachthälfte
    • Besserung durch Bewegung
    • keine Besserung durch Ruhe
    • schleichender Beginn.
  • Die Sakroiliitis kann sich in Form vager einseitiger oder beidseitiger Gesäßschmerzen präsentieren, die häufig in den oberen hinteren Teil des Oberschenkels ausstrahlen.
    • Die Schmerzen können variieren und die Rückenseite wechseln.
  • Typisch sind starke Schmerzen und Steifigkeit am Morgen, die über den Tag hinweg abnehmen.
    • Bei körperlicher Aktivität bessern sich die Beschwerden.
  • Es können nächtliche Schmerzen und ein nächtlicher Bewegungsdrang auftreten.
  • Es kommt zu langen, von Schmerzen geprägten Perioden, die häufig mehr als 3 Monate andauern.
  • Die Schmerzen können sich auf die Brustwirbelsäule und den Brustkorb ausbreiten und zu Steifigkeit und Atembeschwerden führen.

Weitere Gelenkmanifestationen

  • Häufig entwickeln sich Arthritiden der Hüftgelenke und Schultern.
  • Bei vielen Patienten treten Entzündungen der Sehnenansätze auf, die insbesondere den Bereich der Achillessehne betreffen.

Klinische Untersuchung

  • Im frühen Stadium der Erkrankung sind in der klinischen Untersuchung häufig kaum Auffälligkeiten festzustellen.
  • Erfassung der Wirbelsäulenbeweglichkeit, Beteiligung peripherer Gelenke und extraartikulärer Manifestationen

Allgemeine klinische Untersuchung

  • Allgemeinzustand
  • Zustand der Augen: Uveitis?
  • Blutdruck und Puls
  • Herz- und Lungenuntersuchung: Arrhythmien, Aorteninsuffizienz, Lungenfibrose?
  • Untersuchung der peripheren Gelenke im Hinblick auf eine etwaige Synovitis

Zustand der Gelenke

  • Die Hüfte, die Schultern und kleinere Gelenke können betroffen sein. Gelenke mit Symptomen sollten untersucht werden.
  • Die Hüft- und Schultergelenke können bereits frühzeitig betroffen sein.

Untersuchung der Wirbelsäule

  • Inspektion
    • Inspizieren Sie die Krümmung der Wirbelsäule: Brustkyphose, aufgehobene Lendenlordose?
  • Mobilität
    • Flexion, Extension und laterale Beweglichkeit der lumbalen Wirbelsäule
    • zervikale Rotation
    • Thoraxexkursion bei Ein- und Ausatmung
      • bei gesunden Personen Differenz > 2,5 cm
  • Tragus-Wand-Abstand (Tragus vor dem Gehörgang) und Okziput-Wand-Abstand (keine Normwerte, nur zur Verlaufskontrolle relevant)
  • Schober-Zeichen
    • Dieser Test ermöglicht eine Beurteilung der Beweglichkeit der Wirbelsäule, indem die Entfernung zwischen zwei Punkten auf der Wirbelsäule in aufrechter und in nach vorn gebeugter Haltung miteinander verglichen wird. Er eignet sich primär zur Verlaufskontrolle und weniger zur Diagnose.
    • Durchführung: Am stehenden Patienten wird 5 cm unterhalb des Processus spinosus von L5 sowie 10 cm darüber jeweils eine Hautmarke aufgetragen.
    • Interpretation: Der Abstand zwischen den beiden Markierungen erhöht sich bei gesunden Personen beim Beugen nach vorn um 5 cm oder mehr.
    • Fehlerquellen: ausgeprägte Skoliose, Spondylodese, schmerzbedingte Fehlhaltung, Morbus Forestier (Spondylosis hyperostotica)
  • Druckschmerz
    • Sowohl bei der Untersuchung der Wirbelsäule als auch bei der Untersuchung der paravertebralen Muskulatur können Schmerzen auftreten.
    • Schmerzen und Druckempfindlichkeit im Bereich der Iliosakralgelenke sind ein häufiger, unspezifischer Befund.

