Allgemeine Informationen

Definition

• Fraktur im Bereich des Schädels meist infolge gewaltsamer Krafteinwirkung, häufig in Zusammenhang mit anderen Kopfverletzungen
• Es gibt 3 Haupttypen von Schädelfrakturen:¹
  1. lineare Fraktur über die laterale Konvexität des Schädels
  2. Impressionsfraktur
  3. Schädelbasisfraktur.²
• Schädelfrakturen gelten als infiziert, wenn:
  • ein darüber liegender offener Hautdefekt vorliegt.
  • eine Fraktur mit Beteiligung der Nasennebenhöhlen oder des Mittelohrs vorliegt.
• Eine Besonderheit im Kindesalter sind SHT im Rahmen von Kindesmisshandlungen, von denen vor allem Kinder in den ersten 3 Lebensjahren betroffen sind.³

Häufigkeit

• Schädelfrakturen sind bei schweren Kopfverletzungen verhältnismäßig häufig, vor allem bei Kindern.
• Lineare Frakturen sind am häufigsten.
• Frakturen des Schläfenbeins machen 15–50 %, Schädelbasisfrakturen 20 % aller Schädelfrakturen aus.
• Impressionsfrakturen kommen frontoparietal (75 %), temporal (10 %), occipital (5 %) und an anderen Lokalisationen (10 %) vor.
• Die meisten Impressionsfrakturen sind offen (75–90 %).¹

Klinische Anatomie

• Das Gehirn ist von Liquor umgeben, von Meningen umschlossen und im Inneren des Schädels geschützt.
• Faszien und Muskulatur auf der Außenseite des Schädels bieten zusätzlich Schutz für das Gehirn.
• Der Schädel ist anfällig für Frakturen an bestimmten anatomischen Stellen, einschließlich der dünnen Platten des Os temporalis und Os parietale über den Schläfen und der Keilbeinhöhle, dem Foramen magnum, dem Felsenbein und den inneren Teilen der Keilbeinflügel an der Schädelbasis.
• Die mittlere Schädelgrube ist am schwächsten, mit dünnen Knochen und mehreren Foramina.
• Weitere bruchgefährdete Stellen sind die Lamina cribrosa und das Orbitadach in der vorderen Schädelgrube sowie die Bereiche zwischen Warzenfortsatz und Sinus duralis in der hinteren Schädelgrube.¹
• Man unterscheidet Schädelfrakturen auch nach ihrer anatomischen Lokalisation:
  • Gesichtsschädel (Jochbogen, Mittelgesicht, Nase oder Orbita)
  • Schädelbasis (frontobasal, frontolateral, laterobasal)
  • Schädelkalotte

Ätiologie und Pathogenese

• Schädelfrakturen bei Säuglingen entstehen durch Sturz, Vernachlässigung oder Missbrauch.
• Bei Kindern sind die meisten Schädelbrüche auf Stürze und Fahrradunfälle zurückzuführen.
• Bei Erwachsenen treten Schädelfrakturen typischerweise durch Autounfälle oder Gewalt auf.¹
• Lineare Frakturen⁴
  • Treten häufig im Pars squamosa ossis temporalis auf, wo das Schläfenbein besonders dünn ist und in enger Beziehung zur Arteria meningea media steht.
  • Bei linearen Frakturen können Arterienkanäle, Hirnsinuskanäle oder Suturen beschädigt werden, die jeweils zu arterieller Blutung, Sinusvenenthrombose/-okklusion und Suturdiastase führen.
  • Sind die häufigste Ursache für Epiduralblutungen.
• Schädelbasisfrakturen
  • Entstehen meist am Boden der vorderen Schädelgrube (Fossa cranii anterior), vor allem am Os ethmoidale.
  • Schädelbasisfrakturen sind häufig mit einer Duraläsion verbunden.
  • Frakturen des Schläfenbeins treten bei 75 % aller Schädelbasisfrakturen auf.
  • Es kann zu einem Abfluss von CSF aus der Nase kommen (Rhinorrhö), was häufig mit einer Meningitis assoziiert wird.
  • Bei Schädelbasisfrakturen besteht die Gefahr einer gleichzeitigen Schädigung der Hirnnerven und Hirngefäße.
• Impressionsfrakturen
  • Entstehen durch direkte, hochenergetische Schläge auf einen kleineren Bereich des Schädels.
  • Die meisten dieser Frakturen entstehen im frontoparietalen Bereich.
  • Die Frakturen können offen oder geschlossen sein.
• Bei einem Schlag gegen den Kopf stößt das Gehirn an der Stelle, wo der Kopf getroffen wird, gegen den Schädel (Coup-Verletzung). Danach wird das Gehirn in die entgegengesetzte Richtung gestoßen, sodass die gegenüberliegende Seite des Gehirns ebenfalls verletzt wird (Contrecoup). Schädelfrakturen gehen häufig mit einem Schädel-Hirn-Trauma einher.
• Bei 15 % der Patienten mit einer Schädelfraktur liegt gleichzeitig eine Verletzung der Halswirbelsäule vor.¹

