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Sexuell übertragbare Krankheiten in der Schwangerschaft

Allgemeine Informationen

Definition

  • STD (Sexually Transmitted Diseases) steht für sexuell übertragbare Erkrankungen.1-2

Besonderheiten in der Schwangerschaft

  • Infektionen in der Schwangerschaft haben Auswirkungen auf die Schwangere und oft auch auf das Kind, entweder in utero oder bei der Geburt.
  • Das Risiko für eine Übertragung der Infektion auf das Neugeborene (vertikale Transmission) ist je nach Erregerspezies unterschiedlich hoch und durch weitere Faktoren mitbestimmt, wie Zahl der Erreger im mütterlichen Blut, Geburtsmodus, antimikrobielle Therapie.
  • Viele Infektionen führen zu einem erhöhten Risiko für Frühgeburten und zu einem niedrigen Geburtsgewicht mit entsprechender Morbidität und Mortalität.

Screening?

  • In Deutschland wird ein routinemäßiges Screening aller sexuell übertragbaren Krankheiten nicht empfohlen.
  • Die Mutterschaftsrichtlinien3 sehen bei Schwangeren folgende Untersuchungen auf Infektionen vor:
    • Untersuchung auf genitale Chlamydia-trachomatis-Infektion im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung
      • Diese sollte nach Feststellung einer Schwangerschaft möglichst frühzeitig erfolgen.
      • Nukleinsäure-amplifizierender Test (NAT) in der Urinprobe
    • serologische Untersuchungen, z. B. auf:
  • Bei erhöhtem Expositionsrisiko oder klinischem Verdacht sind zusätzliche Tests anzuraten , z. B. auf Hepatitis C oder Gonorrhö.
    • NAT stehen mittlerweile als Multiplexanalysen zur Verfügung, mit denen z. B. M. genitalium, C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis und Ureaplasmen in ein- und derselben Probe nachgewiesen werden können.2
    • Frauen mit mehreren Sexualpartnern während der Schwangerschaft oder mit Risiko für Gonorrhö sind im 3. Trimenon ggf. erneut zu screenen.
  • Eine Empfehlung für routinemäßiges Screening auf bakterielle Vaginose liegt nicht vor.

Infektionen

Chlamydien

  • Siehe Artikel Chlamydien-Infektion bei Frauen.
  • Häufigkeit
    • Chlamydia trachomatis ist der sexuell übertragbare Keim, der am häufigsten zu beobachten ist.
  • Übertragung auf das Neugeborene1
    • Unter der Geburt wird die Infektion auf 2 von 3 exponierten Neugeborenen übertragen.
      • unter vaginaler Geburt am häufigsten, aber auch bei Sectio mit und sogar ohne vorherigen Blasensprung möglich
    • Neugeborenenkonjunktivitis (Ophthalmia neonatorum, Paratrachom, Einschlusskörperchenkonjunktivitis) in 18–50 % der Fälle
    • atypische Pneumonie in 11–18 % der Fälle
    • Auch Otitis media und nasopharyngeale Infektionen wurden beschrieben.
  • Schwangerschaftsrisiken1
  • Diagnostik
    • Screening im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien: NAT aus dem Urin (s. o.)
      • Partner stets mituntersuchen.1
    • PCR im Zervix- oder Urethraabstrich kann ebenfalls den Nachweis erbringen, wird aber nicht im Rahmen des Screenings durchgeführt.
    • Kontrollprobe 8 Wochen nach Therapiebeginn1
    • Über eine erst nach der Geburt bekannt gewordene Chlamydien-Infektion sollten die Kinderärzt*innen informiert werden.1
  • Therapie
    • Schwangere und Stillende
      • 1. Wahl:1 Azithromycin 1,5 g4 als Einmaldosis
      • 2. Wahl:1Erythromycin (als Base oder Ethylsuccinat, wegen Hepatotoxizität NICHT als Estolat!): 4 x 500 mg p. o. über 7 Tage4 oder, wegen erheblicher gastrointestinaler Nebenwirkungen unter der höheren Tagesdosis, 2 x 500 mg über 14 Tage1
      • 3. Wahl: Amoxicillin 3 x 500 mg über 7 Tage ist offenbar eine effiziente Behandlung und hat weniger Nebenwirkungen als Erythromycin. Möglicherweise ist aber das Risiko für eine subklinische Persistenz der Infektion nach einer Therapie mit Betalaktam-Antibiotika erhöht.1
    • Die Empfehlungen basieren überwiegend auf US-amerikanischen Studien aus den frühen 2000er Jahren. Die Übertragbarkeit auf deutsche Verhältnisse und die aktuelle Resistenzsituation ist möglicherweise begrenzt.
    • Schwangere mit einer akuten aszendierenden Infektion sollten im Krankenhaus behandelt werden.

