Zusammenfassung
- Definition:Postoperative Wundinfektionen werden in oberflächliche, tiefe und Infektionen der inneren Organe oder Hohlräume unterteilt.
- Häufigkeit:Die nationale Prävalenzstudie (2011) zeigt eine Häufigkeit nosokomialer Infektionen von 4,6 % der Patient*innen, davon rund 22 % postoperative Wundinfektionen.
- Symptome:Schmerzen, Schwellungen, Erytheme, Eiter, Allgemeinsymptome wie Fieber, Tachycardie, Hypotonie können auftreten.
- Befunde:Rötung, Schwellung und Überwärmung im Wundbereich, evtl. auch Sekretion.
- Diagnostik:Hb, BSG, CRP, Leukozyten, bakteriologische Untersuchung.
- Therapie:Debridement, evtl. Antibiotika. Wichtig sind insbesondere Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen.
Allgemeine Informationen
Definition
- Postoperative Wundinfektionen sind nosokomialen Infektionen im
Operationsgebiet, auch als Surgical Site Infections (SSI) bezeichnet.1- Eine Infektion wird als nosokomial bezeichnet, wenn der Infektionstag (= Tag mit dem ersten Symptom) frühestens der Tag 3 des Krankenhausaufenthaltes ist.2
- Postoperative Wundinfektionen kommen auch nach ambulanten Operationen vor, hier ist ein geringerer Teil an Risikopatient*innen zu verzeichnen.3
- Postoperative Wundinfektionen werden unterteilt in:2
- Oberflächliche postoperative Wundinfektionen, die die Haut und das subkutane Gewebe bis zur Muskelfaszie umfassen.
- Tiefe postoperative Wundinfektionen, die außerdem die Faszie und evtl. auch die Muskulatur umfassen.
- postoperative Infektionen der inneren Organe oder von Hohlräumen.
Häufigkeit
- Die Gesamtprävalenz der Patient*innen mit nosokomialen Infektionen (NI)
betrug 2016 in Deutschland 4,6 %.4
- Postoperative Wundinfektionen hatten mit 22,4% daran den zweitgrößten Anteil.
- In Sommermonaten mit Temperaturen von über 20 °C steigt das Risiko einer Wundinfektion besonders mit gramnegativen Erregern um 13 %.5
- Die genauen Zahlen sind beim Nationalen Referenzzentrum für Surveillance
von nosokomialen Infektionen aktuell abzurufen.
Ätiologie und Pathogenese
- Jeder chirurgische Eingriff bietet die Gefahr einer Wundinfektion.
- Eine Vielzahl von Faktoren, die sich wechselseitig beeinflussen und ggf. verstärken können, bestimmen das Risiko einer Wundinfektion.1
- Menge, Art und Pathogenität/Virulenz des Erregers
- infektionsfördernde Umstände bei den Patient*innen
- Vor-/Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, immunsupprimierende Erkrankungen)
- bestehende Infektionen an anderer Körperstelle, insbesondere Kontamination mit multiresistenten Keimen
- Mangelernährung
- Adipositas
- Rauchen
- maligne Grunderkrankung
- Zytostatikatherapie/Immunsuppression
- Anämie (prä- und postoperativ)
- operationstechnische Bedingungen
- perioperative Risikofaktoren
- Dauer des präoperativen Krankenhausaufenthalts
- nicht sachgerechte präoperative Haarentfernung
- nicht sachgerechte Hautreinigung/Hautdesinfektion (präoperative Antiseptik)
- nicht sachgerechte perioperative Antibiotikaprophylaxe
- Abweichungen von der physiologischen Körpertemperatur der Patient*innen
- Hypoxie/Oxygenierung
- operationsspezifische Faktoren
- Dauer der Eingriffe
- Operationstechnik einschließlich Blutstillung
- Art des Eingriffes (z. B. Notfall- oder Elektiveingriff, Kontaminationsgrad)
- Design, Material, Allergenität von Implantaten
- postoperative Risikofaktoren
- Drainage (Art und Dauer)
- nicht sachgerechte postoperative Wundversorgung
- Art der postoperativen Ernährung
- perioperative Risikofaktoren
Pathophysiologie
- Postoperative Infektionen werden in 3 Gruppen eingeteilt, oberflächlich, tief und organbezogen, je nach Ort und Ausmaß der Infektion.
- Keime stören eine normale Wundheilung, es kommt zu Bildung von Eiter, Gangränen oder sogar phlegmonösen Ausbreitung mit allgemeinen Krankheitssymptomen wie Fieber, Schüttelfrost und Tachykardie.