Enthesiopathien

  • Eine Enthesiopathie liegt häufig vor.
  • Besonders häufig sind die Achillessehnenentzündung und die Plantarfasziitis.
  • Druckschmerz kontrollieren in folgenden Bereichen:
    • costochondral, Spina iliaca anterior superior, Processus spinosus, Achillessehne.
  • Wie bei der Arthritis verstärken sich auch bei Enthesiopathien die Beschwerden bei Ruhe und bessern sich bei Aktivität.

Extraartikuläre Manifestationen

  • Akute Uveitis anterior
    • Diese tritt bei etwa 25 % der Patienten auf, liegt meist einseitig vor und führt zu geröteten und schmerzenden Augen, Lichtscheu und Tränenfluss.12
    • Sie kann rezidivierend sein, nimmt bei angemessener Behandlung jedoch nur selten einen chronischen Charakter an.
    • Zur anterioren Uvea gehören die Iris und der Ziliarkörper, bei einer Entzündung spricht man auch von einer Iridozyklitis.
  • Beeinträchtigung der Knochendichte

Leitlinie: Akute Verschlimmerung der Schmerzen bei Patienten mit M. Bechterew2

  • Bei deutlicher Veränderung im Krankheitsverlauf Fraktur in Betracht ziehen, auch bei geringfügigem Trauma.
    • Entsprechende Diagnostik inklusive Bildgebung zeitnah veranlassen.
  • Herzerkrankungen
  • Lungenerkrankung
    • Es kann sich eine Lungenfibrose entwickeln.
    • Eine verringerte Lungenfunktion kann jedoch auf die Steifigkeit des Thorax zurückzuführen sein.
  • Darmerkrankung
    • Die Spondylitis ankylosans ist mit entzündlichen Darmveränderungen assoziiert. Diese treten in etwa 5–10 % der Fälle auf.12
  • Psoriasis
    • Ist bei etwa 9 % der Patienten mit einer Spondylitis ankylosans zu beobachten.12
  • Sekundäre Amyloidose mit Nierenbeteiligung (Proteinurie)
    • Diese ist bei 1–5 % der Patienten zu beobachten.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Blutuntersuchungen

Gewebsantigen HLA-B27

  • Bei 95 % der Morbus-Bechterew-Patienten ist das Gewebsantigen HLA-B27 nachweisbar.
  • Durch den Test wird die Diagnose weder ausgeschlossen noch bestätigt.
  • Mehr als 90 % der HLA-B27-positiven Personen entwickeln keinen Morbus Bechterew.
    • Die Posttest-Wahrscheinlichkeit der Erkrankung liegt beim Screening bei nur 4,6 % (Sensitivität 95 %, Spezifität 90 % und Prävalenz 0,5 %).
    • Die Posttest-Wahrscheinlichkeit der Erkrankung – ohne eine Klinik, die für entzündliche Rückenschmerzen spricht – liegt bei Patienten mit Rückenschmerzen bei 30,4 % (Prävalenz 4,4 %). Der negative prädiktive Wert beträgt dabei 99,7 %.

Urinuntersuchung

Sonstiges

  • Ggf. Schmerzempfinden mithilfe der visuellen Analogskala (VAS) oder der numerischen Ratingskala (NRS) ermitteln.
  • EKG: Untersuchung auf Zeichen von Erregungsleitungs- und Herzrhythmusstörungen
  • Impfungen überprüfen, insbes. bei immunsuppressiver Behandlung.
  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren erfassen und ggf. behandeln wegen erhöhter kardiovaskulärer Risiken.
  • Durchführung von Monitoringuntersuchungen (Labor) bei bestimmten Medikamenten mit den Rheumatologen absprechen.
  • Koordination der Behandlung bei Multimorbidität