Gonorrhö

  • Siehe Artikel Gonorrhö.
  • Häufigkeit
    • Die Zahl der Neuinfektionen wird in Deutschland auf ca. 20.000–30.000 pro Jahr geschätzt.5
  • Übertragung
    • Die Infektion kann bei der Geburt vom Geburtskanal der Mutter auf das Neugeborene übertragen werden und Neugeborenenkonjunktivitis (Ophthalmia neonatorum), systemische neonatale Infektion, maternale Endometritis und Adnexitis verursachen.
  • Diagnostik2
    • NAT und Kultur einschließlich Resistenzbestimmung
    • Ausschluss einer begleitenden Chlamydien-Infektion
    • Abstriche können von Zervix, Urethra, Rektum, Pharynx oder Konjunktiven entnommen werden.
    • Nachweis mittels NAT auch im Erststrahlurin (ca. 10 ml) nach mindestens 2 Stunden Miktionspause
      • niedrigere Sensitivität als beim vaginalen und endozervikalen Abstrich
    • erneute Probenahmen im 3. Trimenon von Risikoschwangeren
  • Therapie2
    • Therapie mit einer Einmaldosis 1–2 g Ceftriaxon i. v. oder i. m.
      • Ceftriaxon 125 mg i. m. zeigt dieselbe Heilungsrate wie perorales Amoxicillin + Probenecid.6
      • Stets Partnerbehandlung!
      • Idealerweise i. v. als Kurzinfusion. Nicht in kalziumhaltigen Lösungen auflösen!
      • Da die i. m. Injektion von Ceftriaxon sehr schmerzhaft ist: Verdünnung mit 3,5 ml Lidocain 1-%-Lösung (ohne Epinephrin) nach sorgfältigem Ausschluss von Kontraindikationen, z. B. Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika, schwere Herzrhythmusstörungen, akut dekompensierte Herzinsuffizienz. Nicht mehr als 1 g Ceftriaxon pro Injektionsstelle (2 g auf beide Glutaei verteilen).
    • strenge Indikationsstellung für das in der Standardtherapie bei Nicht-Schwangeren als Kombinationspartner vorgesehene Azithromycin
      • Es ist nur begrenzt wirksam und das Risiko für das Auftreten Azithromycin-resistenter Stämme ist hoch.
      • Embryotoxizität: Azithromycin kann bei gegebener Indikation auch in der Frühschwangerschaft eingesetzt werden. Die bisherigen Hinweise auf eine erhöhten Abort- bzw. Fehlbildungsrate nach Behandlung mit Azithromycin und anderen Antibiotika sind von fraglicher Validität.
      • Auch in der Stillzeit kann Azithromycin neben den besser erprobten Alternativen (Penicilline und Cephalosporine) indikationsgerecht eingesetzt werden.
    • Falls die genannten Antibiotika nicht geeignet sind, ist Stillen auch unter Doxycyclin oder Ciprofloxacin möglich.
      • keine Hinweise auf Knorpelschäden bei Säuglingen

Hepatitis B und C

Diagnostik Hepatitis B3,7

  • Bei allen Schwangeren soll ein HBsAg-Screening erfolgen (II/A).
    • In den S3-Leitlinien zu Hepatitis B wird die Testung so früh wie möglich empfohlen, möglichst in der 12. SSW oder noch früher. Falls nämlich eine Therapie notwendig sei, solle diese im Idealfall vor der 28. SSW begonnen werden.7
    • Davon abweichend schreiben die Mutterschaftsrichtlinien in ihrer Fassung von 2022 eine Testung auf HBsAg erst „nach der 32. SSW, möglichst nah am Geburtstermin“ vor3, denn bei positivem Testergebnis soll das Neugeborene innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Geburt aktiv und passiv immunisiert werden, um eine Mutter-Kind-Übetragung des HBV zu verhindern.3,7
    • Bei der Testung zum früheren Zeitpunkt bleibt das Restrisiko, dass die Mutter sich spät infiziert und erst zwischen (negativem) Test und Geburt HBsAg-positiv wird, was dann unerkannt bliebe. Eine Mehrfachtestung ist insbesondere bei hohem Expositionsrisiko zu erwägen.
  • Das HBsAg ist sowohl bei einer akuten als auch bei einer chronischen Infektion zu finden.
  • Das HBsAg ist der erste nachweisbare virologische Marker einer Hepatitis-B-Infektion, kann aber nach 1–2 Monaten negativ werden.
  • Bei HBsAg-positiven Schwangeren: regelmäßige Bestimmung von ALT und HBV-DNA während der Schwangerschaft, mindestens in 3-monatigen Abständen und bis 6 Monate nach Entbindung

