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Kopfverletzungen, Akutbehandlung

DiagnostikAllgemeine Informationen

Schweregrad

Leitlinie:Klassifikation des SHT nach Symptomeder Glasgow Coma Scale (GCS)1-4

  • SubjektiveInternational Stgeläufige Klassifikation des Schädel-Hirn-Traumas in drei Schweregrade anhand der Bewusstseinsstörungenrung nach der Glasgow Coma Scale
  • Leichtes Schädel-Hirn-Trauma (I°)
    • GCS-Score 13–15
    • früher und z. T. noch geläufig: Gehirnerschütterung bzw. Commotio cerebri
  • Mittelgradiges Schädel-Hirn-Trauma (II°)
    • GCS-Score 9–12
  • Schweres Schädel-Hirn-Trauma (III°)
    • GCS-Score 3–8

Klassifikation des SHT nach Morphologie3,5

Erstversorgung am Unfallort

Anamnese

  • Unfall- bzw. Verletzungsgeschehen1-3
    • Art, Mechanismus und Intensität der Gewalteinwirkung
  • Vorerkrankungen und Risikofaktoren (z. B. medikamentöse Antikoagulation)1-3
  • Subjektive Symptome bei Schädel-Hirn-Trauma1-2
    • Kopfschmerzen
    • Schwindel und Benommenheit
    • Übelkeit
    • Schwäche und Müdigkeit
    • Hörminderung
    • Sehstörungen und Doppelbilder
    • Licht- und Lärmempfindlichkeit

Untersuchung

Erstuntersuchung am UnfallortSchwerhörigkeit1-4

  • Allgemeine Untersuchung nach Schwere der Verletzung
    • Vitalparameter (Puls, Atmung, Sauerstoffsättigung und Blutdruck)
    • Untersuchung auf Begleitverletzungen (Body-Check mit Thorax, Abdomen, Wirbelsäule)
  • Objektive Verletzungszeichen
    • Schwellung
    • Blutung
    • Riss- oder Platzwunden
    • offensichtliche Frakturen
    • SkalpierungPlatzwunde
    • Deformitäten des Schädels
    • Austritt von Blut, Liquor oder Hirngewebe
    • Blutung aus Mund, Nase oder Ohr
  • Hinweise auf eine Schädigung des Nervensystems
  • Eine Störung des Bewusstseins

Bestimmung

Neurologische des Schweregrads

  • Minimale Kopfverletzung
  • Leichte Kopfverletzung
  • Moderate Kopfverletzung
    • GCS 9–12
    • oder Verlust des Bewusstseins > 5 min oder fokale neurotische Ausfälle
  • Schwere Kopfverletzung
    • GCS 3–8
    • anhaltende oder zunehmende Verschlechterung des Bewusstseins aufgrund einer starken Kontusion, offener Kopfverletzung, Hirnverletzung oder intrakranieller Hirndrucksteigerung als Folge eines direkten oder indirekten Traumas

Erste Hilfe

  • Die primäre Bewertung von Patienten mit Kopfverletzung muss sich darauf konzentrieren, lebensbedrohliche Verletzungen zu erkennen und zu behandeln.

Leitlinie: Sofortmaßnahmen am Unfallort – präklinische VersorgungUntersuchung1-4

  • Bewusstlose Patienten (Anhaltsgröße GCS ≤ 8) sollen intubiert werden.
  • Für ausreichende (Be-)Atmung ist zu sorgen.
  • Ein Absinken der arteriellen Sauerstoffsättigung unter 90 % sollte vermieden werden.
  • Beim Erwachsenen sollte versucht werden, den systolischen Blutdruck nicht unter 90 mmHg sinken zu lassen.

