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Diskoider Lupus erythematodes

Zuletzt veröffentlicht: 07.01.2016  |  Zuletzt revidiert: 01.03.2021  |  Zuletzt bearbeitet: 02.03.2021
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BBB MK 01.03.2021 umfassend revidiert, neue LL. BBB MK 16.04.2018, komplett überarbeitet, LL eingefügt
  • Kutaner Lupus erythematodes
  • Autoimmunerkrankung
  • Lupus-Band
  • Lupusband

Zusammenfassung

  • Definition:Der diskoide Lupus erythematodes (DLE) ist die häufigste chronische Form des kutanen Lupus erythematodes; eine Autoimmunerkrankung der Haut.
  • Häufigkeit:Selten, Prävalenz < 5/10.000 in Europa, jedoch 2- bis 3-mal häufiger als der systemische Lupus erythematodes. Typisches Erkrankungsalter zwischen 20 und 40 Jahren. Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer.
  • Symptome:Scharf begrenzte, gerötete, schuppende Plaques vor allem am Kopf. Im Verlauf Narbenbildung, bei Befall der Kopfhaut narbige Alopezie. Kein Juckreiz, keine Schmerzen. Erhöhte Lichtempfindlichkeit. 
  • Befunde:Typische Hautbefunde insbesondere im Gesicht und an der Kopfhaut, seltener auch an Hals, Rumpf, Ohren und Streckseiten der Extremitäten. Köbner-Phänomen (Provokation der Läsionen durch mechanische Irritation).
  • Diagnostik:Klinische Verdachtsdiagnose, Bestätigung durch Hautbiopsie. Ausschluss systemischer Formen.
  • Therapie:UV-Schutz, Rauchstopp. Topisch: Kortikosteroide und Calcineurininhibitoren. Systemisch: Antimalariamittel.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Der diskoide Lupus erythematodes ist die häufigste chronische Form des kutanen Lupus erythemathodes, einer Autoimmunerkrankung, die sich an der Haut manifestiert.1-2
  • Typisch sind scharf abgegrenzte, scheibenförmige (diskoide) erythematöse Plaques mit lokaler Schuppenbildung und Berührungsempfindlichkeit, die zu Narbenbildung neigen.
  • Prädispositionsstellen sind das Gesicht und die behaarte Kopfhaut.
  • Das Auftreten von Juckreiz und Schmerzen sprechen gegen einen diskoiden Lupus.
  • Hauterscheinungen können auch eine Manifestation des systemischen Lupus erythematodes (SLE) sein, der zwar verwandt mit den kutanen Formen ist, jedoch eine eigenständige Krankheitsentität darstellt.1-2

 Klassifikation

  • Man unterscheidet 4 Unterformen des kutanen Lupus erythematodes nach ihrem zeitlichen Verlauf:1-2
    1. akut kutaner LE (ACLE)
    2. subakut kutaner LE (SCLE)
    3. chronisch kutaner LE
      • diskoider Lupus erythematodes (DLE)
      • Lupus erythematodes profundus (LEP; Synonym: Lupus erythematodes panniculitis)
      • Chilblain Lupus erythematodes (CHLE)
    4. intermittierend kutaner LE (ICLE; Synonym: Lupus erythematodes tumidus).

Häufigkeit

  • Selten; die Prävalenz wird auf < 5 pro 10.000 Einw. in Europa geschätzt.2
  • Belastbare epidemiologische Studien existieren nicht.2
  • Das typische Manifestationsalter liegt zwischen 20 und 40 Jahren.
  • Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer, somit ist das Geschlechterverhältnis ausgeglichener als beim systemischen Lupus erythematodes.2
  • In den USA ist die Häufigkeit bei Personen mit Subsahara-afrikanischer Abstammung höher als bei lateinamerikanischer oder europäischer Abstammung.3

Ätiologie und Pathogenese

  • Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, deren Pathophysiologie zu weiten Teilen nicht verstanden ist.
  • Histologisch werden Immunglobulin- und Komplement-Ablagerungen an der dermoepidermalen Übergangszone („Lupus-Band“) und eine T-Zell-Infiltration der Dermis nachgewiesen.
  • Eine Schlüsselrolle vermutet man im Absterben von Keratinozyten, gefolgt von einer Hyperproliferation mit Verhornungsstörung.

