Haarausfall

Allgemeine Informationen

Definition

• Haarausfall (Effluvium) und/oder sichtbare Haarlosigkeit (Alopezie)¹ betrifft Männer und Frauen jeden Alters und wirkt sich häufig negativ auf das soziale und psychologische Wohlbefinden aus.²
• Die androgenetische Alopezie, die die dominierende Form darstellt, führt bei Männern typischerweise zu Haarverlust im temporalfrontalen Bereich und bei Frauen zu einer Ausdünnung des Haars am Scheitel.³

Häufigkeit

• Androgenetische Alopezie kommt bei verschiedenen Ethnien vor und ist am häufigsten bei Europäern.⁴
• Im Alter von 70 Jahren sind über 80 % der europäischen Männer und bis zu 40 % der Frauen von androgenetischer Alopezie betroffen.⁴
  • Bei 5 % setzt der Haarausfall vor dem 20. Lebensjahr ein.
• Im Alter von 60 Jahren leiden 40 % der Frauen an einem Haarausfall, den sie als kosmetisch störend empfinden.⁵
• Von einer Alopecia areata sind ca. 2 % der Bevölkerung zu irgendeinem Lebenszeitpunkt betroffen.¹
• In der Hausarztpraxis betreffen mehr als 95 % der Konsultationen, die aufgrund von Haarausfall erfolgen, Formen ohne Narbenbildung.

Diagnostische Überlegungen

• Es wird zwischen Haarausfall mit und ohne Narbenbildung unterschieden.⁶
  • In den meisten Fällen – auch bei der androgenetischen Alopezie⁴ – handelt es sich um Haarausfall ohne Narbenbildung.
  • Haarausfall mit Narbenbildung ist selten und auf eine Hautverletzung oder eine narbenbildende Hauterkrankung mit permanentem Verlust von Haarfollikeln zurückzuführen.
  • Der Haarausfall mit und ohne Narbenbildung kann jeweils weiter in fokalen und diffusen Haarausfall unterteilt werden.
  • Die fokale Alopezie ohne Narbenbildung ist in der Regel auf eine Tinea capitis oder Alopecia areata, evtl. eine Trichotillomanie zurückzuführen.
  • Die fokale Alopezie mit Narbenbildung hat vielfältige Ursachen, am häufigsten ist jedoch der diskoide Lupus erythematodes.
• Haarausfall kann durch das Absetzen von Medikamenten, wie etwa peroralen Steroiden oder orale Kontrazeptiva, sowie die Einnahme von H2-Blockern ausgelöst werden.
• Es ist zu unterscheiden zwischen Haarausfall, bei dem das Haar an der Wurzel ausfällt, und Formen, bei denen das Haar selbst bricht.
  • Haarbruch kann auf eine mangelhafte Haarpflege, Trichotillomanie, Tinea capitis oder strukturelle Anomalien der Haarfasern zurückzuführen sein.

Normaler Haarwuchs

• Die etwa 100.000 Kopfhaare wachsen etwa 0,3 mm pro Tag oder 1 cm pro Monat.¹
• Der Mensch verliert täglich etwa 100 Haare, bei Verwendung von Shampoo sind es mehr.⁷
• Die einzelnen Haare können sich in 3 verschiedenen Wachstumsphasen befinden:
  1. Anagenphase: Es befinden sich stets 85–90 % der Haare in dieser Phase, die etwa 3 Jahre dauert und in der die Haare wachsen.
  2. Katagenphase: Dies ist die Übergangsphase, die durch eine follikuläre Regression gekennzeichnet ist. Etwa 2–3 % der Haare befinden sich in dieser Phase.
  3. Telogenphase: Etwa 10–15 % der Haare befinden sich in einer Ruhephase von etwa 3 Monaten. Am Ende dieser Phase wird das inaktive oder abgestorbene Haar von der Haut abgestoßen, und es ist ein fester, weißer Knoten im proximalen Bereich des Schafts zu beobachten.⁸ Im Anschluss wiederholt sich der Zyklus.

Konsultationsgrund

• Haarausfall/Alopezie zählt zu den regelmäßigen Konsultationsgründen in einer Hausarztpraxis. Es wird erwartet, dass sich diese Häufigkeit mit dem Aufkommen von Behandlungsmöglichkeiten für androgenetischen Haarausfall erhöhen wird.