Diagnostik beim Spezialisten 

Röntgen

  • Die herkömmliche Röntgenuntersuchung ist im frühen Stadium der Erkrankung meist ohne Befund.
    • In der MRT können Veränderungen früher als im gewöhnlichen Röntgenbild erkennbar sein.4
  • Sakroiliitis
    • Im unteren Drittel der Iliosakralgelenke können arthritische Veränderungen, im weiteren Verlauf auch Verknöcherungen auftreten.
    • Die Veränderungen entwickeln sich schleichend und treten häufig erst spät im Krankheitsverlauf in Erscheinung.15
    • Zunächst ist eine Sklerose zu beobachten. Im weiteren Verlauf entwickeln sich erosive Veränderungen, eine scheinbare Vergrößerung des Gelenks und nach langer Krankheit schließlich eine Verwachsung und Verknöcherung des Iliosakralgelenks (ISG).
  • Brust- und Lendenwirbelsäule
    • In der BWS und der LWS können Veränderungen der Wirbel selbst in Form von Knochenneubildungen (Syndesmophyten) zwischen den Wirbeln auftreten. Die Wirbel können miteinander verwachsen, sodass die gesamte Wirbelsäule einer Bambusstange ähnelt.
    • Es kann zu einer Verknöcherung der Bänder der Wirbelsäule kommen.

Sonstiges

  • CT und MRT
    • Diese Untersuchungen bieten beide eine gute Sensitivität und eine relativ gute Spezifizität in Bezug auf die frühzeitige Diagnostik einer ISG-Arthritis (MRT bietet höchste Sensitivität).16
    • Die MRT kann auch zur Überwachung der Therapie eingesetzt werden.17
    • CT nur in Ausnahmefällen zum Nachweis von Fusionen oder Erosionen im Iliosakralgelenk2
  • Szintigrafie und Ultraschall
    • Diese Untersuchungen kommen bei der Diagnostik nicht zum Einsatz.
    • Der Ultraschall kann evtl. bei der Diagnostik einer Enthesiopathie von Nutzen sein.18

Indikationen zur Überweisung

  • Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und einem Alter bei Beginn der Rückenschmerzen < 45 Jahre und weiteren Symptomen, die für eine Spondylarthropathie sprechen, sollten zur weiteren Abklärung zum Rheumatologen überwiesen werden.19
  • Die Indikation für die Bildgebung bei Patienten in der Primärversorgung sollte zurückhaltend gestellt werden und in Abstimmung mit dem Rheumatologen erfolgen.2
  • Wenn die Beschwerden anhalten, sollte eine Überweisung an einen Rheumatologen erfolgen, der dann in Absprache mit dem Hausarzt ein Therapie- und Kontrollprogramm erarbeiten kann.

Checkliste zur Überweisung

Morbus Bechterew

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapieversagen? Verlaufskontrolle?
  • Anamnese
    • Wann wurde die Diagnose gestellt? Von wem? Auf welcher Grundlage?
    • Aktuelles Problem: Allgemeinzustand? Rückenschmerzen? Arthritis? Morgensteifigkeit? Sehnenentzündungen? Andere Organe: Augen, Herz, Lunge, Darm?
    • Verlauf und Entwicklung? Anhaltende Beschwerden?
    • körperliches Aktivitätsniveau (Therapie)
    • Andere relevante Krankheiten? Psoriasis?
    • Medikamente? Gegen Morbus Bechterew? Sonstige?
    • Folgen: Funktionsverlust? Arbeitsunfähigkeit?
  • Klinische Untersuchung
    • Zustand des Rückens: Beweglichkeit: Ventralflexion, Lateralflexion, Extension? Atemexkursion?
    • Zustand der Gelenke? Ggf. betroffene Gelenke? Bewegungseinschränkungen?
    • Herz, Lunge, Darm, Haut, Augen?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • Hb, Leukozyten, Thrombozyten, CRP, BSG, Harnsäure, Kreatinin, GPT, HLA-B27, Urinteststreifen, EKG
    • Röntgen der gesamten Wirbelsäule und der ISG? ISG-Veränderungen? Veränderungen der Wirbelsäule? Sonstige bildgebende Untersuchungen?
    • im Fall eines akuten Schubs bei bekannter Diagnose: MRT der gesamten Wirbelsäule und der ISG (nach aktiven Entzündungen fragen)

