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Kammerflimmern

Allgemeine Informationen

Definition

  • UngeordneteChaotischer, Erregunghochfrequenter der HerzkammernRhythmus mit elektrischen sehrUndulationen, hoherdie Frequenzin zeitlichem Ablauf und Morphologie irregulär sind.1
    • keine unterscheidbaren QRS-Komplexe im Oberflächen-EKG
  • Konsekutiv Kreislaufstillstand durch Fehlen einer effektiven Kontraktion des Myokards, ist
    • ohne rasche Unterbrechung daher nicht mit dem Leben vereinbar

Klassifikation

  • Kammerflimmern gehört neben der pulslosen ventrikulären Tachykardie zu den defibrillierbaren Rhythmusstörungen.2-3
    • Nicht-defibrillierbare Rhythmusstörungen umfassen Asystolie und PEA (pulslose elektrische Aktivität).

Häufigkeit

  • Kammerflimmern ist die häufigste Ursache des plötzlichen Herztods.14
  • Inzidenz des plötzlichen Herztods ca. 1/1.000 EinwohnerEinw. pro Jahr in westlichen Ländern25-36
  • Kammerflimmern ist die erste dokumentierte Rhythmusstörung bei 75  % der Fälle mit Herzstillstand.36
  • Die Inzidenz ist bei Männern höher als bei Frauen, dies ist vor allem Ausdruck des häufigeren Vorkommens einer KHK bei Männern.7 

Ätiologie

PatientenPatient*innen mit struktureller Herzerkrankung

PatientenPatient*innen ohne strukturelle Herzerkrankung

  • Bei ca. 5–10 % der Patient*innen mit Kammerflimmern finden sich keine Hinweise auf eine strukturelle Herzerkrankung.9
  • Es handelt sich um genetisch bedingte Ionenkanalerkrankungen ohne eindeutige strukturelle Veränderungen des Herzens.25

ICD-10

  • I49.0 KammelflatternKammerflattern und Kammerflimmern 

EKG-Diagnostik

  • EKG-Kriterien des Kammerflimmerns510
    • oszillierende elektrische Aktion mit nur noch geringer Abweichung von der isoelektrischen Linie
    • Frequenz ca. 250–400/min
    • Einzelne elektrische Aktionen sind nur noch teilweise voneinander abgrenzbar.
  • Kann direkt aus supraventrikulärem Rhythmus heraus auftreten, meist aber zuvor Phase mit ventrikulärer Tachykardie/Kammerflattern mit Degeneration zu Kammerflimmern
  • Siehe auch Artikel Checkliste EKG.

Reanimation

  • PatientenPatient*innen mit Kammerflimmern oder V.  a. HerzkreislaufstillstandHerz-Kreislauf-Stillstand durch Kammerflimmern müssen möglichst umgehend reanimiert werden.
  • Im Jahr 2015 wurden neue Richtlinien zur kardiopulmonalen Wiederbelebung veröffentlicht.62-83,11

Basisreanimation durch Laien (Basic Life Support, BLS)

  • Siehe Artikel Basic Life Support (BLS) bei Erwachsenen. 
  • Laienreanimation kann die ersten drei Glieder der Rettungskette abdecken.
  • Rettungskette
    1. Erkennen des Kreislaufstillstands und Notruf
    2. frühe Wiederbelebung mit Herzdruckmassage (evtl. zusätzlich Beatmung)
    3. frühe Defibrillation (falls Automatisierter Externer Defibrillator = BLSAED verfügbar)
      • Zielerweiterte derMaßnahmen
      • standardisierte neuenBehandlung Leitliniennach ist u. a. auch die Verbesserung der niedrigen Ersthelferrate (ca. 15 % in Deutschland)7Reanimation
    4. Anleitung von Ersthelfern daherErsthelfer*innen auch über das Telefon, im Allgemeinen durch die Leitstelle (Telefonreanimation) 

