Allgemeine Informationen

Definition

• Dieser Artikel behandelt Bissverletzungen durch Menschen sowie durch Tiere, die in Deutschland vorkommen.

Häufigkeit 

• Die Angaben in diesem Abschnitt beziehen sich auf nachfolgende Referenz.¹
• Bissverletzungen insgesamt
  • in Deutschland jährlich 30.000–50.000 Bissverletzungen 
  • Im Mittelpunkt stehen Hunde- und Katzen-, seltener Menschenbisse.
• Tierbisse
  • Etwa 60–80 % der Bissverletzungen durch Hunde
    • in 90 % der Fälle der eigene Hund
  • 20–30 % durch Katzen
  • Bissverletzungen durch andere Tiere (Kaninchen, Meerschweinchen, Hamster, Ratten, Mäuse) sind deutlich seltener.
• Bissverletzungen durch Menschen
  • in Städten bis zu 20 % der Bissverletzungen
  • Bei Faustschlägen gegen die Zähne kann es zu sog. indirekten Bissverletzungen kommen.²
• Alter
  • Kinder sind überproportional oft betroffen.
  • 25 % aller Bisse erleiden Kinder < 6 Jahre und 34 % Kinder im Alter von 6–17 Jahren.
• Lokalisation
  • vor allem Hände und Handgelenke
  • Bei Kindern ist auch häufig der Kopf betroffen.

Ätiologie und Pathogenese

• Die unmittelbare Schädigung durch Säugetierbisse erfolgt zunächst mechanisch, durch Eindringen der Zähne in das Körpergewebe.³
  • Insbesondere bei Hundebissen darf nicht von harmlosen äußeren Aspekten der Bissverletzung auf geringen Gewebeschaden in der Tiefe geschlossen werden.
  • Ein Hundebiss hinterlässt spezifische Verletzung, die als „hole and tear pattern of wounding“ bezeichnet wird.
    • Oberflächlich oft eher kleine Läsionen, in der Tiefe sind aber ausgedehnte Gewebszerreißungen und Quetschungen möglich.
• Zudem infektiöse Schädigung durch starke Keimbesiedelung der Zähne und des Speichels, seltener auch durch Übertragung spezifischer Krankheitserreger (u. a. Tetanus, Tollwut, Tularämie und Leptospirosen).³
  • bei den meisten Bissverletzungen aerob-anaerobe Mischinfektionen⁴
  • Besonders bei Katzenbissen Risiko einer schweren Infektion, da die langen Zähne der Katzen oft nur geringe oberflächliche Verletzungen verursachen, aber durch Speichelinokulation Keime tief ins Gewebe gelangen.⁵
• Bei Menschenbissen an Übertragung von Hepatitis B und C sowie HIV denken.
• Durch Biss von Nagetieren können seltene Zoonosen übertragen werden.²
  • z. B. Rattenbissfieber
• Giftübertragung in Deutschland ist nur durch wenige Schlangen (Kreuzotter, Aspisviper) und von Privatpersonen gehaltene Tieren (z. B. Spinnen, Skorpione) möglich.

Prädisponierende Faktoren

• (Klein)Kinder
  • gestörte Interaktion mit Tieren (ärgern, beim Fressen stören)¹
• Hohes bzw. erhöhtes Risiko für Infektionen bei:⁶
  • mittel- bis schwergradigen Verletzungen, insbesondere an Händen, Füßen, Genitalien oder im Gesicht
  • präexistenten oder sich entwickelnden Ödemen im betroffenen Bereich
  • Gelenkbeteiligung
  • immunsupprimierten Patient*innen
  • entfernter Milz
  • fortgeschrittenen Lebererkrankungen
  • Missbrauch von Rauschmitteln oder geschwächtem Allgemeinzustand aus anderen Ursachen.⁷

ICPC-2

• Tier-/Menschenbiss

ICD-10

• T14.1 Tierbiss

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und klinische Befunde
• Bei Anzeichen für Infektion Labor und mikrobielle Untersuchungen¹
• Bei schweren Bissverletzungen ggf. Bildgebung¹

Allgemeines zur Diagnostik

• Nachfolgende Empfehlungen zur Anamnese, körperlichen Untersuchung und weiteren Diagnostik beziehen sich auf diese Referenz.¹

Anamnese

Setting

• Zeitpunkt
• Ort
• Ursache für den Biss

Tier

• Art und Besitzer*in
• Gesundheitszustand bzw. auffälliges Verhalten (Tollwut?)
• Impfstatus

Patient*in

• Grunderkrankungen
• Implantate (z. B. Herzklappe)
• Immunsuppression
• Splenektomie
• Allergien
• Impfstatus
• Klinische Symptome (Schmerz, Druck, Fieber)

