Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesendieser ReferenzenReferenz.1-3
Definition
Einbußen von Funktion und Belastbarkeit
Physiologisches Altern geht mit Funktionseinbußen und Abnahmen der Leistungsfähigkeit und der Belastbarkeit auf organischer und systemischer Ebene einher, die intra- und interindividuell sehr unterschiedlich ausgeprägt sind.
Multimorbidität
Geriatrische Patient*innen werden nicht primär durch das Lebensalter definiert, sondern vielmehr durch das gleichzeitige Auftreten mehrerer akuter und/oder chronischer Gesundheitsprobleme (geriatrische Multimorbidität). Hierzu gehören u. a.:
Als geriatrisches Failure to Thrive Syndrome (FTT) (Syndrom der geriatrischen Gedeihstörung) wird die Konstellation folgender Symptome bezeichnet, die mit dem Nachlassen oder Versagen körperlicher, geistiger und sozialer Funktionen und erhöhter Mortalität eingeht:
Kranke* 20172021 in Deutschland (Gesamtbevölkerung 8183,7 2 Mio.)4
insgesamt: 13,1 5 %
65–70 Jahre: 1510,1 7 %
70–75 Jahre: 1813,0 3 %
75 Jahre und mehrälter: 2319,9 1 %
*Definiert nach dem Mikrozenzus des Statistischen Bundesamts. Eine Krankheit liegt demnach vor, wenn sich eine Person während des Berichtszeitraums in ihrem Gesundheitszustand so beeinträchtigt gefühlt hat, dass sie ihre übliche Beschäftigung nicht voll ausüben konnte oder wenn von Ärzt*innen oder Heilpraktiker*innen eine Diagnose gestellt und eine Behandlung durchgeführt wurde. Auch ein angeborenes Leiden oder eine Körperbehinderung sind als Krankheit einzuordnen, sofern sie regelmäßig ärztlich behandelt werden.
Pflegebedürftige
Pflegebedürftige Dezember 20192021 in Deutschland5
20 16 % vollstationär in Pflegeeinrichtungen, Rückgang um 3 % gegenüber 2019
Diagnostische Überlegungen
Assessment als Basis
Ein umfassendes funktionelles Assessment bildet die Grundlage aller therapeutischen Maßnahmen, die das Hauptziel verfolgen, den funktionellen Status älterer Personen zu optimieren und dadurch Selbsthilfefähigkeit, Lebensqualität und Autonomie zu verbessern bzw. zu stabilisieren.
Ursachenforschung
Nachlassende Gesundheit bei älteren Menschen ist multifaktoriell bedingt und kann auf gleichzeitige chronische Erkrankungen und funktionelle Beeinträchtigungen zurückzuführen sein.
Häufig ist es nicht möglich, die Ursachen für die nachlassende Gesundheit nachzuweisen, oder diese sind irreversibel.
Nachlassende Gesundheit bei älteren Menschen sollte nicht unbedingt als ein natürliches Phänomen am Ende des Lebens angesehen werden, denn in vielen Fällen liegt eine reversible Erkrankung vor.
Warum und wie ist der Zustand aufgetreten?
Wie wirken sich Veränderungen potenziell zugrunde liegender Faktoren aus?
Erstuntersuchung
Vier Syndrome kommen häufig vor und prädizieren eine schlechte Prognose bei älteren Menschen mit nachlassender Gesundheit:
Erkrankungen wie eine Herzinsuffizienz können die Geschwindigkeit und den Umfang der Absorption zusätzlich herabsetzen.
Distribution
Wird bei den meisten Medikamenten durch das Körpergewicht und durch altersbedingte Gewebeveränderungen beeinflusst: verringerte Muskelmasse, erhöhte Fettmasse und weniger Gesamtkörperflüssigkeit.
In der Praxis spielt dies meist nur eine sehr geringe Rolle.
Metabolismus und Ausscheidung
Leber- und Nierenfunktion können im Alter stark beeinträchtigt sein.
Der Lebermetabolismus ist variabel und hängt von Lebensalter, Genotyp, Lebensstil, hepatischem Blutfluss, Lebererkrankungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten ab.
Die Nierenausscheidung wird durch den Alterungsprozess beeinträchtigt, jedoch mit großen interindividuellen Variationen. Die Elimination vonvieler MedikamentenMedikamente korreliert mit der Kreatinin-Clearance, die vom 25. bis zum 85. Lebensjahr um 50 % abnimmt. Bei älteren Menschen ist eine verminderte renale Ausscheidung die häufigste Ursache für Störungen des Arzneimittelmetabolismus.
