Allgemeine Informationen
- Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.1-3
Definition
- LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms – früher oft als Prostatismus bezeichnet
- Mit zunehmendem Alter treten häufiger Symptome des unteren Harntraktes auf, sie werden in irritative und obstruktive Symptome unterteilt (kommen aber oft auch kombiniert vor).
- Irritative Symptome
- plötzlicher und starker Harndrang, häufiges Wasserlassen, kleine Mengen, nächtliches Wasserlassen, Schmerzen bei der Blasenfüllung, Inkontinenz1
- Obstruktive Symptome
- Startschwierigkeiten beim Wasserlassen, schwacher Harnstrahl, das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, Unterbrechungen beim Wasserlassen, das Bedürfnis zu pressen/zu drücken, Nachtropfen
- Brennen oder Schmerzen bei der Miktion und vorheriger akuter Harnverhalt
- Zur Einstufung der Symptome wird der International Prostate Symptom Score (IPSS) verwendet:4-5
- milde Symptomatik (IPSS 0–7)
- mittlere Symptomatik (IPSS 8–19)
- schwere Symptomatik (IPSS 20–35).
Häufigkeit
- Symptome des unteren Harntraktes treten mit zunehmendem Alter häufiger auf.
- Bei ansonsten gesunden Männern über 60 Jahren wird von folgenden Symptomen berichtet:
- häufiges Wasserlassen bei 30–40 %
- starker Harndrang bei 10–20 %
- Startschwierigkeiten und schwacher Harnstrahl bei 10–25 %
- Nachtropfen bei 30–40 %
- Nykturie ≥ 3-mal bei 10–15 %.
- In einer repräsentativen Gruppe von 609 Männern im Alter von 55–69 Jahren hatten 173 (29 %) einen IPSS-Score ≥ 8.
- Von den 609 Männern hatten 87 (14 %) einen PSA-Wert ≥ 4 ng/ml.
- Die Symptomatik hängt allerdings nicht von der Größe und der möglichen Ausflussbehinderung zusammen. LUTS ist somit ein Symptom, das durch verschiedene Ursachen – einzeln und kombiniert – ausgelöst werden kann.
Diagnostische Überlegung
- Haben die Patienten ein benignes Prostatasyndrom (BPS) oder Prostatakrebs?
- Könnte es eine andere Ursache geben, die eine Untersuchung erfordert?
Konsultationsgrund
- Die meisten Patient*innen begeben sich erst dann in ärztliche Behandlung, wenn sie mittelschwere bis schwere Beschwerden beim Wasserlassen erleben (IPSS ≥ 8).
- Beschwerden beim Wasserlassen werden bei Männern nach dem IPSS-Score eingestuft: milde Symptomatik (IPSS 0–7), mittlere Symptomatik (IPSS 8–19) und schwere Symptomatik (IPSS 20–35).
- International Prostate Symptom Score
- Spezifische Ursachen
- schmerzhafte Entleerung, Sorge vor Harnverhalt
- Angst vor einer schweren Erkrankung
- Inkontinenz
- Harnverhalt
Abwendbar gefährliche Verläufe
- Benignes Prostatasyndrom vs. Prostatakrebs
Differenzialdiagnosen
Benigne Prostatahyperplasie (BPH)
- Siehe Artikel Benigne Prostatahyperplasie.
- Hyperplasie des Prostatagewebes, die mit der Zeit zu einer vergrößerten Prostata und zum Risiko einer Harnwegsobstruktion führt.
- Restharn-Symptome, wie plötzlicher und starker Harndrang, häufiges Wasserlassen, kleine Mengen, nächtliches Wasserlassen, Schmerzen bei der Blasenfüllung, Inkontinenz
- Entleerungssymptome wie Startschwierigkeiten, schwacher Harnstrahl, das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, Unterbrechungen beim Wasserlassen, das Bedürfnis zu pressen/zu drücken, Nachtropfen, Brennen oder Schmerzen bei der Miktion und vorheriger akuter Harnverhalt.
- Es können Normalbefunde oder eine allgemein vergrößerte Prostata ohne verdächtige Knoten und ein normaler altersentsprechender PSA-Wert vorliegen.
Prostatakrebs
- Siehe Artikel Prostatakarzinom.
- Die häufigste Krebsart bei Männern
- Entleerungssymptome wie Startschwierigkeiten, schwacher Harnstrahl, das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, Unterbrechungen beim Wasserlassen, das Bedürfnis zu pressen/zu drücken, Nachtropfen, Brennen oder Schmerzen bei der Miktion und vorheriger akuter Harnverhalt.
- Andere Symptome können Rückenschmerzen, Hämaturie und Urämie sowie allgemeine Symptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust und Anämie sein.