- Fieber ist in den ersten Tagen nach einem größeren chirurgischen Eingriff üblich; in der Regel ist es die Folge von inflammatorischen Stimuli (Freisetzung von Zytokinen) durch die Operation und geht spontan zurück.6-7
ICPC-2
- A87 Komplikation medizin. Behandlung
ICD-10
- T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert
- T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Vorausgegangener chirurgischer Eingriff
- Schmerz, Rötung, Überwärmung, Schwellung, Sekretion, anomaler Geruch, Fieber, Lymphknotenschwellung
- Wundinfektionen unter Muskeln, Faszien oder vermehrtem subkutanen Fettgewebe können mitunter erst verspätet erkannt werden.
Differenzialdiagnosen
- Andere postoperative Komplikationen:
- Pneumonie
- Harnwegsinfektion
- Arzneimittelreaktion
- tiefe Venenthrombose.
Anamnese
- Art und Zeitpunkt der Operation
- Vorerkrankungen
Klinische Untersuchung
- Anzeichen einer Wundinfektion sind Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Geruch, Schmerzen und ggf. systemische Erkrankung ohne andere Entzündungsherde.
- Anzeichen für eine lokale Wundinfektion können auch unnatürlich „schäumendes“ Granulationsgewebe, Kontaktblutung, Gewebezersetzung und epitheliale Brückenbildung sein.
- Tiefe Infektionen können manchmal schwer nachweisbar sein.
- Im Zweifelsfall kann die Wunde in einem verdächtigen Bereich vorsichtig geöffnet werden.
Ergänzende Diagnostik
Bakteriologische Untersuchung
- Wundabstrich mit Resistenzbestimmung
- Bei Fieber und V. a. systemische Infektion ggf. Blutkulturen
Labor
- Hb, BSG, CRP, Leukozyten
Indikationen zur Überweisung
- Bei oberflächlichen Infektionen reichen eine regelmäßige Wundkontrolle und Beobachtung meist aus.
- Bei persistierender oder V. a. tiefe Infektion ggf. Überweisung oder Einweisung zur Chirurgie oder den Operateur*innen
Therapie
Therapieziele
- Infektion sanieren.
- Komplikationen vermeiden.
Allgemeines zur Therapie
- Eine ausführliche Wunddokumentation (auch mittels Fotodokumentation) ist während des gesamten Heilungsverlaufes wichtig.
- Die Wunde sollte regelmäßig auf Nekrosen (schwarz), Infekte (gelb, mit oder ohne Sekret) und den Grad der Wundheilung (rot, mit oder ohne Sekret: granulierende Wunde, rosa: Epithelialisierungsphase) kontrolliert werden.8
- Bei oberflächlicher Wundinfektion ist eine Antibiotikatherapie meist nicht notwendig.
- Betroffene Extremitäten sollten ruhiggestellt und hochgelagert werden.
- Wundinfektionen mit gleichzeitiger systemischer Erkrankung, tiefer Invasion oder Phlegmone benötigen eine systemische Antibiotikabehandlung.
Lokale Behandlung
Debridement
- Primär erfolgt eine ausführliche mechanische Wundreinigung (Debridement).
- Bei noch liegendem Nahtmaterial und V. a. auf Eiterrückstau sollte das Nahtmaterial entfernt werden und die Wunde evtl. erneut drainiert werden.
- Im Zweifel sollten immer die Operateur*innen zu Rate gezogen werden, insbesondere bei Gelenkoperationen und Implantaten.
- Wundspülungen unter Druck sollten wegen der Gefahr einer toxischen Reaktion und der Gefahr der aseptischen Nekrose unbedingt vermieden werden, und sie sind nach einem fachgerechten Debridement meist nicht notwendig.9
- Insbesondere sollten keine Spülungen mit Octenidin erfolgen, wenn, dann nur mit NaCl 0,9 % oder polyhexanidhaltigen Lösungen.9
Wundauflagen
- Von der Industrie wird eine Vielzahl verschiedenster Wundauflagenkonzepte angeboten, die Leitlinien zu diesem Thema sind veraltet und legen sich auf kein bestimmtes Konzept fest.
- Die Wahl der Wundauflage ist u. a. abhängig von den Erfordernissen der Wundsituation, den Zielen der Patient*innen und der Wirtschaftlichkeit, von Indikation und Kontraindikation; auch Allergie- bzw. Toxizitätspotenzial sollten berücksichtigt werden.10
- Silberhaltige Wundauflagen zeigen keinen signifikanten Vorteil gegenüber Wundauflagen ohne Silber.