Therapie von Hepatitis B7

  • Eine Impfindikation während der Schwangerschaft soll streng geprüft werden.
    • Bei Frauen mit Risikoverhalten ist eine Impfung zu erwägen.
  • Sollte eine Patientin unter einer antiviralen Therapie schwanger werden, soll die Behandlungsindikation überprüft werden (I/A).
    • Eine bestehende Therapie mit Lamivudin oder Tenofovir kann fortgesetzt werden (II/C).
    • Eine bestehende Therapie mit pegyliertem Interferon alpha soll abgesetzt oder umgestellt werden (I/A).
    • Eine bestehende Therapie mit Entecavir oder Adefovir soll umgestellt werden.
    • Eine Umstellung sollte auf Tenofovir erfolgen.
  • Eine Schwangerschaft stellt keine Kontraindikation für eine Therapie mit Tenofovir (TDF), Lamivudin oder Telbivudin dar.
  • Eine antivirale Therapie soll während der Schwangerschaft begonnen werden bei:
    • aktiver Hepatitis
    • Vorliegen einer HBV-DNA-Konzentration > 200.000 IU/ml, um das Risiko einer vertikalen Transmission (Mutter-Kind Übertragung) zu reduzieren (I/A).
  • Zur Frage, wie lange die antivirale Therapie nach der Entbindung fortgeführt werden sollte, können auf Basis der verfügbaren Studien keine allgemeingültigen Empfehlungen gegeben werden. In den einschlägigen Studien wurde die Therapie über 4–12 Wochen fortgesetzt.
  • Bei Indikationsstellung zur Amniozentese ist das Restrisiko für iatrogene vertikale Übertragungen bei hoher Viruslast zu bedenken.
  • Ob eine Sectio das Risiko für eine Mutter-Kind-Übertragung verringert, ist kontrovers. Eine generelle Empfehlung zur Sectio kann daher nicht gegeben werden. Sollte die HBV-DNA zum Zeitpunkt der Geburt > 200.000 IU/ml liegen, kann eine Sectio mit der Schwangeren (Nutzen/Risikoabwägung) besprochen werden.
  • Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern sind unbedingt sowohl Hepatitis-B-Immunglobulin als auch Hepatitis-B-Impfstoff innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt zu verabreichen. Das Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung kann dadurch deutlich gesenkt werden.

Diagnostik Hepatitis C

  • Bei Frauen mit bekannten Risikofaktoren wie intravenöser Drogenabusus ist unbedingt ein Test auf Hepatitis-C-Antikörper zu empfehlen.
  • Ca. 5 % der Säuglinge von Müttern mit Hepatitis C sind infiziert.
    • bei HIV-Koinfektion der Mutter bis zu 36 % Transmissionen von HCV auf das Neugeborene8
    • Bei Zwillingsschwangerschaften hat das Zweitgeborene ein höheres Infektionsrisiko als das Erstgeborene.8
  • Hepatitis C wird beim Stillen offenbar nicht übertragen.
    • Sofern keine Entzündungen oder Verletzungen der Mamille vorliegen.8
    • HIV/HCV-koinfizierte Mütter sowie aktiv Drogenkonsumierende sollten nicht stillen (B).8

Therapie von Hepatitis C8

  • Eine antivirale Therapie soll während der Schwangerschaft oder Stillzeit vermieden werden.
  • Keine generelle Indikation zur Sectio
    • bei HIV-Koinfektion elektive Sectio empfohlen

Herpes-simplex-Virus

  • Häufigkeit
    • Die Infektion mit Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) gehört zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen und ist für perinatal infizierte Säuglinge sehr gefährlich.
      • Die Infektion mit HSV-1 erfolgt zwar in der Regel über Lippen oder Mundschleimhaut, gelegentlich aber auch genital.
    • Zwischen 15–30 % aller schwangeren Frauen sind Trägerinnen des Herpesvirus Typ 2. In Deutschland ist die neonatale Herpes-simplex-Infektion, eine sehr schwere Erkrankung, glücklicherweise sehr selten.
      • Die Gefahr der Übertragung auf das Kind ist gering, wenn es sich um keine Primärinfektion handelt.
      • Eine Primärinfektion in der Schwangerschaft sollte unbedingt vermieden werden.
      • Das Risiko einer Übertragung auf das Kind ist bei einer Primärinfektion im 3. Trimenon besonders hoch.
  • Diagnostik
    • Eine positive Anamnese oder das Auftreten der typischen Haut- oder Schleimhautläsionen unterstützen die Diagnose.
    • Die Diagnose wird bestätigt durch eine Kultivierung oder durch eine PCR aus Sekret einer aktiven Läsion bei dem erstmaligen Ausbruch während der Schwangerschaft sowie durch Serologie.
  • Therapie
    • Ist immer in Absprache mit Geburtsmediziner*innen (oder unter deren Führung) festzulegen.
    • Weil während der Geburt oft große Virusmengen abgesondert werden, sollte man bei diesen Frauen einen Kaiserschnitt in Erwägung ziehen, besonders bei Patientinnen, die innerhalb von 6 Wochen vor Entbindung Symptome aufweisen (Ib/B).9
    • Wenn die Schwangere gegen Ende der Schwangerschaft einen erstmaligen Ausbruch erlebt, ist eine Prophylaxe mit Aciclovir zu erwägen.9
      • Aciclovir ab der ca. 36. Woche kann Virusausscheidungen bei Patientinnen mit aktiven Läsionen reduzieren und somit die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts verringern.

