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Endometriose

Zusammenfassung

  • Definition:Bei der Endometriose handelt es sich um endometriumartige Zellverbände außerhalb der Gebärmutterhöhle. Die Ursache ist unbekannt.
  • Häufigkeit:Zur Prävalenz in Deutschland gibt es keine aussagekräftigen Daten. Schätzungen zufolge sind in Ländern mit hohem sozioökonomischen Standard 6–11 % aller Frauen betroffen.
  • Symptome:Leitsymptome sind Dysmenorrhö, Dysurie, Dyschezie (erschwerte Defäkation), Dyspareunie und Infertilität.
  • Befunde:In vielen Fällen ist die gynäkologische Untersuchung unauffällig. Folgende Befunde können allerdings einen konkreten Hinweis liefern: Palpationsempfindlichkeit von Uterus oder Adnexen, kleine und schmerzhafte Knoten im Douglas-Raum, Raumforderungen in den Adnexen sowie bläuliche Tumoren an der Portio und in der Vagina.
  • Diagnostik:Klinische Symptomatik, Bilddiagnostik (je nach Befallsmuster MRT oder transvaginale Sonografie). Zur Diagnosesicherung ist in der Regel eine Laparoskopie mit histologischer Sicherung notwendig.
  • Therapie:Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Asymptomatische Patientinnen benötigen in der Regel keine Behandlung. Die medikamentöse Behandlung erfolgt primär mit Gestagenen. In der Zweitlinienbehandlung können kombinierte oralen Kontrazeptiva oder GnRH-Analoga eingesetzt werden. Flankierende Schmerztherapie, nichtmedikamentös und ggf. mit NSAR. Chirurgische Resektion der Endometrioseherde nach sorgfältiger Prüfung der Indikation.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Unter Endometriose versteht man das Vorkommen endometriumartiger Zellverbände, bestehend aus endometrioiden Drüsenzellverbänden und/oder Stromazellen, außerhalb der Gebärmutterhöhle (Cavum uteri).1
  • Die Endometriose ist eine gutartige, aber chronische Erkrankung, die zu Bauch- und Unterleibschmerzen und zu Sterilität führen kann.2
  • Ätiologie und Pathogenese sind unbekannt.3 
  • Die Endometriose ist eine östrogenabhängige Erkrankung.4
  • Leitsymptom dieser häufigen Erkrankung ist der Unterbauchschmerz.1
  • Es lassen sich 4 verschiedene Arten der Endometriose unterscheiden:
    1. peritoneale Endometriose
    2. Adenomyose (Adenomyosis uteri): endometriumartige Zellverbände im Myometrium (Muskelgewebe der Gebärmutter)
    3. Endometriom: Endometriose von Tube und/oder Ovar
    4. tief infiltrierende Endometriose (TIE): Befall des Septum rectovaginale, des Fornix vaginae, des Retroperitoneums (Beckenwand, Parametrium) sowie des Darmes, Ureters und der Harnblase.1

Häufigkeit

  • Die Endometriose tritt bei Frauen im fertilen Alter auf und beginnt nicht selten bereits mit dem Eintritt der Pubertät; die Erkrankung ist vermutlich stark unterdiagnostiziert.5
  • Im Schnitt vergehen 7–11 Jahre von Symptombeginn bis zur korrekten Diagnosestellung.6
  • Prävalenz
    • Verlässliche Daten zur Häufigkeit der Endometriose bei Frauen in Deutschland liegen nicht vor (Stand Februar 2021).1
    • Die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung wird laut einer US-amerikanischen und einer skandinavischen Kohortenstudie auf 6–11 % aller Frauen geschätzt.7-8
    • Bei Frauen, die unter Unterleibschmerzen oder unerfülltem Kinderwunsch leiden, liegt die Häufigkeit bei 35–50 %.6-7
  • Die Inzidenz ist steigend. Dies wird u. a. folgenden Ursachen zugeschrieben:
    • Aufgrund verbesserter Diagnosemöglichkeiten wird die Erkrankung häufiger diagnostiziert.
    • Frauen gebären heute im Durchschnitt weniger und später Kinder als früher.1