Bei älteren Menschen kann die völlige Elimination eines Medikaments aus Körpergeweben, auch aus dem Gehirn, sehr viel Zeit in Anspruch nehmen.
Eine richtig durchgeführte Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten im therapeutischen Bereich bei Vorhofflimmern (INR 2,0–3,0) bewirkt ein relativ geringes Nebenwirkungsrisiko.
Oft haben ältere Menschen Schwierigkeiten mit der oralen Antikoagulation, deshalb sollte die praktischepraktischen Durchführung der oralen Antikoagulation. Deshalb sollte diese sehr gut begleitet werden.
Bei Kombination mit einem Thrombozytenaggregationshemmer oder NSAR: PPI verordnen.8
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) kommt in einer Gesamtbeurteilung der Datenlage zur Einschätzung, dass bei entsprechender Indikation sowohl eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA, in Deutschland in der Regel Phenprocoumon) als auch mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK), insbesondere mit Apixaban, vertretbar ist.10
Medikamente mit anticholinergen Haupt- oder Nebenwirkungen, z. B.:
ältere H1-Antihistaminika wie Hydrazin oder Promethazin
trizyklische Antidepressiva
gastrointestinale Spasmolytika und Sekretionshemmer wie Butylscopolamin oder Pirenzepin
urologische Spasmolytika wie Darifenacin, Fesoterodin, Oxybutynin, Solifenacin, Tolterodin
Muskelrelaxanzien wie Orphenadrin
H2-Blocker wie Cimetidin
Neuroleptika wie Clozapin, Haloperidol, Olanzapin, Thioridazin
Opioide wie Fentanyl, Methadon, Morphin, Pethidin
Benzodiazepine wie Diazepam, Temazepam
Können Mundtrockenheit, verringerte Motilität im Verdauungstrakt, Blasenhypotonie, geschwächtekognitive KognitionDefizite (siehe Artikel Demenzsymptome), Verwirrtheit, Sedierung, orthostatische Hypotonie und verschwommenes Sehen (Akkomodationsstörungen) verursachen.
Können zu Obstipation, Harnretention, GebrechlichkeitMuskelschwäche und Sturzneigung führen.
Besonders bei Menschen mit Demenz sollten sie vermieden werden.
Antipsychotika
Können Sedierung, tardive Dyskinesien, Dystonie, anticholinerge Effekte und Hypotonie verursachen.
Können zu Sturzneigung, Frakturen, Verwirrtheit, medikamenteninduziertem ParkinsonismusParkinson-Syndrom, Obstipation, Harnretention und auffälligem Verhalten führen.
Medikamentenmonitoring empfohlen unter der Behandlung mit:9
Als Augentropen verabreichtes Timolol kann Nebenwirkungen wie kardiovaskuläre (Bradykardie, Hypotonie), respiratorische (Asthma), psychische (Konfusion, Depression) und unspezifischere Symptome (Abgeschlagenheit) verursachen.
Digoxin
Ältere Menschen sind besonders anfällig für Digitalis-Intoxikationen, die sich als Appetitlosigkeit, Übelkeit, abdominelle Beschwerden, Gewichtsabnahme, Synkopen oder Delir manifestieren.
Diuretika
Zu hohe DiuretikadosierungDosierung kann zu schwerer Dehydrierung, Obstipation, Hypotonie und Sturzneigung führen.
Ein Medikamentenmonitoring von Na, K und eGFR wird empfohlen.
Metoclopramid
erhöhtes Risiko für extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen
NSAR
Können Gastritis, Magengeschwüre, gastrointestinale Blutungen mit akutem oder chronischem Blutverlust verursachen und sind nephrotoxisch.
Bei gleichzeitiger Einnahme von NSAR und SSRI vervielfacht sich das Risiko für gastrointestinale Blutungen.
Beibei Kombination mit anderen serotonergen Medikamenten, z. B. Triptanen, MAO-Hemmern oder Tramadol, erhöhtes Risiko für ein potenziell lebensbedrohliches Serotonin-Syndrom.
Trizyklische Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva können anticholinerge Effekte und orthostatische Hypotonie verursachen.
Bei wem ist oder war die betroffene Person in Behandlung?