HIV

Diagnostik

  • Allen schwangeren Frauen wird bei der ersten Vorsorgeuntersuchung ein Test auf eine HIV-Infektion angeboten.
    • Dieser Test ist freiwillig.
    • Die Schwangere soll in verständlicher Form über das Testergebnis informiert werden – auch wenn keine Infektion nachweisbar ist – damit sie auf Nachfrage auskunftsfähig ist.
    • Die erfolgte Durchführung des Tests ist laut den geltenden Mutterschaftsrichtlinien im Mutterpass zu dokumentieren, das Ergebnis jedoch nicht. Bei positivem Testergebnis sollte die Schwangere an ein auf HIV-spezialisiertes Zentrum zur interdisziplinären Beratung überwiesen werden.
  • 1. Schritt: hochsensitiver Antikörper-Suchtest
    • z. B. ELISA, auf Antikörper gegen virale Antigene (HIV-1 und -2) und/oder virales p24-Antigen
  • 2. Schritt: hochspezifischer Bestätigungstest (Immunoblot)
    • Ggf. HIV-Nuklein­säure­ampli­fi­ka­tions­test (NAT)
    • Nachweis viraler Nukleinsäuren, z. B. via PCR
    • Alternative zur Bestätigung eines positiven Suchtestes im Immunoblot
    • Voraussetzung: Viruslast ≥ 1.000 Kopien/ml
    • 2. Probe zum Ausschluss einer Proben­ver­wechs­lung empfohlen
    • Auch wenn das Ergebnis im Immunoblot nicht eindeutig ist, kann zur weiteren Abklärung ein NAT durch­ge­führt werden.
  • 2. Blutprobe
    • Generell sollte zum Ausschluss einer Probenverwechslung immer eine 2. Blutprobe getestet werden.
    • Zur end­gül­ti­gen Abklärung der Diagnose, wenn durch den NAT eine Infektion nicht zu bestätigen ist.
      • Blutabnahme nach 1–3 Wochen
      • Frische Infektion: Ein noch unvollständig ausgebildetes Bandenmuster im Immu­no­blot zeigt bei Wiederholung der Untersuchung 1 bis mehrere Wochen später ein eindeutiges Bandenmuster und damit eine abgeschlossene Serokonversion.
    • Bei begründetem Verdacht auf eine kürzlich erworbene HIV-Infektion mit noch negativem oder unklarem Ergebnis im ELISA der 4. Generation, aber mit positivem NAT-Ergebnis (in der Regel > 100.000 Kopien/ml) sollte vor Beginn einer ART das positive NAT-Ergebnis in einer 2. Blutentnahme bestätigt werden.

  • HIV-Diag­noseDiagnose bei einem Neugeborenen

    • Ein Antikörpertest ist wegen mütterlicher Antikörper nicht aussagekräftig.

    • vor Therapiebeginn: Bestätigung eines positiven NAT-Ergebnisses anhand einer 2. Blut­ent­nahme beim Neugeborenen

Therapie10

  • Bei HIV-positiven Schwangeren gelten die gleichen Indikationen für eine antiretrovirale Kombinationstherapie (cART) wie bei nicht schwangeren Frauen.7
    • Jede HIV-Infektion in der Schwangerschaft stellt eine Behandlungsindikation dar.
    • Die Kombinationstherapie oder -prophylaxe mit antiretroviralen Substanzen reduziert das Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung (Ia).
    • Bei einer in der Schwangerschaft neu diagnostizierten HIV-Infektion soll eine Behandlung so rasch wie möglich, spätestens aber zu Beginn des 2. Trimenons begonnen werden.
    • Ziele einer cART in der Schwangerschaft sind eine wirksame Prophylaxe der HIV-Transmission durch maximale Hemmung der Virusreplikation bei der Mutter bei möglichst guter Verträglichkeit für die Schwangere und den Fetus.
    • Frauen im gebärfähigen Alter sollen möglichst mit einer cART behandelt werden, die im Fall einer Schwangerschaft unverändert beibehalten werden kann.
      • Dolutegravir kann zu Neuralrohrdefekten beim Ungeborenen führen. Deshalb sollte es bei Schwangeren nicht und bei Frauen im gebärfähigen Alter nur unter sicherer Verhütung angewendet werden. Bei Eintritt einer Schwangerschaft sollte auf eine alternative Behandlung gewechselt werden.
  • Die Entscheidung über ein Absetzen der Therapie nach Geburt soll gemeinsam mit den Patientinnen von in der Behandlung HIV-infizierter Patientinnen erfahrenen Ärzt*innen getroffen werden.

Entbindungsmodus

  • Eine vaginale Entbindung ist unter folgenden Voraussetzungen eine empfehlenswerte Option:
    • Die Schwangere nimmt eine antiretrovirale Kombinationstherapie ein.
    • Die HIV-RNA-Last liegt am Ende der Schwangerschaft (mindestens 4 Wochen bis zum Entbindungstermin) < 50 Kopien/ml.
      • Dann ist keine intrapartale, aber ggf. eine postnatale Expositionsprophylaxe (s. u.) nötig.
    • Beurteilung geburtshilflicher Risiken durch erfahrene Geburtshelfer*innen 
    • Klärung logistischer Probleme (z. B. Entfernung zu geeigneter Geburtsklinik).
  • HIV-infizierte Schwangere mit einer HIV-RNA-Last > 50 Kopien/ml in der 36. SSW, sollten eine elektive Sectio frühestens ab der 37. SSW durch ein erfahrenes Team erhalten.
    • Es soll dabei eine intra- und postnatale Expositionsprophylaxe mit Zidovudin erfolgen, bei > 1.000 Kopien/ml in der 36. SSW eine intrapartale und eine erweiterte postnatale Expositionsprophylaxe (Näheres siehe Abschnitt Schwangerschaft und Stillzeit im Artikel HIV-Infektion und AIDS).