Ätiologie und Pathogenese

  • Die Ursache der Endometriose ist unbekannt.1
  • Vermutlich spielen genetische Faktoren eine Rolle.1,6
  • Uterusanomalien prädisponieren für die Ausbildung einer Endometriose.
  • Dies gilt möglicherweise auch für umweltbezogene Risikofaktoren wie z. B. Dioxin und Östrogen.
  • Die Endometriose ist eine östrogenabhängige Erkrankung.5 Aus diesem Grund lässt sie sich vor der Pubertät nicht nachweisen, kann aber bereits vor der ersten Menstruation in Erscheinung treten.
  • Blutungen in die Bauchhöhle hinein rufen lokale Entzündungsreaktionen hervor und können bei einigen Frauen zu Adhäsionen führen.9

Manifestation und Pathologie

  • Die Endometriose äußert sich in Form von roten, weißen und schwarzen bzw. pigmentierten und nicht pigmentierten (atypischen) Herden am Peritoneum. Die roten und nicht pigmentierten Herde gelten als frühe Manifestationen der Endometriose, die besonders aktiv sind.1
  • An den Ovarien kann es zur Zystenbildung mit zähflüssigem, dunklem Inhalt kommen (Endometriome, sog. „Schokoladenzysten“).
  • Bei einer stark ausgeprägten Endometriose kommt es zu umfassenden Adhäsionen und Veränderungen in der Anatomie des Beckens.
  • Verminderte Fertilität ist jedoch multifaktoriell bedingt und lässt sich nicht allein auf Verwachsungen im Beckenraum zurückführen.10
  • Werden rein zufällig bei einer Untersuchung geringe, asymptomatische Anomalien entdeckt, ist das Risiko, dass diese im Laufe der Zeit Schmerzen verursachen, eher gering.8

Verschiedene Theorien zur Pathogenese

  • Implantationshypothese
    • Infolge retrograder Menstruationsblutungen kommt es zur Einwanderung von Endometriumzellen in ein für die Zellen fremdes Milieu.1,4
    • Intaktes endometriales Gewebe fließt bei der Menstruation rückwärts durch die Eileiter in die Bauchhöhle und wird in das Peritoneum eingebettet.11
    • Bei den meisten Frauen lässt sich eine retrograde Menstruation nachweisen, nicht immer kommt es jedoch zur Endometriose.
      • Bei Frauen mit Endometriose weisen die Endometriumzellen veränderte Eigenschaften auf: Sie neigen eher zur Implantation, Proliferation, Invasion und Metastasierung in andere Gewebe als normale Endometriumzellen.
    • Auch eine Streuung über die Lymphflüssigkeit und das Blut sowie eine iatrogene Verbreitung der Zellen sind möglich.
  • Metaplasie des primitiven Peritoneums
    • Das Peritoneum und das Endometrium gehen beide aus dem Zölom hervor.
    • Auch bei Frauen ohne Gebärmutter kann es zur Endometriose kommen, was diese Theorie stützt.
  • Immunologische Dysfunktionen
    • Man vermutet, dass das Immunsystem an der Pathogenese der Endometriose beteiligt ist.12
  • Autonome Endometrioseherde
    • Die endometrialen Läsionen weisen eine hohe Östradiol-Biosynthese bei gleichzeitig niedriger Östradiol-Inaktivierung auf. Aufgrund dieser autonomen Östradiolproduktion in den Läsionen hat eine Behandlung zur Hemmung der ovarialen Östrogenproduktion (z. B. hormonelle Kontrazeptiva, GnRH-Agonisten) mitunter nur einen begrenzten Effekt.8

Lokalisation1,4

  • Die Endometriose ist oftmals im kleinen Becken lokalisiert, kann aber im Peritoneum des gesamten Bauchraums auftreten.
  • An den Ovarien können sich Endometriosezysten bilden.
  • Die tief infiltrierende Endometriose (TIE) kommt häufig an folgenden Stellen vor:
    • Septum rectovaginale
    • Rektum oder Sigmoideum
    • Vagina
    • Harnblase
    • Ligamentum rotundum und Sakrouterinligamente.
  • Lokalisationen außerhalb des kleinen Beckens sind relativ selten (etwa 10–15 % der Fälle).
    • Rektosigmoid, Harnblase, Zwerchfellperitoneum, Appendix vermiformis, Nabel1
    • Extrem selten können auch Milz, Lunge, Gehirn oder Skelett befallen sein.1  
    • Auch Endometrioseherde in Narben kommen vor: nach Sectio caesarea, Hysterektomie, Dammriss oder Episiotomie. 1

