Therapie:Reinigen der Wunde, Eröffnung der Wunde, Débridement, sekundäre Wundheilung, evtl. Antibiotika.
Allgemeine Informationen
Definition
InfektionInvasion voneiner WundenWunde durch Bakterien
Inproliferierende seltenenMikroorganismen Fällenin kanneinem Ausmaß, das eine Wundinfektionlokale auch durch Viren, Parasiten und/oder Pilzesystemische erfolgenReaktion des Wirts hervorruft.1
Es wird unterschieden zwischen traumatischen (auch Verbrennungen) und chirurgischen Wunden.
Eine weitere Unterscheidung besteht zwischen akuten und chronischen Wunden.
Eine Sonderform ist die primär infizierte Wunde bei Tierbissen oder Schussverletzungen.
Häufigkeit
Verhältnismäßig häufige Komplikation bei Wunden
Die postoperativen Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) stehen mit 24,3 % an erster Stelle der im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Infektionen.12
In Europa treten jährlich zwischen 175 und 740 Bissverletzungen pro 100.000 Einw. auf.23
Im Allgemeinen kommt es bei 10–20 % der Bissverletzungen zu Infektionen.
Im Prinzip kann sichNicht jede offeneInokulation Wundevon infizieren,Erregern diesführt hängtzu einer Wundinfektion.
Dem Übergang von der ArtInokulation zur manifesten Wundinfektion liegt eine „Imbalance der WundeErreger-Wirt-Beziehung“ zugrunde.2
Eine Vielzahl von Faktoren, derdie Verschmutzung,sich derwechselseitig Größebeeinflussen und derggf. Immunkompetenzverstärken derkönnen, betroffenenbestimmen Persondas abRisiko einer Wundinfektion, u. a.:2
v. a. bei chronischen Wunden i. d. R. Vorliegen einer oder mehrerer Grunderkrankungen: Diabetes mellitus, wennPAVK, dieCVI5
operationstechnische Bedingungen
Nosokomiale Infektion
Infektion im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme (bis 90 Tage nach der Operation) steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand.36
Postoperative Infektionen werden in 3 Gruppen eingeteilt, oberflächlich, tief und organbezogen, je nach Ort und Ausmaß der Infektion.4
Staphylokokken und Streptokokken sind die häufigsten pathogenen Organismen bei oberflächlichen Infektionen, die außerhalb des Krankenhauses auftreten.
Bei nosokomialen InfektionenMan unterscheidet man endogene (Keime gehören zur Patientenflora) und exogene (Keime werden aus der Umgebung aufgenommen) Infektionen.
seltener auch Übertragung spezifischer Krankheitserreger (vonu. a. derTetanus, HautfloraTollwut, derTularämiePatient*innenund sowie Speichel des TieresLeptospirosen) häufig.8
Wenn offene Wunden in Kontakt zu Meerwasser kommen, können Nicht-Cholera-Vibrionen Wundinfektionen hervorrufen (Vibrionen vermehren sich in Salzwasser, insbesondere bei Wassertemperaturen von über 20 °C, V. cholerae kommt in Deutschland nicht vor).59
Multiresistente Erreger (MRE), z. B. MRSA, sind im Krankenhaus nicht ungewöhnlich.
Die Keime stören eine normale Wundheilung, es kommt zu Bildung von Eiter, Gangränen oder sogar phlegmonösen Ausbreitung mit allgemeinen Krankheitssymptomen wie Fieber, Schüttelfrost und Tachykardie.
Vor allem wiederauftretende Schmerzen weisen auf eine Wundinfektion hin.
Klinische Untersuchung
Anzeichen einer Wundinfektion sind Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Geruch, Schmerzen und ggf. systemische Erkrankung ohne andere Entzündungsherde.
Infektionen in der Tiefe können äußerlich ohne Anzeichen bleiben.
Anzeichen für eine lokale Wundinfektion können auch unnatürlich „schäumendes“ Granulationsgewebe, Kontaktblutung, Gewebezersetzung und epitheliale Brückenbildung sein.
Insbesondere Brandwunden lassen sich oft optisch nur schwer beurteilen (besonders Wundtiefe, Wundfläche). Hier sind ggf. Wundbiopsien notwendig.
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
Abstrich
EsWundabstrich istmit nicht notwendig, aus allen Wunden Abstriche zu nehmen. Abstriche sollten aber genommen werden von Wunden, deren Zustand sich verschlechtert, die größer werden oder sich trotz optimaler Heilungsbedingungen nicht bessern.