    Leitlinie: Praktisches Vorgehen beim Basic Life Support2-3,11

    • Erkennen des Kreislaufstillstands
      • Überprüfen, ob Person regiert:
        • Leicht an den Schultern schütteln.
        • Laute Frage: „Ist alles in Ordnung?“
    • Praktisches Vorgehen in 5 Schritten7
      1. Patient ansprechen und schütteln, beiBei fehlender Reaktion HilfePerson hinzurufenauf den Rücken legen und Atemwege öffnen.
        • Überstreckung des Kopfes und Anheben des Kinns
      2. Atmung überprüfen (Kopf überstreckenkontrollieren.
        • Sehen, KinnHören, anheben)Fühlen: beimax. 10 sec zur Beurteilung
        • Wichtig: Schnappatmung ist als Atemstillstand zu werten!
      3. Bei fehlender oder anomaler Atmung 
        • Notruf 112.
             (möglichst durch andere Ersthelfer*in, sonst selbst)
          • Falls AED (Automatisierter Externer Defibrillator) in der Nähe, durch weiterenweitere Helfer*in holen lassen.
        • Herzdruckmassage beginne.
          • Oberkörper freimachen, .
          • Thoraxkompression 100–120/min,
            • Drucktiefe 5–6  cm.
            • nach jeder Kompression vollständige Entlastung des Brustkorbs ohne Kontaktverlust
          • bei geübten Helfer*innen: nach jeweils 30 Kompressionen 2 Beatmungen Mund-zu-Mund, hierfür Unterbrechung der Kompression max. 10 sec
            • Dauer der einzelnen Atemspende jeweils 1 sec
            • Ziel ist die sichtbare Anhebung des Thorax.
          • Falls Beatmung durch Ersthelfer*in nicht durchführbar oder abgelehnt, alleinige kontinuierliche Thoraxkompression mit 100–120/min!
        • Einsatz des AED

    Neuerungen, insobald den Guidelines hinsichtlich erweiterter Reanimationsmaßnahmen (Advanced Life Support = ALS)

    verfügbar
    • InsgesamtGerät nuranschalten wenigeund VeränderungenPads im Vgl. zu den Leitlinien 20107 
    • Einige wichtige Punkte:8
      • Thoraxkompressionen dürfen nur kurz für spezielle Interventionen unterbrochen werdenaufkleben.
        • auchFalls fürzweite DefibrillationHelfer*in nuranwesend, minimaleHerzdruckmassage Unterbrechungwährend des Aufklebens fortsetzen.
      • Atemwegssicherung/BeatmungDen wSprachanweisungen des Gerährendtes Reanimationfolgen.
        • für Rhythmusanalyse durch AED kurze Unterbrechung der Herzdruckmassage (Hände weg von Patient*in)
        • Bei Erkennung eines defibrillationsfähigen Rhythmus wird automatisch eine vorprogrammierte Schockenergie zur Verfügung gestellt (Ladephase für Thoraxkompressionen nutzen!).
        • Schockbereitschaft wird durch Signalton angezeigt, die Schockabgabe erfolgt durch Knopfdruck oder automatisch (Sprachwarnung: mehrerePatient*in Variantennicht berühren!).
        • Falls keine Schockabgabe ausgelöst oder empfohlen (wird vom AED angesagt), Fortsetzung der Herzdruckmassage (und Beatmung, falls möglich, schrittweises Vorgehen abhängig von Patientensituation, aber auch von den Fähigkeiten des Helfers
        • Empfehlungen zur Medikation ohne Änderung, aber größere Ambivalenz im Hinblick auf Auswirkung von Medikation auf besseres Reanimationsergebnis)
      • kurze Unterbrechung der Thoraxkompressionen alle 2 min für Rhythmusanalyse

    • Falls kein AED verfügbar, Fortsetzung der Herzdruckmassage (und Beatmung, falls möglich), bis professionelle Hilfe eintrifft.

    Erweiterte MaReanimationsmaßnahmen derfür ReanimationRettungs- und Pflegepersonal (Advanced Life Support, ALS)