Therapie

Therapieziele

  • Schmerzen reduzieren.
  • Die körperliche Funktionsfähigkeit sowie die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit erhalten.
  • Steifigkeit reduzieren.
  • Strukturelle Läsionen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

  • Es gibt keine kurative Therapie.
  • Von zentraler Bedeutung ist eine Physiotherapie mit einem Übungsprogramm für Zuhause, ggf. mit Übungen in der Gruppe.20
  • Medikamentöse Behandlung
    • Die Therapie basiert auf NSAR.
    • TNF-Alpha-Blocker oder andere Biologika sind indiziert, wenn die Symptome mit NSAR nicht unter Kontrolle gebracht werden können.

Leitlinie: Axiale Spondylarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen – Therapie2

  • Das optimale Management für Patienten mit axialer SpA sollte eine Kombination aus nichtpharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen beinhalten.
  • Bewegungstherapie im Wasser (Balneotherapie)
    • Patienten sollten zu Beginn und im Verlauf der Erkrankung auf die Wichtigkeit von Sport, Bewegung im Alltag und regelmäßiger Bewegungstherapie hingewiesen und individuell beraten werden.
    • Bewegungsübungen, die zu Hause durchgeführt werden, sind effektiv, aber nicht ausreichend. Zusätzlich Verordnung angeleiteter Bewegungstherapie (Trocken- oder Wassertherapie).
  • Manuelle Therapie
    • Kann durchgeführt werden, um eine Verbesserung der Wirbelsäulenbeweglichkeit und eine verbesserte Körperhaltung zu erreichen.
    • Manipulationen an der Wirbelsäule sollten nicht durchgeführt werden.
  • NSAR inkl. Coxibe
    • bei symptomatischen Patienten Mittel der 1. Wahl
    • Dosierung und Dauer abhängig von der Beschwerdeintensität
    • Beurteilung der Wirkung nach 2–4 Wochen
      • falls keine Beschwerdebesserung, Therapieversuch durch Wechsel auf anderes NSAR für weitere 2–4 Wochen
    • Kontinuierliche Therapie mit NSAR ist indiziert, solange diese für eine gute Symptomkontrolle erforderlich ist.
  • Basistherapeutikum
    • Therapie der Wahl bei axialer Spondyloarthritis und peripherer Arthritis ist Sulfasalazin.
    • alternativ Methotrexat
      • Methotrexat sollte nicht zur Behandlung einer Wirbelsäulensymptomatik eingesetzt werden.
  • Biologika
    • Stratifikation IL-17 Inhibitoren und TNF-Inhibitoren untereinander
      • Eindeutige Empfehlung zu einem Wirkstoff kann aufgrund der Studiendaten zur Wirksamkeit auf das Achsenskelett und Sicherheit nicht gegeben werden.
      • Für TNF-Inhibitoren bestehen längere Erfahrungen in der klinischen Anwendung.
    • indiziert bei:
      • persistierend entzündlicher Aktivität und unzureichendem Ansprechen auf NSAR bzw. Unverträglichkeit
      • symptomatischer peripherer Arthritis und unzureichendem Ansprechen auf mindestens eine lokale Steroidinjektion sowie unzureichender Wirkung eines Basistherapeutikums, bevorzugt Sulfasalazin.
    • Falls muskuloskelettale Beschwerden unter Biologika-Therapie persistieren, zusätzliche NSAR-Gabe möglich.
    • Beurteilung der Wirkung der Therapie nach 12 Wochen
      • Fortführung, wenn Verbesserung der Schmerzsymptomatik um mind. 2 Punkte (auf Skala von 0–10)
    • Bei nicht ausreichender Wirksamkeit eines Biologikums und bestehender hoher entzündlicher Krankheitsaktivität sollte der Wechsel auf ein weiteres Biologikum erfolgen.
    • Bei Patienten in anhaltender Remission (mind. für 6 Monate) unter einer Biologikagabe kann eine Dosisreduktion bzw. eine Intervallverlängerung und später evtl. auch das Absetzen des Biologikums erwogen werden.
  • Kortikosteroide
    • systemische Langzeitgabe von Kortikosteroiden bei Patienten mit Achsenskelettbeteiligung nicht empfohlen
    • keine ausreichende Evidenz für Wirksamkeit einer kurzfristigen Therapie
    • Ausnahme: lokale Injektion bei symptomatischer peripherer Arthritis, Sakroiliitis oder Enthesitis
  • Operativ
    • Wirbelsäulen-Aufrichtungs-Operation in spezialisiertem Zentrum bei starker Wirbelsäulenkyphose und dem Verlust der horizontalen Sicht diskutieren.
    • Bei Patienten mit M. Bechterew und einer klinisch symptomatischen Destruktion der Hüftgelenke sollte die Indikation zur Versorgung mit einer Totalendoprothese unabhängig vom Lebensalter gestellt werden.
  • Strukturiertes Schulungsprogramm für Patienten
    • Verbessert die Krankheitsbewältigung und reduziert die Krankheitskosten.
  • Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen
    • verbesserte Krankheitsbewältigung
  • Nikotinverzicht
    • bei Rauchern stärkere Einbußen der Funktionsfähigkeit und stärkere radiologische Progression

