Definition: Es kommen 3 Haupttypen von Schädelfrakturen vor: lineare Frakturen der Schädelkalotte, Impressionsfrakturen und Schädelbasisfrakturen.
Häufigkeit: Schädelfrakturen sind bei schweren Kopfverletzungen verhältnismäßig häufig, vor allem bei Kindern.
Symptome: Schmerzen, Gedächtnis- und Bewusstseinsstörungen, verschiedene Symptome aufgrund von Hirnnervenschäden, Rhinorrhö, Otorrhö.
Befunde: Verschiedene Grade der Bewusstseinstrübung. Verschiedene Symptome wie Rhinorrhö, Otorrhö, Brillenhämatome, Verlust des Geruchssinns, Doppelsehen, Fazialisparese und Verlust des Hörvermögens.
Diagnostk: Wird mittels CT gestellt.
Therapie: Die meisten Schädelfrakturen können konservativ behandelt werden, in einigen Fällen ist eine Operation notwendig.
Allgemeine Informationen
Definition
Fraktur im Bereich des Schädels meist infolge gewaltsamer Krafteinwirkung, häufig in Zusammenhang mit anderen Kopfverletzungen
ein darüber liegender offener Hautdefekt vorliegt.
eine Fraktur mit Beteiligung der Nasennebenhöhlen oder des Mittelohrs vorliegt.
Eine Besonderheit im Kindesalter sind SHT im Rahmen von Kindesmisshandlungen, von denen vor allem Kinder in den ersten 3 Lebensjahren betroffen sind.3
Häufigkeit
Schädelfrakturen sind bei schweren Kopfverletzungen verhältnismäßig häufig, vor allem bei Kindern.
Lineare Frakturen sind am häufigsten.
Frakturen des Schläfenbeins machen 15–50 %, Schädelbasisfrakturen 20 % aller Schädelfrakturen aus.
Impressionsfrakturen kommen frontoparietal (75 %), temporal (10 %), occipital (5 %) und an anderen Lokalisationen (10 %) vor.
Die meisten Impressionsfrakturen sind offen (75–90 %).1
Klinische Anatomie
Das Gehirn ist von Liquor umgeben, von Meningen umschlossen und im Inneren des Schädels geschützt.
Faszien und Muskulatur auf der Außenseite des Schädels bieten zusätzlich Schutz für das Gehirn.
Der Schädel ist anfällig für Frakturen an bestimmten anatomischen Stellen, einschließlich der dünnen Platten des Os temporalis und Os parietale über den Schläfen und der Keilbeinhöhle, dem Foramen magnum, dem Felsenbein und den inneren Teilen der Keilbeinflügel an der Schädelbasis.
Die mittlere Schädelgrube ist am schwächsten, mit dünnen Knochen und mehreren Foramina.
Weitere bruchgefährdete Stellen sind die Lamina cribrosa und das Orbitadach in der vorderen Schädelgrube sowie die Bereiche zwischen Warzenfortsatz und Sinus duralis in der hinteren Schädelgrube.1
Man unterscheidet Schädelfrakturen auch nach ihrer anatomischen Lokalisation:
Gesichtsschädel (Jochbogen, Mittelgesicht, Nase oder Orbita)
Treten häufig im Pars squamosa ossis temporalis auf, wo das Schläfenbein besonders dünn ist und in enger Beziehung zur Arteria meningea media steht.
Bei linearen Frakturen können Arterienkanäle, Hirnsinuskanäle oder Suturen beschädigt werden, die jeweils zu arterieller Blutung, Sinusvenenthrombose/-okklusion und Suturdiastase führen.
Entstehen meist am Boden der vorderen Schädelgrube (Fossa cranii anterior), vor allem am Os ethmoidale.
Schädelbasisfrakturen sind häufig mit einer Duraläsion verbunden.
Frakturen des Schläfenbeins treten bei 75 % aller Schädelbasisfrakturen auf.
Es kann zu einem Abfluss von CSF aus der Nase kommen (Rhinorrhö), was häufig mit einer Meningitis assoziiert wird.
Bei Schädelbasisfrakturen besteht die Gefahr einer gleichzeitigen Schädigung der Hirnnerven und Hirngefäße.
Impressionsfrakturen
Entstehen durch direkte, hochenergetische Schläge auf einen kleineren Bereich des Schädels.
Die meisten dieser Frakturen entstehen im frontoparietalen Bereich.
Die Frakturen können offen oder geschlossen sein.
Bei einem Schlag gegen den Kopf stößt das Gehirn an der Stelle, wo der Kopf getroffen wird, gegen den Schädel (Coup-Verletzung). Danach wird das Gehirn in die entgegengesetzte Richtung gestoßen, sodass die gegenüberliegende Seite des Gehirns ebenfalls verletzt wird (Contrecoup). Schädelfrakturen gehen häufig mit einem Schädel-Hirn-Trauma einher.