Risikofaktoren

  • Genetische Veranlagung: Das Risiko einer Endometriose ist um das Sechs- bis Siebenfache erhöht, wenn die Mutter oder die Schwester der Patientin von der Erkrankung betroffen sind.6,13-14
  • Uterusanomalien
  • Frühe Menarche, späte Menopause
  • Späte erste Schwangerschaft

ICPC-2

  • X99 Erkrankungen im weiblichen Genitalbereich, sonstige

ICD-1015

  • N80 Endometriose15
    • N80.0 Endometriose des Uterus (adenomyosis uteri)
    • N80.1 Endometriose des Ovars
    • N80.2 Endometriose der Tuba uterina
    • N80.3 Endometriose des Beckenperitoneums
    • N80.4 Endometriose des Septum rectovaginale und der Vagina
    • N80.5 Endometriose des Darmes
    • N80.6 Endometriose in Hautnarbe
    • N80.8 Sonstige Endometriose
    • N80.9 Endometriose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
  • Zyklische Unterbauchschmerzen
    • häufig prämenstruelles Schmerzmaximum
    • Ovulationsschmerzen können als alleiniges Symptom oder in Kombination mit Dysmenorrhö auftreten.
  • Sind der Douglas-Raum oder die Sakrouterinligamente betroffen, ist eine schwere zyklische oder chronische Dyspareunie die Folge. Diese tritt auch bei einer Adenomyose auf.
  • Ein Druckgefühl im Unterleib kann sowohl auf eine Adenomyose als auch auf Endometriosezysten hinweisen.
  • Kommt es bei einem Endometriom zu einer Spontanruptur, kann dies akute Unterleibschmerzen provozieren. Dies kommt aufgrund der Dicke der Zystenwand aber sehr selten vor.
  • Die Schmerzintensität variiert stark.
    • Jede 5. Patientin ist asymptomatisch. Die Ausbreitung endometrialer Läsionen und der Schweregrad der Symptome korrelieren nicht miteinander.
    • In besonders schweren Fällen können die Schmerzen chronisch werden, mit starker Beeinträchtigung der Lebensqualität.17

Tief infiltrierende Endometriose (TIE)

  • Blutungen und Entzündungsreaktionen in den betroffenen Organen rufen organspezifische Symptome hervor.1,4,18
    • Eine Darmendometriose äußert sich durch Schmerzen und Störungen der Defäkation; rektale Blutungen können auftreten, wenn die Endometriose durch die Darmwand hindurchwächst.
    • Eine Harnblasen-Endometriose kann zu Funktionsstörungen bei der Blasenentleerung und infektionsähnlichen Symptomen führen.

Adenomyose

  • Kann zu Dyspareunie, Dysmenorrhö und Druckgefühl im Unterleib führen.
  • Starke Blutungen sind vermutlich auf eine vergrößerte Endometriumoberfläche im vergrößerten Uterus zurückzuführen.1 

Unerfüllter Kinderwunsch

  • Eine Endometriose kann, besonders bei Befall der Adnexe, mit Fertilitätsstörungen einhergehen.1,4
  • Bei 6–15 % der infertilen Paare ist Endometriose bei der Frau die einzige nachweisbare Ursache.
  • Auf welche Weise die Endometriose zur Infertilität führt bzw. ob überhaupt ein kausaler Zusammenhang besteht, ist bisher nicht geklärt.1

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Routinemäßige Blutuntersuchungen zum Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen: Hb, CRP, Beta-hCG 
  • Die Bestimmung von CA-125 oder anderer Tumormarker zur Diagnostik wird nicht empfohlen.1
  • Beidseitige Nierensonografie1
    • bei Verdacht auf tief infiltrierende Endometriose oder ovarielle Endometriose
    • bei Endometriose des Darmes: Ausschluss klinisch stumme Hydronephrose

Diagnostik in der gynäkologischen Praxis

Klinische Untersuchung

  • In vielen Fällen ist die gynäkologische Untersuchung unauffällig. Folgende Befunde können allerdings einen konkreten Hinweis liefern:1
    • Palpationsempfindlichkeit von Uterus oder Adnexen
    • kleine und schmerzhafte Knoten hinter dem Uterus/im Douglas-Raum
    • Raumforderungen in oder an den Adnexen
    • bläuliche Tumoren an der Portio und in der Vagina.