    Leitlinie: Praktisches Vorgehen beim Advanced Life Support2-3,11

    • Patient, der nicht reagiert und nicht normal atmet, hat einen Herzkreislaufstillstand und benötigt eine Reanimation.8
    • Erweiterte Maßnahmen erfordenerfordern mindestens 2zwei Helfer*innen, folgende Maßnahmen sind vorgesehen:7
      • Thoraxkompression/Beatmung 30:2
      • Defibrillator/EKG-Monitor anschließen.
    • defibrillierbarerDefibrillierbarer Rhythmus (Kammerflimmern/pulslose Kammertachykardie)
      • ein Defibrillationsversuch (120–360 J biphasisch, im Zweifel Maximalenergie) unmittelbar gefolgt von 2  min Kompression/Beatmung 30:2
      • anschließend erneute Rhythmusanalyse
      • falls notwendig 2.zweiter Schock unmittelbar gefolgt von 2  min Kompression/Beatmung 30:2
      • nach erneuter Rhythmusanalyse ggf. 3.dritter Schock mit maximaler Energie
      • Adrenalin 1 mg 1/ mg/Amiodaron  300  mg nach 3.drittem erfolglosem Schock
        • 1-ml-Ampulle 1:1.000 mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnen: 1 ml = 0,1 mg (= 1:10.000) (Anm. d. Red.)
    • bei nichtdefibrillierbaremNichtdefibrillierbarer Rhythmus (Asystolie, PEA = pulslose elektrische Aktivität):
      • Kompression/Beatmung 30:2
      • Atemwegssicherung/O2-Gabe
      • peripher-venöser (oder intraossärer) Zugang: Gabe von 1  mg Adrenalin
      • Kompression/Beatmung 30:2 für 2  min weiterführen.
      • erneute Rhythmusanalyse, ggf. wieder 1  mg Adrenalin  usw.
  • Hinweise zur Herzdruckmassage6,9
    • Tiefe 5 cm (max. 6 cm)
    • Druckpunkt: Thoraxmitte (unteres Sternumdrittel)
    • Anzahl Kompressionen: 100–120/min
    • Kompression:Beatmung 30:2
    • Helferwechsel allebei 2jeder minRhythmuskontrolle
    • Herzdruckmassage darf nur kurz pausiert werden für:
      • Beatmung (2  x  in 5 s sec)
      • Defibrillation (max. 5 sec, während des Ladevorgangs Kompression weiterführen)
      • max. 5 s sec für die Intubation
      • max. 10 s sec für die Rhythmuskontrolle
  • Atemwegssicherung/Beatmung7
    • Intubation nur noch von wirklich Erfahrenen!
      • Thoraxkompression nach Möglichkeit nicht unterbrechen.
    • alternativ Maskenbeatmung mit Beutel/Sauerstoff, falls keine ausreichende Erfahrung mit Intubation oder anderen Atemwegshilfen (z.  B. Larynxmaske)
      • erleichterte MaskenbetamungMaskenbeatmung mit Guedeltubus
    • Bisbis zum Erreichen des Spontankreislaufs (ROSC = Return of Spontaneous Circulation) Beatmung mit 100  % O2, anschließend Ziel für periphere Sättigung 94–98 %
    • Kapnografie %(CO2-Messung in der Ausatemluft) empfohlen für die Beurteilung der Effektivität der Reanimation
  • Medikation7
    • Zugang für Medikamente
      • möglichst periphere Vene
      • falls i.  v. nicht möglich, Gabe intraossär
      • Transbronchiale Gabe definitiv nicht mehr empfohlen!
    • Adrenalin
      • Adrenalin  1  mg i.  v. (nachspülen mit NaCl) bevorzugter Vasopressor sowohl bei nichtdefibrillierbarem als auch bei defibrillierbarem Rhythmus
        • bei defibrillierbarem Rhythmus erste Gabe nach dem 3.drittem Schock
      • Wiederholung bei fehlendem Kreislauf alle 3–5 min
  • Amiodaron
    • i. v. minBolus 300 mg indiziert bei Persistenz von Kammerflimmern oder pulsloser Tachykardie trotz 3 Schocks (Wiederholungsbolus von 150 mg möglich)
  • Magnesium
    • bei Torsades-des-Pointes-Tachykardie oder Digitalisintoxikation Gabe von 2  g Magnesium  i.  v. über 1–2  min möglich
  • Atropin
    • Nicht mehr empfohlen bei Reanimation!
  • Ultraschalluntersuchung während der Reanimation
    • „Point-of-Care-Ultraschall“ (POCUS) während der Reanimation zur Feststellung reversibler Ursachen (z. B. Tamponade, Pneumothorax) eines Kreislaufstillstands sinnvoll
    • erfahrene Untersucher*in für die Durchführung während der Reanimation erforderlich

    • Prognose nach Reanimation

    • FrühzeitigeDie Defibrillation innerhalbvon 3–5 minÜberlebenschance nach KollapsKammerflimmern deshängt Patienten kann zu vergleichsweise hoher Überlebensrateab von 50–70 % führen.8:
      • der Durchführung von BLS
      • der raschen Verfügbarkeit und Durchführung von ALS
      • dem schnellen Transport in die Klinik
    • Die Erfolgsrate der initialen Behandlung von Kammerflimmern ist stark zeitabhängig.7
      • Die Erfolgsrate sinkt um ca. 2–10  %/min.10
    • Hypothermie über 24 h führt zu einer Verbesserung der Prognose nach Reanimation.11
    • Dennoch versterben 2/3 der PatientenPatient*innen mit primär erfolgreicher Reanimation aus kardialer Ursache versterben an neurologischen Schäden.711

    Sekundär- und Primärprävention von Kammerflimmern

    Leitlinie: Sekundär- und Primärprävention von Kammerflimmern1

    Sekundärprävention

    • Die ICD-Implantation ist empfohlen bei Patient*innen mit dokumentiertem Kammerflimmern oder hämodynamisch nicht tolerierter ventrikulärer Tachykardie, sofern keine reversible Ursache vorliegt.