Allgemeines

  1. Rufen Sie Hilfe.
  2. Wenn der Verletzte wach und klar ist:
    1. Stoppen Sie äußere Blutungen, indem Sie gegen blutende Wunden drücken.
    2. Bleiben Sie bei der verletzten Person und beobachten Sie sie.
    3. Bei Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule: Den Patienten nicht bewegen, wenn nicht unbedingt erforderlich.2
    4. Ansonsten den Oberkörper und Kopf des Verletzten etwas hochlagern.
  3. Bei reduziertem Bewusstsein:
    1. Legen Sie die verletzte Person in die stabile Seitenlage mit dem Kopf höher als den Körper.
    2. Sorgen Sie für freie Atemwege.
    3. Stoppen Sie äußere Blutungen.
  4. Bei offener Fraktur des Schädels:
    1. Verbinden Sie: Üben Sie dabei keinen Druck auf die Verletzung aus.
    2. Wenn Blut aus dem Ohr fließt: Legen Sie einen sauberen Verband an, aber stoppen Sie nicht die Blutung.
    3. Sorgen Sie für freie Atemwege: Ist der Verletzte bewusstlos, legen Sie ihn in die stabile Seitenlage.
    4. Trägt der Verletzte einen Helm, sollte dieser abgenommen werden.
    5. Bei perforierenden Verletzungen sollte der perforierende Gegenstand belassen werden, evtl. muss er abgetrennt werden.2

GCS und Transport

  • Rufen Sie Hilfe.
  • GCS 9–12: Krankenhauseinweisung
  • GCS 3–8: Neurochirurgie1
  • Bei Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule: Den Patienten nicht bewegen, wenn nicht unbedingt erforderlich.2
  • Ansonsten die verletzte Person mit leicht erhöhtem Kopf in die Rückenlage lagern.
  • Bewusstlose Patienten (Anhaltsgröße GCS ≤ 8) sollen intubiert werden; für ausreichende (Be-)Atmung ist zu sorgen.1
  • Bei Blut aus dem Ohr oder laufender glänzender Flüssigkeit aus Nase/Ohren
    • Stoppen Sie nicht die Blutung oder die Flüssigkeit.
    • Legen Sie einen sauberen trockenen Verband an.

Anamnese

  • Neben dem klinischen Befund gibt die Anamnese Hinweise auf eine potenzielle intrakranielle Verletzung. Sie soll daher unbedingt erhoben werden.
  • Art der Fahrzeugbeschädigung oder Absturzhöhe
  • Ggf. Fremdanamnese
  • Zeitnahe Erhebung einer Medikamentenanamnese (z. B. Einnahme blutgerinnungshemmender Medikamente)

Neurologische Untersuchung

  • Folgende Parameter zum neurologischen Befund sollen erfasst und dokumentiert werden:
    • Bewusstseinsklarheit,Glasgow BewusstseinstrübungComa Scale
    • Bewusstseinsstörung oder Bewusstlosigkeit
    • Pupillenfunktion
    • motorischeSpontanmotorik, Funktioneninsbesondere seitendifferent an Armen und Beinen.Seitendifferenz
  • KurzfristigeHinweise auf Schädigung des Nervensystems
    • Amnesie
    • Bewusstseinsstörungen
    • Erbrechen
    • Lähmungen
    • Sprachstörungen
    • Krampfanfälle
  • Regelmäßige Kontrollen desvon Bewusstseinslage, neurologischenPupillenfunktion Befundesund Glasgow Coma Scale zur frühzeitigen Erkennung einer klinischen Verschlechterung

Zeichen einer lebensbedrohlichen Situation nach SHT1-24
  • Der neurologische Befund sollte standardisiert mittels CCS erhoben werden.1-2

    • Dokumentation

    • Für die weitere Versorgung von schädelhirnverletzten Patienten sind Angaben zum UnfallmechanismusPupillenerweiterung, dergestörte initialePupillenreaktion Befundauf Licht
    • Hemiparese
    • Beuge- und derStrecksynergismen
    • Kardiopulmonale weitere Verlauf von großer Bedeutung. Sobald die Versorgung der Patienten es erlaubt, sollten die Angaben schriftlich dokumentiert werden.1Instabilität