- Ein möglicher Befund sind harte Knoten in der Prostata.
- Der Verdacht wird durch den Nachweis erhöhter PSA-Werte verstärkt, bestätigt wird die Diagnose durch die histologische Untersuchung einer Nadelbiopsie.
Blasenhalsobstruktion
- Die Auslaufobstruktion sitzt im Blasenhals und wird meistens von einer Dyssynergie verursacht, d. h. der Blasenhals öffnet sich nicht, wenn sich der Musculus detrusor vesicae kontrahiert.
- Kommt am häufigsten bei jüngeren Männern und Männern mittleren Alters vor, also in einer Altersgruppe, in der man ein benignes Prostatasyndrom eher unwahrscheinlich ist.
- Keine spezifischen Befunde bei der klinischen Untersuchung
Urethrastriktur
- Siehe Artikel Harnröhrenstriktur.
- Es können sowohl Restharn- als auch Entleerungssymptome vorkommen, die nicht von denen eines benignen Prostatasyndroms zu unterscheiden sind.
- Sollte berücksichtigt werden, wenn es anamnestische Erkenntnisse zu einer urethralen Infektion, zu instrumenteller Manipulation oder zu einem Trauma gibt.
- Keine spezifischen Befunde bei der klinischen Untersuchung
Unterer Harnwegsinfekt
- Siehe Artikel Harnwegsinfektion bei Männern.
- Oberflächliche Infektion der Mukosa der Blase und der Urethra
- Bei Männern relativ selten
- Typische Symptome sind Dysurie, Pollakisurie und suprapubische Schmerzen sowie Bauchschmerzen, es können auch Rückenschmerzen auftreten.
- Ein Urinteststreifen zeigt Leukozyten, evtl. Nitrit und Hämaturie an.
Prostatitis, chronische
- Siehe Artikel Prostatitissyndrom.
- Häufige Erkrankung mit variabler Symptomatik
- Typische Symptome können Schmerzen oder Beschwerden im Perineum, Probleme beim Wasserlassen, Ausfluss und Hämatospermie sein.
- Die klinische Untersuchung fällt sehr oft normal aus, aber die Prostata kann bei bakterieller Prostatitis palpationsempfindlich und diffus vergrößert sein.
Diabetes mellitus
- Siehe Artikel Typ-2-Diabetes.
- Autonome Neuropathie kann das Empfinden für die Blasenfüllung vermindern.
- Kann zu Entleerungsproblemen führen.
Instabilität des Musculus detrusor vesicae
- Normaler Harndrang und normale Empfindung der Blasenfüllung, aber lebhafter und unkontrollierter Entleerungsreflex
- Liegt daran, dass die supraspinale inhibitorische Kontrolle des Blasenzentrums im Sakralmark entfällt, z. B. bei MS.
- Je nach Lokalisation der Nervenläsionen evtl. weitere neurologische Symptome, z. B. Sensibilitätsstörungen im Perianalbereich und verminderter Analsphinktertonus
- Näheres siehe Artikel Harninkontinenz bei Männern.
Harnblasenkarzinom
- Siehe Artikel Blasenkarzinom.
- Höherer Lebensalter: 75 % der Männer sind über 70 Jahre alt.
- Zigarettenrauchen gilt als Ursache bei 50 % der Männer und bei 25 % der Frauen.
- Eine schmerzfreie, intermittierende oder kontinuierliche makroskopische Hämaturie ist das Hauptsymptom.
- Kann auch häufige oder schnell wiederkehrende Zystitiden und Reizsymptome in der Blase verursachen.
- Die Diagnose erfolgt durch Zystoskopie.
Urolithiasis
- Siehe Artikel Urolithiasis.
- Verursacht selten Miktionsprobleme
- Charakteristische Kolikschmerzen, plötzlich auftretende, einseitige Schmerzen in der Nierengegend oder/und in der Flanke
- Unterbrechungen beim Wasserlassen, Brennen nach Abgang von Sediment
- Oft Blut im Urin in Verbindung mit Koliken
Blasendivertikel
- Können eine Komplikation eines benignen Prostatasyndroms sein.
- Können manchmal so groß wie die Blase selbst werden.
- Blasendivertikel werden nicht vollständig entleert und führen zu Restharn. Sie können daher zu Infektionen, Steinbildung und der Entwicklung von Tumoren führen.
Überaktive Blase (OAB)
- Siehe Artikel Überaktive Blase.
- Definition: Starker Harndrang mit oder ohne gleichzeitiger Inkontinenz, üblicherweise mit häufiger Harnentleerung und Nykturie; wird auf unfreiwillige Kontraktionen im Detrusormuskel zurückgeführt.
