Allgemeine Informationen

Definition

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Kindesmisshandlung/Vernachlässigung wird definiert als eine Störung der Eltern-Kind-Beziehung, die erkennbare gesundheitliche, d. h. seelische oder körperliche Folgen beim Kind haben kann.
• Misshandlung gilt als überwiegend aktive und Vernachlässigung als passive Form.
  • Sie kommen häufig gleichzeitig vor.
• Vernachlässigung und Kindesmisshandlungen werden häufig in vier wesentliche Gruppen unterteilt:

1. Vernachlässigung

• Körperlich oder seelisch, besonders bei jungen Kindern oft in Kombination
• Grundlegende Bedürfnisse der Kinder werden nicht erfüllt.
• Häufigste Folge gravierender körperlicher Vernachlässigung: alimentär bedingte Dystrophie
• Häufigste Folge gravierender seelischer Vernachlässigung: frühkindliches Deprivationssyndrom

2. Physische Gewalt

• Allgemeine Gewalteinwirkungen, z. B.:
  • Schläge
  • Stöße
  • Vergiftungen
  • Verbrennungen
• Nichtakzidentelles Schädel-Hirn-Trauma
  • traumatische Hirnschädigung: subdurale Blutungen, axonale Abscherverletzungen
  • retinale Blutungen
• Battered-Child-Syndrom
  • Verletzungen der langen Röhrenknochen
  • subdurale Hämatome
• Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom
  • artifiziell beigebrachte Krankheitssymptome

3. Psychische Gewalt

• Handlungen oder aktive Unterlassungen, die Kinder ängstigen, überfordern, sie in ihrer seelischen Entwicklung beeinträchtigen.
• Es werden verschiedene Unterarten beschrieben:
  • Ablehnung, Isolierung, Ignoranz, psychische Unzugänglichkeit
  • Korruption
  • Terrorisierung, unverhältnismäßige Erwartungen und Anforderungen an das Kind

4. Sexueller Missbrauch

• Aktive und/oder passive Beteiligung von Kindern an sexuellen Aktivitäten, der sie aufgrund ihres Entwicklungsstandes nicht frei und verantwortlich zustimmen können.
• Täter*innen sind in der Regel ein Elternteil oder eine Betreuungsperson.

Häufigkeit

• Deutschland hat keine spezifisch verwertbaren offiziellen Datenquellen, es können nur Schätzungen erfolgen.¹
  • Lebenszeitprävalenz von körperlicher Gewalt in der Kindheit bei 11,8 % der Männer und 9,9 % der Frauen
  • Bei ca. 2 % aller stationär behandelten Kinder finden sich körperliche Symptome von Misshandlung oder Vernachlässigung.
  • Die Erkennungsrate in Kinderarztpraxen variiert stark. Durchschnittswerte:
    • 4 von 100.000 Patientenkontakten bei Verdacht auf körperliche Misshandlung
    • 17 von 100.000 Patientenkontakten bei Verdacht auf seelische Misshandlung
    • 3 von 100.000 bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch
• Es ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen.

Polizeiliche Kriminalstatistik 2022^2-3

• Vollendete Misshandlungen von Kindern: 3.516 (2018: 4.129)
• Kinder, die als Opfer von sexueller Gewalt (inkl. Versuche) registriert wurden: 15.520 (2018: 14.606).

Gesetzlicher Rahmen

UN-Kinderrechtskonvention

• Artikel 19: Kinder haben das Recht, vor körperlicher und/oder geistiger Gewaltanwendung und vor Vernachlässigung geschützt zu werden.
• Artikel 34: Kinder haben das Recht, vor sexuellem Missbrauch und vor der Ausbeutung für die Prostitution oder pornografische Darbietungen geschützt zu werden.
• Kindeswohl hat höheres Gewicht als Schweigepflicht.¹
  • In Hinblick auf eine bereits erkennbare Kindeswohlgefährdung besteht hier für die Ärzt*innen ausreichend individueller Handlungsspielraum.
  • In Grenzfällen ggf. fallunabhängige Fachberatung durch eine spezialisierte Beratungsstelle, ein rechtsmedizinisches Institut oder die zuständige Ärztekammer.
  • In jedem Fall sind die Sorgeberechtigten im Voraus oder zeitnah über die Weitergabe der Informationen zu unterrichten.

Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG) (2012)⁴

• Bestandteil des Kinderschutzgesetzes
• § 4 KKG
  • Absatz 1: „Werden Ärztinnen oder Ärzten (...) in Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen bekannt, so sollen sie mit dem Kind oder Jugendlichen und den Personensorgeberechtigten die Situation erörtern und, soweit erforderlich, bei den Personensorgeberechtigten auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinwirken, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen nicht in Frage gestellt wird.“
  • Absatz 2: „Die Personen nach Absatz 1 haben zur Einschätzung der Kindeswohlgefährdung gegenüber dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe Anspruch auf Beratung durch eine insoweit erfahrene Fachkraft. Sie sind zu diesem Zweck befugt, dieser Person die dafür erforderlichen Daten zu übermitteln; vor einer Übermittlung der Daten sind diese zu pseudonymisieren.“
  • Absatz 3: „Scheidet eine Abwendung der Gefährdung nach Absatz 1 aus oder ist ein Vorgehen nach Absatz 1 erfolglos und halten die in Absatz 1 genannten Personen ein Tätigwerden des Jugendamtes für erforderlich, um eine Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen abzuwenden, so sind sie befugt, das Jugendamt zu informieren; hierauf sind die Betroffenen vorab hinzuweisen, es sei denn, dass damit der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen in Frage gestellt wird. Zu diesem Zweck sind die Personen nach Satz 1 befugt, dem Jugendamt die erforderlichen Daten mitzuteilen.“
• Kommentar: § 4 Abs. 3 KKG bedeutet im Umkehrschluss, dass die Weitergabe persönlicher Informationen an das Jugendamt unzulässig ist, wenn es nach Einschätzung des Arztes ausreicht, das Kind und die Sorgeberechtigten auf die Situation anzusprechen und auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinzuwirken.
• Das KKG regelt nur die Befugnis der Ärzt*innen, ggf. das Jugendamt zu unterrichten. Die Information anderer Ärzt*innen und weiterer mit der Betreuung des Kindes befassten Personen sowie die Pflicht zum Schutz der Patient*innen vor gesundheitlicher Gefährdung ist in anderen Gesetzen geregelt, u. a. im ärztlichen Berufsrecht und im Strafrecht (s. u.).

Ärztliche Berufsordnung

• Das Wohl des Kindes ist grundsätzlich als höheres Rechtsgut einzustufen als das Recht der Beteiligten auf informationelle Selbstbestimmung.⁵
• Auszug aus der (Muster-)Berufsordnung der Bundesärztekammer⁶
  • § 9 Schweigepflicht, Absatz 2: „Ärztinnen und Ärzte sind zur Offenbarung befugt, soweit sie von der Schweigepflicht entbunden worden sind oder soweit die Offenbarung zum Schutze eines höherwertigen Rechtsgutes erforderlich ist. Gesetzliche Aussage- und Anzeigepflichten bleiben unberührt. Soweit gesetzliche Vorschriften die Schweigepflicht der Ärztin oder des Arztes einschränken, soll die Ärztin oder der Arzt die Patientin oder den Patienten darüber unterrichten.“ 

Strafrecht

• § 34 StGB: Rechtfertigender Notstand
  • „Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen
    drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden.“
• Irrtümliche Annahme eines Missbrauchs⁵
  • Nimmt die Ärztin/der Arzt irrtümlich einen Kindesmissbrauch an, spricht der Gesetzgeber von einem Erlaubnistatbestandsirrtum.
    • Ein Geheimnisverrat wäre dann nicht vorsätzlich begangen und bliebe straflos.
    • Das gilt laut Bundesgerichtshof auch dann, wenn der Irrtum der Ärztin/des Arztes auf Fahrlässigkeit beruht.

Elternrecht als Grundrecht (Art. 6 Abs. 2 Grundgesetz)⁷

• „Pflege und Erziehung von Kindern sind das natürliche Recht der Eltern und die zuvörderst ihnen obliegende Pflicht. Über ihre Betätigung wacht die staatliche Gemeinschaft.“

Wiederholungsgefahr und Meldepflicht⁵

• Für Kindesmisshandlungen existieren keine gesetzlich speziell ausformulierten arztbezogenen Meldepflichten.
• Aus allgemeinen strafrechtlichen Vorschriften kann jedoch in eindeutigen Fallkonstellationen eine Meldepflicht entstehen, nämlich wenn andere Vorgehensweisen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit einen weiteren und dazu schweren Missbrauch nicht verhindern können. Bleibt die behandelnde Person dann untätig, kann sie sich wegen Körperverletzung durch Unterlassen oder wegen Aussetzung strafbar machen.
  • Von einer Wiederholungsgefahr und somit einer akuten, abzuwendenden Gefährdung des Kindes kann man z. B. bei älteren und neueren Verletzungen am Körper des Kindes ausgehen. Auch wenn das Kind selbst den Missbrauch oder die Misshandlung schildert, kann das die Annahme einer Wiederholungsgefahr begründen.
• Liegt eine Wiederholungsgefahr vor, muss die Ärztin/der Arzt nach § 4 Abs. 1 KKG klären, ob es genügt, die Situation mit dem Kind oder den Sorgeberechtigten zu erörtern und auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinzuwirken.
  • Dann wäre die Einschaltung staatlicher Behörden nicht erforderlich.
  • Relevant für diese Abwägung ist u. a. das Alter des Kindes oder Jugendlichen ebenso die Reaktion der Sorgeberechtigten oder der Täter*innen.
  • Scheitert dieses Vorgehen, ist zu prüfen, ob und welche Mitteilungen an Dritte geeignet und angemessen sind.
    • Eigene therapeutische Intervention?
    • Jugendamt einschalten?
    • Ein Einschalten der Staatsanwaltschaft ist in der Regel nicht zielführend, da deren Zuständigkeit in der Verfolgung bereits begangener und nicht in der Verhinderung künftiger Straftaten besteht.