Histologie2

  • Ortho- und Parahyperkeratose, follikuläre Hyperkeratose
  • Nekrotische/apoptotische Keratinozyten in der basalen Epidermis (Kolloidkörperchen) mit einer verwaschenen Grenze zwischen Dermis und Epidermis, auch als Interface-Dermatitis bezeichnet.
  • Verbreiterte, verschmierte PAS-positive Basalmembran
  • In der Dermis lymphozytäres Infiltrat
  • Direkte Immunfluoreszenz
    • feingranuläre, bandförmige Ablagerungen entlang der Basalmembran („Lupus-Band"), bestehend aus Immunglobulinen (IgG, IgA, IgM) und Komplementfaktoren (z. B. C3) in betroffenen Hautabschnitten
    • Typischerweise ist das Lupus-Band lediglich in betroffenen Hautarealen nachweisbar, während es beim systemischen Lupus erythematodes auch in nicht betroffenen Abschnitten zu finden ist.2

Prädisponierende Faktoren

  • Ultraviolettes Licht ist einer der wichtigsten Provokationsfaktoren. UV-A/B-Strahlung kann zum Auftreten von neuen oder Zunahme vorhandener Läsionen führen.1-2
  • Rauchen gilt als Risikofaktor für einen diskoiden Lupus erythematodes. Nikotinkonsum ist darüber hinaus assoziiert mit einem schweren Verlauf und einem schlechten Ansprechen auf die Behandlung mit systemischen Antimalariamitteln.1-2,4

ICPC-2

  • S99 Hautkrankheit, andere

ICD-10

  • L93 Lupus erythematodes5
    • L93.0 Diskoider Lupus erythematodes

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Typische Anamnese und klinischer Befund
  • Zur Diagnosesicherung ist in der Regel eine Hautbiopsie erforderlich.
  • Blutuntersuchungen inklusive Serologie zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen
  • Wichtig ist insbesondere eine sorgfältige Abgrenzung vom systemischen Lupus erythematodes, da dieser sich in Prognose und Therapie unterscheidet.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Eine ausführliche Anamnese ist wichtig, um Hinweise auf eine systemische Beteiligung nicht zu übersehen.1
  • Auf Folgendes ist dabei zu achten:2
    • Chronische gerötete und schuppende Läsionen an Gesicht und Hals, die sich allmählich vergrößern.
    • Starker Juckreiz oder Schmerzen sprechen gegen einen diskoiden Lupus erythematodes.
    • möglicherweise Provokation der Läsionen durch Lichtexposition (Sonnenlicht, Solarium) oder Irritationen (z. B. Kratzen)
    • kein allgemeines Krankheitsgefühl, keine weiteren Symptome
    • Raucheranamnese
    • Weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren?

Klinische Untersuchung

Hautbefund

  • Scheibenförmige, scharf begrenzte, gerötete Plaques mit festhaftenden Schuppen in Gesicht, auf den Ohren, auf der Kopfhaut, am Nacken und an den Streckseiten der Extremitäten2
  • Hyperästhesie der Läsionen
  • Das Ablösen der Schuppen ist schmerzhaft; es zeigen sich darunter kleine Hornzapfen, die die Schuppen in den Follikelöffnungen fixieren (Tapeziernagelphänomen).
  • Im weiteren Verlauf kann es unbehandelt zu zentraler Narbenbildung kommen, die bei Befall der Kopfhaut mit Haarausfall einhergeht.
  • Ein disseminierter Befall auch abseits des Kopfes macht einen systemischen Lupus erythematodes wahrscheinlicher.
  • Selten: Schleimhautbeteiligung, insbesondere Wangenschleimhaut 
  • Köbner-Phänomen: Provokation von Läsionen durch mechanische Irritation wie Kratzen, Impfungen, Bissverletzungen2 
    • typisch beim diskoiden Lupus erythematodes

Weitere körperliche Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Basislabor2

Urindiagnostik2 

Serologie2

  • Screening durch Bestimmung von antinukleären Antikörpern (ANA) und Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörpern (Anti-dsDNS)
  • ANA können beim kutanen Lupus nachweisbar sein; hohe Titer sprechen für eine Systemerkrankung.
  • Für einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) sprechen (siehe EULAR/ACR-Kriterien im Artikel SLE):
    • hochspezifische Autoantikörper
      • Anti-dsDNS-Antikörper
      • Anti-Sm-Antikörper
    • verminderte Komplementfaktoren C3 und C4
    • Antiphospholipid-Antikörper.
  • Ggf. nach Diagnosesicherung: ANA-/ENA-Blot, PTT, Immunglobuline, Rheumafaktor