Ultraschalluntersuchung

  • Mittels transvaginaler Ultraschalluntersuchung kann eine ovarielle Endometriose dargestellt werden – zur Diagnostik einer peritonealen Endometriose ist die Ultraschalluntersuchung jedoch nicht geeignet.1,4,19-20
  • Bei einer Ultraschalluntersuchung lassen sich Endometriome, „Kissing Ovaries“ sowie Veränderungen an Harnblase und Darmwand nachweisen.19
  • Eine Adenomyosis uteri wird primär im transvaginalen Ultraschall diagnostiziert, ggf. im MRT.1

Laparoskopie mit histologischer Sicherung

  • Nach Möglichkeit soll die histologische Sicherung der Diagnose erfolgen1, möglichst im Rahmen einer Laparoskopie.
  • Auf dem Peritoneum im kleinen Becken lassen sich einzelne Läsionen erkennen.
  • Eine tief infiltrierende Endometriose und eine Adenomyose können mit einer Laparaskopie nicht zwangsläufig nachgewiesen werden.
    • Für den Nachweis einer tief infiltrierenden Endometriose kann eine MRT-Untersuchung hilfreich sein.
    • Bei einer anhand der Bildgebung festgestellten Adenomyosis uteri wird eine Biopsie wegen niedriger Sensitivität und Spezifität nicht empfohlen.1
  • Eine Laparotomie sollte zur Diagnosesicherung nur in Ausnahmefällen bei fortgeschrittener Erkrankung mit Darmbeteiligung oder stark ausgeprägtem Adhäsionssitus Anwendung finden.

Radiologie

  • Das MRT stellt ein ergänzendes Verfahren dar, falls die Ultraschalluntersuchung und die laparoskopische Untersuchung nicht ausreichend ist.1
  • Mittels MRT können Adenomyosis uteri sowie endometriale Läsionen ab einer Größe von 3–5 mm unabhängig von ihrer Lokalisation nachgewiesen werden.20

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf Endometriose: Überweisung Gynäkologie
  • Zusätzlich
    • bei chronischen, therapieresistenten Schmerzen: Überweisung Schmerztherapie
    • bei psychischer Komorbidität: Überweisung Psychosomatische Medizin, Psychotherapie

Checkliste zur Überweisung

Endometriose

  • Diagnose/Verdachtsdiagnose
    • Ursache der Überweisung
  • Anamnese
    • Menstruationsanamnese
    • Schmerzanamnese
    • erstmaliges Auftreten der Symptome
    • Symptomverlauf
    • Angaben zur Heredität
    • Antikonzeption
    • Kinderwunsch, Subfertilität oder Infertilität
    • durchgeführte Therapiemaßnahmen und Ergebnisse
  • Labordiagnostische Befunde

Therapie

Therapieziele

  • Symptomlinderung bei z. B. Dyspareunie, Dysmenorrhö und Unterleibschmerzen
  • Verbesserung der Fertilität
  • Behandlung von Entzündungen und Blutungen zur Begrenzung intraabdominaler Adhäsionen
  • Ziel ist die Unterbrechung des östrogenabhängigen Wachstums der Endometrioseherde.