Jugendamt⁷

• Operiert im rechtlichen Spannungsfeld zwischen Elternrecht und Kinderrecht.
• Soll die Eltern dabei unterstützen, ihrer Erziehungsverantwortung gerecht zu werden (SGB VIII).
• Örtlicher Träger der öffentlichen Jugendhilfe mit Letztverantwortung für jeden einzelnen Fall (Garantenstellung)
  • Ist verpflichtet, einem Verdacht auf Kindeswohlgefährdung nachzugehen.
• Nach § 4 Abs. 2 KKG: Ärzt*innen haben Beratungsanspruch durch „insoweit erfahrene Fachkraft“ des Jugendamtes (anonymisiert).
• In akuten Krisen können sie betroffene Kinder vorübergehend in Obhut nehmen (nach § 42 SGB VIII) und ggf. das Familiengericht einschalten (Tertiärprävention).

Familiengericht⁷

• Handelt nach dem Grundsatz „Hilfe geht vor Eingriff“ und ist zur Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes (nach § 1666a BGB) verpflichtet.
• Prüft in eigener Zuständigkeit das Vorliegen einer „Kindeswohlgefährdung“ (unbestimmter Rechtsbegriff), muss im Einzelfall nach Tatbestandsmerkmalen geprüft werden.
• Auch Ärzt*innen/Psychotherapeut*innen können sich primär an das Familiengericht wenden.
• Kann ein Umgangs- und Kontaktverbot sowie eine Wegweisung für die mutmaßlichen Täter*innen aussprechen.
• In manchen Fällen kann auch ein Sorgerechtsentzug erwirkt werden.

Krankenkassen⁴

• Bei Missbrauch, Misshandlung oder Vernachlässigung von Kindern und Jugendlichen besteht keine Mitteilungspflicht gegenüber den Kassen. So heißt es in  § 294a Abs. 1 SGB V:
  • „(..) Bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung, einer Vergewaltigung oder einer Vernachlässigung von Kindern und Jugendlichen sein können, besteht keine Mitteilungspflicht (..).“

Polizei/Staatsanwaltschaft^4-5,7

• Wenn eine Anzeige erfolgt, kann diese nicht mehr rückgängig gemacht werden.
• Wichtige Abwägung: Ermittlungstätigkeit kann tiefgreifende Wirkungen auf den Hilfeprozess und damit weitreichende Konsequenzen für das Kind haben.
• Grundsatz: Hilfe und Gefahrenabwehr gehen vor Strafverfolgung.
• Für das Einschalten der Polizei spricht im Einzelfall die Möglichkeit, Leistungen nach Opferentschädigungsgesetz (OEG) für Rehabilitation und/oder als Rentenleistungen zu beziehen.
• Ein Einschalten der Polizei ist in folgenden Situationen erforderlich:^1,7
  • Zur Abwehr einer konkreten, akuten Gefährdungssituation des Kindes, die nicht anders abgewendet werden kann.
  • eine unmittelbare Gefährdung Dritter (z. B. anderer Kinder)
  • bei Hinweisen auf akute Suizidalität eines Elternteils im Kontext des Misshandlungsgeschehens
  • Wenn die Untersuchung häuslicher Umstände notwendig ist, um die Plausibilität der Angaben der Sorgeberechtigten zu prüfen.
  • zur Spurensicherung, z. B. bei Hinweisen auf:
    • nichtakzidentelle Vergiftungen
    • andere Gewaltverbrechen
    • sexuelle Ausbeutung, z. B. durch pornografische Aufnahmen

Datenschutz⁷

• Nach § 203 StGB sind personenbezogene Daten vor der unbefugten Weitergabe geschützt.
• Die Weitergabe ist nur zulässig, wenn sie durch den überwiegenden Schutz anderer Rechtsgüter gerechtfertigt ist (rechtfertigender Notstand, s. o.).
• Weitergabe von Daten mit Einwilligung der Betroffenen
  • Personensorgeberechtigte können die Therapeut*innen von der Verschwiegenheitspflicht entbinden.
  • Die Schweigepflichtentbindung muss qualifiziert erfolgen: Es muss ganz konkret ersichtlich sein, wer welche Informationen zu welchem Zweck bekommt.
  • In der Regel bedarf es der Schriftform (§ 67b SGB X).
  • Auch bei begründetem Verdacht auf Kindeswohlgefährdung ist die Einwilligung in die Schweigepflichtentbindung die beste Lösung für eine weitere vertrauensvolle Zusammenarbeit.
• Weitergabe von Daten ohne Einwilligung der Betroffenen
  • Im Zweifel gilt: Kinderschutz vor Datenschutz (s. o.).
  • Befugnis zur Informationsweitergabe an das Jugendamt gem. § 4 KKG besteht, wenn
    • ein begründeter Verdacht (gewichtige Anhaltspunkte) auf Kindeswohlgefährdung vorliegt.
    • die Kindeswohlgefährdung mit eigenen Mitteln nicht abgewendet werden kann.
    • das Kindeswohl nur durch das Einbinden anderer Stellen gesichert werden kann.
  • Im Zweifel kann das vom Nationalen Zentrum für Frühe Hilfen entwickelte Ablaufschema für die Prüfung einer Weitergabe ohne Einwilligung (siehe Broschüre Datenschutz bei Frühen Hilfen) hilfreich sein.
  • Die Betroffenen sind vorab über die Weitergabe von Informationen zu informieren, wenn der wirksame Schutz des Kindes dadurch nicht gefährdet wird.