Mögliche Fehldiagnosen

• Chronische Infektionen und Krankheiten der inneren Organe als Ursache des Haarausfalls

ICPC-2

• S23 Haarausfall/Kahlheit

ICD-10

• L63 Alopecia areata
• L64 Alopecia androgenetica
• L65 Sonstiger Haarausfall ohne Narbenbildung
• L66 Narbige Alopezie (Haarausfall mit Narbenbildung)

Differenzialdiagnosen

Androgenetischer Haarausfall

• Betrifft 70 % aller Männer und 40 % aller Frauen¹
• 

  Kahlköpfigkeit bei Männern
  Bei Männern findet der Haarausfall in Form eines „M" (der „Geheimratsecken“) statt.^9-10
• Er ist erblich, der Erbgang ist nach momentanem Kenntnisstand polygen.¹
• Bei dem typischen maskulinen Muster entstehen zunächst Einbuchtungen an der Schläfe und schließlich eine Glatze.
• Beim femininen Muster ist der Haarausfall dezenter und diffus ausgeprägt, häufig frontal und über dem Scheitel lokalisiert und führt in der Regel nicht zu völliger Kahlheit.
• Therapie: Minoxidil topische Lösung ist in 2%iger Lösung für die Frau zugelassen, in 5%iger Lösung oder als Schaum für den Mann.¹Als Nebenwirkung können Rötung, Schuppung der Kopfhaut, vereinzelt eine Kontaktdermatitis oder vor allem bei Frauen eine Hypertrichose, meist im Schläfenbereich auftreten.^1,11-13
• Bei Männerm ist der 5-Alpha-Reduktasehemmer Finasterid 1 mg zugelassen. Es wird jedoch vor sexuellen Dysfunktionen, die nach Absetzen der Therapie länger als 10 Jahre andauern können, gewarnt.¹⁴

Alopecia areata

• 

  Alopecia areata
  

  Alopecia totalis
  Vermutlich ist diese Form der Alopezie auf eine immunologische Reaktion zurückzuführen, sie kann familiär gehäuft auftreten.
• Sie kommt bei Männern und Frauen in gleicher Häufigkeit vor.
• Ein umschriebener Bereich ist von Haarausfall betroffen, Entzündungen oder Schuppungen liegen nicht vor.
• In der Regel ist das Haupthaar betroffen, sie kann aber auch im Bart oder den Augenbrauen vorkommen.
• Die Prognose hängt u. a. von der Anzahl der Herde ab. Vor allem bei zahlreichen Herden und langer Bestandsdauer, Erstmanifestation bereits im Kindesalter, Nagelbeteiligung (Tüpfel- und Sandpapiernägel), atopischer Dermatitis und Autoimmunerkrankung sowie positiver Familienanamnese ist die Prognose schlecht.¹
• Die Erkrankung kann rezidivierend sein.
• Komorbiditäten sind andere entzündliche und autoimmune Erkrankungen, wie z. B. atopisches Ekzem, Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow oder Vitiligo.¹

Lokale Infektionen

• Tinea capitis
  • Dabei handelt es sich um eine Pilzinfektion der Kopfhaut, die in der Regel durch die Dermatophyten Microsporum und Trichophyton hervorgerufen wird.¹⁵
  • Diese kommt bei Kindern und in der Pupertät am häufigsten vor.
  • Sie tritt typischerweise in Form eines runden Flecks mit Haarausfall auf. Häufig bestehen zudem Schuppungen, ein Erythem und eine zervikale Lymphadenopathie.
  • Diagnostik: Viele Pilzarten fluoreszieren unter der Wood-Lampe, jedoch nicht alle. Desweiteren kann ein Hautgeschabsel vom aktiven Rand der Läsion mit Kalilauge versetzt werden, um die Darstellung von Hyphen unter dem Mikroskop zu ermöglichen.
  • Die Erkrankung wird mit verschiedenen Antimykotika wie etwa Itraconazol, Terbinafin und Fluconazol behandelt.¹⁶
• Follikulitis (leichte)

Psychische Störungen

• Trichotillomanie
  • Dabei handelt es sich um eine psychische Störung der Impulskontrolle¹⁷, bei der sich die betroffene Person Haare vom Kopf ausreißt. Sie tritt vorrangig bei Kindern zwischen 8–12 Jahren auf.
    