Resistenzbestimmung
GgfBei Fieber und V. a. solltesystemische eineInfektion Gewebsbiopsieggf. sollte gemacht werden.Blutkulturen
zum Nachweis eines Verhalts, v. a. auch zur Beurteilung tieferer Schichten
Indikationen zur Klinikeinweisung
Bei persistierender Infektion, systemischen Entzündungszeichen oder V. a. tiefe Infektion Einweisung in die Chirurgie
Therapie
Therapieziele
Infektion sanieren.
Komplikationen verhindern.
Allgemeines zur Therapie
EineNur ausführlichebei Wunddokumentationsehr oberflächlichen (auchphlegmonösen) mittelsWundinfekten Fotodokumentation)mit sicherem Ausschluss eines Verhaltes ist wein konservativer antibiotischer Therapieversuch unter engmaschiger Kontrolle möglich.
In der Regel ist ein Wunddébridement/Wundreinigung und in den meisten Fährendllen desdie gesamtensekundäre HeilungsverlaufesWundheilung wichtig(offene Wundheilung) angezeigt.5
Die Wahl der lokalen Wundauflage im Rahmen der sekundären Wundheilung richtet sich nach der Phase der Wundheilung und der Exsudatmenge.
Die WundeErhaltung sollteeines regelmäßigfeuchten aufWundmilieus Nekrosenist (schwarz),dabei Infektedas (gelb,Ziel.
Unkomplizierte Wunden können oft mit odereinfachen ohneMitteln Sekret)versorgt werden und denzur GradAbheilung derkommen.
Eine kausale Therapie der Ursache für eine infizierte Wunde ist wichtig für den Heilungserfolg:.85
Die Durchblutung sollte sowohl im venösen als auch im arteriellen Bereich möglichst verbessert werden.
Eine mögliche Druckbelastung sollte ausgeschaltet werden.
Blutzucker sollte gut eingestellt werden.
Gewicht- und ErnnErnährungsoptimierung
Als
Lokale Erstes soll eine infizierte Wunde gereinigt/debridiert werden.Behandlung
Débridement
Unter Wundreinigung (DebridementDébridement) versteht man die Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Entfernung von Fremdkörpern bis anin intakte anatomische Strukturen heran (unter Erhalt von Granulationsgewebe).95
Wundinfektionen mit gleichzeitiger systemischer Erkrankung, tiefer Invasion oder Phlegmone benötigen eine empirisch systemische Antibiotikabehandlung, während man auf die Ergebnisse der Kultur wartet.
Die Wahl der Behandlung hängt von Faktoren wie Typ und Lokalisation der Wunde ab, von früheren mikrobiologischen Ergebnissen und von Faktoren wie Medikamentenallergien.
Primär erfolgt eine ausführliche mechanische Wundreinigung (Debridement).
Wundspülungen unter Druck sollte wegen der Gefahr einer toxischen Reaktion und der Gefahr der aseptischen Nekrose unbedingt vermieden werden und sind nach einem fachgerechten DebridementDébridement meist nicht notwendig.1012
Insbesondere sollten keine Spülungen mit Octenidin erfolgen, wenn, dann nur mit NaCl 0,9 % oder polyhexanidhaltigen Lösungen.1012
Wundreinigung im Rahmen der Verbandswechsels
Wundspülung im Rahmen des Verbandswechsels mit isotonischer Kochsalzlösung
Auch das regelmäßige Ausduschen durch die Patient*innen mit Wasser ist in Deutschland gängige Praxis und nach aktueller Kenntnis unbedenklich, die Evidenz allerdings gering.13-15
Wundauflagen
VonDas wichtigste Ziel bei der IndustrieWahl wirdder eineWundauflage Vielzahl verschiedenster Wundauflagenkonzepte angeboten,ist die LeitlinienAufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus.13
Zu trockene Wunden verzögern die Wundheilung.
Zu nasse Wunden führen zu diesemMazeration Themader sind veraltet und legen sich auf kein bestimmtes Konzept festWundränder.
Die Wahl der Wundauflage isterfolgt unterphasenadaptiert, anderemd. h. abhängigsie vonrichtet densich Erfordernissennach der Wundsituation,Phase Zielender des Patienten und Wirtschaftlichkeit, Indikation und Kontraindikation sowie Allergie- bzw. Toxizitätspotential sollten berücksichtigt werdenWundheilung.1113
Bei Behandlung infizierterunkomplizierten Wunden erfolgtkann inein derherkömmlicher alltäglichenKompressenverband Praxis oft uneinheitlich, in vielen Bereichen ist die Evidenzlage geringausreichen.12
Ermöglichen eines atraumatischen Verbandswechsels ohne Abgabe von Fasern und anderen Fremdstoffenverhindern.