Prädisponierende Faktoren

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁷
• Kindesmisshandlungen und sexueller Missbrauch treten in allen sozialen Schichten auf.
  • Ungünstige soziale Verhältnisse und niedriges Einkommen können das Risiko erhöhen.
  • Allerdings kommen seelische Gewalt und Misshandlungen häufiger in Familien mit höherem Sozialstatus vor, z. B.:
    • Teilnahmslosigkeit durch berufliche Überforderung
    • überprotektives Verhalten als seelische Gewalt

Kind⁷

• Frühgeburt oder Mangelgeburt
• Erkrankungen des Kindes in der Neonatalperiode
• Ungewöhnliches Verhalten des Neugeborenen, z. B.:
  • Unruhezustände, außergewöhnliches Schreien
  • Apathie, Kontaktschwierigkeiten
  • unregelmäßiger Tag-Nacht-Rhythmus
  • Trink- und Stillprobleme
• Trennung von der Mutter in den ersten 3 Monaten nach der Geburt

Eltern/Sorgeberechtigte

• Im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt
  • Enttäuschung über das Geschlecht oder angeborene Fehlbildungen des Kindes
• unerwünschte Schwangerschaft oder geplanter Schwangerschaftsabbruch, Teenager- und Risikoschwangerschaften, kurz aufeinanderfolgende Schwangerschaften
• Krisen während der Schwangerschaft, die im Erleben der Eltern (der Mutter) mit der Geburt des Kindes verbunden werden, Tod eines nahestehenden Menschen während der Schwangerschaft.
• ungeklärte Vaterschaft bzw. Zweifel über die Vaterschaft, Partnerwechsel in der Schwangerschaft
• Im Zusammenhang mit den elterlichen Aufgaben
  • mangelnde Fähigkeit
    • den Entwicklungsstand des Kindes einzuschätzen bis hin zur Rollenumkehr der Beziehungs- und Verhaltensmuster.
  • zur Empathie und Kommunikation mit dem Kind
  • aggressives Verhalten dem Kind gegenüber zurückzuhalten (Impulskontrolle).
  • alleinerziehendes Elternteil, Stiefvater oder -mutter
  • Ein Elternteil kann oder will seine Erziehungsverantwortung nicht wahrnehmen.
  • Bejahung des elterlichen Züchtigungsrechtes
• Mangelnde psychische Ressourcen (siehe auch Abschnitt Schutzfaktoren)
  • psychische Erkrankung eines Elternteils oder beider, längere Klinikaufenthalte oder Heimunterbringung
  • situativer oder dauerhafter Stress, intrafamiliäre Gewalterfahrung der Eltern in ihrer Kindheit, belastete Schulkarrieren ohne Abschluss
  • häufig wechselnde Partner*innen
  • Alkohol-, Medikamenten- und/oder Drogenmissbrauch

Familie 

• Instabile Paarbeziehung mit Streit und/oder gewalttätigen Auseinandersetzungen
• Soziale Benachteiligung, z. B. niedriges Einkommen und Armut, beengte, schlecht ausgestattete Wohnverhältnisse, ungünstiges Wohnumfeld, häufige und langzeitige Arbeitslosigkeit
• Anhaltende psychosoziale Überforderung, z. B. durch hohe Kinderzahl
• Intrafamiliäre und soziale Isolation, kaum Körperkontakt
• Fehlverhalten wird kaum verziehen oder toleriert, häusliche Gewalt gegen andere Familienmitglieder

Schutzfaktoren

• Neben Risikofaktoren gibt es auch Ressourcen oder Schutzfaktoren, die Risiken mildern bzw. diesen entgegenwirken können. Dazu gehören:
  • kindbezogene Ressourcen
    • kognitive Fähigkeiten, Kreativität und Phantasie
    • positive Selbstwahrnehmung, Selbstwirksamkeitserwartungen
    • soziale Kompetenzen und aktive Bewältigungsstrategien
  • familiäre Ressourcen
    • stabile Bindung zu mindestens einer Bezugsperson
    • emotional warmes, aber auch klar strukturiertes Erziehungsverhalten
    • positive Beziehungen zu Geschwistern
    • Merkmale der Eltern (s. o.)
  • soziale Ressourcen
    • soziale Unterstützung
    • Qualität der Bildungsinstitution
    • positive soziale Modelle
• Schutzfaktoren können gestärkt werden, z. B. auch durch frühzeitige Unterstützung der Sorgeberechtigten (Frühe Hilfen).