    Trichotillomanie
  • Die Behandlung besteht aus Verhaltenstherapie, ggf. SSRI, aber auch Hypnose kann erfolgreich sein.
  • Bei genauer Begutachtung sind deformierte und gebrochene Haare erkennbar.
• Starker Stress, Anorexia nervosa

Telogeneffluvium

• Diese Erkrankung entsteht, wenn eine erhöhte Zahl von Haaren (30–50 %) in die Telogenphase (Ruhephase) des Haarzyklus eintritt.
  • Durch den übermäßigen Haarausfall verringert sich die Anzahl der Haare insgesamt, auch in den Achselhöhlen und dem Genitalbereich.⁸
• Durch den Zupftest lässt sich dabei nachweisen, dass sich etwa 50 % der Haare in der Telogenphase befinden und nicht wie normal 10–15 %.^18-19
• Anhaltende Infektionen mit Fieber, körperlicher Stress, z. B. bei einem operativen Eingriff, und extremer psychischer Stress können zu einer Synchronisierung der Wachstumsphasen der einzelnen Haare führen.
• Eine weitere Ursache können Medikamente wie Thyreostatika, Hormone, Antiepileptika, Antikoagulanzien, Betablocker, ACE-Hemmer und Lithium sein.
• Der Übergang von der anagenen Aufbauphase zur telogenen Ruhephase, in deren Folge das betreffende Haar etwa 3 Monate später ausfällt, findet zur gleichen Zeit statt. Bis zu 45 % der Haarfollikel können von einer solchen Stressreaktion betroffen sein.
• In etwa jedem 3. Fall ist keine Ursache feststellbar.²⁰
  • Bei der Suche nach der Ursache sollte man sich auf mögliche auslösende Faktoren konzentrieren, die 2–3 Monate zuvor vorlagen.
• Die Behandlung besteht in der Beseitigung des zugrunde liegenden Stressors oder der Korrektur einer etwaigen auslösenden Erkrankung.
• Besteht der Verdacht auf ein arzneimittelinduziertes Telogeneffluvium, sollte das aktuelle Arzneimittel mindestens 3 Monate lang abgesetzt werden, um beurteilen zu können, ob sich der Zustand dadurch bessert.
• Die Patienten leiden nach dem Absetzen des Arzneimittels in der Regel noch weitere 2–3 Monate unter Haarausfall, bis sich der Zustand stabilisiert und das Haar nachwächst.
  • Eine deutliche kosmetische Besserung ist normalerweise nach 6–12 Monaten zu beobachten.

Anageneffluvium

• Dabei kommt es aufgrund einer Störung der Anagenphase (Wachstumsphase) zu einem Ausfall von 80–90 % der Körperbehaarung.
• Die Hauptursache dafür ist eine Chemotherapie.
  • Der zytostatikainduzierte Haarausfall setzt in der Regel etwa 1–3 Wochen nach dem Behandlungsbeginn ein und ist nach 1–2 Monaten abgeschlossen.

Traumatische Alopezie

• Dabei handelt es sich um eine Traktionsalopezie.
• Der Haarausfall tritt vor allem im frontalen und temporalen Bereich auf.
• Sie kann z. B. nach dem Gebrauch von Lockenwicklern oder Thermobürsten auftreten.
• Sie ist mitunter auch die Folge von Haarbehandlungen wie Bleichen, Färben oder Dauerwelle.
• Sie kommt insbesondere bei Personen vor, die ihr Haar straff spannen, Haargummis verwenden und/oder ihr Haar eindrehen.
• Durch die Beseitigung der Ursache für die Haarschädigung (z. B. Änderung der Frisur) kann das Problem in der Regel behoben werden, und das Haarwachstum setzt wieder ein.

Endokrine Veränderungen

• Nach einer Entbindung, in der Pubertät, bei Hypo- und Hyperthyreoidismus, Erkrankung der Nebenschilddrüse, Addison-Krankheit, Diabetes mellitus, übermäßiger Androgenproduktion, bei polyzystischem Ovar-Syndrom und Hyperprolaktinämie.

Mangelzustände

• Beispielsweise Mangel an Eisen, Zink, Magnesium, Vitamin A, B und C

Vergiftungen

• Avitaminose, Thallium, Borsäure, Arsen

Medikamente

• Der arzneimittelinduzierte Haarausfall ist typischerweise diffus, führt nicht zur Bildung von Narben und ist durch Absetzen des Arzneimittels reversibel.
• Medikamente können ursächlich für ein Telogeneffluvium sein.
  • Davon ausgenommen sind Zytostatika, die ein Anageneffluvium hervorrufen.
• Medikamente, die Haarausfall auslösen können, sind:
  • Zytostatika
  • Antimetabolite
  • trizyklische Antidepressiva
  • Haloperidol
  • Antiepileptika
  • Urikostatika (Allopurinol, Probenecid)
  • Antihypertensiva (Betablocker, Verapamil, Methyldopa)
  • Antikoagulanzien (Cumarine, Heparin)
  • Chinidin
  • Indometacin
  • hochdosierte Vitamin-A-Analoga
  • Thyreostatika
  • Androgene
  • Cimetidin.
• Medikamente, die bei ihrer Absetzung Haarausfall auslösen können, sind:
  • perorale Steroide
  • orale Kontrazeptiva.