Empfehlungen für Patienten

  • Tägliche körperliche Aktivität ist in der Therapie von entscheidender Bedeutung, um das Risiko einer Versteifung des Rückens und einer zunehmenden Kyphose zu reduzieren.20-21
  • Empfohlene Aktivitäten
    • morgens vor der Rückenschule eine warme Dusche
    • tägliche Übungen zur Streckung des Rückens und zur Steigerung der Beweglichkeit
    • Schwimmtraining in einem beheizten Becken
  • Ergonomische Empfehlungen
    • Informieren Sie die Patienten über eine geeignete Arbeitshaltung.
    • Die Patienten sollten vorzugsweise einer körperlich aktiven Beschäftigung mit unterschiedlichen Arbeitshaltungen nachgehen.
  • Besuch von strukturierten Schulungsprogrammen, Patientenorganisationen und/oder Selbsthilfegruppen, z. B. Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e. V.
  • Verzicht auf Rauchen

Übungsvorschläge

  • Dehnübungen22
    • Beugung des Kopfes nach vorn und hinten/Dehnung der subokzipitalen Muskulatur
    • seitliche Dehnung des Halses/Dehnung von M. trapezius und M. scaleni
    • Rotationsdehnung des Halses/Dehnung des M. sternocleidomastoideus
    • Dehnung von Brust und Schultern
    • Dehnung der Schultern/Dehnung des M. infraspinatus
    • Dehnung des Trizeps
    • seitliche Dehnung des Rückens/Dehnung des M. quadratus lumborum
    • Beugung des Rückens nach hinten
    • Dehnung der vorderen Oberschenkelmuskulatur und Beugung der Hüftgelenke
    • Dehnung des Beckens durch Bewegung

Prävention

  • Siehe den Abschnitt Empfehlungen für Patienten.
  • Bisphosphonate
    • Diese werden bei der Spondylitis ankylosans teilweise zur Vorbeugung von Frakturen eingesetzt.
    • Der Einsatz erfolgt allerdings als Off-Label-Use, es besteht keine Empfehlung durch die aktuelle Leitlinie aufgrund unzureichender Studienlage.2
    • Sie verfügen über eine gewisse entzündungshemmende Wirkung und können die Krankheitsaktivität beeinflussen.23-24