ICPC-2

• Z25 Körperl. Misshandl. / Sex. Missbrauch

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2023⁸
• T74 Missbrauch von Personen
  • T74.0 Vernachlässigen oder Imstichlassen
  • T74.1 Körperlicher Missbrauch
    • Kindesmisshandlung o.n.A.
  • T74.2 Sexueller Missbrauch
  • T74.3 Psychischer Missbrauch
  • T74.8 Sonstige Formen des Missbrauchs von Personen
  • T74.9 Missbrauch von Personen, nicht näher bezeichnet
    • Schäden durch Missbrauch eines Kindes o.n.A.
• Z60 Kontaktanlässe mit Bezug auf die soziale Umgebung
• Z61 Kontaktanlässe mit Bezug auf Kindheitserlebnisse
• Z63 Andere Kontaktanlässe mit Bezug auf den engeren Familienkreis
• Z64 Kontaktanlässe mit Bezug auf bestimmte psychosoziale Umstände

Diagnostik

Äußere Verletzungen

Lokalisation

• Im Kontrast zu unfallbedingten Verletzungen finden sich Spuren von Misshandlungen häufig abseits von sturzexponierten Knochenvorsprüngen (siehe Leitlinienkasten, Abschnitt Misshandlungsverdächtige Hämatome)
• Sturztypische Lokalisationen sind dagegen:
  • am Kopf unterhalb der Hutkrempenlinie (bei jüngeren Kindern aber auch in der Scheitelgegend möglich): Nase, Stirn, Kinn
  • Handflächen und Ellenbogen
  • Knie und Schienbeine
• Weitere Merkmale, die bei entsprechender Lokalisation das Verdachtsmoment verstärken:
  • beidseitige Verletzungen
  • Hinweis auf Abwehrverletzungen: Streckseiten der Unterarme sowie symmetrische Griffmarken an Armen, Brustkorb und Mund

Verletzungstyp

• Je nach Schlagwerkzeug mannigfaltig, aber teilweise spezifisch:
  • doppelstriemenförmig (Stöcke, Gürtel, Finger)
  • geformte Hämatome oder Riss-Quetschwunden (kleinflächige Gegenstände, schnelle Einwirkung)
  • Geometrie (Kochlöffel, Schuhsohlen)
  • Bissabdrücke
  • ungewöhnliche Narbenformen (rund nach Zigarettenverbrennungen)
  • Gruppierung von mehreren, evtl. einer Vielzahl von Verletzungen unterschiedlicher Form und Größe
  • Mehrzeitigkeit: nebeneinander frischer und älterer Verletzungen sowie Narben

Innere Verletzungen

• Nach dem Schädel-Hirn-Trauma die zweithäufigste Todesursache bei schwerer körperlicher Misshandlung
• Nichtakzidentelles Schädel-Hirn-Trauma als besonders gefährliche Form
• Stumpfes Bauchtrauma
  • häufig ohne äußerlich erkennbare Verletzungen
  • massive Rupturen innerer Organe möglich
  • Sonografie mit Verlaufskontrollen
  • erhöhtes Risiko für Rupturen auch für Brustorgane und Gefäße

Frakturen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Frakturen bei Kindern unter 12 Monaten sollten besonders sorgfältig untersucht werden.
• Die folgenden Arten von Frakturen können (vor allem bei ganz kleinen Kindern) auf eine Misshandlung hindeuten:
  • Rippenfrakturen (multiple, posteriore Frakturen)
  • Frakturen in der Nähe der Wachstumszone von Röhrenknochen, z. B. metaphysäre Kantenabsprengung („Korbhenkelfraktur“): Knie, Handgelenk, Ellbogen, Knöchel
  • Spiral- oder Schrägfrakturen von Röhrenknochen 
  • Schädel (komplizierte Frakturen, Impression)
• Radiologisch kennzeichnend sind u. a.:
  • differente Stadien der Periostreaktion
  • Epiphysenlösungen und deren Folgen
• Bei Verdacht auf Misshandlung sind Röntgenaufnahmen und ggf. weitere bildgebende Untersuchungen erforderlich.
• Auffälliges Verhalten beachten (Frakturen gehen nicht immer mit äußerlich sichtbaren Schwellungen oder Hautblutungen einher).
  • Schreien bei Hochnehmen?
  • Schonung von Extremitäten?

Verborgene Verletzungen

• Narben nach Verletzungen der Kopfhaut im Behaarungsbereich
• Retroaurikuläre Hämatome
• Verletzungen der Mundschleimhaut und Zunge
• Punktförmige Blutungen an den Augenlidern und in den Bindehäuten

Andere Gewalteinwirkungen

Verbrennungen und Verbrühungszeichen

• Grundsätzlich verdächtig sind symmetrische, scharf begrenzte Verbrühungen ohne Spritzer oder Abtropfspuren.
• Auch hier Frage nach Plausibilität, z. B. Verbrühung des Gesäßes ohne Verletzungen der Füße
• Auf unverletzte Bereiche achten, z. B. der Bereich der zusammengedrückten Pobacken, wenn das Kind auf einen heißen Herd gesetzt wurde oder der Bereich des Gesäßes, der gegen den Grund der Badewanne gepresst ist, wenn das Kind in heißes Wasser gesetzt wird.
• Auffällig sind auch gleichzeitige Verbrennungen auf der Vorder- und Rückseite des Körpers.

Vergiftungen

• Diese treten in den ersten 2,5 Lebensjahren am häufigsten auf.
• Mögliche Symptome: Müdigkeit, Apathie, „Abwesenheit“, Gangunsicherheit, Bewusstlosigkeit
• Meist handelt es sich um Vergiftungen mit Speisesalz, trizyklischen Antidepressiva, Salicylaten, Eisen oder Abführmitteln.
• Auch eine artifizielle Störung (Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom, auch Münchhausen-by-proxy-Syndrom) ist in Betracht zu ziehen.