Je stärker die kognitive Einschränkung der Betroffenen, desto wichtiger ist es, begleitende Untersuchungen und Behandlungen durch Kolleg*innen sorgfältig zu eruieren,
um unnötige Mehrfachuntersuchungen und -eingriffe zu vermeiden.
um gefährlichen Arzneimittelinteraktionen vorzubeugen.
um die diagnostischen und therapeutischen Überlegungen der anderen Behandelnden in einen Gesamtbehandlungsplan zu integrieren.
Kognitive Tests dienen bei Demenz vor allem der Quantifizierung und Verlaufskontrolle kognitiver Defizite. FolgendeFür Testverfahrendie Früherkennung kommen dafüram z. B.ehesten infrage:
MoCA (S3-Leitlinie Demenzen: „zur Objektivierung einer leichtgradigen kognitiven Störung im hausärztlichen Setting wegen höherer Sensitivität besser geeignet als der MMST“12)
Leitlinie: Multimorbidität – Behandlungslast und Ressourcen1
Behandlungslast
Zur Ermittlung der Belastung durch die Behandlungen (Behandlungslast) soll mit den Betroffenen darüber gesprochen werden, in welchem Maße die Gesundheitsprobleme Auswirkungen auf das tägliche Leben haben können. Folgendes soll dafür eruiert werden (gekürzt):
Anzahl und Art der medizinischen Termine, die wahrgenommen werden und wo diese stattfinden,
Anzahl und Art der Medikamente, die eingenommen werden und die Häufigkeit der Einnahme,
jegliche Auswirkung einer Behandlung aufGesundheit oder Wohlbefinden.
Ressourcen
Die Ressourcen der Patientinnen und Patienten mit Multimorbidität sollen evaluiert werden: z. B.
Gesundheitskompetenz (Fähigkeit der Person, Gesundheitsinformationen zu finden, zu verstehen, einzuschätzen und anzuwenden)
Anpassungsstrategien,
Lernkompetenzen,
finanzielle Lage,
Lebensbedingungen
soziale Unterstützung.
Klinische Untersuchung
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Ab dem vollendeten 70. Lebensjahr bei Personen mit geriatrietypischer Morbidität – mindestens 1 der folgenden Symptome und/oder Pflegegrad 1 (früher „Pflegestufe 1“):
Beratung und Abstimmung mit Personen aus dem persönlichen Umfeld der Betroffenen
Beratung zur Anpassung des Wohnraums
Abstimmung mit mitbehandelnden Ärzt*innen
Manageable Geriatric Assessment (MAGIC)
Validierte Testbatterie
Enthält alle obligatorischen Komponenten des geriatischen Basisassessments nach EBM (s. o.).
Wird von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) in der S1-Leitlinie „Geriatrisches Assessment in der Hausarztpraxis“ empfohlen.
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Präferenzen und Wertvorstellungen der Betroffenen
Leitlinie: Persönliche Präferenzen und Wertvorstellungen ermitteln (Ia/A)1
Die Person soll ermutigt werden, ihre persönlichen Ziele und Prioritäten darzulegen. Zu klären ist dabei der Stellenwert folgender Zielbereiche:
Erhalt der sozialen Rolle in Berufs-/Arbeitstätigkeit, Teilnahme an sozialen Aktivitäten, Familienleben
Verhinderung von spezifischen Ereignissen (z. B. Schlaganfall)
Minimierung von Medikamentennebenwirkungen
Verringerung der Belastung durch Behandlungen
Lebensverlängerung.
Die Einstellung der Betroffenen zu ihrer Therapie und deren möglichem Nutzen soll exploriert werden.
Es sollte mit der betroffenen Person geklärt werden, ob und inwieweit Partner*in, Angehörige oder Pflegende in wichtige Versorgungsentscheidungen eingebunden werden sollen.
Prioritäten von Behandelnden und Betroffenen abgleichen
Ein ständiger Abgleich der patientenseitigen und ärztlichen Prioritäten ist die wesentliche Voraussetzung für gute Entscheidungen.
Jegliche Entscheidung soll vor dem Hintergrund der sich häufig erst im Gespräch entwickelnden Patientenpräferenzen und der gemeinsamen Priorisierung von Behandlungszielen erfolgen.
Dies kann sich sowohl auf die Steigerung als auch auf die Verminderung der Behandlungsintensität beziehen.