Nach der Entbindung

  • Bei niedrigem Übertragungsrisiko
    • Erfolgreiche ART wurde bereits vor der Schwangerschaft begonnen und HIV-RNA lag während der gesamten Schwangerschaft unter 50 Kopien/ml: Auf eine postnatale Expositionsprophylaxe kann verzichtet werden.
    • Bei einer mütterlichen HI-Viruslast < 1.000 Kopien/ml zum Zeitpunkt der Entbindung erfolgt eine postnatale orale Zidovudin-Gabe an das Neugeborene innerhalb 6 Stunden nach Geburt für 4 Wochen.
  • Erweitere (eskalierte) postnatale Transmissionsprophylaxe
    • Ein hohes Übertragungsrisiko, z. B. bei fehlender mütterlicher Therapie vor Entbindung oder erhöhter Viruslast der Mutter kurz vor Geburt, kann durch die Kombination von 2–3 antiviralen Substanzen u. U. wirksamer gesenkt werden als mit Zidovudin allein.
    • Bei präpartal fehlender mütterlicher Therapie wird eine eskalierte postnatale Prophylaxe des Neugeborenen mit einer Kombination aus einer Nevirapin-Kurzprophylaxe (1. Dosis so früh wie möglich postpartal, zumindest innerhalb von 48 Stunden, 2. Dosis 48 Stunden nach der 1. Gabe und 3. Dosis 96 Stunden nach der 2. Gabe) und einer 4- bis 6-wöchigen Zidovudin-Gabe empfohlen.
    • Zur Vermeidung von Nevirapinresistenzen kann die Kombination dieses Regimes (3 Gaben Nevirapin + 6 Wochen Zidovudin) mit einer 14-tägigen Lamivudin-Gabe beim Neugeborenen erwogen werden.
    • Bei bestehender oder wahrscheinlicher NNRTI-Resistenz, kann auf Raltegravir ausgewichen werden.
  • Eine ausführliche kontrazeptive Beratung im Rahmen der gynäkologischen Routineuntersuchung 6–8 Wochen postpartal sollte auf jeden Fall erfolgen.
    • An HIV-RNA-Last orientiert:
      • > 50 Kopien/ml: Stillverzicht empfehlen.
      • < 50 Kopien/ml: partizipative Entscheidungsfindung nach Aufklärung über Vorteile und Risiken des Stillens.
    • Die antiretrovirale Behandlung von Mutter und Kind reduziert zwar drastisch das Übertragungsrisiko (Ia), das Stillen geht jedoch dann – neben dem Restrisiko einer Virusübertragung – mit einer erheblichen Arzneimittelexposition des Säuglings einher.
    • Voraussetzungen für ein sicheres Stillen
      • wirksame ART mit Nachweis einer HIV-RNA-Last < 50 Kopien/ml über mehrere Monate
      • zuverlässige ART-Einnahme, belegt u. a. durch eine bislang sehr hohe und kontinuierliche Therapietreue
      • Die Patientin ist bereit, während der Stillzeit an einem zusätzlichen HIV-RNA-Monitoring teilzunehmen.

Telefon-Hotlines

  • Beratung zu Problemen im Zusammenhang mit HIV-Infektionen in der Schwangerschaft
    • bei gynäkologischen Fragestellungen: 0178-2820282
    • bei Fragestellungen zur antiretroviralen Therapie in der Schwangerschaft: 069-63017680
    • bei neonatologischen/pädiatrischen Fragestellungen: 0178-4121313
    • bei Fragen zur Versorgung durch Hebammen: Deutscher Hebammenverband (DHV): 0721-9818927

Humane Papillomaviren

  • Siehe Artikel Humanes Papillomavirus.
  • Häufigkeit
    • Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV) sind sehr häufig, gehen aber oft von allein wieder zurück.
    • Fast immer geht dem Zervixkarzinom eine persistierende Infektion mit onkogenen Typen des humanen Papillomavirus (HPV) voraus.
      • Ca. 1 % der mit HPV-HR infizierten Frauen entwickelt ein Zervixkarzinom.
    • Seltene Neoplasien wie in Vulva, Vagina, Anus und Oropharynx sind häufig HPV-assoziiert.
  • Diagnostik
    • Das diagnostische Vorgehen folgt denselben Prinzipien wie außerhalb der Schwangerschaft.6
    • Der HPV-Test ist sinnvoll zur weiteren Abklärung auffälliger Pap-Abstriche.11
      • Deutsche Krankenversicherungen übernehmen in der Regel die Kosten bei Pap III, Pap IIId, Pap IVa, Pap IVb oder Pap V sowie bei Auffälligkeiten bei der Koloskopie oder zum Follow-up nach Konisation.
    • Zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN) werden trotz eines geringen Progressionsrisikos in der Schwangerschaft zumeist kolposkopisch kontrolliert und nach der Geburt reevaluiert und ggf. behandelt.6
    • Die erste Postpartumkontrolle mit Zytologie, Kolposkopie evtl. Biopsie (bei Indikation) wird 6–8 Wochen nach der Geburt empfohlen.
  • Therapie
    • Empfiehlt sich nicht bei Frauen ohne CIN oder Genitalwarzen.