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Der Verlauf der Krankheit variiert, in schweren Fällen kann sie jedoch zu erheblicher Morbidität, einer herabgesetzten Funktion und einer eingeschränkten Arbeitsfähigkeit führen.25
  • Bei Frauen können die Symptome später als bei Männern auftreten und so zu einer späten Diagnose beitragen.
  • Es wird vermutet, dass bei vielen Frauen anstatt eines Morbus Bechterew eine Symphysenlockerung diagnostiziert wird.
  • Im frühen Stadium der Erkrankung liegen häufig Schmerzen vor, diese nehmen im weiteren Verlauf der Erkrankung jedoch oft einen intermittierenden Charakter an.
  • Ein typischer schwerer Krankheitsverlauf ist durch eine Versteifung der Wirbelsäule mit einer deutlichen Brustkyphose und einer aufgehobenen Lendenlordose gekennzeichnet.
  • Es kann zu Kontrakturen kommen, und die Beweglichkeit des Brustkorbs kann beeinträchtigt sein.
  • Die Gelenke und Organe können in unterschiedlichem Maße beteiligt sein.

Komplikationen

  • Osteoporose und Frakturen
    • Diese treten bei der Spondylitis ankylosans häufig auf.4
    • Frakturen der Wirbelsäule treten am häufigsten am Übergang zwischen der BWS und LWS und der HWS und BWS auf. Bereits geringfügige Traumata können zu einer Fraktur führen.
    • Ziehen Sie bei akut auftretenden Rückenschmerzen eine Fraktur in Betracht.
  • Kardiovaskuläres Risiko
    • Genauso wie andere entzündliche Erkrankungen geht auch die Spondylitis ankylosans mit einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität einher.26
    • Dies scheint nur teilweise anhand herkömmlicher Risikofaktoren erklärt werden zu können. Der chronisch-entzündliche Charakter der Erkrankung scheint in dieser Hinsicht von Bedeutung zu sein.
    • Weitere Risikofaktoren müssen erkannt und behandelt werden.
    • Aorteninsuffizienz
    • Herzinsuffizienz: Herzrhythmusstörungen
  • Coxarthrose
  • Lungenfibrose
  • Amyloidnephropathie mit Proteinurie, im weiteren Verlauf Niereninsuffizienz
  • Iridozyklitis kann in seltenen Fällen zur Erblindung führen.

Prognose

  • Der Verlauf variiert, im Allgemeinen kann bei den meisten Patienten mit einer angemessenen Therapie jedoch ein normales Funktionsniveau aufrechterhalten werden.
  • Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Krankheitsausprägung besteht keine erhöhte Mortalität.

Verlaufskontrolle

  • Die meisten Patienten werden hausärztlich betreut, in regelmäßigen Abständen erfolgen jedoch fachärztliche Beurteilungen und Kontrolluntersuchungen.
  • Bei Morbus-Bechterew-Patienten wird empfohlen, Messungen zur Bestimmung des Grads der Entzündung durchzuführen.2
    • CRP
    • Angaben der Patienten zur Krankheitsaktivität. Dazu gibt es einen Fragebogen der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew e. V., den sog. BASDAI (wird jedoch in der Hausarztpraxis selten eingesetzt).
    • Messungen der Patienten von Schmerz und Funktion. Dazu gibt es einen Fragebogen, den sog. BASFI, in dem Patienten die Durchführbarkeit von 10 Alltagsvorrichtungen bewerten (wird jedoch in der Hausarztpraxis selten eingesetzt).
  • Beurteilung der Wirbelsäulenbeweglichkeit, z. B. modifizierte Untersuchung nach Schober (Norm < 4 cm) und des Hinterkopf-Wand-Abstandes (HWA) sowie die Thoraxexkursion bei max. In- und Exspiration (4 ICR Norm > 5 cm)
  • Achten Sie auf eine etwaige Entwicklung kardialer Komplikationen.
  • Bei Vorliegen einer Uveitis sollte ein Augenarzt konsultiert werden.

