Definition:Vitamin-D wird unter UVB-Strahlung in der Haut gebildet und im Magen-Darm-Trakt aus Vitamin-D-haltiger Nahrung aufgenommen. Ein Mangel entsteht primär durch eine zu geringe Sonnenlichtexposition sowie eine zu geringe Aufnahme aus dem Darm.
Häufigkeit:Etwa 15 % der Erwachsenen in Deutschland haben laborchemisch eine mangelhafte Vitamin-D-Versorgung, etwa 40 % haben vermutlich eine suboptimale Versorgung, wobei unklar ist, inwieweit dies klinisch relevant ist.
Symptome:Ein langfristiger, schwerer Vitamin-D-Mangel kann bei Kindern zu einer Rachitis und bei Erwachsenen zu einer Osteomalazie mit Knochenschmerzen, Muskelschwäche sowie Knochenverformungen und -frakturen führen. Weiterhin kann er zu einer Osteoporose beitragen.
Befunde:Klinische Befunde können in proximaler Muskelschwäche, Knochenverformungen und Insuffizienzfrakturen bestehen.
Diagnostik:Messung des 25-Hydroxy-Cholecalciferol, ggf. weiterer Parameter des Knochenstoffwechsels, bildgebende Diagnostik und Knochendichtemessung.
Therapie:Die Behandlung besteht in ausreichender Sonnenlichtexposition, wobei allerdings Sonnenschäden vermieden werden sollten, Vitamin-D-haltiger Ernährung und evtl. einer Supplementierung mit Vitamin-D-Präparaten. Säuglinge sollten im ersten Lebensjahr eine Rachitis-Prophylaxe mit oralem Vitamin D erhalten.
Allgemeine Informationen
Definition
Vitamin D wird unter UVB-Strahlung in der Haut gebildet (80–90 %) und außerdem im Magen-Darm-Trakt aus Vitamin-D-haltiger Ernährung oder aus Nahrungsergänzungsmitteln absorbiert (10–20 %).1-2
Die Bestimmung der Vitamin-D-Versorgung erfolgt in der Regel über die Messung von 25-Hydroxycholecalciferol (25(OH)D3, auch Calcidiol oder Calcifediol).
Problematisch sind eine fehlende Vergleichbarkeit unterschiedlicher Messmethoden, saisonale Schwankungen sowie fehlende Einigkeit über die Definition der Referenzwerte, d. h. ab wann ein Mangel besteht.3-5
Die folgenden Referenzwerte für einen Vitamin-D-Mangel (gemessen als 25-Hydroxycholecalciferol) sind derzeit am weitesten akzeptiert:
< 30 nmol/l (12 ng/ml): Vitamin-D-Mangel mit erhöhtem Risiko für Rachitis oder Osteomalazie
> 125 nmol/l (50 ng/ml): möglicherweise schädlich, allerdings ohne gute Evidenz.2,4-8
Ein Mangel kann primär bei unzureichender Sonnenexposition oder (zu einem geringeren Grad) bei einseitiger Ernährung auftreten, ferner bei chronischen gastrointestinalen Erkrankungen, Leber- oder Nierenerkrankungen sowie bei Einnahme von Medikamenten, die den Vitamin-D-Stoffwechsel beeinflussen.2,9
Über die Häufigkeit und Relevanz eines Vitamin-D-Mangels in der Allgemeinbevölkerung wird viel diskutiert (siehe unten). 2-3,10-11
Folgen des Vitamin-D-Mangels
Führt zu einer verminderten Aufnahme von Kalzium aus dem Darm sowie verminderten renalen Reabsorption, die zu einem sekundären normokalzämischen Hyperparathyreoidismus führt.2,6,12-14
Neben der Kalziumaufnahme hat Vitamin D auch direkten Einfluss auf den Knochenstoffwechsel, der durch einen Mangel beeinträchtigt werden kann.6
Weiterhin hat Vitamin D diverse, großteils noch nicht vollständig verstandene extraskelettale Effekte, u. a. auf Genregulation, Zellstoffwechsel und -wachstum, Immunsystem und neuromuskuläre Funktion. Die Relevanz eines Vitamin-D-Mangels in diesen Bereichen ist noch nicht abschließend geklärt.2,6,9,15-16
Mögliche Folgen
bei Kindern: Rachitis mit Skelettdeformationen, Wachstumsstörungen und Muskelschwäche
Bei Erwachsenen: Verursachung von Osteomalazie mit generalisierten Knochenschmerzen, im höheren Alter kann ein Mangel zur Entstehung einer Osteopenie und Osteoporose beitragen und ist mit einem erhöhten Frakturrisiko assoziiert
Inwieweit ein Vitamin-D-Mangel zu einem erhöhten Risiko für chronische Erkrankungen wie Krebs, Autoimmunerkrankungen, Typ-2-Diabetes, Herzerkrankungen und Hypertonie, Infektionskrankheiten, Arthrose, Depressionen und Schizophrenie beiträgt, ist bisher unklar und wird kontrovers diskutiert.2-3,6,9-11,15-17
Häufigkeit
Für einen Großteil der Bevölkerung ist nicht von einem klinisch relevanten Vitamin-D-Mangel auszugehen.18
Allerdings zeigen klinische Erhebungen, dass ein relativ großer Teil der Bevölkerung keine optimalen Serumwerte für Vitamin D hat und daher das wahrscheinliche präventive Potenzial einer ausreichenden Vitamin-D-Versorgung für die Knochengesundheit nicht erreicht.18
Nach Erhebungen des RKI in Deutschland haben
12,5 % aller Kinder und 15,2 % aller Erwachsenen eine mangelhafte Vitamin-D-Versorgung mit Serumwerten < 30 nmol/l (12 ng/ml).
45,6 % der Kinder und 56 % der Erwachsenen unzureichende Vitamin-D-Serumwerte < 50 nmol/l (< 20 ng/ml).2,4
Der Anteil mangelhafter Versorgung steigt insbesondere bei Frauen mit dem höheren Alter an.9
Weiterhin gibt es eine Assoziation mit dem sozioökonomischen Status: Je niedriger er ist, desto häufiger findet sich eine schlechte Vitamin-D-Versorgung.9
Es ist wichtig, bei diesen Ergebnissen zu bedenken, dass es sich nur um Einzelmessungen handelte, die nicht unbedingt auf einen langanhaltenden, klinisch relevanten Vitamin-D-Mangel schließen lassen. Die Serumkonzentrationen von 25(OH)D unterliegen u. a. jahreszeitlichen Schwankungen.
Die Auswirkungen moderat erniedrigter Serumspiegel auf die Gesundheit sind unzulänglich erforscht.2,4,8-9
Normale Physiologie und Begriffserklärung
Vitamin D zählt zu den fettlöslichen Vitaminen (A, E, D, K), ist jedoch weniger ein Vitamin als vielmehr ein Hormon mit komplexen Auswirkungen.
Der Großteil der Vitamin-D-Versorgung erfolgt durch Eigensynthese in der Haut unter UVB-Einstrahlung. Nur ein geringer Prozentsatz wird durch die orale Zufuhr gedeckt.2,15
Synthese
In der Haut wird unter UVB-Einstrahlung aus 7-Dehydrocholesterol erst Prävitamin D3 und dann Vitamin D3 (Cholecalciferol) gebildet.
Vitamin D3 gelangt ins Blut und wird an ein Transportprotein gebunden zur Leber transportiert.