- Jodhaltige Wundauflagen sollten nicht in der Schwangerschaft oder bei Hyperthyreose verwendet werden, darüber hinaus besteht eine zytotoxische Wirkung.8
Medikamentöse Therapie
Systemische Antibiotika
- Können indiziert sein bei Zeichen einer ausgebreiteten Infektion, oder wenn tieferes Gewebe betroffen ist.
- Werden Antibiotika erwogen, sollten Abstriche zur mikrobiologischen Untersuchung gemacht werden.
- Es sollte regelmäßig eine Therapieevaluation nach Antibiogramm durchgeführt werden.11
- Die rechtzeitige Beendigung einer Therapie (oder bei fehlender Indikation) ist eine effektive Maßnahme zur Reduktion des Antibiotika-Einsatzes mit positiven Effekten auf Resistenz, Kosten und unerwünschte Arzneimittelwirkungen.
- Die Umstellung auf orale Medikation fördern die Mobilität der Patient*innen, verkürzen den Krankenhausaufenthalt und können infusionsbedingte Infektionsrisiken senken.
Leitlinie: Therapieempfehlungen bei Erwachsenen (gemäß Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft)12
- Indikationen für die parenterale (statt orale), allenfalls sequenzielle Antibiotikagabe
- Mittel der 1. Wahl bei unkomplizierten Infektionen
- Cefazolin 4 x 0,5 g oder 2 x 1 g i. v. – oder –
- Flucloxacillin 3 x 1 g oder 4 x 1 g p. o./i. v.
- Mittel der 2. Wahl bei unkomplizierten Infektionen
- Clindamycin 3 x 0,9 g tgl. p. o./i. v.
- Schwere lebensbedrohliche Infektionen oder kritische Lokalisation (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich)
- Cefazolin 3 x 1–2 g/d i. v. (bis 12 g/d) – oder –
- Cefuroxim 3 x 1,5 g/d i. v.
- Bei Osteomyelitis
- Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g/d
- Ampicillin/Sulbactam 3 x 3 g/d
- Clindamycin 3 x 0,6─0,9 g/d – oder –
- Penicillin 3 x 10 Mio. IE für 4–6 Wochen
Lokale Antibiotika
- Sind normalerweise nicht indiziert.
Prävention
Präoperative Phase
- Eitrige Hautinfektionen und andere Infektionen, z. B. auch Zahnwurzelinfektionen sollten vor elektiven Operationen saniert werden.1
- Patient*innen sollten vor der Operation mit Seife duschen oder baden.
- Bei operationstechnischer Notwendigkeit erfolgt die Haarentfernung.
- Möglichst kurzer präoperativer Krankenhausaufenthalt
- Screening auf MRSA oder andere multiresistente Erreger bei stationärer Aufnahme zumindest bei Risikopatient*innen und bei Patient*innen vor einem elektiven Eingriff.
Antibiotikaprophylaxe1
- Eine Antibiotikaprophylaxe sollte gegeben werden bei:
- einer aseptischen (nichtkontaminierten) Operation, bei der Prothesen oder Implantate verwendet werden.
- einer aseptischen Operation, die sekundär kontaminiert wurde.
- einer kontaminierten Operation.
- bei Patient*innen mit einem erhöhten ASA-Score (American Society of Anesthesiologists).13
- ASA I: normale, gesunde Patient*innen
- ASA II: Patient*innen mit leichter Allgemeinerkrankung
- ASA III: Patient*innen mit schwerer systemischer Erkrankung
- ASA IV: Patient*innen mit schwerer bedrohlicher Erkrankung
- ASA V: moribunde Patient*innen, schlechte Überlebenschance
- ASA VI: hirntote Patient*innen, z. B. Organspender
- Notfalloperationen
- intraoperativen Risikofaktoren wie:
- lange Operationsdauer
- Hypothermie
- ausgedehnte Blutungen.
- Eine einmalige Antibiotikagabe ist in der Regel für eine effektive Prophylaxe bei einer Operationsdauer von weniger als 2 Stunden ausreichend und einer darüber hinausgehenden mehrmaligen Gabe von Antibiotika nicht unterlegen.
- Eine verlängerte Dauer der Antibiotikagabe über 24 Stunden postoperativ hinaus hat keinen Nutzen gezeigt, sondern erhöht das Risiko von unerwünschten Wirkungen und für die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen. Eine postoperativ weitergeführte Antibiotikaprophylaxe soll daher unterlassen werden.14
Während der Operation
- Die chirurgische Händedesinfektion ist von allen im Sterilbereich an der OP beteiligten Mitarbeiter*innen durchzuführen.15
- Tragen von Handschuhen und OP-Kleidung
- Je nach Perforationsrisikos wird das Tragen von 2 Paar übereinandergezogenen sterilen OP-Handschuhen empfohlen.