Prädisponierende Faktoren

• Stumpfe oder penetrierende Traumata

ICPC-2

• L76 Fraktur, andere

ICD-10

• S02 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen
  • S02.0 Schädeldachfraktur
  • S02.1 Schädelbasisfraktur
  • S02.2 Nasenbeinfraktur
  • S02.3 Fraktur des Orbitabodens
  • S02.7 Multiple Frakturen der Schädel- und Gesichtsschädelknochen
  • S02.8 Frakturen sonstiger Schädel- und Gesichtsschädelknochen
  • S02.9 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen, Teil nicht näher bezeichnet
• S07 Zerquetschung des Kopfes
  • S07.0 Zerquetschung des Gesichts
  • S07.1 Zerquetschung des Schädels
  • S07.8 Zerquetschung sonstiger Teile des Kopfes
  • S07.9 Zerquetschung des Kopfes, Teil nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird auf Grundlage der klinischen Befunde und des durch eine CT nachgewiesenen Schädeldefekts gestellt.

Differenzialdiagnosen

• Oberflächliche Wunde
• Schädelprellung
• Schädel-Hirn-Trauma
• Andere Kopfverletzungen

Anamnese

• Es können verschiedene Schweregrade der Bewusstseinstrübung vorliegen.
• Ggf. besteht ein Bedarf an Informationen durch Dritte.
• Bei linearen Frakturen liegen meist wenige Symptome vor.
• Bei Schädelbasisfrakturen können Patienten vom Austritt einer klaren Flüssigkeit aus der Nase oder den Ohren berichten.
• Bei Orbitalfrakturen können Schwellungen oder Blutergüsse rund um die Augen auftreten. Die Patienten geben Sehstörungen oder Doppelbilder an.
• Ein Verlust des Hörvermögens deutet auf eine Fraktur der Gehörknöchelchen, ein Hämatotympanon oder eine Beschädigung des 8. Hirnnervs hin.
• Schädelfrakturen gehen mit extremen Schmerzen einher.

