Unter dem Begriff der Rückenbeschwerden bei Kindern werden strukturelle orthopädische Anomalien, nichtstrukturelle Anomalien und Rückenschmerzen zusammengefasst.1
Eine „schlechte“ Haltung zählt nicht dazu, da diese nicht mit einer erhöhten Morbidität im Erwachsenenalter assoziiert ist.
Viele dieser Anomalien manifestieren sich erst, wenn das Kind zu laufen beginnt.
Der Verlauf ist abhängig von der Art der Anomalie.
Häufigkeit
Rückenschmerzen zählen in Deutschland bei Kindern und Jugendlichen zu den häufigen Beschwerden.2
neurologische Ausfälle (Darm- oder Blasenfunktionsstörung, anomale Reflexe)
Trauma in Anamnese.
Über 1/3 der Kinder und Jugendlichen mit Rückenschmerzen erhalten keine spezifische Diagnose.6
Strukturelle orthopädische Rückenbeschwerden manifestieren sich bei Kindern meist in Form einer Kyphose, einer Skoliose oder von Schmerzen.
Bei Rückenschmerzen sollte stets eine organische Erkrankung als Ursache in Betracht gezogen werden, Schmerzen im unteren Rücken treten jedoch bei Kindern mit psychosozialen Problemen und anderen somatischen Beschwerden häufiger auf.7-8
Bei den nichtorganischen Ursachen handelt es sich meistens um unspezifische muskuloskelettale Schmerzen, häufig durch Dysfunktionen einzelner Wirbelsäulensegmente (Blockierungen).
Mechanische Probleme aufgrund einer übermäßig langen Computernutzung, körperlicher Aktivität oder eines schweren Rucksacks scheinen im geringen Maß für Rückenbeschwerden bei Kindern verantwortlich zu sein.9
Konsultationsgrund
In der Regel suchen Kinder und Jugendliche aufgrund lang anhaltender Rückenschmerzen ärztliche Hilfe.
Schmerzen, die in Verbindung mit einer Skoliose auftreten, können auf ein Osteoidosteom oder einen anderen Tumor, eine Infektion oder einen Bandscheibenvorfall zurückzuführen sein.10
Die idiopathische Skoliose ist in der Regel nicht mit Schmerzen verbunden, ein beträchtlicher Teil der Betroffenen klagt aber dennoch über Schmerzen, möglicherweise aufgrund einer anderen zugrunde liegenden pathologischen Veränderung.
häufig Morgensteifigkeit und Verbesserung der Mobilität durch Wärme
Nächtliche Schmerzen sind selten.
Im Bereich der Iliosakralgelenke kann ein Druckschmerz vorliegen.
Psychische Probleme
Es kann sich schwierig gestalten, psychische Auslöser von anderen Ursachen von Rückenschmerzen abzugrenzen.11
Die körperliche Untersuchung ist ohne Befund.
Tumoren und Infektionen
Diszitis
Diese geht bei Kindern unter 10 Jahren meist mit Fieber, Appetitlosigkeit, Abgeschlagenheit und Reizbarkeit einher.
Bei Kindern zwischen 1 und 3 Jahren kann eine Diszitis dazu führen, dass das Kind nicht mehr läuft.
Bei älteren Kindern können zudem Bauchschmerzen auftreten.
Häufig liegt infolge der angespannten ischiokruralen Muskulatur ein positives Lasègue-Zeichen vor.
Die BSG ist häufig erhöht. Staphylococcus aureus ist der häufigste mit der Diszitis assoziierte Erreger.
Im frühen Stadium (weniger als 3 Wochen nach dem Einsetzen der Schmerzen) ist die Röntgenuntersuchung u. U. ohne Befund. Im weiteren Verlauf können ein verkleinerter Wirbelzwischenraum und Veränderungen der Endplatte erkennbar sein.
Ist die Röntgenuntersuchung ohne Befund und die BSG erhöht, sollte eine Knochenszintigrafie durchgeführt werden.
Mithilfe einer Antibiotikatherapie und einer Immobilisierung lässt sich in der Regel innerhalb von 3 Wochen die Beschwerdefreiheit erzielen.