Bei 15 % der Patienten mit einer Schädelfraktur liegt gleichzeitig eine Verletzung der Halswirbelsäule vor.1
Prädisponierende Faktoren
Stumpfe oder penetrierende Traumata
ICPC-2
L76 Fraktur, andere
ICD-10
S02 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen
S02.0 Schädeldachfraktur
S02.1 Schädelbasisfraktur
S02.2 Nasenbeinfraktur
S02.3 Fraktur des Orbitabodens
S02.7 Multiple Frakturen der Schädel- und Gesichtsschädelknochen
S02.8 Frakturen sonstiger Schädel- und Gesichtsschädelknochen
S02.9 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen, Teil nicht näher bezeichnet
S07 Zerquetschung des Kopfes
S07.0 Zerquetschung des Gesichts
S07.1 Zerquetschung des Schädels
S07.8 Zerquetschung sonstiger Teile des Kopfes
S07.9 Zerquetschung des Kopfes, Teil nicht näher bezeichnet
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Die Diagnose wird auf Grundlage der klinischen Befunde und des durch eine CT nachgewiesenen Schädeldefekts gestellt.
Es können verschiedene Schweregrade der Bewusstseinstrübung vorliegen.
Ggf. besteht ein Bedarf an Informationen durch Dritte.
Bei linearen Frakturen liegen meist wenige Symptome vor.
Bei Schädelbasisfrakturen können Patienten vom Austritt einer klaren Flüssigkeit aus der Nase oder den Ohren berichten.
Bei Orbitalfrakturen können Schwellungen oder Blutergüsse rund um die Augen auftreten. Die Patienten geben Sehstörungen oder Doppelbilder an.
Ein Verlust des Hörvermögens deutet auf eine Fraktur der Gehörknöchelchen, ein Hämatotympanon oder eine Beschädigung des 8. Hirnnervs hin.
Schädelfrakturen gehen mit extremen Schmerzen einher.
Klinische Untersuchung
Palpieren Sie den gesamten Schädel in Hinblick auf Kontusionen, Hämatome oder Weichteilverletzungen am Kopf, evtl. eine palpable Impression am Schädel
Lineare Frakturen
Gehen in der Regel mit wenigen oder gar keinen Symptomen einher.
Impressionsfrakturen
Bei ca. 25 % der Patienten liegt kein Bewusstseinsverlust vor, 25 % der Patienten verlieren das Bewusstsein für weniger als 1 Stunde.
Die weiteren Befunde hängen von begleitenden intrakranialen Verletzungen wie Epiduralhämatomen, Durarissen und Krämpfen ab.
Schädelbasisfrakturen
Können in der vorderen Schädelgrube zu einem Abfluss von CSF aus der Nase führen (Rhinorrhö).
Können in der hinteren Schädelgrube zu einem Abfluss von CSF aus den Ohren führen (Otorrhö).
Wenn CSF mit blutiger Flüssigkeit aus der Nase oder den Ohren austritt, entsteht oft ein Hof (Halo) oder Ring um das Blut, wenn es auf Papier tropft.
Ekchymosen um die Augen, Brillenhämatome oder in der Mastoidregion und Hämatotympanone deuten auf eine Schädelbasisfraktur hin.
Bei Frakturen in der vorderen Schädelgrube kann ein Verlust des Geruchs- und Sehsinnes auftreten, wenn Nervus olfactorius und Nervus opticus beschädigt wurden.
Frakturen können die Orbita umfassen und zu einer Lähmung der Augenmuskeln, Diplopie und einer Visusminderung führen.
Verletzungen der Arteria carotis interna können zu arteriovenösen Fisteln führen.
Durch Schädigung der Hirnnerven V, VI und VII sind Gesichtssensibilität und Kornealreflex reduziert, und es kommt zu Diplopie bei Seitenblicken und zu Fazialisparese.
Eine verzögerte Fazialisparese, die 2–3 Tage nach der Verletzung auftritt, wird in der Regel durch Neuropraxie verursacht und spricht meist gut auf eine Steroidtherapie an.
Bei Querfrakturen des Os temporale können ein mechanischer oder neurogener Verlust des Hörvermögens, Nystagmus und Ataxie auftreten.
Bei Schädigung der Hirnnerven IX, X und XI tritt das Foramen-jugulare-Syndrom auf: Aspiration/Rachenlähmung, Phonationsprobleme und ipsilaterale Parese/Paralyse der Stimmbänder, des weichen Gaumens, Musculus sternocleidomastoideus und Musculus trapezius.