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Hautbiopsie2
    • Die Biopsie wird in der Regel zur Diagnosesicherung empfohlen. Ausnahmen können bei eindeutiger Klinik wie Schmetterlingserythem oder mukosalen Läsionen gemacht werden.
    • 4 mm Stanzbiopsie
    • Entnahme aus dem aktiven Zentrum oder dem aktiven Randbereich eines nicht vorbehandelten Areals
    • In der Regel reicht eine einfache histopathologische Untersuchung aus.
      • ggf. zusätzlich Sonderfärbungen oder Immunhistochemie
    • In differenzialdiagnostisch schwierigen Fällen: direkte Immunfluoreszenz aus nicht lichtexponierten Läsionen zum Nachweis eines Lupus-Bandes
      • Erfordert einen speziellen Transport in flüssigem Stickstoff oder Transportpuffer.
  •  Apparative Untersuchungen (z. B. standardisierte Photoprovokation)
    • nur bei speziellen differenzialdiagnostischen Fragestellungen indiziert2

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf diskoiden Lupus erythematodes: Überweisung zur Dermatologie
  • Bei Hinweis auf eine Systemerkrankung: Überweisung zur Rheumatologie
  • Bei fehlendem Ansprechen auf die Therapie

Therapie

Leitlinie: Therapie2

Topische Therapie

  • Glukokortikoide
    • Werden zur Behandlung umschriebener Läsionen empfohlen.
    • Unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils und der Lokalisation der Hautveränderungen wird empfohlen, die Anwendungsdauer auf die kürzest mögliche Zeit zu begrenzen.
    • Bei ausgedehnten Läsionen, Neigung zur Vernarbung oder unzureichendem Ansprechen wird eine Kombination mit einer Systemtherapie (Antimalariamittel) empfohlen.
  • Calcineurininhibitoren
    • Werden vor allem zur Behandlung von Läsionen des Gesichts sowie als Alternative zu topischen Glukokortikoiden empfohlen.
    • Bei ausgedehnten Läsionen, Neigung zur Vernarbung oder unzureichendem Ansprechen wird eine Kombination mit einer Systemtherapie (Antimalariamittel) empfohlen.
  • Retinoide
    • Können bei hypertrophen Läsionen erwogen werden.
  • Kryotherapie
    • Kann in ausgewählten Fällen bei therapierefraktären Herden erwogen werden.
  • Laser
    • Gefäßselektive Laser/Intense Pulsed Light (IPL) können in ausgewählten Fällen (teleangiektatische Läsionen) bei therapierefraktären Herden erwogen werden.

Systemische Therapie

  • Verlaufsbeurteilung der Wirksamkeit
    • Es wird empfohlen, über eine ausreichende Wirksamkeit einer Systemtherapie nach mindestens 3 und spätestens 6 Monaten zu entscheiden (Ausnahme: Glukokortikoide).
  • Antimalariamittel
    • Werden als Erstlinien- und Langzeittherapie bei schweren oder disseminierten Hautläsionen, insbesondere bei erhöhtem Risiko für einer Narbenbildung, empfohlen.
    • Dosierung Hydroxychloroquin und Chloroquin: Für die Berechnung der Tagesdosis wird empfohlen, das Idealgewicht zu verwenden:
      • Männer: Körpergröße –100 –10 %
      • Frauen: Körpergröße –100 –15 %
      • Falls das tatsächliche Gewicht geringer als das Idealgewicht ist, wird empfohlen, das tatsächliche Gewicht zu verwenden.
      • Die Dosierungen liegen für Chloroquin bei 3,5 (bis max. 4) mg/kg und für Hydroxychloroquin bei 6 (bis max. 6,5) mg/kg
    • augenärztliche Untersuchungen
      • im 1. Therapiejahr und nach 5 Jahren jährlich
      • vor Beginn der Therapie bei vorbestehenden Augenerkrankungen
      • bei Risikofaktoren, z. B. Niereninsuffizienz, jährlich
    • Mepacrin
      • Kann in therapierefraktären Fällen oder bei Unverträglichkeit oder bei einer Retinopathie statt oder zusätzlich zu Hydroxychloroquin oder Chloroquin empfohlen werden.
  • Glukokortikoide
    • Bei schweren oder disseminierten aktiven Läsionen werden neben Antimalariamitteln auch systemische Glukokortikoide als Erstlinientherapie zeitlich begrenzt empfohlen.
    • Es wird empfohlen, die systemischen Glukokortikoide so schnell wie möglich auszuschleichen.
  • Methotrexat
    • Als systemische Zweitlinienbehandlung bis zu 25 mg pro Woche und möglichst zusätzlich zu Antimalariamitteln.
  • Retinoide
    • als systemische Zweitlinienbehandlung bei hypertrophen Läsionen empfohlen, vorzugsweise zusätzlich zu Antimalariamitteln
  • Dapson
    • als Zweitlinienbehandlung bei refraktärer Erkrankung, vorzugsweise zusätzlich zu Antimalariamitteln
    • Dosierung
      • Es wird empfohlen, Dapson mit einer niedrig dosierten Behandlung (50 mg/d) zu beginnen und je nach klinischem Ansprechen und Nebenwirkungen auf max. 1,5 mg/kg KG zu erhöhen.
    • Die Bestimmung der G6PD-Aktivität wird vor Therapieeinleitung empfohlen.
  • Mycophenolat Mofetil
    • Kann als Drittlinienbehandlung bei refraktären Läsionen, vorzugsweise zusätzlich zu Antimalariamitteln, empfohlen werden.
    • Als initiale Dosis wird 2 x 500 mg pro Tag mit folgender Dosissteigerung auf 2 g pro Tag empfohlen.
    • Mycophenolsäure als mögliche Alternative
  • Weitere zu erwägende Optionen bei therapierefraktärer Erkrankung:
    • Azathioprin
    • Ciclosporin
    • Thalidomid
    • Intravenöse Immunglobuline
    • Belimumab
    • Rituximab
    • Vitamin D3.