- Vorkommen: Die Prävalenz liegt bei ca. 15 % und steigt mit dem Alter; keine geschlechtsspezifischen Unterschiede.
- Symptome: starker Harndrang, häufige Harnentleerung – mit 8–10 Entleerungen am Tag und häufig 1- bis 2-mal in der Nacht; in einigen Fällen mit Harninkontinenz
- Befund: Die klinische Untersuchung ist normal.
- Diagnostik: Eine überaktive Blase ist eine Ausschlussdiagnose, die voraussetzt, dass eine Infektion oder andere Erkrankungen ausgeschlossen wurden. Weitere Untersuchungen ergeben keinen pathologischen Befund.
Anamnese
Besonders zu beachten
Symptome?
- IPSS-Score verwenden. Dieser steigt mit zunehmendem Alter.
- Gibt es akute Symptome, die einer schnellen Klärung bedürfen?
- Infektion
- Harnverhalt
- Schmerzen
- Hämaturie
- Beeinträchtigen die Symptome die Lebensqualität?
Gibt es irritative Symptome?
- Plötzlicher und starker Harndrang, häufiges Wasserlassen, kleine Mengen, nächtliches Wasserlassen, Schmerzen bei der Blasenfüllung und Inkontinenz
Gibt es obstruktive Symptome?
- Startschwierigkeiten beim Wasserlassen, schwacher Harnstrahl, das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, Unterbrechungen beim Wasserlassen, das Bedürfnis zu pressen/zu drücken, Nachtropfen, Brennen oder Schmerzen bei der Miktion und vorheriger akuter Harnverhalt.
Miktionshäufigkeit?
- Evtl. Miktionsprotokoll
Sonstige Erkrankungen?
- Frühere Erkrankungen oder Operationen an den Harnwegen?
- Neurologische Erkrankung?
- Diabetes?
- Einnahme von Medikamenten, einschl. Naturheilmittel
Klinische Untersuchung
Allgemeines
- Komorbidität: BMI, Diabetes, Herzinsuffizienz, frühere Operationen6
- Digital-rektale Untersuchung (DRU)
- Siehe auch TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Uni Freiburg).
- Evtl. Untersuchung auf neurologische Ausfälle
- Evtl. Bewertung anderer Erkrankungen
Prostata
- Rektale Exploration (DRU)
- Den Patienten über die Grenzen der Tastuntersuchung aufklären.
- Bei Prostatakrebs lässt sich ein harter/fester Knoten in der Peripherie der Prostata erkennen.
- Dessen Oberfläche ist unregelmäßig und die Konsistenz fest.
- Die Abgrenzung kann undeutlich und die Rektalmukosa kann unverschieblich sein.
- Bei benigner Prostatahyperplasie hat die Prostata eine feste Konsistenz, glatte, elastische laterale Lappen und eine symmetrische Vergrößerung der Drüse.
- Die Abgrenzung der Drüse ist deutlich, und die Rektalmukosa ist verschieblich.
- Hyperplasie und Prostatakrebs kommen oft gleichzeitig vor – insbesondere das Auftreten harter Knoten erhöht die Wahrscheinlichkeit von Krebs.
- Bei chronischer Prostatitis kann die Palpation schmerzhaft sein und die Prostata weicher als bei Hypertrophie.
Ergänzende Untersuchungen
In der Hausarztpraxis
Harnuntersuchung
- Urinteststreifen zur evtl. Untersuchung von Glukosurie, Pyurie, Bakteriurie oder Hämaturie
- Kultivierung bei Verdacht auf Harnwegsinfektion
- Evtl. Mikroskopie
Blutproben
- Glukose, PSA
- Kreatinin
- Bei erhöhtem Kreatininwert sind eine schnelle weitere Abklärung und ggf. Behandlung indiziert.
- PSA
- Sollte bei Symptomen des unteren Harntrakts, nach gründlicher Information der Patienten über die Bedeutung des PSA-Wertes, bestimmt werden.
- Hat bei symptomfreien Patienten keinen Wert für ein Screening.
- PSA ist z. B. auch bei Harnwegsinfektionen in vielen Fällen vorübergehend erhöht.
- Die Hälfte aller erhöhten Ergebnisse normalisiert sich wieder im Laufe einer 1- bis 4-jährigen Verlaufskontrolle ohne medizinische oder chirurgische Eingriffe.
- Die DEGAM empfiehlt folgendes Vorgehen im Umgang mit der Bestimmung des PSA-Wertes im Rahmen der Prostatakrebs-Früherkennungsuntersuchung im hausärztlichen Bereich:7
- Männer, die von sich aus nach einer Früherkennungsuntersuchung fragen – mit oder ohne PSA-Wert-Bestimmung – sollen ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden.