MR nach der Akutversorgung zur Abklärung bei Patienten mit neurologischen Störungen ohne pathologischen CT-Befund
Röntgenbilder des Schädels wurden vollständig durch die die Standarduntersuchung5 Schädel-CT abgelöst6, sie könnten allenfalls zur Darstellung röntgendichter Fremdkörper in Betracht kommen.7
Zum Nachweis von Schädelfrakturen liegt die Sensitivität der CT bei 85 % und die Spezifität bei 100 %.8
Kontrastmittel-MRT oder -CT könnten bei Risikopatienten mit klinischem Verdacht auf posttraumatische Infektion, wie bei Schädel-Basis-Frakturen notwendig sein.7
MRT oder MR-Aniografie sind bei Verdacht auf ligamentäre oder vaskuläre Verletzungen von Bedeutung.1
Wenn blutige Flüssigkeit aus der Nase oder den Ohren austritt, kann bei Verdacht auf ein Liquorleck von der Flüssigkeit auf ein Papier getropft werden, dabei entsteht oft ein Hof (Halo) oder Ring um das Blut.
Liquor kann auch durch Analysieren des Glukosegehalts und durch Messen von Tau-Transferrin in der austretenden Flüssigkeit nachgewiesen werden.
Blutuntersuchungen
Indikationen zur Überweisung
Leitlinie: Indikationen für eine Einweisung ins Krankenhaus2
Koma, Bewusstseinstrübung
Amnesie, andere neurologische Störungen
Krampfanfall
Klinische Zeichen oder Nachweis einer Schädelfraktur mittels Bildgebung
Verdacht auf Impressionsfraktur und/oder penetrierende Verletzungen
Verdacht auf nasale oder otogene Liquorfistel
Erbrechen, wenn ein enger zeitlicher Zusammenhang zur Gewalteinwirkung besteht.
Bei Hinweisen auf eine Gerinnungsstörung (Fremdanamnese, "Pass zur Antikoagulanzienbehandlung", nicht sistierende Blutung aus oberflächlichen Verletzungen usw.)
Im Zweifel: Wahl der Klinik soll sich richten nach
ihrer bestmöglichen Erreichbarkeit hinsichtlich Entfernung bzw. Transportzeit.
der Ausstattung mit Möglichkeit der neurochirurgischen Versorgung bei SHT mit anhaltender Bewusstlosigkeit (GCS < 9)
Die meisten Schädelfrakturen können konservativ behandelt werden.
Patienten mit kleinen linearen Frakturen oder Impressionsfrakturen und ohne neurologische Symptome können nach einer Beobachtungszeit nach Hause gehen.
Es wird empfohlen, kleine Kinder über Nacht im Krankenhaus zu beobachten.9
Evtl. notwendige chirurgische Behandlungen werden der jeweiligen Verletzung angepasst.
Moderne Operationstechniken, wie z. B. bessere Methoden zur intrakraniellen Gefäßreparatur, Nervendekompression und Cochleaimplantate, können inzwischen viele Komplikationen therapieren.10
Bei perforierenden Verletzungen sollte der perforierende Gegenstand belassen werden, evtl. muss er abgetrennt werden.5
Bei Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule: Den Patienten nicht bewegen, wenn nicht unbedingt erforderlich.5
offene oder geschlossene Impressionsfrakturen ohne Verlagerung der Mittellinienstrukturen, penetrierende Verletzungen und basale Frakturen mit Liquorrhö
Medikamentöse Therapie
Bei stark kontaminierten offenen Frakturen liegt in der Regel eine Indikation für eine Antibiotikaprophylaxe vor.
Die Antibiotikatherapie ist umstritten und sollte bei Schädelfrakturen nicht routinemäßig angewendet werden.2
Antiepileptika indiziert, wenn die Wahrscheinlichkeit eine Epilepsie zu entwickeln höher als 20 % beträgt.1
Bei Rhinorrhö aufgrund einer Schädelbasisfraktur wird das Kopfende auf 60 Grad angehoben.
Sofern die Liquorrhö länger als 6–8 Stunden anhält, sollte eine Drainage über einen lumbalen CSF-Katheter in Betracht gezogen werden.
Bei Impressionsfrakturen mit einer Verschiebung um mehr als einer Schädelbreite (5 mm) sollte in der Regel schnell operiert werden.
Dies gilt auch bei offenen Wunden mit massiver Kontamination, Austreten von Liquor, Pneumozephalus und intrakraniellen Blutungen.
Instabile Frakturen des Os occipitale erfordern eine schnelle atlantoaxiale Arthrodese.