Therapie im Überblick

  • Es existiert bisher keine kausale Therapie.1,4,21
  • Die Behandlungsindikation orientiert sich an den Symptomen – eine asymptomatische Endometriose muss nicht behandelt werden.
  • Therapieplanung bei Endometriose von Ovar oder Tube (Endometriom)
    • Ovarielle Funktion berücksichtigen.
    • Ggf. Anti-Müller-Hormon als Marker der ovariellen Reserve bestimmen.
  • Zur Verfügung stehen medikamentöse sowie chirurgische Therapien.
  • Im Falle der Infertilität kann eine reproduktionsmedizinische Behandlung erfolgen. 
  • Bei Bedarf scheint eine psychosomatische Mitbehandlung sowie eine Sexualberatung sinnvoll und sollte frühzeitig erwogen werden.1

Empfehlungen für Patientinnen

  • Siehe auch Artikel Grundsätze der Schmerzbehandlung.
  • Körperliche Aktivität
  • Wärme oder Kälte können eine Symptomlinderung herbeiführen.
  • Evtl. TNS (transkutane Nervenstimulation) oder Schmerzakupunktur21
  • NSAR
    • Die Evidenz dafür, dass diese einen positiven Effekt auf die spezifischen Endometriose-assoziierten Beschwerden haben, fehlt.22
    • Die Datenlage zur Wirksamkeit bei Dysmenorrhö ist deutlich besser.23

Medikamentöse Therapie

Leitlinie: Hormonelle Therapie der Endometriose1

  • Als Erstliniensubstanz soll ein geeignetes Gestagen (z. B. Dienogest) eingesetzt werden (A).
  • Zweitlinientherapie
    • andere Gestagene inklusive lokaler Anwendung (A)
    • kombinierte orale Kontrazeptiva (B) (Off-Label-Use)
    • GnRH-Analoga (B)
      • Sollten durch eine Begleittherapie (Add-back-Therapie) mit geeigneter Östrogen-Gestagen-Kombination ergänzt werden.
  • Vor Beginn einer Zweitlinientherapie sollte eine Reevaluation in einer auf die Behandlung von Patientinnen mit Endometriose spezialisierten Einrichtung in Erwägung gezogen werden (B).
  • Rezidivprophylaxe der Endometriose von Tube oder Ovar (Endometriom)
    • ggf. langfristige systemische hormonelle Therapie, bevorzugt mit einem kontrazeptiven Kombinationspräparat (A)

Allgemeines zur Hormontherapie

  • Folgende hormonelle Therapien kommen bei der Behandlung einer Endometriose infrage:
  • Wirksamkeit
    • Die Hormontherapie zielt darauf ab, die körpereigene Östrogen- und Progesteronproduktion zu reduzieren, um eine Amenorrhö zu induzieren. Bei einem atrophischen Endometrium ist häufig auch eine bestehende Endometriose inaktiv.
    • schmerzlindernde Wirkung4,18,26-27
    • Eine Reduktion der Endometriose-assoziierten Beschwerden kann mit Gestagenen, oralen Antikonzeptiva (kontinuierlich) oder GnRH-Analoga erreicht werden. Gestagene stehen an erster Stelle, wegen ihres relativ günstigen Verhältnisses zwischen Wirksamkeit auf der einen Seite und potenziellen Risiken und Nebenwirkungen auf der anderen.1
    • Eine Verbesserung der Fertilität durch die Verwendung entsprechender Medikamente konnte nicht nachgewiesen werden.28
  • Dauer der Behandlung1,4
    • Eine Hormontherapie erfolgt in der Regel über die Dauer von 3–6 Monaten.
    • Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, kann die Behandlung aber auch über mehrere Jahre fortgeführt werden. Das kann von besonderer Bedeutung sein, wenn eine OP nicht infrage kommt.
    • GnRH-Analoga sollten wegen möglicher Östrogenmangelfolgen als alleiniger Wirkstoff nicht länger als 6 Monate eingenommen werden.
  • Überlegungen bei ausbleibendem Behandlungserfolg
    • Lassen sich die Symptome nicht lindern, kann dies darauf zurückzuführen sein, dass die Endometriose nicht auf Hormone anspricht, z. B. aufgrund einer umfassenden Fibrose.
    • Alternativ kann die nachgewiesene Endometriose ein Zufallsbefund und gar nicht für die akuten Beschwerden verantwortlich sein.
      • Die Diagnose sollte in dem Fall überprüft werden.