ZumBei Spektrumtiefen Wunden sollte der verfügbarenKontakt Wundversorgungsproduktedes gehörenWundverbandes zmit dem Wundgrund sichergestellt sein (keine Hohlräume). B.:9511
Hydrokolloide
Folien
Schaumstoffe
Mikrofaserverbände
AlginateBei sehr großen oder
Polyacrylate, dieinsehr verschiedenenstark Materialzusammensetzungensezernierenden angebotenWunden kann eine Vakuumversiegelung angewendet werden.13
Materialien mit denen sich tiefere Wunden ausfüllen lassen, werden Wundfüller genannt (z. B. Alginate).
Hydrokolloide oder Folien dagegen werden als Wundabdeckung eingesetzt. Manche Materialien eignen sich für beide Anwendungsarten (zum Beispiel Schaumstoffe) oder werden in kombimierter Form teilweise auch wirkstoffhaltig angeboten.
Silberhaltige Wundauflagen zeigen keinen signifikanten VorteilEffekt gegenüberauf Wundauflagendie ohne SilberWundheilung.16-17
Jodhaltige Wundauflagen sollten nicht in der Schwangerschaft oder bei Hyperthyreose verwendet werden, darüber hinaus besteht eine zytotoxische Wirkung.718
Auch für antibiotikahaltige Salben ist kein positiver Effekt auf die Wundheilung nachgewiesen.19
Zum Spektrum der verfügbaren Wundversorgungsprodukte gehören z. B.:20
systemische indiziertInfektionszeichen, sein bei Zeichen einer ausgebreiteten Infektion oder wenn tieferes Gewebe betroffen ist.Sepsis
Werden Antibiotika erwogen, sollten Abstriche zur mikrobiologischen Untersuchung gemacht werden, insbesondere bei Patient*innen, die sich kürzlich in einer Umgebung aufgehalten haben (z. B. im Krankenhaus), in der multiresistente Bakterien vorkommen.
FlucloxacillinDie 3rechtzeitige Beendigung einer Therapie (oder bei fehlender Indikation) ist eine effektive Maßnahme zur Reduktion des Antibiotika-4Einsatzes xmit 1gpositiven p.Effekten o.
Mittelauf derResistenz, 2.Kosten Wahl:und Clindamycinunerwünschte 3 x 0,9g p. oArzneimittelwirkungen.
Indikationen für die parenterale (statt orale), allenfalls sequentielle Antibiotikagabe: 138
schwere Infektion mit ausgeprägten systemischen Zeichen oder mit Zeichen einer beginnenden Sepsis
kritische Lokalisation mit dem Risiko gravierender Folgen (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich)
Vorliegen entsprechender Komorbiditäten (z. B. Durchblutungsstörungen, gastrointestinale Resorptionsstörungen),
relevante Immunsuppression.
Leitlinie: Therapieempfehlungen bei Erwachsenen (gemäß Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft)138
Mittel der 1.ersten Wahl bei unkomplizierten Infektionen
Cefazolin 4 x 0,5 g oder 2 x 1g i. v. – oder –
Flucloxacillin 3 x 1 g oder 4 x 1 g p. o./i. v.
Mittel der 2.zweiten Wahl bei unkomplizierten Infektionen
Clindamycin 3 x 0,9 g tgl. p. o./i. v.
Schwere lebensbedrohliche Infektionen oder kritische Lokalisation (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich)
Cefazolin 3 x 1–2 g/d i. v. (bis 12 g/d) – oder –
Cefuroxim 3 x 1,5 g/d i. v.
Zur Therapie von komplizierten, chronischen Infektionen (z. B. Dekubitus, Ulcus cruris) wird eine Erregerbestimmung und eine gezielte Therapie entsprechend dem mikrobiologischen und klinischen Befund empfohlen.
Bei dringendem Verdacht oder Nachweis von Vibrionen:
Doxycyclin 2 x 100 mg/d i. v. plus Ceftriaxon 1 x 1 g/d i. v.
Lokale Antibiotika
Sind normalerweise nicht indiziert.
Besiedelung und Infektion mit multiresistenten Erregern
Als multiresistente Erreger kommen in erster Linie Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii mit 3MRGN/4MRGN-Status sowie MRSA und Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (VRE) vor.138
Oberflächliche Haut- oder Wundinfektionen erfordern meist keine systemische Antibiotikabehandlung.
Bei komplizierten Infektionen sollten Spezialist*innen aus der Infektionsmedizin oder Mikrobiologie konsultiert werden.
Abszesse werden drainiert.
Ist eine Antibiotikatherapie indiziert, wird das Antibiotikum auf Grundlage der Resistenzbestimmung gewählt.