Klinische Untersuchung

• Palpieren Sie den gesamten Schädel in Hinblick auf Kontusionen, Hämatome oder Weichteilverletzungen am Kopf, evtl. eine palpable Impression am Schädel
• Lineare Frakturen
  • Gehen in der Regel mit wenigen oder gar keinen Symptomen einher.
• Impressionsfrakturen
  • Bei ca. 25 % der Patienten liegt kein Bewusstseinsverlust vor, 25 % der Patienten verlieren das Bewusstsein für weniger als 1 Stunde.
  • Die weiteren Befunde hängen von begleitenden intrakranialen Verletzungen wie Epiduralhämatomen, Durarissen und Krämpfen ab.
• Schädelbasisfrakturen
  • Können in der vorderen Schädelgrube zu einem Abfluss von CSF aus der Nase führen (Rhinorrhö).
  • Können in der hinteren Schädelgrube zu einem Abfluss von CSF aus den Ohren führen (Otorrhö).
  • Wenn CSF mit blutiger Flüssigkeit aus der Nase oder den Ohren austritt, entsteht oft ein Hof (Halo) oder Ring um das Blut, wenn es auf Papier tropft.
  • Ekchymosen um die Augen, Brillenhämatome oder in der Mastoidregion und Hämatotympanone deuten auf eine Schädelbasisfraktur hin.
  • Bei Frakturen in der vorderen Schädelgrube kann ein Verlust des Geruchs- und Sehsinnes auftreten, wenn Nervus olfactorius und Nervus opticus beschädigt wurden.
  • Frakturen können die Orbita umfassen und zu einer Lähmung der Augenmuskeln, Diplopie und einer Visusminderung führen.
  • Verletzungen der Arteria carotis interna können zu arteriovenösen Fisteln führen.
  • Durch Schädigung der Hirnnerven V, VI und VII sind Gesichtssensibilität und Kornealreflex reduziert, und es kommt zu Diplopie bei Seitenblicken und zu Fazialisparese.
    • Eine verzögerte Fazialisparese, die 2–3 Tage nach der Verletzung auftritt, wird in der Regel durch Neuropraxie verursacht und spricht meist gut auf eine Steroidtherapie an.
  • Bei Querfrakturen des Os temporale können ein mechanischer oder neurogener Verlust des Hörvermögens, Nystagmus und Ataxie auftreten.
  • Bei Schädigung der Hirnnerven IX, X und XI tritt das Foramen-jugulare-Syndrom auf: Aspiration/Rachenlähmung, Phonationsprobleme und ipsilaterale Parese/Paralyse der Stimmbänder, des weichen Gaumens, Musculus sternocleidomastoideus und Musculus trapezius.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bewusstseinsgrad bewerten (Glasgow Coma Scale)
• Orientierende neurologische Untersuchung

Diagnostik beim Spezialisten

• Röntgenbilder des Schädels wurden vollständig durch die die Standarduntersuchung⁵ Schädel-CT abgelöst⁶, sie könnten allenfalls zur Darstellung röntgendichter Fremdkörper in Betracht kommen.⁷
  • Zum Nachweis von Schädelfrakturen liegt die Sensitivität der CT bei 85 % und die Spezifität bei 100 %.⁸
• Kontrastmittel-MRT oder -CT könnten bei Risikopatienten mit klinischem Verdacht auf posttraumatische Infektion, wie bei Schädel-Basis-Frakturen notwendig sein.⁷
• MRT oder MR-Aniografie sind bei Verdacht auf ligamentäre oder vaskuläre Verletzungen von Bedeutung.¹
• Wenn blutige Flüssigkeit aus der Nase oder den Ohren austritt, kann bei Verdacht auf ein Liquorleck von der Flüssigkeit auf ein Papier getropft werden, dabei entsteht oft ein Hof (Halo) oder Ring um das Blut.
• Liquor kann auch durch Analysieren des Glukosegehalts und durch Messen von Tau-Transferrin in der austretenden Flüssigkeit nachgewiesen werden.
• Blutuntersuchungen

Indikationen zur Überweisung

Therapie

Therapieziel

• Notsituation stabilisieren.
• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Die meisten Schädelfrakturen können konservativ behandelt werden.
• Patienten mit kleinen linearen Frakturen oder Impressionsfrakturen und ohne neurologische Symptome können nach einer Beobachtungszeit nach Hause gehen.
  • Es wird empfohlen, kleine Kinder über Nacht im Krankenhaus zu beobachten.⁹
• Evtl. notwendige chirurgische Behandlungen werden der jeweiligen Verletzung angepasst.
• Moderne Operationstechniken, wie z. B. bessere Methoden zur intrakraniellen Gefäßreparatur, Nervendekompression und Cochleaimplantate, können inzwischen viele Komplikationen therapieren.¹⁰
• Bei perforierenden Verletzungen sollte der perforierende Gegenstand belassen werden, evtl. muss er abgetrennt werden.⁵
• Bei Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule: Den Patienten nicht bewegen, wenn nicht unbedingt erforderlich.⁵