Schwangerschaft/orale Kontrazeptiva

• Während der Schwangerschaft treten weniger Haare in die Telogenphase ein. Dies kehrt sich nach der Geburt jedoch um, und in der Folge ist einige Monate nach der Geburt ein stärkerer physiologischer Haarausfall zu beobachten.
• Ein entsprechendes Phänomen kann auch bei Frauen beobachtet werden, die orale Kontrazeptiva abgesetzt haben.

Haarausfall mit Narbenbildung

• Dieser ist auf eine Hautverletzung oder eine Hauterkrankung mit permanentem, stark ausgeprägtem Verlust von Haarfollikeln zurückzuführen.
• Die Haarfollikel werden zerstört und verlieren ihre Fähigkeit zur Reparation, sodass der Krankheitsverlauf irreversibel ist.²¹
• Dazu kann es infolge von Verletzungen, Brandverletzungen, Strahlenschäden, seborrhoischer Dermatitis, Pilzinfektionen, selbstzugefügten Verletzungen, tiefer Follikulitis, Lichen planopilaris und diskoidem Lupus erythematodes kommen.

Anamnese

Besonders zu beachten

Übermäßige oder vernachlässigte Haarpflege?

• Kann dadurch das Haar geschädigt werden?

Seit wann besteht der Haarausfall?

• Langsam und zunehmend: wahrscheinlich androgenetischer Haarausfall^3,18
• Plötzlich: wahrscheinlich Telogeneffluvium oder Infektion

Physische oder psychische Traumata?

• Sind dem Haarausfall schwere physische oder psychische Traumata mit Stressreaktion vorausgegangen?²²
• Wenn ja, wahrscheinlich Telogeneffluvium: Ausschlussdiagnose

Medikamente?

• Nimmt die Patientin/der Patient Medikamente, die Haarausfall verursachen können, oder hat sie/er solche genommen?
  • Arzneimittelinduzierter Haarausfall tritt typischerweise 2–4 Monate nach dem Beginn der Einnahme eines neuen Arzneimittels auf.
  • nicht selten 2–4 Monate nach Gabe mehrerer Heparinspritzen¹
  • Bei Frauen sollte nach dem An- und Absetzen hormoneller Kontrazeptiva gefragt werden.¹

Anzeichen einer systemischen Erkrankung?

• Insbesondere bei endokrinen Erkrankungen

Zeichen für einen Hyperandrogenismus?

• Bei V. a. androgenetischen Haarausfall bei Frauen sollte nach Menstruationsstörungen, dem Vorliegen von polyzystischen Ovarien und nach Infertilität gefragt werden.
• Bei endokrinen Erkrankungen

Gewichtsabnahme?

• Hat die Patientin/der Patient abgenommen oder aus anderem Grund eine sehr strenge Diät gehalten?

Genetik?

• Gibt es in der Familie Fälle von androgenetischem Haarausfall?

Klinische Untersuchung

• Inspektion des behaarten Kopfes: Liegen eine sichtbare Haarminderung (Alopezie) oder ein bestimmtes Haarlichtungsmuster vor?¹
• Bei der klinischen Untersuchung sollte durch eine Begutachtung der Haut versucht werden, zwischen Haarausfall mit und ohne Narbenbildung zu unterscheiden.
• Bei lokalem Haarausfall sollte nach Hautveränderungen gesucht werden, die auf eine Verletzung, eine Infektion oder eine Hauterkrankung hindeuten können.
• Achten Sie auf entzündliche Rötungen und Schuppungen (Psoriasis, Ekzeme?).
• Bei traumatischem Haarausfall sind ausgerissene Haare zu sehen.
• Bei androgenetischem Haarausfall bei Frauen sollte die Patientin auf weitere Virilisierungszeichen, insbesondere auf starke Gesichts- und Körperbehaarung, untersucht werden.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Allgemeines

• Mineralstoffanalysen des Haars haben keinen diagnostischen Informationswert.
• Wird anomaler Haarausfall beklagt, muss zunächst festgestellt werden, ob der Haarausfall tatsächlich anomal ist. Der Patient kann versuchen, die pro Tag ausfallenden Haare zu zählen. Weniger als 100 ausgefallene Haare pro Tag sind normal.¹³
• Bei entzündlichen Hautveränderungen müssen eine bakterielle Infektion und eine Pilzinfektion ausgeschlossen werden.
• Bei narbigen Hauterkrankungen kann eine Hautbiopsie als diagnostisches Element zum Nachweis eines Lichen planus oder diskoiden Lupus erythematodes indiziert sein.
• Mögliche Zusatzuntersuchungen sind Zupftest, Mikroskopie, Wachstumstest und Blutuntersuchungen.