Hierbei sollte ein Abgleich der ärztlichen Zielsetzungen (z. B. Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe) und der patientenseitigen Prioritäten (z. B. Angst vor Autonomieverlust) erfolgen.
Sich mit anderen Behandelnden abstimmen
Es sollte in Erfahrung gebracht werden, ob seit der letzten Konsultation andere ärztliche oder nichtärztliche Gesundheitsprofessionen in Anspruch genommen wurden und mit welchem Ergebnis (Ia/B).
Wenn mehrere Gesundheitsprofessionen an der Behandlung von Menschen mit Multimorbidität beteiligt sind, sollten sich die Beteiligten (Erkrankte, Spezialist*innen, Hausärzt*innen, Angehörige, Pflegepersonal) hinsichtlich Diagnostik und Therapie abstimmen.
Tatsächlich genommene Medikation prüfen (A)
Bei der medikamentösen Behandlung soll die tatsächlich verwendete Medikation überprüft werden.
Gleichzeitig sollten Missverständnisse über Indikation, Wirkung und Art der Einnahme oder Anwendung geklärt und ausgeräumt werden.
Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die behandelte Person als Individuum wahrgenommen fühlt.
Ein hohes Alter darf dem nicht entgegenstehen.
Kranke erwarten von Ärzt*innen:
Aufrichtigkeit und Klarheit, z. B. auch im Blick auf die Prognose
Offenheit gegenüber Verfahren der Komplementär- und Alternativmedizin
die Fähigkeit, Kritik zuzulassen.
Ärztliche Grundhaltung
freundliche Bestimmtheit
Sicherheit vermittelnde Autorität
Aufklärung und Transparenz der Entscheidungsprozesse
Kontinuität
z. B. durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen
Indikationen zur Überweisung
Eine geriatrische Basisuntersuchung kann in der Hausarztpraxishausärztlichen Praxis durchgeführt werden.12
Gerade die langjährige Kenntnis der Betroffenen und ihres Umfeldes ist eine gute Voraussetzung dafür, deren körperliche und psychosoziale Situation und die notwendigen therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen, etwa bei einer Alzheimer-Demenz, realistisch und treffsicher einzuschätzen.1016
Bei Menschen mit kognitiven Defiziten ist die Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum vor allem in folgenden Situationen angezeigt:12
schnelle Progression oder spezifische neurologischen Ausfälle: Überweisung zur Neurologie
Verhaltensauffälligkeiten und schweren psychische Symptome: Psychiatrie, ggf. Gerontopsychiatrie
ausgeprägte Multimorbidität: Geriatrie (z. B. Ärzt*innen mit Zusatzweiterbildung)
Beurteilung und ggf. Neueinstellung der medikamentösen Therapie, z. B. einer Demenz oder Depression.
Weitere Beispiele für häufige geriatrische Indikationsbereiche:
Weitere Überweisungsindikationen in den Artikeln zu den einzelnen Erkrankungen
Checkliste zur Überweisung
Zweck der Überweisung
Bestätigende Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
Anamnese
Eigen- und Fremdanamnese (Angehörige, Pflegende)
Was ist das medizinische Problem? Dauer? Akute oder graduelle Entwicklung? Verschlechterung?
Frühere Erkrankungen als Erklärung? Feste oder neu begonnene Medikation? Allgemeinzustand? Psychischer Gesundheitszustand? Körperliche Funktionsbeeinträchtigung? Sehvermögen und Gehör? Fehl- oder Mangelernährung? Soziales Netzwerk?
Eine Krankenhauseinweisung soll im Einzelfall in Betracht gezogen werden.
Kann die Person zu Hause gepflegt werden?
Wünschen sie und ihre Angehörigen eine Einweisung?
Ist die Notaufnahme in einer Pflegeeinrichtung sinnvoller als im Krankenhaus?
Nutzen und Risiko sorgfältig abwägen.
Besonders für hochbetagte Menschen mit reduzierten körperlichen und kognitiven Funktionen bedeutet ein Krankenhausaufenthalt meist eine immense Belastung, mit hohem Risiko für eine weitere Funktionsverschlechterung. Hier gilt es, sorgfältig zwischen Nutzen und Risiko der stationären Maßnahme abzuwägen und die Prioritäten und Wünsche der betroffenen Person zu berücksichtigen.
Empfehlungen
Iatrogene Belastung klein halten
Ziel ist es, Erkrankungen zu identifizieren, die behandelt werden können, ohne dass die Patient*innen zusätzlichen Belastungen ausgesetzt werden.