Syphilis

Häufigkeit

  • 2017 in Deutschland 7.476 gemeldete Fälle12
  • Seit 2010 deutlicher Anstieg der Fallzahlen, insbesondere in städtischen Ballungsgebieten
  • Höchste Prävalenz bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM, siehe auch Artikel STD bei MSM)
  • Treponema pallidum ist sehr ansteckend auch ohne spezifische Symptome oder klinische Befunde.

Maternale Syphilis

Syphilis connata

  • Ab dem 4. Schwangerschaftsmonat transplazentar übertragene Infektion, die bei Kindern von nicht oder inadäquat therapierten Müttern mit Syphilis auftreten kann.
    • Bei unbehandelter mütterlicher Syphilis im Primär- oder Sekundärstadium beträgt das kindliche Ansteckungsrisiko 70–100 %.
  • Frühmanifestation
    • Hepatomegalie, Splenomegalie, Pemphigus syphiliticus oder narbige, radiäre Parrot-Furchen in den Mundwinkeln vor Vollendung des 1. Lebensjahres

Diagnostik13

  • Bei allen Schwangeren ist in der Frühschwangerschaft ein Syphilis-Screeningtest durchzuführen.
    • Im Mutterpass wird nur die Durchführung, nicht aber das Ergebnis der Untersuchung dokumentiert.3
    • Bei Angehörigen von Risikogruppen kann eine mehrfache Wiederholung der Syphilis-Serologie im Laufe der Schwangerschaft indiziert sein.
  • Suchtests mit hoher Sensitivität und Spezifität
    • Polyvalente Immunoassays, die simultan spezifische IgG- und IgM-Antikörper erfassen:
      • TPPA = Treponema-pallidum-Partikel-Agglutinationstest
      • TPHA = Treponema pallidum-Hämagglutinationstest
      • TPLA = Treponema pallidum-Latexagglutinationstest.
    • bei Verdacht auf eine sehr frühe Primärsyphilis: zusätzlich spezifischer IgM-Test
    • bei negativem Suchtest und IgM-Nachweis und bei weiter bestehendem Verdacht: Wiederholung beider Tests nach 2 Wochen
  • Positive Tests 2–3 Wochen nach der Infektion, bleiben in der Regel lebenslang bestehen.
  • Bestätigungstest
    • Notwendig bei positivem Suchtest, da ein einzelner serologischer Test nicht ausreicht, da mögliche falsch-positive Ergebnisse durch andere Erkrankungen verursacht sein können.
    • Sollte auf einem alternativen Antigenkonzept basieren, z. B.:
      • FTA-Abs = Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorption
      • IgM/IgG ELISA
      • IgG/IgM Westernblot
      • bei TPPA/TPHA-Screening auch polyvalenter Immunoassay und vice versa bei Immunoassay-Screening auch TPPA-/TPHA).
  • Wenn Syphilis nach der 20. SSW diagnostiziert wird, ist eine Ultraschalluntersuchung auf fetale Syphilis indiziert.
  • Plazentomegalie, fetale Hepatomegalie mit oder ohne Aszites oder Hydrops fetalis sind starke Hinweise auf eine fetale Syphilis.
  • Bei nachgewiesener Syphilis der Mutter ist keine Sicherung der Diagnose durch invasive Pränataldiagnostik (direkter Erregernachweis [NAT] aus dem Fruchtwasser und Fetalblut und/oder serologischem Nachweis spezifischer IgM- und Lipoidantikörper im Fetalblut) erforderlich.

Therapie

Leitlinie: Therapie der Syphilis bei Schwangeren13

  • Frühsyphilis: einmalig Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE i. m. (gluteal li/re je 1,2 Mio. IE)
  • Spätsyphilis: 3-malig Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE i. m. (gluteal li/re je 1,2 Mio. IE) an Tag 1, 8 und 15
  • Neurosyphilis (symptomatische und asymptomatische)
    • Penicillin G in kristalloider Lösung mit einer Tagesdosis von 4 x 6 Mio., 5 x 5 Mio. oder 3 x 10 Mio. IE über 14 Tage (mindestens 10 Tage) intravenös
    • Bei Penicillinallergie soll eine spezifische Immuntherapie (Penicillin Desensibilisierung) durchgeführt werden.
  • Tetrazykline sollen in der Schwangerschaft nicht zur Therapie der Syphilis verabreicht werden. Sie sind insbesondere ab der 16. SSW streng kontraindiziert.
  • Makrolide sollen in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden, da sie nicht plazentagängig und nicht ausreichend wirksam sind.
  • Ceftriaxon ist plazentagängig und wurde in kleinen Fallstudien erfolgreich zur Behandlung der Syphilis in der Schwangerschaft eingesetzt. Aufgrund der schwachen Datenlage sollte Ceftriaxon aber nur ausnahmsweise bei Penicillinallergie eingesetzt werden. Das Risiko einer Kreuzallergie soll berücksichtigt werden.
  • Auch wenn eine fetale Infektion durch die Behandlung der Mutter geheilt werden kann, ist die Wahrscheinlichkeit eines Therapieversagens viel höher, wenn fetale Hepatomegalie, Aszites, Hydrops, Polyhydramnion oder Plazentaverdickung (als Zeichen einer fetalen Syphilis bei Ultraschall) vorliegen.
  • Wichtig ist, die Behandlung so früh wie möglich in der Schwangerschaft zu beginnen. Alle Fälle sind zu behandeln und unter Beobachtung von Spezialist*innen zu stellen.