Klinische Untersuchung

• Schocksymptome?
• Infektionszeichen
  • Rötung, Schwellung, Erwärmung und Schmerzempfindlichkeit an der Bisswunde
  • Lymphangitis, d. h. roter Streifen in der Haut an der Bisswunde; Gefahr der Ausweitung in den Blutkreislauf
  • Red Flags für systemische Infektion: Fieber, Schüttelfrost, beeinträchtigter Allgemeinzustand
• Dokumentation
  • Fotos der Verletzung (wenn möglich)
• Lokalisation, Art und Ausmaß der Wunde 
  • Einteilung in Schweregrade von Bissverletzungen⁴
    • Grad I: oberflächliche Hautläsion, Risswunde, Kratzwunde, Bisskanal, Quetschwunde
    • Grad II: Hautwunde, bis zur Faszie/Muskulatur/Knorpel reichend
    • Grad III: Wunde mit Gewebsnekrose oder Substanzdefekt
  • Einteilung für offene Hundebissverletzungen im Gesichtsbereich⁴
    • Stadium I: oberflächliche Verletzung ohne Beteiligung der Muskulatur
    • Stadium II: tiefe Verletzung mit Beteiligung der Muskulatur
    • Stadium III: tiefe Verletzung mit Beteiligung der Muskulatur und Substanzdefekt
    • Stadium IVA: Stadium III und Gefäß- und Nervenverletzung
    • Stadium IVB: Stadium III und Knochenbeteiligung
• Überprüfung pDMS (periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität)

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Abstrich bzw. Wundsekret von infizierten Wunden 
• Ggf. Abstriche vom Tier (Speichel, Stuhl)
• CRP, Blutbild, bei systemischen Infektionszeichen Blutkulturen
• Bildgebung
  • Röntgen: bei V. a. Fraktur oder Fremdkörper in Wunde
  • CT/MRT: bei tiefen Verletzungen zur Beurteilung der beteiligten Strukturen

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Überweisung an Spezialist*in
  • infizierte Wunden
  • in die Tiefe gehende Wunden im Gesicht, an den Genitalien und an den Händen
  • bei Beteiligung von Knochen oder Sehnen
• Unverzügliche Einweisung ins Krankenhaus
  • bei Verdacht auf systemische Infektion (Sepsis)

Therapie

Therapieziele

• Infektionen vermeiden.
• Gute Abheilung der Wunden

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie setzt sich zusammen aus Allgemeinmaßnahmen zur Lokalbehandlung der Wunde sowie der Infektionsprophylaxe.¹

Empfehlungen für Patient*innen

• Wunde mit Wasser spülen.
• Wunde verbinden und möglichst ruhig halten bis zum Arztbesuch.

Allgemeinmaßnahmen zur Lokalbehandlung

• Sämtliche Angaben beziehen sich auf nachfolgende Referenz.¹
• Säuberung (z. B. 1 % Organojodlösung)
• Spülung mit nur geringem Druck (z. B. mit Knopflochkanüle und NaCl 0,9 %)
• Débridement von avitalem Gewebe
• Primärer Wundverschluss wird nicht empfohlen, eine mögliche Ausnahme stellen Bisswunden im Gesicht dar.⁴
• Ruhigstellung und Hochlagerung betroffener Extremitäten

Infektionsprophylaxe

• Empfehlungen gemäß der Leitlinie vom PEI zur Behandlung bakterieller Erkrankungen⁴

Prophylaktische antibiotische Therapie

• Indikationen
  • mäßige bis schwere und tiefe Bisswunden
  • Bisswunden der Hand und im Gesicht
  • Bisswunden, die möglicherweise bis Periost oder Gelenkkapsel reichen.
  • Immunsuppression/Immundefizienz
  • Leberinsuffizienz
  • Z. n. Milzexstirpation
  • Ödeme im betroffenen Gebiet
• Präparat
  • Aminopenicillin + Beta-Laktamase-Inhibitor für 3–5 Tage 
    • bei Menschenbiss alternativ auch Ertapenem 1 x 1 g/d für 3–5 Tage möglich
  • Beispiel (Anmerkung der Redaktion, nicht aus Leitlinie): Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 1–1–1 für 3–5 Tage

Antibiotische Therapie bei infizierten Wunden

• Kalkulierte Therapie
• Präparat
  • Aminopenicillin + Beta-Laktamase-Inhibitor für 5–10 Tage
    • bei infiziertem Menschenbiss alternativ auch Ertapenem 1 x 1 g/d für 5–10 Tage möglich
  • Beispiel (Anmerkung der Redaktion, nicht aus Leitlinie): Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 1–1–1 für 5–10 Tage
• Bei schweren Infektionen oder immunsupprimierten Patient*innen
  • Piperacillin/Tazobactam i. v. 4,5 g 1–1–1 für 5–10 Tage

Impfungen

• Bei unzureichendem Tetanusschutz Auffrischungsimpfung
  • Siehe Artikel Tetanus.
• Bei Biss von tollwutverdächtigem Tier Postexpositionsprophylaxe
  • Siehe Artikel Tollwut.