Prävention
Vermeidung von Stürzen und hochenergetischen Traumata
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Der Schweregrad von Schädelfrakturen reicht von völlig unkomplizierten Verletzungen bis hin zu Verletzungen mit lebensbedrohlichen Komplikationen.
Komplikationen
Die häufigste Komplikation bei Schädelfrakturen ist die intrakranielle Blutung.
Schädelfrakturen erhöhen das Risiko für ein akutes intrakranielles Hämatom um das 80- bis 400-Fache.
Etwa 1/4 der Erwachsenen mit einer Schädelfraktur haben oder entwickeln ein intrakranielles Hämatom, aber nur die Hälfte der Patienten, die ein solches Hämatom entwickeln, haben eine Schädelfraktur.
Die Prognose ist abhängig von der Schwere der Verletzung.
Bei leichteren Verletzungen und bei Kindern ist die Prognose meist gut.
Zu den Faktoren, die eine schlechtere Prognose indizieren, gehören u. a. schwere Verletzungen, lang anhaltende Bewusstlosigkeit und intrakranielle Komplikationen.
Verlaufskontrolle
Erwachsene mit einfachen linearen Frakturen ohne Bewusstseinsverlust oder andere Komplikationen benötigen keine langfristige Verlaufskontrolle.1
Kleinkinder mit ähnlichen Frakturen und Durarissen benötigen engmaschigere Verlaufskontrollen, da die Möglichkeit besteht, dass die Schädelfraktur expandiert.1
Patienten mit kontaminierten, offenen, eingesunkenen Schädelfrakturen, die operativ behandelt wurden, sollten mittels mehrerer CT-Kontrollen innerhalb der folgenden 2–3 Monaten überwacht werden, um sicherzustellen, dass kein Abszess entsteht.1
Die Verlaufskontrolle wird ebenfalls durch begleitende Komplikationen wie Krämpfe, Infektionen und die Entfernung von Knochenfragmenten bestimmt.1
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patienten informieren?
Potenziell schwere Verletzung, erfordert eine stationäre Behandlung und Beobachtung.
Informationen zu Anzeichen eines steigenden intrakraniellen Drucks, Epilepsie und Meningitis
Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie. Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 008-001, Stand 2015. www.awmf.org
Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin. Das Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 024-018, Stand 2011. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 012-019, Stand 2016. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie. Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 008-001, Stand 2015. awmf.org
Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin. Das Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 024-018, Stand 2011. awmf.org
Schaller B, Hosokawa S, Büttner M, Iizuka T, Thorén H. Occurrence, types and severity of associated injuries of paediatric patients with fractures of the frontal skull base. J Craniomaxillofac Surg. 2012; 40(7):e218-21. www.ncbi.nlm.nih.gov
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 012-019, Stand 2016. www.awmf.org
Orman G, Wagner MW, Seeburg D, Zamora CA, Oshmyansky A, Tekes A, et al. Pediatric skull fracture diagnosis: should 3D CT reconstructions be added as routine imaging?. J Neurosurg Pediatr. 2015 Jul 17. 1-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
Shetty VS, Reis MN, Aulino JM, Berger KL, Broder J, Choudhri AF, Karagulle Kendi AT, Kessler MM, Kirsch CF, Luttrull MD, Mechtler LL, Prall JA, Raksin PB, Roth CJ, Sharma A, West OC, Wintermark M, Cornelius RS, Bykowski J, Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® head trauma. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2015. 18 p. www.guideline.gov
Chawla H, Yadav RK, Griwan MS, Malhotra R, Paliwal PK. Sensitivity and specificity of CT scan in revealing skull fracture in medico-legal head injury victims. Australas Med J. 2015. 8 (7):235-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Arrey EN, Kerr ML, Fletcher S, Cox CS Jr, Sandberg DI. Linear nondisplaced skull fractures in children: who should be observed or admitted?. J Neurosurg Pediatr. 2015; 16(6):703-8. PubMed
Samii M, Tatagiba M. Skull base trauma: diagnosis and management. Neurol Res 2002; 24: 147-56. PubMed
Autoren
Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin
Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med, Internist, Uniklinikum Köln
Per Hellman, professor och överläkare, Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala (Medibas)
Torstein R. Meling, dr. med., overlege, Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo
Zusammenfassung Definition: Es kommen 3 Haupttypen von Schädelfrakturen vor: lineare Frakturen der Schädelkalotte, Impressionsfrakturen und Schädelbasisfrakturen.
Chirurgie
Schädelfraktur
/link/1787fdd1eaef4a8087ddbb73ec69b6f1.aspx
/link/1787fdd1eaef4a8087ddbb73ec69b6f1.aspx
schaedelfrakturschadelfraktur
SiteDisease
Schädelfraktur
anders.skjeggestad@nhi.no
uanders@nhi.boos@gesinform.de (patched by system)no