Therapieziele

  • Linderung der Entzündung
  • Begrenzung der Narbenbildung
  • Prävention von neuen Läsionen

Allgemeines zur Therapie

  • Es ist wichtig, einen diskoiden Lupus erythematodes frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Unbehandelt steigt die Gefahr der Narbenbildung, der permanenten Alopezie und der Hypo- und Hyperpigmentierung.
  • Es gibt keine offiziell für diese Indikation zugelassenen Präparate; die Therapie erfolgt somit „off label“.2 Methodisch hochwertige Studien gibt es kaum.1-2,6
  • Die Therapie umfasst in erster Linie topische Steroide und Malaria-Medikamente. Bei unzureichendem oder fehlendem Ansprechen auf diese Arzneimittel kommen u. a. systemische Steroide und Immunsuppressiva zum Einsatz.
  • Ein großer Stellenwert kommt der Prophylaxe von neuen Läsionen durch konsequenten Lichtschutz und Rauchstopp zu.1-2
  • Eine die Photosensitivität erhöhende Therapie, z. B. mit Thiaziden, Piroxicam oder Doxycyclin, sollte vermieden werden.

Medikamentöse Therapie

  • Näheres siehe Leitlinienkasten Therapie.
  • 1. Wahl: topische Glukokortikoide
    • in der Regel gutes Ansprechen der Läsionen auf topische Therapie
    • zunächst Wirkstoffklassen II und III
      • z. B. Triamcinolon-Creme 0,1 %
    • unerwünschte Nebenwirkungen: Hautatrophie, periorale Dermatitis, Teleangiektasie
    • Längere oder wiederholte Behandlungen sollten insbesondere im Gesicht aufgrund der Nebenwirkungen vermieden werden.
  • Alternativ, insbesondere im Gesicht: topische Calcineurin-Inhibitoren
    • Tacrolimus 0,1-%-Salbe
    • Pimecrolimus 1-%-Creme
    • Hautatrophie seltener als unter Kortikoiden
    • möglicherweise reduzierte Wirksamkeit bei Hyperkeratose7
  • Zusätzlich bei ausgeprägter Erkrankung, drohender Narbenbildung und Therapierefraktärität: Antimalariamedikamente
    • Die volle Wirkung tritt erst nach 4–6 Wochen ein.
    • Falls es nach 3 Monaten zu keiner Besserung kam, sollte die Therapie modifiziert werden.2
    • Bei fortgesetztem Rauchen ist die Wirkung vermindert.4 
    • Unerwünschte Nebenwirkungen: Retinopathie mit irreversiblem Verlust der Sehfähigkeit (bei Überschreiten der Tagesmaximaldosis), gastrointestinale Störungen2 
    • zur Reduktion von Nebenwirkungen: Einnahme abends, Einschleichen der Medikamente2
    • Kontraindikationen beachten (z. B. vorbestehende Retinopathie, Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel).