Tumoren oder sonstige Infektionen
In seltenen Fällen können Fieber und andere Allgemeinsymptome (Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust) in Verbindung mit Rückenschmerzen Anzeichen einer zugrunde liegenden Infektion oder eines Tumors sein.12
Bei Kindern, die ältere Geschwister mit einer Wirbelsäulenanomalie haben, besteht ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung der entsprechenden Anomalie. Dies gilt insbesondere in Bezug auf die Spina bifida occulta und die Myelomeningozele.
Anamnese
Besonders zu beachten bei Rückenschmerzen
Verletzung, Trauma?
Auslösende Ursache?
Wie hat sich der Schmerz entwickelt?
Akut?
Zunehmend?
Chronisch?
Lokalisation der Schmerzen? Ausstrahlung? Anhaltend oder intermittierend?
Schmerzen, die durch bestimmte Bewegungen der Wirbelsäule ausgelöst werden? Beugung nach vorn? Beugung nach hinten?
Morgensteifigkeit?
Nachtschmerzen?
Allgemeinsymptome?
Psychosoziale Probleme?
Bei einer Skoliose treten selten Rückenschmerzen auf, und sie sind unabhängig vom Winkel der Skoliose.
Bei Vorliegen einer Spondylolisthesis kann sich der von Bogenwurzeln oder Pseudarthrosen ausgehende Druck auf die Nervenwurzeln übertragen, was sich in Form ischiasähnlicher Beschwerden äußert.
Patient*innen mit einem Morbus Scheuermann leiden häufig unter Schmerzen, und zwar insbesondere, wenn eine Beteiligung der Lendenwirbelsäule vorliegt.
Die Flexion der Wirbelsäule führt zu einem erhöhten Druck auf die vorderen Elemente der Wirbelsäule, insbesondere die Wirbelkörper und die Bandscheiben.
Liegen Schmerzen infolge eines Bandscheibenvorfalls vor, verstärken sich diese in der Regel bei der Beugung nach vorn.
Weitere mögliche Ursachen für zunehmende Schmerzen bei der Beugung nach vorn sind eine verschobene Apophyse und Wirbelläsionen (Diszitis, Osteomyelitis, Tumor im Wirbelkörper).
Beugung nach hinten
Die Extension der Wirbelsäule führt zu einer erhöhten Belastung der hinteren Elemente der Wirbelsäule, etwa der Facettengelenke, der Pars interarticularis und der Pedikel.
Liegt in diesem Bereich eine Verletzung oder eine Läsion (z. B. Osteoidosteom, Osteoblastom) vor, versuchen die Patient*innen, eine Hyperextension der Wirbelsäule zu vermeiden.
Eine Spondylolyse liegt bei etwa 4 % der Kinder unter 6 Jahren und etwa 6 % der Erwachsenen vor.16Die Erkrankung ist häufig auf eine wiederholte Hyperextension, z. B. beim Turnen oder Schwimmen, zurückzuführen.17
Rückenprobleme, die nicht unbedingt mit Schmerzen einhergehen
Wie lange wissen die Eltern bereits von der Schiefheit der Wirbelsäule?
Hat die Schiefheit zugenommen, seitdem sie entdeckt wurde?
Wurde das Kind bereits wegen des schiefen Rückens behandelt?
Hat bei dem Mädchen die Menstruation eingesetzt?
Mädchen wachsen nach Einsetzen der Menstruation durchschnittlich noch etwa 2 Jahre.
Altersbedingte Rückenprobleme
Bei Wachstumsschüben kommt es häufiger zur Entstehung und Verschlechterung einer Skoliose.
Der Morbus Scheuermann tritt meist in der Pubertät gegen Ende der Wachstumsphase in Form einer erhöhten Brustkyphose oder einer verminderten Lendenlordose in Erscheinung.
Die Spondylolyse des dysplastischen Wirbelbogens findet meist im Alter von 5–8 Jahren statt. Während der Wachstumsphase kann es zu einer verstärkten Spondylolisthesis kommen.
Die adoleszente idiopathische Skoliose setzt vor der Pubertät ein und kann während der Pubertät einen deutlich progredienten Verlauf nehmen.