- Männer sollten im Rahmen der Früherkennungsuntersuchung nicht aktiv auf die Bestimmung des PSA-Wertes angesprochen werden.
- Nutzen und Risiken (Überdiagnose und Übertherapie) in natürlichen Zahlen und auch grafisch darstellen.
- geeignete Grafiken für das Aufklärungsgespräch in der DEGAM-Praxisempfehlung Hausärztliche Beratung zu PSA-Screening7
- Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen erklären.
- Die Evidenz für den Nutzen einer digital-rektalen Untersuchung reicht nicht aus, um sie generell empfehlen zu können.
Ultraschall
- Sollte bei LUTS immer durchgeführt werden.
- Ausschluss eines Tumors, Steins, Fremdkörpers
- Zur Beurteilung der Restharnmenge
Bei Spezialist*innen
Zystoskopie
- Sollte bei chronischer Hämaturie durchgeführt werden.
- Sollte erwogen werden bei:
- Prostatismus, der eine Behandlung erforderlich macht.
- Inkontinenz
- Verdacht auf Blasenpathologie.
Transrektale Prostatabiopsie
- Kann zur Probenentnahme aus der Prostata notwendig werden.
CT-Urografie
- Ist bei Verdacht auf Harnabflussstörung, Übergangsstenose oder Hydronephrose indiziert.
- Kann Erkrankungen der Nieren, Harnwege und der Blase aufdecken.
Maßnahmen und Empfehlungen
Indikationen zur Überweisung
- Eine Überweisung zur Urologie sollte bei besonders ausgeprägten Symptomen erwogen werden.
- Darüber hinaus bei Symptomen und
- chronischer Hämaturie
- Niereninsuffizienz Stadium III b
- erhöhtem PSA-Wert
- Harnverhalt, Katheter notwendig
- Alter < 50–55 Jahre
- atypischen oder unklaren Befunden
- Verdacht auf Tumor, Urethrastriktur oder neurologische Erkrankung.
Checkliste zur Überweisung
Symptome im unteren Harntrakt
- Zweck der Überweisung
- Biopsie? Zystoskopie? Therapie?
- Anamnese
- Beginn und Dauer? Entwicklung?
- Beschwerden beim Wasserlassen: Irritative Symptome, obstruktive Symptome; Imperativer Harndrang? Nächtliche Beschwerden? Harnverlust? Hämaturie? Hämatospermie? Harnverhalt?
- IPSS-Score
- Therapieversuche?
- Andere relevante Erkrankungen?
- Klinische Untersuchung
- Allgemeinzustand?
- Prostata: Größe, Symmetrie, Knoten
- Ergänzende Untersuchungen
Empfehlungen
- Zur Behandlung von LUTS bei Männern siehe Artikel Benigne Prostatahyperplasie (BPS).
- Zur Behandlung von Blasenfunktionsstörungen siehe auch Artikel Harninkontinenz bei Männern und Harninkontinenz bei Frauen.
- IPSS-Fragebogen, International Prostate Symptom Score
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Weitere Informationen
Video
- TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Universität Freiburg)
Illustrationen
Untersuchung der Prostata
Harnwege und männliche Geschlechtsorgane
Prostata, normal
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Urologie. S3-Leitlinie Prostatakarzinom. AWMF-Leitlinie Nr. 043-022OL. Stand 2021. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brennen beim Wasserlassen. AWMF-Leitlinie Nr. 053-001. S3, Stand 2018. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Urologie. Benignes Prostatasyndrom (BPS), Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 043-035. S2e, Stand 2014 (abgelaufen). www.awmf.org
Literatur
- Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Deutsche Gesellschaft für Urologie. Die überaktive Blase (ÜAB). AWMF-Leitlinie Nr. 015-007, Klasse S2k, Stand 2010 (abgelaufen). www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Urologie. Benignes Prostatasyndrom (BPS), Diagnostik und Differenzialdiagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 043-034, Klasse S2e, Stand 2009 (abgelaufen). www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brennen beim Wasserlassen – S3-Leitlinie und Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfektion. AWMF-Leitlinie Nr. 053-001. Stand 2018. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Urologie. Benignes Prostatasyndrom (BPS), Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 043-035, Klasse S2e, Stand 2014 (abgelaufen). www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Urologie. S3-Leitlinie Prostatakarzinom. AWMF-Leitlinie Nr. 043-022OL. S3, Stand 2021. www.awmf.org
- D'Silva KA, Dahm P, Wong CL. Does this man with lower urinary tract symptoms have bladder outlet obstruction?: The Rational Clinical Examination: a systematic review. JAMA 2014; 312:535. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. DEGAM- Praxisempfehlung. Hausärztliche Beratung zu PSA-Screening. Stand: 4/2018 www.degam.de
Autor*innen
- Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).