Gestagene

  • Schmerzlindernde Wirkung1,4,6,26-27
  • Gestagene führen zu einer Atrophie der Endometrioseherde. Dank ihres günstigen Nebenwirkungsprofils können sie als Dauerbehandlung oder prophylaktisch zum Einsatz kommen.
    • Jedoch verhindert die postoperative Einlage eines Levonorgestrel-freisetzenden IUD nicht das Auftreten von Rezidiven (n = 80).29
  • Kontinuierlich oral appliziertes Dienogest verglichen mit einem GnRH-Analogon scheint äquieffektiv zu sein und bietet bezüglich der klinischen Toleranz Vorteile für die Patientinnen.30 Die Wirkung persistiert bis zu 24 Wochen nach Absetzen des Präparates.31
  • Bei einer Östradiolproduktion in autonomen Endometrioseherden kann die Wirkung geringer als erwartet ausfallen. Bei 3 von 4 Frauen mit Endometriose zeigt sich ein zufriedenstellender Behandlungserfolg.32
  • Mögliche Nebenwirkungen: Zwischenblutungen, Übelkeit, Flüssigkeitsretention, Akne, Depressionen, empfindliche Brüste.

Kombinationspräparate

  • Kombinierte Kontrazeptiva wirken bei einer Endometriose schmerzlindernd1,27,33, indem der Eisprung unterbunden und eine Amenorrhö induziert wird.
  • Eine kontinuierliche Gabe sollte angestrebt werden, um möglichst wenige Zwischenblutungen zu erreichen.
  • Nach dem Absetzen der Behandlung kommt es häufig zu Rezidiven. Die Therapie kann jederzeit wieder aufgenommen werden.
  • Die Behandlung der Endometriose mit Kontrazeptiva erfolgt als Off-Label-Use.

GnRH-Analoga

  • Schmerzlindernde Wirkung18
  • Endometriose-Herde können durch GnRH-Analoga im Vergleich zu Placebo verkleinert werden.4
  • Die Einnahme führt zu einer medikamentös induzierten Menopause mit niedrigem Östrogenspiegel.
    • klimakterische Beschwerden als mögliche Nebenwirkung
    • Abnahme der Knochendichte
      • Sie sollten aufgrund ihrer Nebenwirkungen, besonders wegen des Risikos einer Osteoporose, nur über einen begrenzten Zeitraum angewendet werden.1-2
  • Die Wirkung ist nicht besser als die anderer Hormone, die Behandlung ist allerdings wesentlich teurer.32

Aromatasehemmer

  • Zu diesen Medikamenten und ihrer Wirksamkeit in der Therapie der Endometriose liegen bislang keine hinreichenden Forschungsergebnisse vor. Daher sind sie für diese Indikation nicht zugelassen.34