Es sollte eine Untersuchung im Hinblick auf Haltungsfehler, die Schmerzprovokation, neurologische Ausfälle (Reflexe, sensorische und motorische Ausfälle), eine Muskelatrophie, die Beweglichkeit und eine Irritation von Nervenwurzeln (Lasègue-Zeichen) durchgeführt werden.
Dabei sollten der gesamte Oberkörper und die Beine entkleidet sein. Bei größeren Kindern sollte die Wirbelsäule in stehender Haltung von hinten und seitlich inspiziert werden.
Zeichen von Mittelliniendefekten (behaarte Flecken oder Hämangiome in der Mittellinie können auf eine intraspinale Anomalie hindeuten)
anomale Flecken (z. B. Café-au-lait-Flecken als Zeichen einer Neurofibromatose)
Asymmetrie (z. B. Skoliose, Kyphose, Beinlängendifferenz, unterschiedliche Schulterhöhe)
Zur Beurteilung von Deformitäten die Patient*innen vorbeugen lassen.
Die untersuchende Person drückt anschließend das flektierte Knie in Richtung der Unterlage, während gleichzeitig der vordere Beckenkamm der gegenüberliegenden Seite unten gehalten wird. Schmerzen in den Iliosakralgelenken deuten auf eine Veränderung der Iliosakralgelenke hin.
Ausdehnung und Konfiguration der Krümmung, Schweregrad der Abweichung des Kopfes von der Beckenmitte (Lot von Dornfortsatz von C7 auf Rima ani), Schiefstand von Schultern und Becken und Asymmetrie der Taillendreiecke
Bei Bestehen einer Skoliose ist oberhalb und unterhalb der eigentlichen Skoliose eine nichtstrukturelle Ausgleichskrümmung zu beobachten.
In nach vorn gebeugter Haltung tritt eine strukturelle Skoliose in Form hervortretender Rippen (Rippenbuckel) und eines Lendenwulsts in Erscheinung.
Dies wird als Screening-Test eingesetzt, Untersuchungen verweisen jedoch auf eine niedrige Sensitivität und Spezifität und einen geringen positiven prädiktiven Wert.18
Eine nichtstrukturelle Skoliose korrigiert sich bei der Beugung nach vorn oder bei der Behebung der Ursache spontan.
Sonstige strukturelle Rückenbeschwerden
Spina bifida occulta
Bei der Spina bifida occulta ist ein vaskularisierter, behaarter Nävus oder Sinus im Lendenbereich, ggf. auch eine Arthrogrypose (kongenitale Kontraktur) der Füße zu beobachten.
Dabei ist eine Vertiefung zu sehen und zu palpieren, die den betroffenen Wirbelkörpern entspricht.
Ein weiterer typischer Befund einer Spondylolisthesis ist zudem eine lang gestreckte kompensatorische Lordose vom Lenden- bis zum Brustbereich.
Ergänzende Untersuchungen
In der Hausarztpraxis
Außer bei Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung, eine Infektion oder eine maligne Erkrankung sind keine weiteren Untersuchungen indiziert.
Ist dies jedoch der Fall, sind Hb, BSG, CRP und Leukozyten zu bestimmen.
Weitere mögliche Tests sind ANA, Rheumafaktor und HLA-B27 (der Nutzen dieser Untersuchungen ist zweifelhaft, ggf. Rheumatolog*in/Kinderärzt*in konsultieren, bevor die Proben genommen werden).
Bei Spezialist*innen
Eine Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule von vorn und von der Seite, ggf. auch mit einer Skoliose-Aufnahme (ganze Wirbelsäule im Stand), kann indiziert sein.
Das Ziel besteht darin, den Schweregrad und die Art der Krümmung zu bestimmen und angeborene Ursachen (Halbwirbel, Blockwirbel) oder erworbene Ursachen (Infektion, Folgeschaden einer Fraktur) auszuschließen.
Schrägaufnahmen können bei der Suche nach einer Spondylolyse hilfreich sein.
In bestimmen Fällen kann eine MRT, eine CT oder eine Skelettszintigrafie indiziert sein.
Die MRT eignet sich insbesondere zum Nachweis von Tumoren, Infektionen und Bandscheibenvorfällen, bei kleinen Kindern kann für die Untersuchung jedoch eine Allgemeinanästhesie erforderlich sein.