Vaginale Infektionen

Trichomonadenkolpitis- und urethritis

  • Sexuell übertragene Infektion mit Trichomonas vaginalis
    • erhöhtes Risiko für vorzeitige Wehen, Frühgeburt oder geringes Geburtsgewicht
    • Die Infektion führt zu einer chronischen Entzündung, die eine HIV-Übertragung fördern kann.
    • Risiko für perinatale Übertragung von der Mutter auf ein weibliches Neugeborenes: 2–17 %
  • Häufigkeit
    • weltweit eine der häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen
    • in Deutschland eher selten (Prävalenz bei Frauen insgesamt < 1 %, bei Sexarbeiterinnen ca. 3%14)
  • Häufige Symptome
    • Juckreiz und Schleimhautreizung von Vagina und Vulva
    • starker übelriechender, schaumiger gelbgrün gefärbter Ausfluss
    • Dysurie
  • Diagnostik
    • direkte Mikroskopie nach Verdünnung mit physiologischer NaCl-Lösung
  • Therapie
    • Metronidazol 2 g peroral als Einzeldosis oder 2 x 500 mg über 7 Tage
      • Partner immer mitbehandeln.
    • Es herrscht Unsicherheit, inwieweit das Präparat bereits im 1. Trimenon zu verabreichen ist.
      • Metronidazol darf in der kompletten Schwangerschaft angewendet werden, wenn indiziert.15 Bezüglich der Applikation gilt die orale Applikation in der Schwangerschaft laut verschiedener Autoren (u. a. www.embryotox.de) als die bevorzugte Maßnahme15, während andere Autor*innen diese erst ab dem 2. Trimenon empfehlen, und für das 1. Trimenon die lokale Gabe (Metronidazol Vaginalovula 1–2 x/d 1 Ovulum 500 mg über 7–10 Tage) befürworten.16
    • Nutzen und Risiken der Behandlung einer Trichomoniasis in der Schwangerschaft sind ungewiss.17
      • Ob die Behandlung das Risiko für eine Frühgeburt reduzieren kann oder dieses sogar erhöht, ist unklar.

Bakterielle Vaginose

  • Häufigkeit
    • Ist keine sexuell übertragbare Infektion, tritt aber häufiger bei sexuell aktiven Frauen auf.
    • Auch wenn zahlreiche Studien einen Zusammenhang zwischen bakterieller Vaginose und Frühgeburt, vorzeitigem Blasensprung und niedrigem Geburtsgewicht gezeigt haben, ist es nicht bekannt, ob eine bakterielle Kolonisation diese Komplikation verursacht, oder ob es sich um einen Marker für intrauterine Kolonisation handelt.
  • Diagnostik18
    • Das Screening und die Behandlung einer bakteriellen Vaginose bei asymptomatischen Frauen reduzieren offenbar nicht das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen.
    • Es besteht jedoch kein Zweifel, dass Schwangere mit symptomatischer Infektion (verstärkter weißgrauer, unangenehm riechender Ausfluss) zu behandeln sind, und zwar so früh wie möglich in der Schwangerschaft.
  • Therapie18
    • im 1. Trimenon lokale vaginale Behandlung mit:
      • 500–1.000 mg Metronidazol über 7 Tage
      • alternativ: 5 g 2-prozentiger Clindamycin-Vaginalcreme für 7 Tage.
    • Nach dem 1. Trimenon ist eine systemische Therapie möglich:
      • Metronidazol oral, z. B. 2 x 500 mg/d für 7 Tage
      • alternativ: Clindamycin 2 x 300 mg/d p. o. für 7 Tage.