Calcidiol bzw. 25-OH-Vitamin-D3 hat eine lange Halbwertszeit und spiegelt in etwa die Versorgung mit Vitamin D der letzten Wochen wider. Dieser Wert wird in der Regel im Serum bestimmt, um einen möglichen Mangel zu detektieren.5-6,12
25-OH-Vitamin-D3 wird übers Blut weiter zur Niere transportiert und dort in seine biologisch aktive Form 1,25-(OH)2-Dihydroxy-Vitamin-D3 bzw. Calcitriol umgewandelt.
Die renale Produktion von 1,25-Dihydroxyvitamin-D ist durch den Parathormonspiegel im Plasma, den Serum-Kalzium- und den Phosphatspiegel reguliert.1
Die laborchemische Bestimmung von Calcitriol ist nicht sinnvoll, da dieser Wert starken Schwankungen unterliegt.5-6,19
Quellen für Vitamin D
Sonnenlicht und Vitamin D (80–90 % des Bedarfs)
Der Beitrag der Sonne zur Vitamin-D-Synthese hängt vom Breitengrad, der Jahreszeit, der Exposition für direkte Sonneneinstrahlung und der Hautfarbe ab.
UVB-Strahlen mit einer Wellenlänge von 290–315 nm führen zu einer Umwandlung (Photolyse) von 7-Dihydrocholesterol zu Prächolecalciferol (Prävitamin D3) in der Haut, das dann in Cholecaliciferol (Vitamin D3) übergeht.
UVB-Strahlen der genannten Wellenlänge gibt es nur unterhalb des 35. Breitengrads ganzjährig, weiter nördlich bzw. südlich nur saisonal. In Deutschland ist die körpereigene Synthese daher nur von etwa März bis Oktober möglich.
Je nach Bewölkung, Sonnenscheindauer, Höhenlage, Ozongehalt, Luftverschmutzung, Aufenthaltsdauer im Freien, Sonnenschutzverhalten und Kleidung kann die Möglichkeit zur endogenen Vitamin-D-Synthese auch im Sommer erheblich eingeschränkt sein.
Die UV-B-Anteile im Sonnenlicht können nicht durch Fensterglas dringen.
Die Fähigkeit zur endogenen Synthese wird weiterhin durch Hautfarbe, Körpergewicht und Lebensalter (Abnahme mit dem Alter) beeinflusst.
Vitamin D wird im Fett- und Muskelgewebe und in geringerem Umfang in der Leber gespeichert. Diese Speicher füllen sich in den Sommermonaten unter ausreichender UV-Exposition, im Winter kann der Körper dann auf diese Speicher zurückgreifen.
Es wird geschätzt, dass 5–30 Minuten Sonnenexposition auf 5 % der Körperoberfläche z. B. Hände, Gesicht und Arme tagsüber zwischen März und Oktober (in Deutschland) 2- bis 3-mal in der Woche ausreichen, um ausreichend Vitamin D zu synthetisieren und die Speicher für den Winter aufzufüllen.2-3,15,20
Ernährung (10–20 %)
Einen relativ hohen Gehalt an Vitamin D3 weisen fette Seefische wie Hering, Aal, Lachs, Thunfisch oder Makrele auf.
Bestimmte Innereien wie z. B. Rinderleber enthalten Vitamin D.
Pilze wie Champignons, Steinpilze oder Pfifferlinge enthalten Vitamin D2 (Ergocalciferol), das einen sehr ähnlichen Metabolismus wie Vitamin D3 hat.
Eier, Butter und Milch sind weitere Vitamin-D-Lieferanten, der Gehalt ist jedoch geringer.
In Obst und Gemüse ist kein Vitamin D enthalten.
Manche Lebensmittel werden mit Vitamin D angereichert, z. B. Margarinen, Mischfette, Speiseöle, Pflanzencremes, Frischkäse-Zubereitungen und Frühstückszerealien. Hierfür ist in Deutschland derzeit eine Sondergenehmigung erforderlich.2,15,21
Nahrungsergänzungsmittel
Supplemente enthalten in der Regel Vitamin D3. Studien deuten darauf hin, dass Vitamin D3 als Substitution den Vitamin-D-Spiegel wirksamer erhöht als Vitamin D2.6,20
Funktionen von Vitamin D
Spielt eine wichtige Rolle in der Knochenmineralisierung.
Regulation der Homöostase von Kalzium und Phosphat, u. a. für den Einbau in den Knochen
Erhöhung der Absorption im Darm der Reabsorption in der Niere
Ohne Vitamin D werden nur 10–15 % des Kalziums aus der Nahrung und etwa 60 % des Phosphats absorbiert. Durch Vitamin D steigt die Aufnahme von intestinalem Kalzium um 30–40 % und von Phosphat um 80 %.22-23
Direkte Effekte auf den Knochenstoffwechsel
Eine Reihe von noch nicht vollständig geklärten systemischen Funktionen u. a. für Genregulation, Zellstoffwechsel, Zellwachstum, neuromuskuläre Funktion und Immunsystem.2,6,9,15-16
Ätiologie und Pathogenese
Ursachen für Vitamin-D-Mangel
Geringere Exposition mit Sonnenlicht
abhängig von Breitengrad, Bewölkung, Sonnenscheindauer, Höhenlage, Ozongehalt, Luftverschmutzung
kein oder wenig Aufenthalt im Freien
Sonnenschutzverhalten
ausgeprägtes Bedecken der Haut z. B. aus religiösen Gründen
Mangelnde endogene Synthese/Umwandlung, z. B.:
im höheren Alter
bei dunkler Haut (es ist eine stärkere Sonnenexposition für die Vitamin-D-Synthese erforderlich im Vergleich zu hellhäutigen Menschen)
Einseitige Ernährung (wesentlich weniger relevant als Sonnenexposition)
Chronische Erkrankungen
gastrointestinal (z. B. Malabsorption)
Lebererkrankungen
Nierenerkrankungen
Medikamente mit Einfluss auf den Vitamin-D-Stoffwechsel, z. B.:
Antiepileptika (z. B. Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Valproat)
Bei einem schweren Vitamin-D-Mangel kommt es zur Entkalkung der Knochen, einer Osteomalazie, bei Kindern Rachitis genannt.
Der Vitamin-D-Mangel führt zu einer verringerten Aufnahme von Kalzium v. a. aus dem Gastrointestinaltrakt. Außerdem fehlt die direkte Wirkung von Vitamin D auf den Knochenstoffwechsel.
Es kommt zu einem reaktiven Anstieg des Parathormons, um den Kalziumspiegel aufrecht zu erhalten (sekundärer, meist normokalzämischer Hyperparathyreoidismus).
Das Parathormon erhöht in den Nieren die Resorption von Kalzium und die Produktion von 1,25-Dihydroxyvitamin-D an.
Das Parathormon aktiviert auch Osteoblasten, die die Umwandlung von Präosteoklasten zu reifen Osteoklasten anregen, die wiederum die mineralisierte Kollagenmatrix des Knochens auflösen, um Kalzium zu mobilisieren.19,26
Die Rachitis führt zu schwerwiegenden Störungen des Knochenwachstums und bleibenden Verformungen des Skeletts sowie muskulärer Hypotonie, Tetanie, Krampfanfällen und Herzrhythmusstörungen bei Hypokalzämie.
Dank der vorbeugenden Rachitis-Prophylaxe (Vitamin-D-Präparate für alle Säuglinge im ersten Lebensjahr) ist diese Erkrankung in den Industrieländern sehr selten geworden.27
Osteomalazie im Erwachsenenalter
Demineralisation des Knochens mit Knochenschmerzen, Knochenverformungen, Insuffizienzfrakturen und Muskelschwäche, die wiederum Stürze und damit auch Knochenbrüche begünstigen kann.