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

Operative Therapie

Leitlinie: Operative Therapie der Endometriose1

  • Bei rezidivierenden Beschwerden sollte eine medikamentöse Therapie vor einer erneuten operativen Therapie durchgeführt werden, außer es liegen zwingende Gründe für eine Operation (z. B. Organdestruktion) vor (A).
    • Die Primärtherapie bei Verdacht auf Endometriose sollte in der Adoleszenz konservativ medikamentös erfolgen (B).
  • Tief infiltrierende Endometriose
    • Bei symptomatischen Patientinnen mit tief infiltrierender Endometriose sollte eine komplette Resektion angestrebt werden, wenn die erwarteten Vorteile einer Schmerzreduktion, die Nachteile einer möglichen Organbeeinträchtigung (z. B. Sexualität, Blasen-, Darmfunktion, Sensibilitäts- und Motorikstörungen) überwiegen (A).
    • Endometriose des Septum rectovaginale oder der Vagina
      • symptomatisch: funktionsadaptierte Komplettresektion (A)
      • asymptomatisch ohne aktuell absehbare klinisch relevante Sekundärfolgen (z. B. Harnstau): kein Behandlungsbedarf (A)
  • Adenomyosis uteri
    • Die Resektion einer zystischen oder fokalen Adenomyosis uteri kann zur Schmerz- und Blutungskontrolle durchgeführt werden (A).
    • Bei abgeschlossener Familienplanung und entsprechender Symptomatik kann eine Hysterektomie empfohlen werden (A).
  • Peritoneale Endometriose
    • Bei intraoperativer Diagnose einer symptomatischen peritonealen Endometriose sollte eine primäre vollständige Entfernung angestrebt werden (B).
    • Eine geplante Second-Look-Laparoskopie mit oder ohne Vorbehandlung soll nicht durchgeführt werden (B).
  • Endometrioseherde in Hautnarben
    • Operative Entfernung führt zur Symptomkontrolle und ist die Therapie der Wahl.
  • Ein Endometriom erfordert eine individuelle Abwägung.
    • Für die OP sprechen:
      • symptomatische Patientin
      • intakte ovarielle Reserve
      • unilateraler Befall
      • Malignitätsverdacht.
    • Bei Kinderwunsch sprechen für eine primäre assistierte Reproduktion:
      • asymptomatische Patientin
      • bestehende Infertilität
      • ältere Patientin
      • bereits reduzierte ovarielle Reserve
      • beide Ovare betroffen
      • Rezidiv.
  • Indikationen siehe Leitlinienkasten.
  • Wirksamkeit
    • (vorübergehende) Symptomlinderung durch laparoskopische Chirurgie
      • Bei bis zu 75 % der Frauen kommt es innerhalb von 2 Jahren zum Wiederauftreten der Symptome.35
    • positive Auswirkung auf Lebensqualität der Patientinnen durch schmerzlindernden Effekt18,36
    • Bei stark ausgeprägter Endometriose können sich die Chancen einer Konzeption nach chirurgischer Behandlung erhöhen (siehe folgender Abschnitt).
  • Es stehen verschiedene Behandlungsmethoden zur Verfügung.
    • Bei einem Endometriom ist die Resektion der Zyste inklusive des kompletten Zystenbalgs indiziert und unbedingt einer Drainage oder Koagulation vorzuziehen.37
    • Die Laparotomie ist nur dann indiziert, wenn die laparoskopische Sanierung nicht möglich ist.
    • Die radikale Entfernung des Uterus und beider Eileiter ist nur bei Frauen indiziert, die kurz vor der Menopause stehen oder unter sehr starken Beschwerden leiden.
    • Eine postoperative hormonelle Therapie reduziert Beschwerden und Redizivrate.
      • Wirksamkeitsnachweise für Dienogest, orale Kontrazeptive und GnRH-Analoga
      • Die Gabe von GnRH-Analoga für 6 Monate reduzierte die Rezidivrate wirksamer als die 3-monatige Behandlung.1,21

Kinderwunsch und Infertilität

  • Kinderwunsch
    • Bei bekannter Endometriose und Kinderwunsch sollte frühzeitig die Beratung in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
    • Bei Kinderwunsch kann ein chirurgischer Eingriff selbst bei leichtgradiger oder oberflächlicher Endometriose die Fertilität erhöhen.38
  • Medikamentöse Therapie bei Infertilität
    • Die medikamentöse Endometriosetherapie wird als alleinige Kinderwunschbehandlung nicht empfohlen:1,18 Die Endometriose-entsprechende Hormontherapie erzielt keine besseren Resultate als ein Placebo oder keine Behandlung.39
  • Operation
    • Peritoneale Endometrioseherde sollen zur Verbesserung der Fertilität operativ entfernt werden.1
    • Endometriose von Tube und Ovar (Endometriom)1,40
      • In der Primärtherapie von Frauen mit Kinderwunsch geht die vollständige Resektion des Endometrioms im Vergleich zur Fensterung des Ovars mit einer höheren Schwangerschaftsrate einher und ist der medikamentösen Behandlung in Bezug auf Symptomkontrolle und Rezidivvermeidung überlegen.
      • Die Entfernung von Endometriomen geht immer mit einer Verminderung der ovariellen Reserve einher.
      • bei wiederholten Operationen erhöhtes Risiko für kompletten Fertilitätsverlust
  • Assistierte Reproduktion
    • Bei Rezidivfällen wird die assistierte Reproduktion empfohlen und der erneuten operativen Endometriosesanierung vorgezogen (siehe auch Leitlinienkasten Operative Therapie).1
    • Zum Einsatz kommen:
      • In-vitro-Fertilisation (IVF)
      • kontrollierte ovariale Hyperstimulation
      • intrauterine Insemination (IUI)
      • intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Die Endometriose kann bereits in der Pubertät auftreten, entwickelt sich häufig aber erst bei Frauen ab 20 Jahren.1
    • Ab einem Alter von 30 Jahren kommt es oftmals zu einer Beschwerdezunahme.
    • Nach der Menopause bessern sich die Symptome in der Regel.
  • In der Schwangerschaft und bei laktationsbedingter Amenorrhö kann ein Rückgang der Endometriose beobachtet werden.
  • Die Anwendung hormoneller Kontrazeptiva reduziert das Risiko einer Endometriose; der schützende Effekt bleibt nach Abschluss der Behandlung noch bis zu 1 Jahr erhalten.
  • Aufgrund der hohen Rezidivhäufigkeit sind wiederholte chirurgische oder medikamentöse Therapiemaßnahmen nicht ungewöhnlich.
    • Die Erkrankung gilt als chronisch und rezidivierend.
    • Bei 20–50 % der Patientinnen tritt innerhalb von 5 Jahren nach medikamentöser oder chirurgischer Behandlung ein Rezidiv auf.27