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Quellen

Leitlinien

  • Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien). Berlin 2022. www.g-ba.de
  • Deutsche STI-Gesellschaft. Infektionen mit Chlamydia Trachomatis. AWMF-Leitlinie Nr. 059-005. S2k, Stand 2016 (abgelaufen). www.awmf.org
  • Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) – Ges. z. Förderung der Sexuellen Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe. AWMF-Leitlinie Nr. 059-004. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion. AWMF-Leitlinie Nr. 021–011. S3, Stand 2021. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion. AWMF-Leitlinie Nr. 021-012. S3, Stand 2017. www.awmf.org
  • AIDS-Gesellschaft (DAIG). HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen. AWMF-Leitlinie Nr. 055-002. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
  • Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) – Ges. z. Förderung der Sexuellen Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Syphilis. AWMF-Leitlinie Nr. 059-002, S2k, Stand 2020. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Prävention des Zervixkarzinoms. AWMF-Registernummer 015-027OL. S3, Stand 2017. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Bakterielle Vaginose in Gynäkologie und Geburtshilfe. AWMF-Leitlinie Nr. 015-028. S1, Stand 2013 (abgelaufen). www.ncbi.nlm.nih.gov

Literatur

  1. Deutsche STI-Gesellschaft. Infektionen mit Chlamydia Trachomatis. AWMF-Leitlinie Nr. 059-005. S2k, Stand 2016 (abgelaufen). www.awmf.org
  2. Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) – Ges. z. Förderung der Sexuellen Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe. AWMF-Leitlinie Nr. 059-004. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
  3. Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien). Berlin 2022. www.g-ba.de
  4. Deutsche STI-Gesellschaft zur Förderung der sexuellen Gesundheit: Leitfaden STI-Therapie. Stand: 02/2020 dstig.de
  5. Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg. Tripper (Gonorrhö). Download am 18.01.2022. www.gesundheitsamt-bw.de
  6. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms. Registernummer 015-027OL, 31.12.2017. www.awmf.org
  7. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion. AWMF-Leitlinie Nr. 021–011. S3, Stand 2021. www.awmf.org
  8. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion, AWMF-Leitlinie Nr.021-012. Stand 2017. www.awmf.org
  9. Patel R, Kennedy O, Clarke E et al. 2017 European guidelines for the management of genital herpes. 05.12.2016. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG). HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen. AWMF-Leitlinie Nr. 055-002. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
  11. Schneider A. Primary, secondary ans tertiary prevention of cervical cancer. Tuttlingen: Endo:PressEndoPress, 2013.
  12. Robert Koch-Institut Berlin. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten 2017. www.rki.de
  13. Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) – Ges. z. Förderung der Sexuellen Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Syphilis. AWMF-Leitlinie Nr. 059-002. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
  14. Robert Koch Institut. Die STI-Outreach-Studie.Prävalenz von Chlamydien, Gonorrhoe undTrichomonaden bei „schwer erreichbaren (?)“ Sexarbeiterinnen in Berlin, Hamburg und NRW. HIV & more 2014; 4: 20–5. www.hivandmore.de
  15. Schaefer C, Spielmann H, Vetter K, Weber-Schöndorfer C. Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit. Berlin: Elsevier Urban & Fischer, 2012.
  16. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft für Infektiologie und Infektionsimmunologie (AGII). Praktisches Vorgehen bei bakterieller Vaginose, Vulvovaginalkandidose und Trichomoniasis. Frauenarzt 2013; 54: 828-837. www.frauenarzt.de
  17. Kim TG, Young MR, Goggins ER et al. Trichomonas vaginalis in Pregnancy: Patterns and Predictors of Testing, Infection, and Treatment. Obstet Gynecol 2020; 135: 1136-44. PMID: 32282605 PubMed
  18. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Bakterielle Vaginose in Gynäkologie und Geburtshilfe. AWMF-Leitlinie Nr. 015-028. Stand 2013 derzeit nicht mehr gültig. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
sex; sex
Sexuell übertragbare Infektionen; STI; Sexuell übertragbare Krankheiten; STD; Frühgeburt; Fehlgeburt; Syphilis; Chlamydien; Chlamydia trachomatis; Neugeborenenkonjunktivitis; Postpartale Endometritis; HIV; Gonorrhö; Gonorrhoe; Mutter-Kind-Übertragung; Neonatale Komplikationen; Angeborene Syphilis; Trichomonas vaginalis; Bakterielle Vaginose; vertikale Transmission
Sexuell übertragbare Krankheiten in der Schwangerschaft
CCC MK 19.01.2022 neue Mutterschaftsrichtlinie. CCC MK 02.12.2020 neue LL HIV. CCC MK 05.08.2020 neue LL Syphilis. DDD MK 30.07.2020 Erythromycin wieder verfügbar CCC MK 03.02.2020 Erythromycin (derzeit außer Handel, Stand 03.02.2020) CCC MK 29.07.2019, neue LL Gonorrhö und neue Mutterschaftsrichtlinie
CCC MK 09.06.2021 neue LL Hepatitis, Therapie angepasst. BBB MK 25.02.2019, komplett überarbeitet, LL berücksichtigt; chck go 19.3., 16.6. update jt
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STD (Sexually Transmitted Diseases) steht für sexuell übertragbare Erkrankungen.1-2 Infektionen in der Schwangerschaft haben Auswirkungen auf die Schwangere und oft auch auf das Kind, entweder in utero oder bei der Geburt.
Schwangerschaft/Geburtshilfe
STD in der Schwangerschaft
/link/98b73af6012d45d79b311c5f38e85f18.aspx
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STD in der Schwangerschaft
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