Eine Osteomalazie kann mit Vitamin-D-Gaben gut behandelt werden.2,28
Vitamin-D-Mangel kann zu einer Osteoporose beitragen, bei der es zu einer vermehrten Knochenbrüchigkeit aufgrund einer Störung der Knochenarchitektur kommt.2
Ein Vitamin-D-Mangel (< 50 nmol/l bzw. 20 ng/ml) ist mit einem leicht erhöhten Risiko für osteoporotische Knochenbrüche assoziiert.17
Allerdings sind die Ergebnisse von Studien zur Supplementierung von Vitamin D in der Prophylaxe und Therapie der Osteoporose inkonsistent, was Knochendichte, Sturz- und Frakturraten betrifft.3,17,24
Nichtossäre Auswirkungen von Vitamin-D-Mangel
Eine Vielzahl von Krankheiten sind in Studien mit erniedrigten Serumspiegeln von 25-Hydroxy-Cholecalciferol assoziiert:
Es ist allerdings unklar, ob es sich hierbei um eine Kausalität oder eine bloße Assoziation handelt. Ein Zusammenhang zwischen Vitamin-D-Mangel und nicht-skelettbezogenen Erkrankungen ist immer noch unsicher, ebenso ob eine Supplementierung mit einem klinischen Nutzen verbunden ist.2-3,10,16,33-34
Personen, die sich selten im Freien aufhalten, z. B. bettlägerige, gebrechliche und in ihrer Mobilität eingeschränkte Menschen (insbesondere von Menschen in Pflegeeinrichtungen).
Ältere Menschen im Allgemeinen, da sie eine verringerte Fähigkeit zur Eigensynthese haben und oft auch weniger Vitamin D über die Nahrung aufnehmen. Der Anteil mangelhafter Versorgung steigt insbesondere bei Frauen mit dem höheren Alter an.9
Säuglinge, da Muttermilch nicht ausreichend Vitamin D enthält und sie im Allgemeinen vor direkter Sonneneinstrahlung geschützt werden sollten.
Menschen, die im Freien ihre Haut bedecken, z. B. aus religiösen Gründen.
Auch ausgeprägtes Sonnenschutzverhalten reduziert die Vitamin-D-Eigensynthese. Sonnencreme mit Lichtschutzfaktor > 15 blockiert mehr als 99 % der Bildung von Vitamin D in der Haut.
Menschen mit dunkler Hautfarbe, da sie für eine ausreichende Vitamin-D-Synthese mehr UV-Exposition benötigen.
Gastrointestinale Erkrankungen, insbesondere wenn eine Fettmalabsorption vorliegt (z. B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie, zystische Fibrose, Z. n. bariatrischen Eingriffen oder Dünndarmresektion).
Menschen die Medikamente einnehmen, die den Vitamin-D-Stoffwechsel beeinflussen.
Die Bestimmung der Vitamin-D-Versorgung erfolgt in der Regel über die Messung von 25-Hydroxy-Cholecalciferol (25(OH)D3, Calcidiol oder Calcifediol).
Problematisch bei der Bestimmung sind eine fehlende Vergleichbarkeit unterschiedlicher Messmethoden, normale saisonale Schwankungen sowie fehlende Einigkeit über die Definition der Referenzwerte, d. h. ab wann überhaupt ein Mangel besteht.3-5
Die folgenden Referenzwerte für einen Vitamin-D-Mangel (gemessen als 25-Hydroxy-Cholecalciferol) sind derzeit am weitesten akzeptiert:
< 30 nmol/l (12 ng/ml): Vitamin-D-Mangel mit erhöhtem Risiko für Rachitis oder Osteomalazie
Genetisch bedingte Vitamin-D- oder Phosphat-abhängige Rachitis
Osteomalazie anderer Genese, z. B. Phosphatmangel durch Medikamente oder paraneoplastisch, Phosphatdiabetes, Hypophosphatasie, renale tubuläre Azidose, Fanconi-Syndrom, Therapie mit Fumarsäure
Osteoporose (kann auch zusammen mit einer Osteomalazie auftreten)
erhöhte Infektanfälligkeit, Herzrhythmusstörung bei schwerer Hypokalzämie, Gingivahyperplasie, Zahndefekte2,24,27
Osteomalazie bei Erwachsenen
Proximale Myopathie mit verminderter Kraft, z. B. müssen zum Aufstehen vom Stuhl die Hände benutzt werden, Probleme beim Treppensteigen.
Knochenschmerzen, Ganzkörperschmerzen, Myalgien und Athralgien
Muskelkrämpfe
Knochenverformungen und - schmerzen, beginnen typischerweise an Rücken/Wirbelsäule und weiten sich später auf das Becken, die Hüften, Oberschenkel und Brustkorb aus.
watschelnder Gang
Fallneigung
Insuffizienzfrakturen an Becken, am Os sacrum, am Tibiaplateau und am Vorfuß (im Gegensatz dazu bei Osteoporose: Wirbelkörperfrakturen, distale Radiusfrakturen, proximale Humerusfrakturen und Schenkelhalsfrakturen2,19,24
Vitamin-D-Mangel kann zur Entwicklung einer Osteoporose beitragen.2,19
Differenzialdiagnostisch sollten mögliche Hinweise auf ein multiples Myelom oder Knochenmalignome und -metastasen bedacht werden, z. B. das Vorliegen einer B-Symptomatik.
Zu beachten sind bei der Bestimmung eine fehlende Vergleichbarkeit unterschiedlicher Messmethoden, normale saisonale Schwankungen sowie eine fehlende Einigkeit über die Definition der Referenzwerte, d. h. ab wann überhaupt ein Mangel besteht.3-6
Bei welchen Patient*innen der Vitamin-D-Spiegel gemessen werden sollte und inwieweit eine Substitution von Serumspiegeln abhängig gemacht werden sollte, ist bisher unklar und wird viel diskutiert.
Ebenso gibt es keine hinreichenden Belege dafür, dass das Erreichen bestimmter Zielwerte vorteilhaft ist.
Auch die Leitlinie des Dachverbands Osteologie e. V. von 2017 sieht keine Vorteile einer generellen Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels gegenüber einer pauschalen Substitution, wenn kein Verdacht auf einen schweren Mangel besteht oder Risikokonstellationen vorliegen (s. u.).6,17,37
Bei einem Großteil der gesunden deutschen Bevölkerung ist nicht von einem relevanten Vitamin-D-Mangel auszugehen.
Ein allgemeines Screening der Vitamin-D-Serumspiegel wird nicht empfohlen.
Eine Messung sollte primär nur
bei einem begründeten Verdacht auf einen relevanten Mangel (z. B. V. a. Osteomalazie, Hypokalzämie, Hypophosphatämie, Hyperparathyreoidismus)
Spiegelbestimmungen ohne Verdacht auf schweren Mangel oder ohne besondere Risikokonstellation dürfen daher auch nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden.6,10,15,17-18,38
Eine sichere Indikation zur Bestimmung der Vitamin-D-Serumspiegel sind der Verdacht auf eine manifeste Osteomalazie oder Rachitis. Hier sollten neben Vitamin D auch die übrigen relevanten Parameter für den Knochenstoffwechsel bestimmt werden.6,19,27
Bei Osteoporose bzw. bei Risikopatient*innen für eine Osteoporose wird in der aktuellen Leitlinie des Dachverbands Osteologie e. V. von 2017 keine generelle Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels empfohlen:
Der Sinn einer Spiegelbestimmung anstelle einer pauschalen Substitution von Vitamin D ist aufgrund der oben beschriebenen Probleme bei der Messung, den Kosten und fehlenden Studien, die das Erreichen bestimmter Zielwerte nahelegen, höchst umstritten.
gastrointestinalen Erkrankungen, z. B. chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
andere Hinweise auf einen schweren Vitamin-D-Mangel.6,17
Bei chronischer Niereninsuffizienz empfiehlt die KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) ab einer Niereninsuffizienz Stadium G3a eine Vitamin-D-Spiegelbestimmung, insbesondere bei persistierendem Hyperparathyreoidismus.39
Die folgenden Referenzwerte für einen Vitamin-D-Mangel (gemessen als 25-Hydroxycholecalciferol) sind derzeit am weitesten akzeptiert:
< 30 nmol/l (12 ng/ml): Vitamin-D-Mangel mit erhöhtem Risiko für Rachitis oder Osteomalazie
> 50 nmol/l (20 ng/ml): ausreichende Vitamin D Versorgung
> 125 nmol/l (50 ng/ml): möglicherweise schädlich, allerdings ohne klare Evidenz.2,4,8,15
Diagnostik bei Spezialist*innen
Ausschlussdiagnostik
Ggf. ist eine sorgfältige Ausschlussdiagnostik notwendig, da die Symptome eines Vitamin-D-Mangels sich mit einer Vielzahl anderer z. B. rheumatologischer, onkologischer oder neurologischer Erkrankungen überschneiden.