Erstickung

• Erstickungsfälle treten selten, meist innerhalb des ersten Lebensjahres auf.
• In folgenden Fällen ist eine Erstickung im Rahmen eines „plötzlichen Kindstodes“ in Betracht zu ziehen:
• frühere Episoden ungeklärter Apnoen, Krämpfe oder Apparent Life Threatening Event (ALTE)
• Säuglinge unter 6 Wochen
• Vorausgegangene ungeklärte Krankheit
• Weitere ungeklärte Todesfälle bei Kindern in der Familie

Symptome der Psyche und des Verhaltens 

• Da psychische Symptome unspezifisch sind, lässt es sich aus der Vielzahl möglicher Symptome nicht sicher auf eine seelische Misshandlung schließen.
  • Umgekehrt kann eine Bindungsstörung, etwa infolge von Missbrauch, auch bei Kindern vorliegen, die keine Symptome einer psychischen Erkrankung zeigen.
• Spezifischer sind die typischen Symptome einer posttraumatischen Störung, z. B.:⁹
  • wiederkehrende Erinnerungen, Albträume, Flashbacks von misshandelnden Situationen
  • Schreckhaftigkeit, Ängste, Übererregung, Anspannung, Reizbarkeit
  • dissoziative Symptome, wiederkehrenden Illusionen, Halluzinationen, traumatisches Spielen
  • Vermeidung, vermindertes Interesse, eingeschränkte Empfindungsfähigkeit
  • Verlust bereits erworbener Fähigkeiten
• Mögliche Verhaltensmuster bei Kindern, bei denen eine psychische Misshandlung in Betracht gezogen werden sollte, sind:
  • sozialer Rückzug
  • ungewöhnlich starke Wut oder Aggression
  • psychische Störungen, z. B.:
    • Depression
    • Angststörungen
    • Essstörungen
  • Gedeihstörungen
  • Entwicklungsverzögerungen
• Symptome bei seelischer Gewalt sind stark altersabhängig.
  • Säuglinge, z. B.:
    • Gedeihstörung
    • Nahrungsverweigerung
    • auffällig häufiges und langes Schreien
  • Kleinkind, z. B.:
    • sekundäre Enuresis
    • Daumenlutschen
    • Trichotillomanie
    • Sprachentwicklungsstörungen
  • Schulkind, z. B.:
    • Kontaktstörungen
    • Hyperaktivität
    • narzisstische Größenphantasien

Sexuelle Gewalt

• Siehe den Artikel Sexueller Missbrauch an Kindern und Jugendlichen.

Differenzialdiagnosen

• Erkrankungen und Befunde, die mit einer körperlichen Misshandlung verwechselt werden können:
  • körperliche Verletzung infolge eines Unfalltraumas
  • plötzlicher Kindstod
  • Blutgerinnungsstörung
  • Kollagenosen
  • Osteogenesis imperfecta
  • psychische Erkrankung anderer Ursache, z. B. Persönlichkeitsstörung mit selbstverletzendem Verhalten
• Bei Kindern und Jugendlichen mit gesicherter Diagnose einer körperlichen Misshandlung sollte keine weitergehende Diagnostik zum Ausschluss von Krankheiten erfolgen, die eine Kindesmisshandlung imitieren können (IIc–IV/B).¹

Anamnese 

Konstellationshinweise¹

• Vorliegende Befunde, nicht durch Anamnese erklärbar, nicht plausibel
  • zusätzliche unklare oder verdächtige Verletzungen, evtl. auch älterer Genese
  • Arztbesuch mit deutlicher Verzögerung, häufige Arztwechsel
  • Hinweise von Kindern selbst
  • Anamnese fehlt, ist vage, wechselnd oder unpassend für Alter und Entwicklungsstand.
  • Anzeichen von Verwahrlosung oder Unterernährung
• Verhalten der Sorgeberechtigten
  • mangelnde Zuwendung
  • gestörte Eltern-Kind-Interaktion
  • fordernd-aggressives Verhalten gegenüber den Behandler*innen
  • ggf. erkennbarer Alkohol- und/oder Drogenkonsum

Durchführung

• Ein forensisches Interview sollte auf jeden Fall psychologisch geschulten Fachkräften überlassen werden, um nicht mit dem späteren Vorwurf suggestiver Befragung oder Beeinflussung die Glaubwürdigkeit der Aussage des Kindes zu erschüttern.¹
• Sofern eine Befragung des Kindes möglich ist, sind suggestive Fragen unbedingt zu vermeiden.