Komplikationen

  • Infertilität
  • Adhäsionen
  • Chronische Unterleibsschmerzen
  • Malignität
    • Bei Frauen mit Endometriose ist das Risiko für Ovarialkarzinome erhöht. Es finden sich dabei überwiegend Ovarialkarzinome vom klarzelligen (CCC), endometrioiden (EC) und low-grade serösen (LGSC) Typ.41
    • Ovarialkarzinom und Endometriose teilen einige ihrer bislang bekannten ätiologischen Faktoren:41
      • Schädigung des Ovarialepithels
      • chronische Entzündung
      • erhöhte Gonadotropinkonzentrationen
      • Androgenüberschuss bei Progesteronmangel
      • epigenetische Faktoren
    • In seltenen Fällen kann sich somit auf dem Boden einer Endometriose ein Malignom entwickeln.1

Prognose

  • Die Erkrankung ist histologisch gesehen gutartig.
  • In den meisten Fällen lassen sich vorhandene Symptome mithilfe einer Hormontherapie oder einer Operation lindern.
  • Rezidive kommen allerdings recht häufig vor. Diesen kann mit keiner der Behandlungsmaßnahmen sicher vorgebeugt werden.
  • Nur wenige Frauen haben auch nach der Menopause noch Beschwerden.

Verlaufskontrolle

  • Der Behandlungserfolg sollte 2–3 Monate nach Therapiestart beurteilt und die Patientin auf evtl. Nebenwirkungen hin untersucht werden.
  • Bei ausbleibendem Behandlungserfolg sollte die Behandlung beendet und umgestellt werden.
  • Bei ausgeprägten Befunden oder chronischen Schmerzen besteht oftmals Bedarf für Rehabilitationsmaßnahmen. Dieser sollte ermittelt und ggf. eine Anschlussheilbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme eingeleitet werden.1

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

  • Über Ursache, Therapie und Prognose der Endometriose
  • Vermutlich verschwinden die Beschwerden mit der Menopause.

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG). Diagnostik und Therapie der Endometriose. AWMF-Leitlinie Nr. 015-045. S2k, Stand 2020. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG). Diagnostik und Therapie der Endometriose. AWMF-Leitlinie Nr. 015-045, Stand. 2020 www.awmf.org
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  6. Fassbender A, Burney RO, Dorien FO, et al. Update on Biomarkers for the Detection of Endometriosis. Biomed Res Int. 2015. doi:10.1155/2015/130854 DOI
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Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Laura Morshäuser, Ärztin, Freiburg im Breisgau
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
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Endometriose
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Definition:Bei der Endometriose handelt es sich um endometriumartige Zellverbände außerhalb der Gebärmutterhöhle. Die Ursache ist unbekannt. Häufigkeit:Zur Prävalenz in Deutschland gibt es keine aussagekräftigen Daten. Schätzungen zufolge sind in Ländern mit hohem sozioökonomischen Standard 6–11 % aller Frauen betroffen.
Gynäkologie
Endometriose
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