Insbesondere ist hier an maligne Knochenerkrankungen wie das multiple Myelom und Metastasen zu denken.24
Unbehandelt sind in der Regel Werte im unteren Normalbereich (Normalwerte 2,3–2,7 mmol/l) zu beobachten, weil eine erhöhte Ausschüttung des Parathormons eine Erhöhung des Kalziumspiegels verursacht.
Manchmal ist dieser Mechanismus unzureichend und der Kalziumspiegel fällt.
differenzialdiagnostischer Ausschluss von Knochenmalignomen und -metastasen
Looser-Umbauzonen (schlecht heilende Ermüdungsbrüche, meist bilateral an Femur und Becken)
Osteopenie, verminderte Knochentrabekulierung insbesondere im Bereich der Wirbelkörper
Insuffizienzfrakturen an Becken, am Os sacrum, am Tibiaplateau und am Vorfuß (im Gegensatz dazu bei Osteoporose: Wirbelkörperfrakturen, distale Radiusfrakturen, proximale Humerusfrakturen und Schenkelhalsfrakturen)
bei Rachitis: Achsenabweichungen (Knie), Verbiegungen (Diaphyse), Auftreibung bzw. Becherung der metaphysären Wachstumsfugen, Glockenthorax, rachitischer Rosenkranz, Kyphose und Skoliose, Craniotabes
Ggf. CT/MRT zur Klärung des Frakturausmaßes, -alters und -stabilität und zum Malignomausschluss
Der Mangel kann in der Regel von den Hausärzt*innen behandelt werden.
Zum Ausschluss einer Osteoporose kann an Radiolog*innen zur DXA-Osteodensitometrie überwiesen werden.40
Die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) als reine Untersuchung zur Früherkennung ist immer eine Privatleistung.
Diese Untersuchung ist bei V. a. manifeste Osteoporose mit Fraktur ohne adäquates Trauma zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen.
Seit Januar 2014 haben auch Patient*innen mit einem erhöhten Risiko für Osteoporose, z. B. chronisch kranke Patient*innen, einen Anspruch auf die Knochendichtemessung, selbst wenn bislang keine Fraktur vorliegt.
Bei einer diagnostizierten Osteoporose haben Patient*innen alle 5 Jahre Anrecht auf eine von der Krankenkasse bezahlte Knochendichtemessung.
Bei differenzialdiagnostischer Unsicherheit kann eine endokrinologische, rheumatologische, neurologische oder nephrologische Abklärung sinnvoll sein.
Therapie
Therapieziele
Korrektur des Vitamin- und Mineralstoffmangels
Inwieweit das Erreichen bestimmter Ziel-Serumspiegel relevant ist, ist bisher nicht ausreichend geklärt.6,10,17,37
Für einen möglichen präventiven Effekt ist neben Vitamin D eine ausreichende Kalziumversorgung von Bedeutung.17
Ein präventiver oder therapeutischer Effekt einer Vitamin-D-Supplementierung bei nicht-skelettbezogenen Erkrankungen wird viel diskutiert, konnte jedoch bisher in den meisten Bereichen nicht gut belegt werden.2-3,10,16,33-34
Allgemeines zur Therapie
Welche Menschen in welcher Dosis eine Substitution bzw. Therapie mit Vitamin D erhalten sollten, ist großteils weiter ungeklärt und Thema reger Diskussion.3,6
Eine ausreichende Exposition mit Sonnenlicht und Vitamin-D- und ggf. kalziumreiche Ernährung sind die grundlegenden Maßnahmen, wobei sonnenbedingte Hautschäden vermieden werden sollten.2
Prinzipiell sollte eine mögliche Grunderkrankung angemessen behandelt werden.
Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung gibt als Schätzwerte für eine angemessene Vitamin-D-Zufuhr für Kinder ab 1 Jahr und Erwachsene 20 µg (800 IE) pro Tag an. Diese Schätzwerte beziehen sich allerdings auf eine Situation ohne Vitamin-D-Eigensynthese, in der die Vitamin-D-Zufuhr nur über die Nahrung erfolgt.2,18
Weitere Informationen auch im Abschnitt Prävention
Allgemeinbevölkerung
Der Hauptteil der Vitamin-D-Versorgung erfolgt durch Eigensynthese in der Haut unter UVB-Einstrahlung, wobei eine relativ geringe Exposition genügt und bei gesunden Menschen eine ausreichende Versorgung sicherstellen sollte. Nur ein geringer Teil wird über die Ernährung gedeckt.2,18
Bei einem Großteil der gesunden deutschen Bevölkerung ist nicht von einem relevanten Vitamin-D-Mangel auszugehen.
Die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit Vitamin D ist dann sinnvoll, wenn eine ausreichende Versorgung über Sonnenexposition und Ernährung nicht erreicht werden kann.2,18
Allerdings zeigen klinische Erhebungen, dass ein relativ großer Teil der Bevölkerung zwar keinen relevanten Mangel zeigt, aber doch keine optimalen Serumwerte für Vitamin D erreicht und daher das wahrscheinliche präventive Potenzial einer ausreichenden Vitamin-D-Versorgung für die Knochengesundheit nicht erreichen. Hier sollte zunächst eine Optimierung von nichtmedikamentösen Maßnahmen im Vordergrund stehen.18
In Risikogruppen kann es zu einem klinisch relevanten Vitamin-D-Mangel kommen, die eine Messung des Vitamin D-Spiegels und/oder eine Substitution sinnvoll machen.
Besonders zu nennen sind hier:
Patient*innen mit Malabsorption (z. B. nach bariatrischer OP, bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder Zöliakie) oder anderen chronischen Erkrankungen, z. B. Niereninsuffizienz
Patient*innen unter einer medikamentösen Therapie, die den Vitamin-D-Stoffwechsel beeinflusst, z. B. Antiepileptika, HIV-Medikamente
Patient*innen mit unzureichender Sonnenexposition, z. B. ältere Pflegeheimbewohner*innen, v. a. Frauen
Bei Patient*innen mit Niereninsuffizienz wird von der Leitlinie der KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) eine Bestimmung und ggf. Verlaufskontrolle der Vitamin-D-Spiegel sowie einen Ausgleich entsprechend der Empfehlungen für die Allgemeinbevölkerung angeraten.