Medikamentöse Therapie

• Bei stark kontaminierten offenen Frakturen liegt in der Regel eine Indikation für eine Antibiotikaprophylaxe vor.
  • Die Antibiotikatherapie ist umstritten und sollte bei Schädelfrakturen nicht routinemäßig angewendet werden.²
• Antiepileptika indiziert, wenn die Wahrscheinlichkeit eine Epilepsie zu entwickeln höher als 20 % beträgt.¹
• Bei Bedarf erfolgt eine Tetanusprophylaxe.

Weitere Therapien

• Bei Rhinorrhö aufgrund einer Schädelbasisfraktur wird das Kopfende auf 60 Grad angehoben.
  • Sofern die Liquorrhö länger als 6–8 Stunden anhält, sollte eine Drainage über einen lumbalen CSF-Katheter in Betracht gezogen werden.
• Bei Impressionsfrakturen mit einer Verschiebung um mehr als einer Schädelbreite (5 mm) sollte in der Regel schnell operiert werden.
  • Dies gilt auch bei offenen Wunden mit massiver Kontamination, Austreten von Liquor, Pneumozephalus und intrakraniellen Blutungen.
• Instabile Frakturen des Os occipitale erfordern eine schnelle atlantoaxiale Arthrodese.

Prävention

• Vermeidung von Stürzen und hochenergetischen Traumata

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Der Schweregrad von Schädelfrakturen reicht von völlig unkomplizierten Verletzungen bis hin zu Verletzungen mit lebensbedrohlichen Komplikationen.

Komplikationen

• Die häufigste Komplikation bei Schädelfrakturen ist die intrakranielle Blutung.
  • Schädelfrakturen erhöhen das Risiko für ein akutes intrakranielles Hämatom um das 80- bis 400-Fache.
  • Etwa 1/4 der Erwachsenen mit einer Schädelfraktur haben oder entwickeln ein intrakranielles Hämatom, aber nur die Hälfte der Patienten, die ein solches Hämatom entwickeln, haben eine Schädelfraktur.
• Liquorleck
• Meningitis
• Sinusvenenthrombose
• Suturdiastase
• Verletzung von Hirnnerven
• Epilepsie

Prognose

• Die Prognose ist abhängig von der Schwere der Verletzung.
• Bei leichteren Verletzungen und bei Kindern ist die Prognose meist gut.
• Zu den Faktoren, die eine schlechtere Prognose indizieren, gehören u. a. schwere Verletzungen, lang anhaltende Bewusstlosigkeit und intrakranielle Komplikationen.

Verlaufskontrolle

• Erwachsene mit einfachen linearen Frakturen ohne Bewusstseinsverlust oder andere Komplikationen benötigen keine langfristige Verlaufskontrolle.¹
• Kleinkinder mit ähnlichen Frakturen und Durarissen benötigen engmaschigere Verlaufskontrollen, da die Möglichkeit besteht, dass die Schädelfraktur expandiert.¹
• Patienten mit kontaminierten, offenen, eingesunkenen Schädelfrakturen, die operativ behandelt wurden, sollten mittels mehrerer CT-Kontrollen innerhalb der folgenden 2–3 Monaten überwacht werden, um sicherzustellen, dass kein Abszess entsteht.¹
• Die Verlaufskontrolle wird ebenfalls durch begleitende Komplikationen wie Krämpfe, Infektionen und die Entfernung von Knochenfragmenten bestimmt.¹

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Potenziell schwere Verletzung, erfordert eine stationäre Behandlung und Beobachtung.
• Informationen zu Anzeichen eines steigenden intrakraniellen Drucks, Epilepsie und Meningitis

Patienteninformationen in Deximed

• Schädelfraktur