Kontrolluntersuchungen in der Hausarztpraxis

NSAR-Therapie

  • Die Kontrolle erfolgt in der Regel beim Hausarzt.
    • Besteht eine Tendenz zur Versteifung, können jährliche Kontrollen durch einen Facharzt erfolgen.
  • Infolge des erhöhten Risikos einer Aorteninsuffizienz sollte eine Untersuchung des Herzens durchgeführt werden.

TNF-Alpha-Blocker

  • Therapieüberwachung27
    • vor Einleitung der Therapie
      • Ausschluss schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV), aktiver Infektion, aktiver oder latenter Tuberkulose
      • Überprüfung und ggf. Aktualisierung des Impfstatus
    • während Therapie

Sulfasalazin

Allgemeines

  • Klinische Kontrolluntersuchung alle 6 Monate
    • Zustand von Rücken und Gelenken
    • Blutdruck
    • Auskultation des Herzens (Herzgeräusch?)
    • Achtung: Infektionen (insbes. bei Anwendung von TNF-Alphablockern)!
      • bei anhaltenden Atemwegssymptomen: Röntgenthorax und Spirometrie mit Ermittlung der CO-Diffusionskapazität
    • Verordnung Physiotherapie

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Über die Bedeutung körperlicher Aktivität und über die im Abschnitt Empfehlungen für Patienten beschriebenen Maßnahmen
  • Die Patienten sollten auf etwaige Herz-, Lungen- und Augensymptome achten und ggf. einen Arzt aufsuchen.
  • Ggf. Schmerzempfinden mithilfe der Visuellen Analogskala (VAS) oder der Numerischen Ratingskala (NRS) ermitteln.

Patienteninformationen in Deximed

Patientenorganisation

Weitere Informationen

Illustrationen

Morbus Bechterew, MR
Morbus Bechterew, MRT

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Axiale Spondylarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen. AWMF-Leitlinie Nr. 060-003. S3, Stand 2019. www.awmf.org