Bei Patient*innen im Stadium G5D einer chronischen Nierenerkrankung mit Vitamin-D-Umwandlungsstörung, bei denen ein sekundärer Hyperparathyreoidismus behandelt werden soll, werden Calcimimetika, Calcitriol, aktive Vitamin-D-Analoga oder die Kombination von Calcimimetika mit Calcitriol oder aktiven Vitamin-D-Analoga empfohlen.39
Schwangerschaft
Es gibt keine generelle Empfehlung zur Supplementierung von Vitamin D während der Schwangerschaft in Deutschland. Auch die WHO sieht bisher keine ausreichende Evidenz für eine generelle Vitamin-D-Substitution bei Schwangeren, wohingegen z. B. in Großbritannien eine allgemeine Supplementierung von 400 IE Vitamin D empfohlen wird, ggf. sogar mehr.41-43
Die Schätzwerte für eine angemessene Vitamin-D-Zufuhr bei fehlender endogener Synthese laut deutscher Gesellschaft für Ernährung liegen wie bei Erwachsenen im Allgemeinen bei 20 µg (800 IE) pro Tag.44
Ein Cochrane Review von 2019 ergab aufgrund der schlechten Studienqualität eine insgesamt geringe Evidenz für den Nutzen einer Vitamin-D-Supplementierung in der Schwangerschaft.
Möglicherweise reduziert eine Vitamin-D-Supplementierung das Risiko für Präeklampsie, Gestationsdiabetes, niedriges Geburtsgewicht und postpartale Blutung.
Vitamin D zusammen mit Kalzium könnten das Risiko für Präeklampsie verringern, das Risiko für eine Frühgeburt jedoch erhöhen.
Es ergaben sich keine Hinweise auf Nebenwirkungen sogar bei Dosen über 100 µg (4.000 IE), auch wenn die Autor*innen auch hier einschränkend die schlechte Qualität der Studien anführen.
Weitere qualitativ hochwertige Studien sind erforderlich.45-46
Nicht-skelettale Erkrankungen
Effekte einer Vitamin-D-Supplementierung zur Therapie und Prävention einer Vielzahl nicht-skelettalen Erkrankungen wurden und werden zwar in unzähligen Studien untersucht und diskutiert, sind aber bisher nicht gut belegt.
Bei multipler Sklerose wird schon lange diskutiert, ob ein Vitamin-D-Mangel als ursächlicher Faktor beteiligt sein könnte. Bisher haben Studien zur Supplementierung zwar möglich positive Effekte auf Surrogatparameter (z. B. Krankheitsaktivität in der Bildgebung), jedoch nicht in Bezug auf wichtige klinische Endpunkte zeigen können.
Ein Cochrane Review von 2018 fand keine Belege für einen positiven Effekt von Vitamin D auf Krankheit und Krankheitsverlauf.47-48
Es gibt bisher keine hinreichende Evidenz, dass eine Vitamin-D-Supplementierung bei Depressionen einen positiven Effekt mit sich bringt.49-50
Exposition mit Sonnenlicht
Der Hauptteil der Vitamin-D-Versorgung erfolgt durch Eigensynthese in der Haut unter UVB-Einstrahlung.
Durch eine ausreichende Sonnenexposition sollte es bei gesunden Menschen möglich sein, eine genügende Vitamin-D-Versorgung zu ermöglichen.
Eine Sicherstellung einer angemessenen Sonnenexposition bei gleichzeitiger Prävention sonnenbedingter Hautschäden wird als primäre Maßnahme empfohlen, eine ausreichende Vitamin-D-Versorgung zu erreichen.18
Auch wenn die natürliche Sonnenmenge in Nordeuropa in der Regel im Winter zu klein ist, um genug Vitamin-D-Synthese zu ermöglichen, geht man davon aus, dass eine Mobilisierung der Vitamin-D-Speicher in den lichtarmen Wintermonaten eine ausreichende Versorgung über das ganze Jahr hinweg gewährleistet, vorausgesetzt die Speicher wurden im Sommer hinreichend gefüllt.
Unabhängig von der Vitamin-D-Versorgung ist körperliche Akitivität im Freien für die Stärkung von Muskeln und Knochen empfehlenswert.2,51-52
Es wird geschätzt, dass 5–30 Minuten ungeschützte Sonnenexposition auf z. B. Hände, Gesicht und Arme tagsüber zwischen März und Oktober 2- bis 3-mal in der Woche ausreichen (in Deutschland), um ausreichend Vitamin D zu synthetisieren und die Speicher für den Winter aufzufüllen.
Hierbei reicht die Hälfte der Zeit aus, in der man sonst einen Sonnenbrand bekommen würde.
Laut Bundesamt für Strahlenschutz bedeutet dies z. B. für eine Person mit Hauttyp II bei hoher UV- Bestrahlungsintensität (UV-Index 7) eine Expositionszeit von etwa 12 Minuten.
Ab einem Lichtschutzfaktor von 15 wird die UVB-Strahlung großteils blockiert, sodass eine Vitamin-D-Synthese nur noch geringfügig möglich ist.2-3,15,20,53
Wichtig ist es, sonnenbedingte Hautschäden Rötungen und Sonnenbrände unbedingt zu vermeiden und bei längeren Aufenthalten in der Sonne Sonnenschutzmaßnahmen zu ergreifen. Von starker Sonnenexposition, um ausreichend Vitamin D zu bilden, wird klar abgeraten.2,53
Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen sollten hohe UV-Belastungen und Sonnenbrände vermieden werden, da dies das Risiko deutlich erhöht, später an Hautkrebs zu erkranken.
Säuglinge sollten nicht direkt der Sonne ausgesetzt werden.53
Solarien
Das Bundesamt für Strahlenschutz rät von der Nutzung eines Solariums zur Vitamin-D-Bildung oder Bräunung klar ab, da Solarienbesuche das Hautkrebsrisiko erhöhen können.
Das Risiko, an einem malignen Melanom zu erkranken verdoppelt sich fast, wenn vor dem Alter von 35 Jahren erstmalig ein Solarium besucht wird.
Für Kinder und Jugendliche ist die Nutzung eines Solariums in Deutschland verboten.53
Ernährung
Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung gibt als Schätzwerte für eine angemessene Vitamin-D-Zufuhr für Kinder ab 1 Jahr und Erwachsene 20 µg (800 IE) pro Tag an. Diese Schätzwerte beziehen sich allerdings auf eine Situation ohne Vitamin-D-Eigensynthese, in der die Vitamin-D-Zufuhr nur über die Nahrung erfolgt.2
Nur wenige Lebensmittel enthalten Vitamin D, z. B.:
fette Seefische wie Hering, Aal, Lachs, Thunfisch oder Makrele
Innereien wie z. B. Rinderleber
Pilze wie Champignons, Steinpilze oder Pfifferlinge
Eier, Butter und Milch (in geringem Maße)
mit Vitamin D angereicherte Lebensmittel, z. B. Margarinen, Mischfette, Speiseöle, Pflanzencremes, Frischkäse-Zubereitungen und Frühstückszerealien.2,15,21
Eine generelle Anreicherung von Lebensmitteln mit Vitamin D, wie sie z. B. in Nordamerika üblich ist, wird in Deutschland nicht empfohlen.18
Insgesamt spielt die Ernährung gegenüber der Eigensynthese unter UV-Bestrahlung bei der Vitamin-D-Versorgung in Deutschland eine eher untergeordnete Rolle (10–20 %), da nur wenige Lebensmittel viel Vitamin D enthalten und diese in Deutschland nur relativ wenig verzehrt werden.
Nach einer Studie des Robert Koch-Instituts liegt die orale Vitamin-D-Zufuhr in der Altersgruppe 14–80 Jahre bei Frauen bei 2,2 μg pro Tag und bei Männern bei 2,9 μg pro Tag, bei Kindern ist sie niedriger.