    Prähospitale Behandlung von schweren Kopfverletzungen: GCS < 9Therapie

    Untersuchung
    • Der undAbschnitt Überwachungberuht auf diesen Referenzen.31-58

    Erstversorgung nach xABCDE-Schema

    • Sauerstoffsättigung„Stop undthe BlutdruckBleed“ (STB)
      • Sauerstoff:Stillung Wirdaktiver durchBlutungen, Pulsoximetriesofern gemessen.
          zugänglich
        • Hypoxämiemanuelle Kompression, Kompressionsverband
        • Verwendung von Wundauflagen (SaO2z. B. < 90 %Chitosan) sollteempfohlen
        • Aktive vermiedenBlutungen sollen, sofern zugänglich, gestillt werden.
      • Blutdruck:Sicherung Wirdder sowohl systolisch als auch diastolisch gemessen.Vitalfunktionen
        • Monitoring von Blutdruck unterhalb 90 mmHg systolisch sollte vermieden werden (bei Kindern über 10 Jahren oder bei Erwachsenen).
        • Hypotonie bei Kindern: < 60 mmHg 0–1 Monate, < 70 mmHg 1–12 MonateHerzfrequenz, < 70 + (2 x Alter) 1–10 JahreAtmung, < 90 mmHg über 10 Jahre
      • Sauerstoffversorgung und Blutdruck werden kontinuierlich oder mindestens alle 5 Minuten gemessen.
    • Bewusstseinsniveau
      • Wird anhand der Glasgow Coma Scale eingeschätzt, aber erst nach Stabilisierung der Atemwege, der Sauerstoffsättigung und des Kreislaufs.
      • Ansprechen, bei fehlender Reaktion: Schmerzstimulierung (supraorbital oder mastoidal)
      • Wird regelmäßig dokumentiert, mindestens alle 5–10 Minuten.
    • Pupillen
      • Werden nach Stabilisierung der Atemwege, der Sauerstoffsättigung und des Kreislaufs untersucht.
        • Registrieren und vergleichen Sie die Größe.
        • Ein Unterschied von mehr als 1 mm ist signifikant.
        • Eine Lichtreaktion von weniger als 1 mm wird als Lichtstarre definiert.

    Behandlung (hirnprotektive Therapie)3-5Atmung

    • Atemwege,Indikation Sauerstoffzufuhrzur endotrachealen Intubation und SauerstoffsättigungBeatmung bei insuffizienter Spontanatmung oder bei Bewusstlosigkeit (Anhaltsgröße GCS < 9)
    • Endotracheale Intubation
      • O2oft wirdschwieriger allenAtemweg, Patientenu. a. mitaufgrund schwerereiner Kopfverletzungfehlenden verabreicht.Überstreckung der HWS (instabile Wirbelsäulenfraktur)
      • EineEinsatz Hypoxieder Videolaryngoskopie (SaO2 < 90 %) muss vermieden bzw. sofort korrigiert werden.
      • Intubation bei Bedarf, d. h.:
        • bei verlegten Atemwegen
        • Wenn sich SaO2 nicht korrigieren lässt.
        • bei langem Transport
        • Bei unterstützter Beatmung wird die Beobachtung des ETCO2 (End-Tidal CO2) empfohlen, um eine Hyperventilation zu vermeiden.
        • Eine durch Personal mit wenig Erfahrung durchgeführte Intubation wird nicht empfohlen.empfehlenswert
    • Normoxie anstreben (arterielle Sauerstoffsättigung ≥ 90 %)
    • Flüssigkeitszufuhr

      Blutdruck

      • IntravenöseArterielle FlüssigkeitszufuhrNormotonie wirdanstreben für(systolischer alleBlutdruck empfohlen: isotonische Flüssigkeit bei normalem Kreislauf≥ 90 mmHg).