Sonderfall Schlangen- und Gifttierbisse

• In Deutschland gibt es nur wenige Giftschlangen (Kreuzotter, Aspisviper), aber bei als Haustiere gehaltenen Exoten kann es bei Bissverletzungen zur Einbringung von Giften kommen.
• Identifizierung des Tieres besonders wichtig, da nur so das notwendige Antiserum gespritzt werden kann. Diese Antiseren stehen in Deutschland nur in einigen wenigen Standorten zur Verfügung.
• Empfohlene Maßnahmen bei Bissunfall durch Giftschlange:⁸
  1. Ruhe bewahren.
  2. Tiere bzw. Terrarien sichern.
  3. Notruf 112 verständigen.
  4. Beengende Gegenstände entfernen (z. B. Ring).
  5. Auf einem Blatt Papier folgende Angaben festhalten:
     • Bissverursacher: unbedingt lateinischer Artname
     • Bisszeitpunkt und -stelle
     • Notrufnummer aus Deutschland bei Gifttierbissen: 0700 112 0 7323
     • Papier mit diesen Angaben Notärzt*in aushändigen.

Sonderfall Spinnenbisse

• Spinnenbisse sind für den Menschen nur sehr selten wirklich gefährlich, können aber eine sich bis zu 24 Stunden hinziehende schwer zu kontrollierende Schmerzsituation auslösen.⁹
  • Analgetische symptomatische Therapie, z. B. mit Ibuprofen 600 mg 1–0–1 und Novalgin 500 mg 1–1–1–1

Meldepflicht bei Tollwut

• Nach § 6 IfSG besteht eine namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Tollwut, für die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tieres oder Tierkörpers.¹ 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Im Allgemeinen kommt es bei 10–20 % der Bissverletzungen zu Infektionen.
  • bei Katzen in 30–50 %
  • bei Hunden in 5–25 % 
  • bei Menschenbissen in 20–25 % der Fälle¹
• Unter adäquater chirurgischer Versorgung und antibiotischer Therapie heilt die große Mehrheit der Bissverletzungen folgenlos aus.

Komplikationen

• Wundinfektionen und Sepsis
• Andauernde Deformitäten oder Amputationen
• Tetanus
• Tollwut
• Evtl. entstellende Narben

Prognose

• Infektionsrisiko wird zum einen von Art und Lokalisation der Wunde, zum anderen vom individuellen Patientenprofil und Verursacher*in geprägt.¹
• In Deutschland sterben jährlich 1–6 Personen an den Folgen eines Hundebisses.¹

Verlaufskontrolle

• Regelmäßige Wundkontrollen
• Ggf. Laborkontrollen

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Beobachtung der Wunde auf Infektionszeichen
• Vorbeugende Maßnahmen zur Vermeidung erneuter Bisse

Patienteninformationen in Deximed

• Tier- und Menschenbiss
• Tierbiss, Erste Hilfe
• Tetanus-Schutzimpfung

Weitere Informationen

• Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung: Bissverletzungen durch Säugetiere

Illustrationen

Katzenbiss (mit freundlicher Genehmigung von Bernadett Hilbert)

Quellen

Leitlinien

• Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen - Update 2018. AWMF-Leitlinie Nr. 082-006. S2k, Stand 2017. www.awmf.de

Literatur

1. Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and human bite wounds. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 433–43. www.aerzteblatt.de
2. Towfigh H, Hierner R, et al. (Hrsg.). Handchirurgie, S. 1233ff. Berlin: Springer, 2011.
3. DGUV - Fachbereich Erste Hilfe. Bissverletzungen durch Säugetiere. Stand 02/2016. Letzter Zugriff 24.08.2022. www.dguv.de
4. Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen - Update 2018. S.175ff. AWMF-Leitlinie 082-006. Stand 2017. www.awmf.org
5. Yaqub S, Bjørnholt JV, Hellum KB, Steinbakk M, Enger AE. Infeksjoner ved bitt. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 3194-6. PubMed
6. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15. 59(2):147-59. www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Morgan M, Palmer J. Dog bites. BMJ 2007; 334: 413-7. PubMed
8. Serum-Depot Berlin. Generelles Notfallablaufschema. Zugriff 24.08.2022. www.serumdepot.de
9. Rieke B, Küper T, et al. Moderne Reisemedizin: Handbuch für Ärzte, Apotheker und Reisende S.362ff. Stuttgart: Gentner, 2010.

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).