Die Ernährung bzw. orale Zufuhr von Vitamin D ist nur dann wichtig, wenn keine genügende Sonnenexposition erfolgt.2
Es wird geraten, 1- bis 2-mal in der Woche fetten Seefisch zu verzehren. Dieser ist neben Vitamin D reich an Jod und Omega-3-Fettsäuren, die vermutlich einen kardiovaskulärer protektiven Effekt haben.18
Im Rahmen der Osteoporose-Prophylaxe und -Therapie ist neben der ausreichenden Versorgung mit Vitamin D die ausreichende Zufuhr von Kalzium, vorzugsweise über die Nahrung, entscheidend. Eine alleinige Vitamin-D-Zufuhr wird nicht empfohlen.
1.000 mg Kalzium pro Tag ist die empfohlene Zufuhr für Erwachsene.
Kalziumreiche Lebensmittel sind Milchprodukte, bestimmte Mineralwässer, einige Gemüsearten wie Brokkoli, Grünkohl und Rucola sowie Nüsse.
Höhere Dosen gehen mit einem gesteigerten Risiko für eine Nephrokalzinose und möglicherweise auch für eine Arteriosklerose einher.
Von der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) werden 2.500 mg Kalzium pro Tag für Erwachsene als tolerierbare Gesamtzufuhrmenge angesehen.17,54
Medikamentöse Therapie
Dosierungen
Auch in Bezug auf die Vitamin-D-Dosierung bei Entscheidung zur Substitution besteht eine erhebliche Kontroverse.
Dosierung im Allgemeinen
Wenn substituiert werden soll, ist in den meisten Fällen eine orale Behandlung mit 20–25 µg/d (800–1.000 IE/d) Vitamin D ausreichend.
Das deutsche Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) hält ernährungswissenschaftlich eine tägliche Aufnahme von mehr als 20 µg (800 IE) Vitamin D für nicht begründbar.
Das BfR rät von der unbegründeten, langfristigen und täglichen Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit hochdosiertem Vitamin D (2.000–4.000 IE (50–100 µg) oder mehr) ab. Auch die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) gibt eine tolerierbare Gesamtzufuhrmenge pro Tag von 100 µg (4.000 IE) Vitamin D für Erwachsene und 50 µg Vitamin D (2.000 IE) für Kinder bis 10 Lebensjahre an, wobei dies die gesamte orale Vitamin-D-Aufnahme einschließt.
Bei bestimmten Indikationen und Risikogruppen können auch höhere Tagesdosen sinnvoll sein, wobei bei hohen Dosen eine Überwachung der Serumspiegel von Vitamin D, Kalzium und ggf. weiteren Knochenstoffwechselparametern sinnvoll ist. Hierzu gehören z. B. Patient*innen mit:
Nach der Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie
bis zum Alter von 12 Monaten: 2.000 IE (50 µg) Vitamin D3 und 40–80 mg/kg Kalzium pro Tag für 12 Wochen, danach Prophylaxe mit 500 IE Vitamin D3 bis zu Ende des 1. Lebensjahres
2. Lebensjahr bis 12 Jahre: 3.000–6.000 IE (75–150 µg) Vitamin D3 und mindestens 500 mg Kalzium pro Tag für 12 Wochen
ab dem 13. Lebensjahr: 6.000 IE (150 µg) Vitamin D und 500–1.000 mg Kalzium pro Tag
Nach Beginn der Therapie sollte nach 3–4 Wochen eine Laborkontrolle durchgeführt werden, um ggf. eine Dosisanpassung von Kalzium bzw. Vitamin D vorzunehmen.27
Manifeste Osteomalazie
Die in der Literatur angegebenen Empfehlungen unterscheiden sich teilweise. Eine deutsche Leitlinie gibt es bisher nicht.
Therapie der Osteomalazie bei Vitamin-D-Mangel
Vorgeschlagen werden: 5.000–10.000 IE (125–250 µg) pro Tag, Erhaltungsdosis 1.000–2.000 IE (25-50 µg) pro Tag
Nach der amerikanischen Endocrine Society Clinical Practice Guideline von 2011: 6.000 IE (150 µg) täglich oder 50.000 IE (1.250 µg) wöchentlich für 8 Wochen, anschließend Erhaltungsdosis von 1.500–2.000 IE (37,5–50 µg) pro Tag. Bei Adipositas, Malabsorption oder medikamentenbedingtem Vitamin-D-Mangel werden initial 6.000–10.000 IE (150–250 µg) täglich, dann 3.000–6.000 IE (75–150 µg) täglich empfohlen.24-25,51
Eine ausreichende Kalziumzufuhr (1.000 mg pro Tag) ist erforderlich.
Eine Überwachung der Serumspiegel von Vitamin D, Kalzium und der übrigen Knochenstoffwechselparameter sollte erfolgen und ggf. die Dosis angepasst werden.
Bei schwerer Malabsorption kann eine parenterale (intramuskuläre) Gabe von Vitamin D sinnvoll sein.
Ggf. Substitution von Calcitriol (wenn keine eigene Metabolisierung möglich ist) und Phosphat
Bei koinzidenter Osteoporose sollte zunächst die Osteomalazie behandelt werden.19,24-25,51
Die Leitlinie des Dachverbands Osteologie e. V. von 2017 empfiehlt zur Osteoporose-Prophylaxe eine Sicherstellung einer Zufuhr von 800 IE (20 µg) Vitamin D pro Tag.
Bei manifester Osteoporose wird eine Supplementierung mit 800-1.000 IE (20–25 µg) Vitamin D empfohlen.
Entscheidend ist dabei die ausreichende Zufuhr von mindestens 1.000 mg Kalzium pro Tag, die primär über die Nahrung gedeckt werden sollte (siehe Abschnitt Ernährung).
Supplemente werden nur empfohlen, wenn nicht ausreichend Kalzium mit der Nahrung aufgenommen werden kann.
Es gibt spezielle Fragebögen zur Evaluierung der Kalziumaufnahme.
Die alleinige Zufuhr von Vitamin D wird nicht empfohlen.
Die ausreichende Aufnahme von Kalzium und Vitamin D ist insbesondere im Rahmen einer antiresorptiven Therapie erforderlich, da diese sonst zu Hypokalzämien führen kann.
Insbesondere bei Zolendronsäure und Denosumab ist eine Supplementierung erforderlich.
Auf die entsprechenden Fachinformationen sollte geachtet werden.3,17
Evidenz
Es gibt unzählige Studien und Metaanalysen zum Thema Vitamin D und Osteoporose. Insgesamt sind die Ergebnisse zu Vitamin D zur Therapie und Prophylaxe einer Osteoporose bzw. osteoporosebedingter Komplikationen wie Frakturen und Stürze inkonsistent.
Eine Therapie mit Vitamin D allein scheint keinen wesentlichen protektiven Effekt in der Prävention von Stürzen und Frakturen zu haben. Bei der intermittierenden Hochdosisgabe von Vitamin D wurden sogar erhöhte Sturzraten beobachtet.
Die Kombination von Vitamin D und Kalzium könnte das Frakturrisiko, insbesondere das Risiko von Hüftfrakturen reduzieren. Allerdings kommen auch hier nicht alle Studien zu dem gleichen Schluss. Der Effekt scheint eher bei älteren Frauen in Pflege- und Senioreneinrichtungen relevant zu sein.3,17,55-57
Im Rahmen der Rachitis-Prophylaxe wird bei Säuglingen in den ersten 12–18 Lebensmonaten (bis zum 2. erlebten Frühsommer) die Gabe von 400–500 IE (10–12,5 µg) Vitamin D täglich empfohlen.
Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g sollten in den ersten Monaten 800–1.000 IE (20–25 µg) Vitamin D täglich erhalten.