Postoperative Phase
- Drainagen sollten so kurz wie möglich verwendet werden.
- Verbandwechsel
- Ein routinemäßiger Verbandwechsel sollte frühestens nach 24–48 h unter aseptischen Bedingungen (sterile Handschuhe oder in Non-Touch-Technik mit sterilen Instrumenten) erfolgen.
- Regelmäßige Wundkontrollen sind durchzuführen.
- Frühzeitiger oraler bzw. enteraler Kostaufbau führt gegenüber einer längerfristigen Nüchternheit zur Verminderung des Risikos einer Wundinfektion.1
Surveillance
- Leiter*ìnnen von Krankenhäusern, Einrichtungen für ambulantes Operieren
und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt, haben nach § 23 Abs. 4 des IfSG sicherzustellen, dass die nach Absatz 4a festgelegten nosokomialen Infektionen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufgezeichnet, bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen gezogen werden.2 - Nach § 23 Abs. 1 des Infektionsschutzgesetzes sind auch Leiter*innen von Einrichtungen für ambulantes Operieren verpflichtet, nosokomiale Infektionen fortlaufend aufzuzeichnen und zu bewerten.3
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Der postoperative Verlauf wird durch Wundinfektionen beschwerlicher und langwieriger.
Komplikationen
- Abszesse
- Osteomyelitis
- Sepsis
- Nekrotisierende Fasziitis
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Quellen
Leitlinien
- Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. AWMF-Leitlinie 082-006. S2k, Stand 2017. www.awmf.de
- Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI). Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. AWMF-Leitlinie Nr. 092-001. S3, Stand 2019. www.awmf.org
- Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF. Händedesinfektion und Händehygiene. AWMF-Leitlinie Nr. 029-027. S2k, Stand 2016. www.awmf.org
Literatur
- Robert-Koch-Institut. Prävention postoperativer Wundinfektionen, Empfehlung der KRINKO (Bundesgesundheitsblatt 4/2018) www.rki.de
- Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen, Robert Koch-Institut. Definitionen nosokomialer Infektionen für die Surveillance im Krankenhaus- InfektionsSurveillance-System (KISS-Definitionen), Berlin 2017 www.nrz-hygiene.de
- RKI: Krankenhaus-Infektions Surveillance-System (KISS) AMBU-KISS: Surveillance-Protokoll Postoperative Wundinfektionen in Einrichtungen für das ambulante Operieren. 2015 www.nrz-hygiene.de
- RKI. Nosokomiale Infektionen. Deutsche nationale Punkt-Prävalenzerhebung zu nosokomialen Infektionen und Antibiotika-Anwendung. 2016 www.nrz-hygiene.de
- Aghdassi SJS, Schwab F, Hoffmann P, Gastmeier P: The association of climatic factors with rates of surgical site infections—17 years‘ data from hospital infection surveillance. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 529–36. www.aerzteblatt.de
- Ghosh S, Charity RM, Haidar SG, Singh BK. Pyrexia following total knee replacement. Knee 2006; 13:324. PubMed
- Netea MG, Kullberg BJ, Van der Meer JW. Circulating cytokines as mediators of fever. Clin Infect Dis 2000; 31 Suppl 5:S178. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Jäger C, Reiding K, Ledig T. Herausforderung komplexe Wunde – eine Übersicht über Wundauflagen. Deutscher Ärzte-Verlag. Z Allg Med .2012; 88 (7/8) www.online-zfa.de
- Schülke & Mayr GmbH: Wichtige Information zur Arzneimittelsicherheit von Octenisept: Ödematöse Schwellungen und Gewebeschädigungen nach Einbringen unter Druck in Stichwunden bei handchirurgischen Eingriffen. Rote-Hand-Brief vom 7. Februar 2008. www.akdae.de
- Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B, Burckhardt M: Clinical Practice Guideline: Local treatment of chronic wounds in patients with peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency and diabetes. Dtsch Arztebl Int 2013 www.aerzteblatt.de
- Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI). Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. AWMF Leitlinie Nr. 092-001. S3. Stand 2019. www.awmf.org
- Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. S. 175 ff. AWMF-Leitlinie 082-006. Stand 2017. www.awmf.org
- American Society of Anesthesiologists (ASA). ASA Physical Status Classification System. 2014 www.asahq.org
- Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DEGIM). Klug entscheiden…in der Infektiologie. 2016 www.klug-entscheiden.com
- Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF. Händedesinfektion und Händehygiene. AWMF-Leitlinie Nr. 029-027. S2k, Stand 2016. www.awmf.org
Autor*innen
- Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
- Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
Frühere Autor*innen
- Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, redaktør NEL