Dokumentation

• Eine genaue Dokumentation der Anamnese (auch mit wörtlichen Zitaten) und Befunden ist wegen der möglichen rechtlichen Konsequenzen unabdingbar.
• Dokumentationsbogen auf www.kindesmisshandlung.de
• Bewertungen der Untersuchenden sollten klar gekennzeichnet und von Aussagen der Sorgeberechtigten und des Kindes abgegrenzt sein.
• Es sollten umfassende Aufzeichnungen angefertigt werden, aus denen alle ggf. hinzugezogenen Personen hervorgehen.
• Die Untersuchungsbefunde am entkleideten Kind sind gründlich und möglichst fotografisch zu dokumentieren.
  • Ausmessen aller Verletzungen
  • Maßstab in das Foto integrieren.
  • Details und Übersichtsaufnahmen

Körperliche Untersuchung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Wichtig ist ein kindgerechtes Untersuchungsverhalten.
• Die Symptomsuche erfolgt im Idealfall unauffällig.
• Das Positive an der Untersuchung hervorheben, Sicherheit vermitteln.
• Immer Ganzkörperuntersuchung des vollständig entkleideten Kindes
• Zusätzliche Inspektion des Anogenitalbereiches
• Neurologischer Status
• Wachstumsparameter
  • Größe, Gewicht, Kopfumfang
  • Perzentilenverlauf
  • Ernährungszustand
  • Pflegezustand
• Prädilektionsstellen (s. o.) beachten.
• Haut: bei frischen Bissmarken steriler angefeuchteter Abstrich (lufttrocknen für forensischen DNA-Nachweis)
• Geschwisterkinder ggf. auch untersuchen.

Diagnostik bei Vernachlässigung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Verlauf der somatischen, psychischen, emotionalen und kognitiven Entwicklung
• Ausschluss organischer Ursachen einer Gedeihstörung
• Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen etc. wahrgenommen?
• Beschreibung von Verhaltensauffälligkeiten
• Drogen- und Medikamentenscreening

Bildgebung

Laboruntersuchungen

• Basislabor
  • Blutbild
  • Amylase, Lipase, GOT, GPT,  Gamma-GT, AP
  • Kalzium, Phosphat
  • CK-MB, CK-BB
  • Troponin
  • Quick, PTT
  • Test auf okkultes Blut im Stuhl
  • Urinuntersuchung, ggf. auch toxikologisch
• Ausschluss einer Blutgerinnungsstörung
  • vWF (Antigen und Kofaktoren)
  • Thrombozytenfunktion (PFA 100)
• Gezielt bei entsprechenden Hinweisen ggf. weitere Labordiagnostik in Absprache mit multidisziplinärem Kinderschutzteam

Diagnosesicherung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁷
• Wichtigstes Ziel bei Kindeswohlgefährdung: Bestehenden Verdacht erhärten oder entkräften. Folgende Maßnahmen sind möglich:
  • Kontaktaufnahme mit Kolleg*innen (z. B. Hauskinderärzt*innen), Betreuer*innen (Lehrer*innen, Erzieher*innen) und zuständigem Jugendamt – hierfür ist eine Schweigepflichtentbindung notwendig.
  • vertiefende Untersuchungen (s. o.)
  • Überweisung an Kinder- und Jugendpsychiater oder -psychotherapeut*in, ggf. konsiliarische Hinzuziehung anderer medizinischer Disziplinen, Beratung mit Fachkraft der Jugendhilfe (§ 4 Abs. 2 KKG und § 8b des SGB VIII)
  • Verlaufsbeobachtung
  • ggf. stationäre Aufnahme (zur Diagnosesicherung und/oder zeitlich begrenzter Schutz für das Kind)

Indikationen zur Überweisung

• Ein interdisziplinäres Vorgehen ist prinzipiell sinnvoll, besonders wenn eine weiterführende Diagnostik nötig ist.¹
  • Das Team schließt ärztliche, sozialpädagogische, psychologische und pflegerische Fachkräfte ein und steht unter fachärztlicher pädiatrischer, kinderchirurgischer oder kinder- und jugendpsychiatrischer Leitung.
• Bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch¹
  • Die Notwendigkeit und Reihenfolge der einzelnen Untersuchungen sollen im multiprofessionellen Team (s. o.) festgelegt werden.
  • Forensisches Interview nur durch entsprechend geschulte Fachkraft. Die körperliche Untersuchung wird in der Regel von Kinderärzt*innen mit Spezialausbildung durchgeführt.
• Bei schweren Misshandlungen/Verletzungen und wenn Frakturen ausgeschlossen werden sollen (Kinderklinik mit Kinderschutzambulanz, Kinderradiologie, ggf. Koordination durch Rechtsmedizin)¹⁰

Therapie

Therapieziele

• Misshandlungen erkennen und Maßnahmen zur Beendigung der Vernachlässigung oder Misshandlung einleiten.
• Das Kind schützen und gleichzeitig, wenn möglich, Vertrauen der Sorgeberechtigten und des Kindes in die Ärztin/den Arzt erhalten.

Handlungsempfehlungen bei dringendem Verdacht

• Diese Handlungsempfehlungen bei dringendem Verdacht auf Kindesmisshandlungen basieren auf dem von der Landesärztekammer Baden-Württemberg herausgegeben Leitfaden für Ärztinnen und Ärzte „Gewalt gegen Kinder“.¹¹

Gefährdungspotenzial als Handlungsmaßstab

• Liegen gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder Jugendlichen vor?
  
  • Gefährdungspotenzial hoch oder sehr hoch?
  • Grad der Gewissheit der Kindeswohlgefährdung eher sicher oder noch unsicher? Bei Unsicherheit:
    • Ggf. zuständige Fachkraft beim Jugendamt konsultieren (pseudonymisiert).
• Wenn eine Kindeswohlgefährdung festgestellt wird:
  • Bevor der Fall dem Jugendamt gemeldet wird, ist das mit dem Kind/Jugendlichen und mit den Sorgeberechtigten zu erörtern und auf Hilfen hinzuwirken.
  • Die Erörterungspflicht entfällt, wenn dadurch der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen infrage gestellt wird.