Vorbeugung von Infektionen bei chirurgischen Wunden
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
Präoperative Phase
Eitrige Hautinfektionen und andere Infektionen, z. B. auch Zahnwurzelinfektionen, sollten vor elektiven Operationen saniert werden.6
Patient*innen sollten vor der Operation mit Seife duschen oder baden.14
BeiWenn operationstechnischer NotwendigkeitOP-technisch erfolgtmöglich, Verzicht auf präoperative Rasur im OP-Gebiet
Der Verzicht auf die präoperative Rasur korreliert mit einem geringeren SSI-Risiko.
Sofern eine (Teil-)Haarentfernung aus OP-technischen Gründen notwendig ist, ist das Kürzen mit einer elektrischen Haarschneidemaschine (Clippen) mit geringerem Risiko für SSI assoziiert als die Rasur.
Screening auf MRSA oder andere multiresistente Erreger bei stationärer Aufnahme zumindest bei Risikopatient*innen und bei Patient*innen vor einem elektiven Eingriff.
Erhöhtes Risiko einer Besiedelung mit MRSA
stationäre Behandlung in den letzten 6 Monaten (min. 4 Tage Verweildauer)
ASA VI: hirntote Patient*innen, z. B. Organspender
Notfalloperationen
intraoperativen Risikofaktoren wie:
lange Operationsdauer
Hypothermie
ausgedehnte Blutungen.
Eine einmalige Antibiotikagabe ist in der Regel für eine effektive Prophylaxe bei einer Operationsdauer von weniger als 2 Stunden ausreichendEingriff und einer darüber hinausgehenden mehrmaligen Gabe von Antibiotika nicht unterlegen.
Die chirurgische Händedesinfektion ist von allen im Sterilbereich an der OP beteiligten Mitarbeiter*innen durchzuführen.18
Tragen von Handschuhen und OP-Kleidung
Je nach Perforationsrisikos wird das Tragen von 2 Paar übereinandergezogenen sterilen OP-Handschuhen empfohlen.
Postoperative Phase
Drainagen sollten so kurz wie möglich verwendet werden.
Verbandswechsel
Ein routinemäßigererster VerbandwechselVerbandswechsel sollte frühestens nach 24–48 h unter aseptischen Bedingungen (sterile Handschuhe oder in Non-Touch-Technik mit sterilen Instrumenten) erfolgen.
Ist danach die Wunde trocken und verschlossen, kann unter hygienischen Aspekten auf eine erneute sterile Wundabdeckung verzichtet werden.
Regelmäßige Wundkontrollen sind durchzuführen.
Frühzeitiger oraler bzw. enteraler Kostaufbau führt gegenüber einer längerfristigen Nüchternheit zur Verminderung des Risikos einer Wundinfektion.6
Meldepflicht
In Deutschland besteht nach §§ 6, 8 und 9 des IfSG (Infektionsschutzgesetz) eine Meldepflicht für 2zwei oder mehr aufgetretene MRSA-Infektionen, bei denen der Verdacht auf einen epidemiologischen Zusammenhang besteht (z. B. Vorkommen im selben Umfeld).1924
Bei gehäuftem Auftreten eines MRE-Stammes in einem räumlichemumlichen und zeitlichemzeitlichen Zusammenhang, ist entsprechend IfSG, § 6 [3] dem Gesundheitsamt das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist, als Ausbruch in nicht namentlicher Form zu melden.24
Seit 01.03.2020 besteht in Deutschland eine namentliche Meldepflicht für alle Infektionen mit humanpathogenen Vibrio spp. nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG). Labore müssen Nachweise von Nicht-Cholera-Vibrionen gemäß § 7 Abs. 1 melden, sofern der Nachweis auf eine akute Infektion hinweist. Soweit ausschließlich eine Ohrinfektion vorliegt, gilt dies nur für Vibrio cholerae.59
Die Anzeichen einer Wundinfektion sind Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Geruch und Schmerzen
Quellen
Leitlinien
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Autor*innen
MonikaFranziska LenzJorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Viszeralchirurgie, Neustadt am RübenbergeKaufbeuren
Fr
Die ursprüherengliche Autor*innen
TerjeVersion Johannessendieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor i allmennmedisin, redaktør NELhttps://legehandboka.no/).
BBB MK 13.10.2023 aktualisiert und großteils umgeschrieben auf Basis der aktuellen Leitlinie.
BBB MK 17.06.2020 umfassend überarbeitet, alte LL entfernt.
Revision at 16.11.2015 17:20:46:
German Version, MK 31.07.2017, LL in Text
Definition:Infektion von Wunden. Häufigkeit:Verhältnismäßig häufige Komplikation bei Wunden. Symptome:Infektionszeichen wie Rötung, Schwellung und Schmerzen, evtl. Eiterbildung.