Zupftest („Hair Pull Test“)

• In der ärztlichen Praxis kann versucht werden, das Ausmaß des Haarausfalls zu beurteilen, indem an den Schläfen, am Scheitel und am Hinterkopf ein Zupftest durchgeführt wird.
  • Dabei ist zu beachten, dass bei diesem Test eine zu geringe Anzahl von Haaren ermittelt wird, falls die Patienten sich am selben Tag die Haare gewaschen haben, da sich bei der Wäsche vermutlich einige Haare gelöst haben.
• Zwischen Zeigefinger und Daumen werden etwa 12–20 Haare nahe der Kopfhaut gegriffen, und es wird mäßig stark und gleichmäßig an diesen gezogen.
• Lösen sich mehr als 40 % der Haare, liegt ein anomaler Haarausfall vor. Weniger als 20 % gelten dagegen als normal.
  • Ein positiver Test kann für androgenetischen Haarausfall bei Männern oder Frauen sprechen.

Wuchsgeschwindigkeit

• Die Wuchsgeschwindigkeit kann beurteilt werden, indem eine kleine Stelle rasiert und nach 4 Wochen die Länge des nachgewachsenen Haars gemessen wird.
• Normalerweise sollte das Haar in dieser Zeit etwa 1 cm gewachsen sein.

Laboruntersuchung

• Bei nachvollziehbarem Haarausfall (diffuses Effluvium) sollte als Basisdiagnostik eine Bestimmung von Hämoglobin und Ferritin sowie des TSH-Wertes¹ und eines Entzündungsparameters (BKS oder CRP, Leukozyten) erfolgen. 
• Nur bei Verdacht auf Hyperandrogenismus bei Frauen (also bei Vorliegen von Hirsutismus, ovariellen Veränderungen, unregelmäßiger Menstruation, Akne und/oder Infertilität) soll eine Hormondiagnostik erfolgen.
• Nur wenn auch die Klinik für das Vorliegen einer Autoimmun- oder Infektionserkrankung spricht, sind serologische Untersuchungen, z. B. Ausschluss oder Nachweis von Syphilis im Stadium II, HIV und etwaige andere chronische Infektionen oder die Bestimmung von Autoimmunmarkern durchzuführen.
• Bei typischem klinischem Befund einer androgenetischen Alopezie beim Mann ist keine weiterführende Labordiagnostik erforderlich.¹

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei unklarer Ursache und relevantem Ausmaß der Haarausfalls ist eine Überweisung zum Dermatologen für ein Trichogramm erforderlich. Bei vernarbenden oder atrophisierenden Alopezien kann die Entnahme bei einer Probebiopsie indiziert sein.¹
• Evtl. nachgewiesene Grunderkrankungen sollen behandelt werden, und bei Verdacht auf eine medikamentöse Ursache ist, wenn möglich, eine Anpassung der Behandlung der Patienten vorzunehmen.
• Liegt ein Telogeneffluvium vor, ist es von größter Bedeutung, den Patienten zu versichern, dass das Haar wieder nachwachsen wird, in der Regel innerhalb von 6–18 Monaten.
• Frauen mit androgenetischem Haarausfall sollen darüber aufgeklärt werden, dass sie nicht auf die gleiche Weise wie Männer von Kahlheit betroffen sein werden.
• Die Patienten sollten schonende Haarpflegemittel verwenden und chemische Behandlungen wie Dauerwelle oder Bleichen vermeiden.

• Checkliste zur Überweisung

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Haarausfall (Alopezie)

Illustrationen

Androgenetischer Haarausfall. Betrifft die überwiegende Anzahl der Männer, der Zeitpunkt des Beginns ist jedoch sehr unterschiedlich. Bei 5 % der Betroffenen setzt der Haarausfall vor dem 20. Lebensjahr ein und tritt zunächst beidseitig an den Schläfen und später am Scheitel auf.

Alopecia areata kommt familiär gehäuft vor und ist vermutlich auf immunologische Prozesse zurückzuführen. Typischerweise ist ein umschriebener Bereich von Haarausfall betroffen. Entzündungen oder Schuppungen liegen nicht vor.

Alopecia totalis. Verlust aller Kopfhaare als Sonderform der Alopecia areata, zusätzlich kann es zum Verlust der gesamten Körperbehaarung (Alopecia totalis) kommen.

Trichotillomanie, gekennzeichnet durch den sichtbaren Haarverlust. Störung mit fehlender Impulskontrolle, sich die Haare auszureißen.