Zusammenarbeit mit anderen Institutionen und Professionen

• Erfolgreicher Kinderschutz beruht auf der Verzahnung bestehender lokaler Hilfsangebote.

Helferkonferenz

• Nach einer Kontaktaufnahme mit Einrichtungen der Jugendhilfe, Kinderschutzzentren, Beratungsstellen oder dem Familiengericht sollte möglichst bald eine erste gemeinsame Helferkonferenz zusammenkommen.¹
• Organisation in der Regel durch die Mitarbeiter der Jugendhilfe oder im Falle stationärer Behandlung durch Sozialdienste in den Krankenhäusern

Frühe Hilfen^12-14

• Durch diese Bundesinitiative werden lokale interdisziplinäre Netzwerke auf- bzw. ausgebaut mit folgenden Aufgaben:
  • Wissenstransfer über regionale Angebote fördern.
  • Helfen, Angebotslücken zu schließen.
  • Abläufe und Schnittstellen bei der Fallvermittlung klären.
  • Ggf. multidisziplinäre Fallberatungen ermöglichen.
• Vergütung für niedergelassene Ärzt*innen
  • Bislang nur in Baden-Württemberg im Rahmen eine Modellprojekts (Stand August 2023)^13-14 und nur bei Kindern bis zur Vollendung des 3. Lebensjahres. Die Regelung gilt sinngemäß auch für Schwangere.¹⁴

Wichtige Partner in Netzwerken

• Ärztliche Spezialist*innen, z. B.:
  • Fachärzt*innen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
  • Fachärzt*innen für Kinder- und Jugendmedizin
  • Rechtsmediziner*innen
• Psychotherapeut*innen, z. B.:
  • Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut*innen
  • Paar- und Familien-Psychotherapeut*innen
• Kinderkliniken und assoziierte Kinderschutzgruppen
• Öffentliche Institutionen und Behörden, z. B.:
  • Jugendamt
  • Anlaufstellen für Kinder und Jugendliche in Problemvierteln
  • Schulen: Lehrer*in, Schulpsycholog*in/-sozialarbeiter*in
  • Kinderbetreuungseinrichtungen

Aufgabenverteilung

• Untersuchung und Behandlung erfolgen durch die Haus- und Kinderärzt*innen. In den meisten Fällen eines schwerwiegenden Verdachtes werden weitere Fachärzt*innen sowie ggf. Rechtsmediziner*innen hinzugezogen.
• Sollte eine Einweisung zur stationären Behandlung notwendig sein, übernehmen dort in vielen Fällen interdisziplinäre Kinderschutzteams vorerst die weitere Koordinierung der notwendigen Maßnahmen.
• Das Jugendamt hat die Aufgabe, dem Verdacht auf Kindeswohlgefährdung nachzugehen und kann das Kind im Falle akuter Selbst- oder Fremdgefährdung in Obhut nehmen.
  • Ansprechpartner*innen sind in aller Regel die Mitarbeiter*innen des Allgemeinen Sozialen Dienstes (ASD), in einzelnen Kommunen Kommunaler Sozialdienst (KSD) oder Bezirkssozialarbeit (BSA).
  • Erreichbarkeit und Vorgehen bei Notfällen außerhalb der gewöhnlichen Öffnungszeiten klären (Bereitschaftsdienst).
  • Beratung durch „insoweit erfahrene Fachkraft“ nach § 4 Abs. 2 KKG stets anonymisiert – Kontaktdaten beim örtlichen Jugendamt erfragen.
• In strafrechtlich relevanten Fällen ermittelt die Polizei.

Prävention

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Wird durch das Bundeskinderschutzgesetz vor allem gefordert und gefördert (vgl. §3 KKG).

Primäre Prävention

• Politische und gesellschaftliche Aktivitäten, die das Ausmaß von Kindesmisshandlung und Vernachlässigung sowie sexuellen Missbrauchs senken.
• Fördert Umgebungen und gesellschaftliche Einstellungen, die die Entwicklung von Risikofaktoren für Kindesmisshandlung vermeiden.

Sekundäre Prävention

• Maßnahmen, die die in frühen Stadien von Misshandlung die Wahrscheinlichkeit für wiederholte oder schwerere Misshandlungen reduzieren.
• Frühe Identifizierung von Risikofaktoren, Belastungsfaktoren und Hilfebedarf, z. B.:
  • Früherkennungsuntersuchungen ab dem 2. Lebensjahr mit Schwerpunkt auf der Erkennung von Störungen der emotionalen Entwicklung, des Sozialverhaltens und der Sprachentwicklung
  • Einleitung geeigneter psychosozialer Interventionen zur Risikoreduktion

Tertiäre Prävention

• Behandlung und Rehabilitation nach bereits stattgefundener Kindesmisshandlung oder Vernachlässigung
• Weitere Gewalterfahrungen und die Entwicklung von sekundären Folgeschäden wie psychischer Störungen verhindern.
• Familientherapeutisch orientierte Beratung oder Behandlung