    Primärprävention

    • Herzinsuffizienz
      • ICD ist empfohlen bei Patient*innen mit KHK, symptomatischer Herzinsuffizienz und LVEF ≤ 35 % 
      • ICD sollte erwogen werden bei Patient*innen mit dilatativer Kardiomyoapthie und hypokinetischer nicht-dilatativer Kardiomyopathie, symptomatischer Herzinsuffizienz und LVEF ≤ 35 %
      • ICD ist empfohlen bei Patient*innen mit Sarkoidose und einer LVEF ≤ 35 %
    • ARVC
      • ICD sollte erwogen werden bei ARVC und Synkope und/oder schwerer RV- oder LV-Dysfunktion.
    • Hypertrophe Kardiomyopathie
      • ICD sollte erwogen werden bei Patient*innen mit einem geschätzten 5-Jahres-Risiko für plötzlichen Herztod ≥ 6 %.
    • Long-QT-Syndrom
      • ICD ist empfohlen bei Patient*innen mit LQTS, die unter Betablockern und genotypspezifischer Therapie symptomatisch sind.
    • Brugada-Syndrom
      • ICD ist empfohlen bei Patient*innen mit dokumentierten anhaltenden ventrikulären Tachykardien.

    Quellen

    Leitlinien

    • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie Kardiopulmonale Reanimation, Stand 20152021. www.dgk.org
    • European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation, Stand 20152021. www.erc.edu
    • German Resuscitation Council – Deutscher Rat für Wiederbelebung. Reanimation – Leitlinien kompakt, Stand 20152021. www.grc-org.de
    • ArbeitsgemeinschaftEuropean inSociety Norddeutschlandof tätigerCardiology. Guidelines Notärztefor (AGNN):the Therapieempfehlungenmanagement fürof diepatients Notfallmedizin,with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Stand 20172022.  www.agnnescario.deorg

    Literatur

    1. European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Stand 2022. www.escardio.org
    2. Deutscher Rat für Wiedebelebung - German Resuscitation Council (GRC). Reanimationsleitlinien 2021. www.grc-org.de
    3. European Resuscitation Council (ERC). Guidelines for Resuscitation. Stand 2021. www.cprguidelines.eu
    4. Huikuri H, Castellanos A, Myerburg R. Sudden Death Due to Cardiac Arrhythmias. N Engl J Med 2001; 345: 1473-1482. doi:10.1056/NEJMra000650 DOI
    5. Brugada P. Cardiac arrhythmias and sudden death. ESC E-Journal of Cardiology Practice 2004;2,N°32. Zugriff 20.12.17. www.escardio.org
    6. Sakib M, Khan M, Chowdhury M, et al. Sudden Cardiac Death (SCD) - A Raising Concern of Modern Cardiology. KYAMC Journal 2016; 7: 714-718. doi:10.3329/kyamcj.v7i1.33765 DOI
    7. Goyal S. Ventricular fibrillation. Medscape, updated Jun 06, 2018. Zugriff 28.05.23. emedicine.medscape.com
    8. Koplan B, Stevenson W. Ventricular Tachycardia and Sudden Cardiac Death. Mayo Clin Proc 2009; 84: 289-297. www.ncbi.nlm.nih.gov
    9. Haverkamp W, Breithaupt G. Moderne Herzrhythmustherapie - Kammerflimmern. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2003. www.thieme-connect.de
    10. Rainer Klinge. Das Elektrokardiogramm. Leitfaden für Ausbildung und Praxis. 10. Aufl. Stuttgart/New York: Georg Thieme Verlag, 2015.
    11. EuropeanDeutsche ResuscitationGesellschaft Councilfür Kardiologie. Guidelines for Resuscitation 2015. www.erc.edu
    12. Trappe H, Arntz H, Klein H, et al. DGK Pocket-Leitlinie Kardiopulmonale Reanimation. Stand 20152021. leitlinien.dgk.org
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    14. Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte (AGNN): Therapieempfehlungen für die Notfallmedizin, Stand 2017. www.agnn.de
    15. Goyal S. Ventricular fibrillation. Medscape Apr 29, 2014. Zugriff 21.12.17. emedicine.medscape.com
    16. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac ar- rest. . N Engl J Med 2002; 346: 549-56. doi:10.1056/NEJMoa012689 DOI

    AutorenAutor

    • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
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    Kammerflimmern
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    UngeordneteChaotischer, Erregunghochfrequenter der HerzkammernRhythmus mit elektrischen sehr hoher Frequenz Kreislaufstillstand durch Fehlen einer effektiven Kontraktion des MyokardsUndulationen, istdie ohnein raschezeitlichem UnterbrechungAblauf daherund nichtMorphologie mitirregulär demsind.1 keine Lebenunterscheidbaren vereinbar.QRS-Komplexe im Oberflächen-EKG
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    Kammerflimmern
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    uK.boos@gesinformReinhardt@gesinform.de
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