Literatur

  1. Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
  2. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Axiale Spondylarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen. AWMF-Leitlinie Nr. 060-003. S3, Stand 2018. www.awmf.org
  3. Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2015. doi: 10.1002/art.39298 DOI
  4. McVeigh CM, Cairns AP. Diagnosis and management of ankylosing spondylitis. BMJ 2006; 333: 581-5. PubMed
  5. Braun J et al. (1998). Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 41(1):58–67. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Bakland G, Nossent HC, Gran JT. Incidence and prevalence of ankylosing spondylitis in Northern Norway. Arthritis Rheum 2005; 53: 850-5. PubMed
  7. Kataria RK, Brent LH. Spondyloarthropathies. Am Fam Physician 2004; 69: 2853-60. PubMed
  8. Brown MA. Breakthroughs in genetic studies of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:132-137. PubMedacademic.oup.com
  9. Kim TH, Uhm WS, Inman RD. Pathogenesis of ankylosing spondylitis and reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 400-5. PubMed
  10. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-83. doi: 10.1136/ard.2009.108233 DOI
  11. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361-8. PubMed
  12. Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A. Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2015; 74: 65. pmid:23999006 PubMed
  13. Karberg K, Zochling J, Sieper J, et al. Bone loss is detected more frequently in patients with ankylosing spondylitis with syndesmophytes. J Rheumatol. 2005; 32(7): 1290-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. O'Neill TW, Bresnihan B. The heart in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1992; 51(6): 705-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde et al. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003; 23: 61-6. PubMed
  16. Yu W, Feng F, Dion E, Yang H, Jiang M, Genant HK. Comparison of radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging in the detection of sacroileitis accompanying ankylosing spondylitis. Skeletal Radiol 1998; 27: 311-20. PubMed
  17. Braun J, Landewe R, Hermann KG, Han J, Yan S, Williamson P, et al. Major reduction in spinal inflammation in patients with ankylosing spondylitis after treatment with infliximab: Results of a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum 2006; 54: 1646-52. PubMed
  18. Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002; 61: 905-10. PubMed
  19. Kiltz U, Rudwaleit M, Sieper J, Chenot JF et al. [German Society for Rheumatology S3 guidelines on axial spondyloarthritis including Bechterew's disease and early forms: 5 Initial diagnosis/referral strategy]. Z Rheumatol. 2014;73 Suppl 2:44-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD002822. DOI: 10.1002/14651858.CD002822.pub3. The Cochrane Librarywww.ncbi.nlm.nih.gov
  21. van den Berg R, Baraliakos X, Braun J, et al. First update of the current evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2012; 51: 1388-96. PubMedwww.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Gonca Ince, Tunay Sarpel, Behice Durgun and Seref Erdogan. Effects of a Multimodal Exercise Program for People With Ankylosing Spondylitis. Physical therapy 2006; 86: 924-935. PubMed
  23. Cairns AP, Wright SA, Taggart AJ, Coward SM, Wright GD. An open study of pulse pamidronate treatment in severe ankylosing spondylitis, and its effect on biochemical markers of bone turnover. Ann Rheum Dis 2005; 64: 338-9. PubMed
  24. Maksymowych WP, Jhangri GS, Fitzgerald AA, LeClerq S, Chiu P, Yan A, et al. A six-month randomised, controlled, double-blind, dose-response comparison of intravenous pamidronate (60 mg versus 10 mg) in the treatment of nonsteroidal anti-inflammatory drug-refractory ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2002; 46: 766-73. PubMed
  25. Dagfinrud H, Mengshoel AM, Hagen KB et al. Health status in patients with ankylosing spondylitis: a comparison with the general population. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1605-10. PubMed
  26. Haroon N. Patients with ankylosing spondylitis have increased cardiovascular and cerebrovascular mortality: A Population-based Study. Ann Intern Med 2015; 163: 409-16. doi: 10.7326/M14-2470 DOI
  27. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V. Therapie-Überwachung. dgrh.de

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster
  • Jean-François Chenot, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald (Review)
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, redaktør NEL
  • Hanne Dagfinrud, PhD, forsker, Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet Sykehus/Universitetet i Oslo
  • Gunnar Husby, professor i revmatologi, Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Universitetet i Oslo og Rikshospitalet, Oslo
bekhterevs sykdom; artritt; ankyloserende spondylitt; artritM45
bekhterevs sykdom; artritt; ankyloserende spondylitt; artrit
bekhterevs sykdom; artritt; ankyloserende spondylitt; artritL88
ankylosierende Spondylitis; Spondylarthopathie; Arthritis; Morbus Bechterew; Bechterew-Krankheit; Steifigkeit am Morgen; Morgensteifigkeit; Sakroiliitis; HLA-B27; ASAS; Spondylarthritis; Rückenschmerz; Kreuzschmerzen; Schmerzen im unteren Rücken; Schober; Sakroileitis
Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
U-MK 30.04.2019
BBB MK 29.04.2020, neue LL. DEGAM Chenot 28.12.18 CCC MK 17.12.2018, komplett überarbeitet, LL berücksichtigt. Check, Leitlinie integriert G= 21.1.; Rev. Chenot 15.5.17; 2. Rev. Chenot 26.6.17
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definition:Die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die die Wirbelsäule, aber auch andere Gelenke und extraartikuläre Strukturen befällt. Die Spondylitis ankylosans ist die häufigste Erkrankung aus der Gruppe Spondylarthropathien.
Rheumatologie
Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
/link/dd0fcfbc84ac4e1080471ff2b63540f2.aspx
/link/dd0fcfbc84ac4e1080471ff2b63540f2.aspx
spondylitis-ankylosans-morbus-bechterew
SiteDisease
Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
anders.skjeggestad@nhi.no
u.boos@gesinform.de (patched by system)
de
de
de