Nachlassende Gesundheit bei älteren Menschen tritt häufig am bevorstehenden Ende des Lebens auf, sodass Vorteile der Behandlung gegen die Nachteile abzuwägen sind.
Auch in höherem Alter und ausreichender kognitiver Kapazität ist eine Psychotherapie meist sinnvoll und als bevorzugte Behandlungsform anzusehen.
Antidepressiva
Besonderheiten bei älteren Menschen
Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist auch für ältere Menschen mit Depression belegt (Ib).
Ältere Erkrankte können in gleicher Weise behandelt werden wie jüngere (C).
Im Vergleich zu Jüngeren sollte das Nebenwirkungsprofil und die Verträglichkeit noch stärker beachtet werden.
Die Auswahl des Wirkstoffs am Neben- und Wechselwirkungspotenzial orientieren.
Wirksamkeitsunterschiede zwischen den beiden großen Antidepressiva-Gruppen TZA und SSRI, aber auch zu anderen bzw. neueren Antidepressiva (z. B. Moclobemid, Venlafaxin, Mirtazapin) wurden bislang nicht nachgewiesen. Bei ähnlicher Wirksamkeit orientiert sich die Substanzauswahl daher am Neben- und Wechselwirkungspotenzial.
Bei KHK z. B. sollen TZA wegen ihrer kardialen Nebenwirkungen nicht verordnet werden.
Nach Schlaganfall und bei Demenz sollten nicht-anticholinerge Antidepressiva verwendet werden, z. B. Fluoxetin oder Citalopram.
Bei Menschen mit Diabetes sollte der reduzierte Insulinbedarf unter SSRI sowie eine Gewichtszunahme unter Mirtazapin, Mianserin und sedierenden TZA beachtet werden. SSRI sind bevorzugt zu verwenden.
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und FamilienmedizinGeriatrie (DEGAMDGG). Geriatrisches Assessment in der HausarztpraxisStufe 2 – Living Guideline. AWMF-Leitlinie 053Nr. 084-015002LG. S1, Stand 20172022.www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Arzneimitteltherapie bei Multimorbidität – Living Guideline. AWMF-Leitlinie Nr. 100-001. S2k, Stand 2023. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Multimorbidität - Living Guideline. AWMF-Leitlinie Nr. 053-047047LG. S3, Stand 2017, zuletzt geändert 20182023.www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Hausärztliche Leitlinie: Multimedikation. AWMF-Leitlinie Nr. 053-043. S3, Stand 2021. www.awmf.org
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Literatur
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Schneider G. Depression im Alter - Psychotherapie in jedem Alter sinnvoll. InFo Neurologie & Psychiatrie 2017; 19: 6-7. www.springermedizin.de
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
R53; R54; R63; R630; R634; R638; R69
A04; A05; A28; Z28
physiologisches Altern; geriatrische Multimorbidität; Mangelernährung; Senilität; Altersschwäche; Failure to Thrive Syndrome; FTT; Syndrom der geriatrischen Gedeihstörung; gesundheitliche Beeinträchtigung; Bewertung der Funktionsfähigkeit; Barthel-Index; Mini-Mental-Status-Test; MMST; Mini Nutritional Assessment; MNA; MAGIC; Manageable Geriatric Assessment; Behandlungslast
Nachlassende Gesundheit im Alter
DDD MK 11.07.2023 Link zur atd-Wechselwirkungssuche eingefügt.
CCC MK 04.07.2023 Links für Verordnungen und juristische Formulare eingefügt.
DDD MK 14.07.2022 Link zu TFDD aktualisiert.
DDD MK 09.11.2020 Link zu MAGIC-Fragebogen wiederhergestellt, nach Leseranfrage.
MK 20.7.17 neue DEGAM-LL
CCC MK 17.10.2023 neue DEGAM-LL integriert.
BBB MK 18.04.2023 revidiert und aktualisiert.
CCC MK 05.08.2021 neue LL, wenige Änderungen.
chck go 16.6.
CCC MK 30.07.2018, komplett überarbeitet
Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesendieser ReferenzenReferenz.1-3 Physiologisches Altern geht mit Funktionseinbußen und Abnahmen der Leistungsfähigkeit und der Belastbarkeit auf organischerund systemischer Ebene einher, die intra- und interindividuell sehr unterschiedlich ausgeprägt sind.