      Temperatur

      • BeiNormothermie Hypotonie:anstreben, hypertones NaClggf. mit aktivem oderWärmerhalt.

      Analgosedierung

      • In ohneden DextranLeitlinien findet sich keine eindeutige Empfehlung zu Analgosedierung und Relaxierung.1-2
        • Vorteil der besseren kardiopulmonalen Versorgung
        • Nachteil der eingeschränkten neurologischen Beurteilbarkeit
      • Die Entscheidung liegt im Ermessen der versorgenden Notärzt*innen.

      Hirnprotektive Therapie

      • TranstentorielleDurchführung Herniation
        • Anzeichen für eine Herniation undbei Zeichen deseines Mittelhirnsyndromsstark sind1:
          • Veränderungenerhöhten derintrakraniellen Pupille:Druckes Dilatation(enICP) oder einer Einklemmungssituation (Pupillenerweiterung, Lichtstarre
          • Strecksynergismen
          • , Streckreaktion auf Schmerzreiz, progrediente Bewusstseinstrübung)
            • kurzzeitige Senkung des ICP möglich, jedoch keine Evidenz in der Prähospitalphase
          • ProgredienteHyperventilation
          • Hypertone Kochsalzlösung
          • Mannitol
            • gehört nicht zur ückgangblichen derAusstattung GCSauf um 2 oder mehr Punkte, wenn die Ausgangspunktzahl unter 9 lagRettungsmitteln.
          • ErfordertOberkörperhochlagerung Intubationauf und moderate Hyperventilation: ETCO230 < 4,5 KPa kann eingesetzt werden.1
          • Osmotherapie: hypertone KochsalzlösungGrad (NaClwirksam 7bei extrem %hohen 2 mmol/kgICP-Werten) als Bolusdosen oder Gabe von Mannitol zur Senkung des Hirndrucks1
          • Auf die Gabe von Glukokortikoiden sollte aufgrund einer signifikant erhöhten 14-Tage-Letalität verzichtet werden.1

        Transport3-5

        • WirdBis vonzum Ausschluss einer begleitenden instabilen Wirbelsäulenfraktur Immobilisierung der RettungsleitstelleHWS koordiniertmit Zervikalstütze und/oder Vakuummatratze
        • Perforierende Objekte belassen.
        • AlleHerausgeschlagene PatientenZähne mitfeucht schwererlagern Kopfverletzungund mzur Replantation mitfüssen schnell in ein Krankenhaus mit neurochirurgischen Fachkenntnissen transportiert werden.
          • Eine Ausnahme sind Patienten, die sich nicht ausreichend für einen langen Transport stabilisieren lassenhren.

        Indikationen zur Krankenhauseinweisung

        Leitlinie
        • Notfallmäßige Krankenhauseinweisung bei folgenden Symptomen nach Kopfverletzung: Indikation zur Einweisung in ein Krankenhaus1,4

        • Koma oder Bewusstseinstrübung
        • BewusstseinstrübungAmnesie
        • Amnesie
        • Andereandere neurologische Störungen
        • Krampfanfall
        • Klinischeklinische Zeichen oder röntgenologischer Nachweis einer  Schädelfraktur
        • Verdacht auf Impressionsfraktur und/oderV. a. penetrierende  Verletzungen
        • Verdacht aufV. a. nasale oder otogene  Liquorfistel
        • Erbrechen, wenn ein enger  (zeitlicher Zusammenhang zur Gewalteinwirkung besteht.)
        • Bei Hinweisen auf eine Gerinnungsstörung und Gewalteinwirkung (
          • Fremdanamnese,
          • „Pass zur  Antikoagulanzienbehandlung“,
          • nicht sistierende Blutung aus oberflächlichen Verletzungen usw.
        • bei Kindern zusätzlich
          • bei starken andauernden Kopfschmerzen
          • bei Verdacht auf Kindesmisshandlung mit Wiederholungsgefahr
          • im Zweifel, z. B. bei kindlicher Verhaltensänderung aus elterlicher Sicht (insbesondere bei Kindern < 24 Monate)
      • ImWahl Zweifelder Zielklinik1-2,4,8
        • notfallmäßige Einlieferung primär in ein geeignetes Traumazentrum
        • Verfügbarkeit einer ständigen CT-Bildgebung
        • Verfügbarkeit einer neurochirurgische Versorgungsmöglichkeit
      • Wahl des Rettungsmittels2
        • Die Luftrettung sollte bei Verfügbarkeit zur prähospitalen Versorgung Schwerverletzter primär eingesetzt werden.