In der Regel erfolgt die Gabe kombiniert mit der Fluorid-Prophylaxe.
Bei Kindern und Jugendlichen mit Risikofaktoren bzw. chronischen Erkrankungen kann eine Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels und/oder eine Substitution mit 500–1.000 IE (12,5–25 µg) Vitamin D insbesondere während der Wintermonate sinnvoll sein.27,58
Präparate, die Vitamin D3 enthalten, sollten gegenüber Vitamin D2 bevorzugt werden.20
Vitamin D3 in niedrigen Dosierungen ist als Nahrungsergänzungsmittel oder als verschreibungsfreies Präparat (bis 1.000 IE [25 µg] Vitamin D3) in der Apotheke erhältlich.
Höhere Dosierungen (z. B. 20.000 IE [500 µg]) sind verschreibungspflichtig.
Bei der häufig angewendeten Gabe von Depotpräparaten mit 20.000 IE (500 µg) in Intervallen sollte auf die Zulassung nach der Fachinformation geachtet werden. Diese Präparate sind in der Regel gedacht zur Anfangsbehandlung von Vitamin-D-Mangelzuständen. Eine ggf. notwendige weitere Behandlung soll dann individuell ärztlich festgelegt werden, wobei Kalziumspiegel im Serum und Urin und die Nierenfunktion kontrolliert werden sollen.59
Es gibt Studienhinweise, dass die Gabe von hochdosierten Depotpräparaten (500.000 IE jährlich, 60.000 IE monatlich) das Sturz- und Frakturrisiko erhöhen kann, insbesondere im Zeitraum nach der Depotgabe. Andere Studien konnten diesen Effekt nicht nachweisen. Trotzdem scheint es sinnvoll, mit intermittierenden Hochdosisgaben vorsichtig zu sein.3,6,10,60
Zulasten der GKV?
Vitamin-D-Supplemente sind nur zulasten der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) zu rezeptieren:
Zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens 6-monatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen.
bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit
zur Rachitis-Prophylaxe bis zum vollendeten 2. Lebensjahr
bei medizinischer Notwendigkeit für unter 12-Jährige (bei Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre).59,61
Nebenwirkungen
Auch Vitamin D ist nicht nebenwirkungsfrei. Unerwünschte Wirkungen der Substitution mit Vitamin D und ggf. Kalzium bestehen vor allem in gastrointestinalen Beschwerden und renalen Komplikationen, insbesondere Nephrolithiasis. Weitere Informationen im Abschnitt Überdosierung.3,21,52,55
Kontrollen
Die Fachinformationen der gängigen Vitamin-D-Präparate empfehlen bei einer Langzeittherapie bereits bei Dosen über 500 IE (12,5 µg) täglich Kontrollen von Kalzium und Retentionswerten.
Eine etwaige Verlaufskontrolle der Vitamin-D-Serumspiegel sollte frühestens nach 8-12 Wochen erfolgen, da sich erst dann ein Stoffwechselgleichgewicht eingestellt hat.6
Vitamin-D-Überdosierung
Eine akute Vergiftung (Intoxikation) mit Vitamin D ist eher selten und erfordert sehr hohe Dosen Vitamin D.
Da Vitamin D im Körper gespeichert werden kann, kann es aber zu einer schleichenden Überdosierung kommen mit potenziellen langfristigen Gesundheitseffekten.
Eine Überdosierung mit möglichen negativen Folgen wird ab > 125 nmol/l (50 ng/ml) 25-Hydroxy-Cholecalciferol diskutiert. Die Daten hierzu sind insgesamt inkonsistent. Welcher Serumspiegel als sichere obere Grenze dienen kann, ist daher weiter unklar.
Potenzielle Ursachen sind die Überdosierung von Nahrungsergänzungsmitteln, mit Vitamin D angereicherten Lebensmitteln oder Medikamenten. Sie kann nicht durch eine zu hohe Eigenproduktion (zu lange Sonnenbestrahlung) ausgelöst werden.
Eine Überdosierung kann zu einer Hyperkalzämie führen mit:
Hyperkalziurie, Nierenverkalkungen, Nierensteinen und eine daraus resultierende Nierenschädigung
in schweren Fällen Herzrhythmusstörungen, Bewusstlosigkeit und Tod.
Studien haben auf eine mögliche Assoziation sehr hoher Vitamin-D-Spiegel (ebenso wie sehr niedriger Serumspiegel) bzw. Vitamin-D-Aufnahme mit einer erhöhten Gesamtmortalität und einem häufigeren Auftreten von Pankreaskarzinomen hingewiesen.18,21
Hohe Dosen Vitamin D, insbesondere als Bolusdosen z. B. 60.000 IE (1.500 µg) monatlich oder 500.000 IE (12.500 µg) jährlich verabreicht, wurden in einigen Studien mit einem erhöhten Sturz- und Frakturrisiko in Verbindung gebracht, wenn dies auch nicht in allen Studien bestätigt werden konnte.3,6,10
Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) gibt eine tolerierbare Gesamtzufuhrmenge (aller Vitamin-D-Quellen) pro Tag von 100 µg (4.000 IE) Vitamin D für Erwachsene und 50 µg Vitamin D (2.000 IE) für Kinder bis 10 Lebensjahre an.62
Das deutsche Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) rät von der unbegründeten, unkontrollierten, langfristigen täglichen Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit hochdosiertem Vitamin D (ab 2.000–4.000 IE (50–100 µg) ab. Negative Folgen einer gelegentlichen Aufnahme solcher Dosen Vitamin D sind allerdings unwahrscheinlich.21
Das BfR hält ernährungswissenschaftlich eine tägliche Aufnahme von mehr als 20 µg (800 IE) Vitamin D für nicht begründbar.
Aus medizinischen Gründen kann eine höhere Vitamin D Dosis jedoch bei manchen Patient*innen sinnvoll sein.2-3,6,10,15,18,21
Prävention
Bei einem Großteil der gesunden deutschen Bevölkerung ist nicht von einem relevanten Vitamin-D-Mangel auszugehen. Durch eine ausreichende Sonnenexposition sollte es bei gesunden Menschen möglich sein, eine genügende Vitamin-D-Versorgung zu ermöglichen.2-3,18
Die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit Vitamin D ist dann sinnvoll, wenn eine ausreichende Versorgung über Sonnenexposition und Ernährung nicht erreicht werden kann.2
Insbesondere bei Risikogruppen ist aber durchaus ein Vitamin-Mangel möglich. Hier kann eine Spiegelbestimmung und Supplementierung sinnvoll sein.2-3,18
Im Rahmen der Rachitis-Prophylaxe wird bei Säuglingen in den ersten 12–18 Lebensmonaten (bis zum 2. erlebten Frühsommer) die Gabe von 400–500 IE (10–12.5 µg) Vitamin D täglich empfohlen.19,25
Während die alleinige Gabe von Vitamin D nach der aktuellen Studienlage vermutlich keinen Nutzen in der Fraktur- und Sturzprävention mit sich bringt, könnte Vitamin D bei ausreichender Kalziumzufuhr die Frakturhäufigkeit reduzieren. Allerdings wird dies auch nicht von allen Studien unterstützt.3,5,34,56-57,63
Bisher gibt es keine überzeugenden Daten, dass eine Vitamin-D-Supplementierung einen signifikanten Nutzen in der Prävention nicht-skelettaler Erkrankungen hat.
Bei manchen Erkrankungen ist ein möglicher Nutzen jedoch weiter in der Diskussion, eine gute Evidenz gibt es bisher nicht.