In der CT kann die Knochenstruktur und das Weichgewebe dargestellt werden, gute Aufnahmen von Markelementen sind jedoch nicht möglich.
Die Szintigrafie bietet eine eingeschränkte Sensitivität (60 %), aber eine gute Spezifität (90 %) bei Rückenschmerzen.19
Bei klinischem Verdacht auf eine strukturelle orthopädische Anomalie bei Kindern sollte eine Überweisung zur Anfertigung entsprechender Röntgenaufnahmen erfolgen (Röntgen der Wirbelsäule, von vorn und von der Seite, ggf. auch mit einer Skoliose-Aufnahme).
Bestätigt die Röntgenuntersuchung den Verdacht, sollte das Kind zur Beurteilung der therapeutischen Maßnahmen und des Plans für das Follow-up und die Kontrolle während der gesamten Wachstumsphase an die Orthopädie oder Pädiatrie überwiesen werden.
Sind weitere Untersuchungen erforderlich, die in der Hausarztpraxis nicht durchgeführt werden können, sollte ebenfalls eine Überweisung erfolgen.
Wirbelsäule: Haltung/Asymmetrien in stehender und nach vorn gebeugter Position, ggf. in Bauchlage, Rückenlage und in sitzender Haltung (bei Kindern, die nicht laufen)? Beweglichkeit? Schmerz auslösbar?
Andere relevante Krankheiten? Rehabilitationspotenzial?
Regelmäßig eingenommene Medikamente?
Klinische Untersuchung
Wirbelsäule: Haltung/Asymmetrien in stehender und nach vorn gebeugter Position, ggf. in Bauchlage, Rückenlage und in sitzender Haltung (bei Kindern, die nicht laufen)? Beweglichkeit? Schmerz auslösbar?
Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule von vorn und von der Seite, ggf. auch mit Skoliose-Aufnahme
Indikationen zur Krankenhauseinweisung
Bei Verdacht auf eine schwere Grunderkrankung wie eine Infektion oder Malignität
Maßnahmen
Bei unspezifischen Rückenschmerzen im Kindesalter ohne eindeutige Diagnose nach klinischer Untersuchung und ggf. Bildgebung empfiehlt es sich, mit den Kindern und Eltern die Abwesenheit von Warnsignalen/Red Flags zu besprechen und einen Therapieversuch mit Physiotherapie zu unternehmen.5
Bei Warnsignalen schnelle Überweisung an Spezialist*innen und Bildgebung
Ggf. Schmerzlinderung
Paracetamol, evtl. NSAR
Nach Möglichkeit Korrektur der Deformität und Aufrechterhaltung einer symmetrischen Wirbelsäule
Spina bifida occulta: Mittelliniendefekte mit einem anomal erhöhten Haarwachstum können ein Zeichen einer angeborenen Fehlbildung des Wirbelkanals sein.
Café-au-lait-Flecken: 6 oder mehr solcher Flecken mit einer Größe von mehr als 5 mm (15 mm bei Erwachsenen) können auf eine Neurofibromatose Typ 1 hindeuten. Auch bei Personen mit einer Neurofibromatose Typ 2 können Café-au-lait-Flecken auftreten, bei diesen sind sie jedoch seltener.
Lumbaler Bandscheibenvorfall: von der Seite
Lumbaler Bandscheibenvorfall: von axial
Quellen
Leitlinien
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Literatur
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Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie. Rückenschmerz (nichttraumatisch) - Bildgebende Diagnostik. AWMF-Leitlinie 064/012. Stand 2020. www.awmf.org
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Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Video Untersuchungskurs Wirbelsäule eingefügt 26.6.19 UB
U-MK 17.10.2018
CCC MK 14.01.2021, revidiert auf der Basis der aktuellen LL, wenige Änderungen.
check GO 13.2.
CCC MK 19.12.2018, komplett überarbeitet, LL zur Bildgebung
Unter dem Begriff der Rückenbeschwerden bei Kindern werden strukturelle orthopädische Anomalien, nichtstrukturelle Anomalien und Rückenschmerzen zusammengefasst.1