    Weitere Informationen

    Patienteninformationen

    Patienteninformationen in Deximed

    Quellen

    Leitlinien

    • Deutsche Gesellschaft für NeurochirurgieUnfallchirurgie. Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. AWMFS3-Leitlinie Nr.Polytrauma 008-001./ S2e, Stand 2015. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 012187-019. S3023, Stand 20162022. www.awmf.org
    • Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin. S2k-Leitlinie Schädel-Hirn-Trauma im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 024-018, Stand 2022. www.awmf.org

    Literatur

    1. Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie. Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 008-001, Stand 2015 (abgelaufen). www.awmf.org
    2. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 012187-019023. S3, Stand 20162022. register.awmf.org
    3. Freude G, Mauer UM, Gässler H, Datzmann T. Prähospitale Versorgung des Schädel-Hirn-Traumas. NOTARZT 2017; 33(06): 300-309. doi:10.1055/s-0043-122293 DOI
    4. Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin. Schädel-Hirn-Trauma im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 024-018. S2k, Stand 2022. www.awmf.org
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    AutorenAutor

    •  SandraJonas KrügerKlaus, Dr.Arzt med.in Weiterbildung Neurologie, Fachärztin für Orthopädie, BerlinHamburg
    Hodeskader; hjernerystelse; bevisstløs; hodeskade; Kopfverletzungen, Akutbehandlung
    Verletzung am Kopf; Bewusstseinseintrübung; Platzwunde; Blut aus dem Ohr; Glasgow Come Scale; GCS; Verlust des Bewusstseins; Amnesie; Hirnverletzung; Intrakranielle Hirndrucksteigerung; Kopftrauma; Zelebrale Herniation; Schädelprellung; Kopfverletzung; Intrakranielle Verletzung; Schädel-Hirn-Verletzungen; Schädel-Hirn-Traumata; SHT; Hirntrauma; Schädeltrauma; Kopftrauma; Schädelprellung; Kopfprellung; offenes SHT; Gehirnerschütterung; Commotio cerebri; Epidurale Blutung; Traumatische subdurale Blutung; Traumatische subarachnoidale Blutung; Bewusstlosigkeit; Glasgow-Coma-Scale; GCS; Liquorfistel; Liquorrhoe; ICP; Intrakranieller Druck; Schädelfraktur; Impressionsfraktur; Schädelbasisbruch; Bewusstlosigkeit; Bewusstseinsstörung; Koma; Intrakranielle Hypertension; Intrakranieller Druck; Hirndruck; ICP; Mannitol; Schädelprellung; Kopftrauma; Gewalteinwirkung
    Kopfverletzungen, Akutbehandlung
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    SubjektiveInternational Stgeläufige Klassifikation des Schädel-Hirn-Traumas in drei Schweregrade anhand der Bewusstseinsstörungen Kopfschmerzen Benommenheitsgefühl Übelkeitrung nach oderder Glasgow Schwindel Doppelbilder Schwerhörigkeit KopfschmerzenComa BenommenheitsgefühlScale Übelkeit oder Schwindel
    Erste Hilfe/Notfallmedizin
    Kopfverletzungen, Akutbehandlung
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    Kopfverletzungen, Akutbehandlung
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