Kardiovaskuläre Ereignisse, Malignome und diesbezügliche Mortalität
In einer großen aktuellen randomisierten Doppeltblind-Studie (VITAL, 2018) mit über 25.000 Teilnehmer*innen kam es in der Gruppe, die 2.000 IE (50µg) Vitamin D3 täglich einnahm, über median etwa 5 Jahre nicht zu einer Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen, Malignomen oder Gesamtmortalität.
Die Studienteilnehmer*innen werden jedoch noch 2 Jahre weiter nachbeobachtet, da ein potenzieller Effekt auf die Krebsmortalität noch nicht abschließend beurteilt werden kann.64
Auch die ViDa-Studie von 2018, bei der über 5.000 Teilnehmer*innen über median etwa 3 Jahre monatlich 100.000 IE (2.500 µg) Vitamin D oder Placebo erhielten, ergab keinen präventiven Effekt im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse, Malignome oder Gesamtmortalität.63,65
Eine große Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien aus dem Jahr 2019, die 52 Studien mit über 75.000 Teilnehmer*innen einschloss, fand keinen Hinweis auf eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse oder von Malignomen, jedoch Hinweise auf eine Reduktion der Krebsmortalität.62
Eine weitere Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien von 2019 konnte ebenfalls keine Reduktion der Malignom-Inzidenz feststellen, jedoch auch eine Reduktion der Malignom-Mortalität.35
Zur Frage der Krebsmortalität werden also weitere Studienergebnisse abgewartet werden müssen, wohingegen es im Bereich kardiovaskuläre Erkrankungen keinen wesentlichen Nutzen zu geben scheint.
In Bezug auf Diabetes mellitus Typ 2 ließ sich bisher kein präventiver Effekt nachweisen.36
Gesamtmortalität
In Studien sind sowohl sehr niedrige, als auch sehr hohe Vitamin-D-Spiegel mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Diese Studien lassen jedoch nicht auf eine Kausalität schließen.18,21
Bisher gibt es keine gute Evidenz dafür, dass eine Vitamin-D-Substitution die Gesamtmortalität reduzieren kann.
Ein Cochrane Review von 2014 fand bei insgesamt schlechter Evidenz und Studienqualität mögliche Hinweise, darauf dass eine Vitamin-D3-Supplementierung die Sterblichkeit bei älteren Menschen reduziert.52
Die o. g. randomisierten Doppeltblindstudien VITAL und ViDa sowie eine große Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien aus dem Jahr 2019 konnten jedoch keinen Effekt auf die Gesamtmortalität nachweisen.62-65
Immunsystem und Infektionen
Vitamin D könnte nach einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien von 2017 das Risiko von Infekten der oberen Atemwege reduzieren, insbesondere bei ausgeprägtem Vitamin-D-Mangel.
Ein Cochrane Review von 2016 konnte für Kinder unter 5 Jahren keinen präventiven Effekt von Vitamin D in Bezug auf Atemwegsinfektionen feststellen.66-67
Kognitive Funktion
Ein Cochrane Review von 2018 konnte keine Hinweise darauf finden, dass Vitamin die Entwicklung einer Demenz bzw. eines kognitiven Abbaus verzögern oder aufhalten kann. Insgesamt war die Studienqualität zu dieser Fragestellung schlecht.68
Durch die generelle Rachitis-Prophylaxe sehr selten geworden.
Osteomalazie bei Erwachsenen
Ein Vitamin-D-Mangel kann zu einer Osteoporose beitragen.
Für Auswirkungen eines Vitamin-D-Mangels auf nicht-skelettale Erkrankungen fehlen hinreichende Belege.
Vitamin-D-Mangel wird assoziiert mit einem erhöhten Risiko für viele Erkrankungen, u. a. Krebserkrankungen und Autoimmunerkrankungen.
Ob es sich dabei um einen Kausalzusammenhang handelt, oder ob dabei Vitamin D eher einen Marker für einen schlechteren Gesundheitszustand darstellt, ist bisher unklar.2,6,8
Prognose
Die Prognose eines Vitamin-D-Mangels in Bezug auf skelettbezogene Erkrankungen (Osteomalazie und Rachitis) ist bei frühzeitiger Behandlung gut.3,24,27
Verlaufskontrolle
Spiegelkontrollen sind primär nur bei Risikopatient*innen oder schweren Mangelzuständen sinnvoll.
Eine etwaige Verlaufskontrolle der Vitamin-D-Serumspiegel sollte frühestens nach 8–12 Wochen erfolgen, da sich erst dann ein Stoffwechselgleichgewicht eingestellt hat.
Bei geringen Mangelzuständen ist zu bedenken, dass jahreszeitliche Schwankungen normal sind, in der Regel keine physiologischen Auswirkungen haben und keine wiederholten Spiegelbestimmungen erfordern.
Die Fachinformationen der gängigen Vitamin-D-Präparate empfehlen bei einer Langzeittherapie bereits bei Dosen über 500 IE (12,5 µg) täglich Kontrollen von Kalzium und Retentionswerten.3,6
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?
Bei einem Großteil der gesunden Bevölkerung in Deutschland besteht kein relevanter Vitamin-D-Mangel, sodass eine Spiegelbestimmung und Substitution nicht erforderlich sind.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie eine genügende Sonnenexposition unter Beachtung der Sonnenschutzregeln und ggf. auch eine Vitamin-D-reiche Ernährung reichen bei den meisten Menschen zum Erreichen einer ausreichenden Vitamin-D-versorgung aus.
Bei Risikogruppen oder klinischem Verdacht auf eine Osteomalazie/Rachitis kann jedoch ggf. eine Spiegelbestimmung und eine Substitutionsbehandlung sinnvoll sein.
Eine schwerer Vitamin-D-Mangel mit Osteomalazie und Rachitis kann gut mit einer Vitamin D behandelt werden.
Alle Säuglinge sollten bis zum 12.–18. Lebensmonat 400–500 IE (10–12,5 µg) Vitamin D täglich zur Rachitis-Prophylaxe erhalten.
Bei der Osteoporose-Therapie und -prophylaxe sollte auf eine ausreichende Vitamin-D- und Kalziumzufuhr geachtet werden.
Soll bei Erwachsenen eine Substitution erfolgen, sind normalerweise 800–1.000 IE (20–25 µg) täglich ausreichend. Eine längere, unbegründete- und unkontrollierte Einnahme von über 2.000–4.000 IE (50–100 µg) Vitamin D wird nicht empfohlen.
In Bezug auf nicht-skelettale Erkrankungen gibt es bisher noch keine ausreichende Evidenz, die einen therapeutischen oder präventiven Nutzen sicher belegt.2-3,6,17,21,27,34
Dachverband Osteologie e.V. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose. AWMF-Leitlinie Nr. 183-001. S3, Stand 2017. www.awmf.org
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Autor*innen
Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
Frühere Autor*innen
Kurt Østhuus Krogh, spesialist i barnesykdommer, Norsk Helseinformatikk/ Barne-og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital
BBB MK 09.09.2019, kein Vorteil durch Hochdosis Vitamin D.
U-NH 12.09.17 + 12.04.18; MK 14.12.17, Ergänzung zu Vitamin D-Überdosierung
CCC MK 26.11.18 Nachtrag DEGAM-Benefit zur präventiven Wirkung von Vitamin D
BBB MK 19.08.2020 umfassende Überarbeitung auf der Basis eines MMK-Benefits und weiterer aktueller Literatur.
chck go 27.2., MK 18.10.16
Definition:Vitamin-D wird unter UVB-Strahlung in der Haut gebildet und im Magen-Darm-Trakt aus Vitamin-D-haltiger Nahrung aufgenommen. Ein Mangel entsteht primär durch eine zu geringe Sonnenlichtexposition sowie eine zu geringe Aufnahme aus dem Darm.