Prävention

Leitlinie: Prävention2

  • Lichtschutz
    • Neben textilem Lichtschutz wird die konsequente Anwendung von Lichtschutzpräparaten an sonnenexponierten Stellen in jedem Stadium der Erkrankung empfohlen, unabhängig von der Ausdehnung und durchgeführten topischen oder systemischen Therapie.
  • Rauchstopp und Meiden von Passivrauch
  • Meiden von Triggerfaktoren (Köbner-Phänomen) wie Kratzen
  • Ggf. Vitamin-D-Substitution
    • Der Serum 25(OH)D-Spiegel sollte mindestens bei > 30 ng/ml liegen.
    • Es wird eine tägliche Einnahme von 1.000–2.000 IU Vitamin D (äquivalent 30–50 μg) empfohlen.
  • Kontrazeption
    • bevorzugt nicht-hormonell
    • ggf. Gestagene
    • Bei Frauen mit inaktivem oder stabilem SLE ohne Phospholipidantikörper kann eine orale Kontrazeption mit einer Östrogen-Gestagen-Kombination erwogen werden.
  • Hormonersatztherapie
    • Bei Frauen mit vasomotorischen Beschwerden und stabilem LE ohne zusätzliche Thromboserisikofaktoren und ohne Phospholipidantikörper kann eine kurzfristige und frühe Hormonersatztherapie erwogen werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Meist chronischer Verlauf
  • Remissionen und neue Ausbrüche wechseln sich ab.
  • In den meisten Fällen bleiben die Erkrankung auf die Haut begrenzt. Ein Übergang des diskoiden Lupus erythematodes in einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist selten (< 5 %).2
  • Die Ausdehnung der Hautbeteiligung gilt als prognostischer Marker.
  • Für einen Übergang in systemische Formen sprechen darüberhinaus immunologische Befunde (s. o.) und Zeichen einer Nierenschädigung wie Hämaturie und Proteinurie.2

Komplikationen

Prognose

  • Gut, insbesondere bei lokalisierten Formen

Verlaufskontrolle

  • Empfohlene Kontrolluntersuchungen2

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Diskoider Lupus erythematodes: scharf begrenzte, gerötete und schuppende Plaques im Gesicht.
Schmetterlingserythem bei diskoidem Lupus erythematodes: scharf begrenzte, gerötete und schuppende Plaques
Diskoider Lupus erythematodes: atrophe Narben mit aktivem, geröteten und hyperpigmentiertem Randsaum.
Diskoider Lupus erythematodes: atrophe Narben mit aktivem, gerötetem und hyperpigmentiertem Randsaum
Diskoider Lupus erythematodes: narbige Alopezie
Diskoider Lupus erythematodes: narbige Alopezie
Diskoider Lupus erythematodes: scharf abgegrenzte, erythematöse, schuppende Plaques im Gesicht. Im Verlauf entwickeln sich atrophe Narben.
Diskoider Lupus erythematodes: scharf abgegrenzte, erythematöse, schuppende Plaques im Gesicht. Im Verlauf entwickeln sich atrophe Narben.

Quellen

Leitlinien

  • European Dermatology Forum. S2k guideline for treatment of cutaneous lupus erythematosus. Stand 2016. www.euroderm.org
  • Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Diagnostik und Therapie des kutanen Lupus erythematodes. AWMF-Registernummer Nr. 013-060. S2k, Stand 2020. www.awmf.org

Literatur

  1. Kuhn A, Aberer E, Bata-Csörgő Z et al. S2k guideline for treatment of cutaneous lupus erythematosus - guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 389-404. PMID: 27859683. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Diagnostik und Therapie des kutanen Lupus erythematodes. S2k, AWMF-Registernummer 013-060, Stand 2020. www.awmf.org
  3. Santiago-Casas Y, Vilá LM, McGwin G Jr et al. Association of discoid lupus erythematosus with clinical manifestations and damage accrual in a multiethnic lupus cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 704-12. PMID: 22190480 PubMed
  4. Kuhn A, Sigges J, Biazar C et al. Influence of smoking on disease severity and antimalarial therapy in cutaneous lupus erythematosus: analysis of 1002 patients from the EUSCLE database. Br J Dermatol 2014; 171: 571-9. PMID: 24673427. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2021. Stand 18.09.2020; letzter Zugriff 25.02.2021 www.dimdi.de
  6. Jessop S, Whitelaw DA, Grainge MJ, Jayasekera P. Drugs for discoid lupus erythematosus. Cochrane Database Syst Rev 2017; 5: CD002954. PMID: 28476075. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Kuhn A, Gensch K, Haust M et al. Efficacy of tacrolimus 0.1% ointment in cutaneous lupus erythematosus: a multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 54-64. PMID: 21501887 PubMed

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Dietrich August, Arzt, Freiburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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