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Analkarzinom

Zusammenfassung

  • Definition: Karzinom lokalisiert in der Region zwischen Analrand und internem Sphinkter. Analrandkarzinome lassen sich unter Spreizung der Nates vollständig darstellen, während Analkanalkarzinome inspektorisch nicht oder nur zumz. TeilT. zu erkennen sind.
  • Häufigkeit: Inzidenz 1-–2/100.000. Bei HIV-Infizierten liegt die Inzidenz deutlich höher. 
  • Symptome: Die Hauptsymptome sind Juckreiz und Blutungen.
  • Befunde: makroskopischMakroskopisch sichtbarer oder palpabler harter Tumor.
  • Diagnostik: Digitale Untersuchung, Rektoskopie mit Biopsie zur Histologiegewinnung,   erweitertertes Staging mit MRT und ggf. PET-CT. 
  • Therapie: Häufig multimodales Konzept. Operation, Radio- und Chemotherapie in Abhängigkeit vom Stadium. 

Allgemeine Informationen

Definition

  • Unter Analkarzinomen werden Analkanal- und Analrandkarzinome zusammengefasst.
    • jeJe nach Lokalisation kann es Unterschiede geben bzgl. der Prognose, der Diagnostik und der therapeutischen Optionen.
  • Analkanalkarzinom1
    • Karzinom lokalisiert in der Region zwischen Analöffnung und internem Sphinkter, häufig bis zu 4‒5 cm von der Analöffnung entfernt
    • imIm Analkanal geht die kolorektale Schleimhaut über in ein transitionales Epithel, unterhalb der lineaLinea dentata findet sich nicht verhornendes Plattenepithel.
  • Analrandkarzinom1
    • Karzinome, die in einem Abstand von bis zu 5 cm rund um die Analöffnung (lineaLinea anocutanea) entstehen. 
    • unter Spreizung der Nates vollständig sichtbar
    • derDer Analrand ist von verhornendem Plattenepithel bedeckt.
  • Über 90 % der Analkarzinome sind Plattenepithelkarzinome, weswegen sich der folgende Artikel im Wesentlichen auf diese Entität bezieht.

Klassifizierung nach TNM-Klassifikation1

  • Primärtumor (T)
    • Tx: Primärtumor nicht beurteilt
    • T0: kein Primärtumor
    • Tis: hochgradige plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (HSIL)
    • T1: Tumor </= ≤ 2 cm 
    • T2: Tumor > 2 cm und </= ≤ 5 cm
    • T3: Tumor > 5 cm
    • T4: Tumor jeglicher Größe mit Infiltration in benachbarte Organe, z. B. Vagina, Urethra oder Harnblase
  • Lymphknoten (N)
    • NX: keine Aussage über regionale Lymphknoten möglich
    • N0: keine regionalen Lymphknotenmetastasen
    • N1: Metastasen in inguinalen, mesorektalen Lymphknoten, Lymphknoten der Arteria iliaca in- ternainterna oder der Arteria iliaca externa
      • N1a: Metastasen in inguinalen, mesorektalen Lymphknoten oder Lymphknoten der Arteria iliaca interna
      • N1b: Metastasen in Lymphknoten der Arteria iliaca externa
      • N1c: Metastasen in Lymphknoten der Arteria iliaca externa sowie N1a-Lymphknoten
  • Fernmetastasen (M)
    • M0: keine Fernmetastasen
    • M1: Fernmetastasen 

Staging/Stadieneinteilung2

  • Stadium 0
    • Tis, N0, M0
  • Stadium I
    • T1, N0, M0
  • Stadium IIA
    • T2, N0, M0
  • Stadium IIB
    • T3, N0, M0
  • Stadium IIIA
    • T1 oder T2, N1, M0
  • Stadium IIIB
    • T4, N0, M0
  • Stadium IIIC
    • T3 oder T4, N1, M0
  • Stadium IV
    • jegliches T, jegliches N, M1

Häufigkeit

  • Weniger als 5 % aller Malignome im Gastrointestinaltrakt.
  • Inzidenz in Deutschland ca. 1-–2/100.0003
  • Analkanalkarzinome treten ca. 2-5x bis 5-mal häufiger als Analrandkarzinome auf.
  • Frauen erkranken häufiger an einem Analkanalkarzinom, wohingegen Männer bis zu 4x4-mal häufiger an einem Analrandkarzinom erkranken.1
  • Der Altersgipfel liegt beim Analkanalkarzinom bei 60-–70 LJ, beim Analrandkarzinom bei 50-–60 LJ.1
  • Ein deutlich erhöhtes Risiko, an einem Analkarzinom zu erkranken, haben HIV-positive Männer, die Geschlechtsverkehr mit männlichen Partnern haben (MSM).45
    • hierHier liegt die Inzidenz bei ca. 45/100.000 .

Ätiologie und Pathogenese

  • 90-–100 % der Analkarzinome werden durch die anhaltende Infektion mit Humanen-Papilloma-Virenhumanen Papillomaviren (HPV), vor allem solchen vom Hochrisiko-TypHochrisikotyp verursacht.
    • zuZu dieser Gruppe gehören insbesondere HPV 166und 18.
  • HPV führen zur Expression von viralen Onkogenen, die über den Einbau im Genom der infizierten Zelle u. a. wichtige Kontrollmechanismen ("„Checkpoints"“) ausschalten. Dies führt auf Dauer zu einer genetischen Instabilität.7 
  • In den meisten Fällen entwickeln sich Analkarzinome aus Vorstufen, den '„analen intraepithelialen Neoplasien'“ (AIN).4. 

Disponierende Faktoren

ICPC-2

  • D77 Bösartige Neubildung im Verdauungstrakt

ICD-10

  • D01 Carcinoma in situ sonstiger und nicht näher bezeichneter Verdauungsorgane
    • D01.3 Analkanal und Anus
  • D37 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Mundhöhle und der Verdauungsorgane
    • D37.7 Sonstige Verdauungsorgane
  • C21 Bösartige Neubildung des Anus und des Analkanals
    • C21.0 Anus, nicht näher bezeichnet
    • C21.1 Analkanal
    • C21.2 Kloakenregion
    • C21.8 Rektum, Anus und Analkanal, mehrere Teilbereiche überlappend

Diagnostik

DifferentialdiagnosenDifferenzialdiagnosen

Diagnostisches Vorgehen bei V. a. Analkarzinom

Anamnese

  • Oft fallen den Patient*innen selbst Veränderungen im Analbereich auf. 
  • Häufige Beschwerden sind: 
    • anales Jucken und Brennen
    • Blutungen 
    • "Ekzeme"
    • schlecht heilende Wunden oder Ulzera
    • knotige Veränderungen.
  • Cave: Vielfach werden die geschilderten Beschwerden als Hämorrhoiden fehlinterpretiert.
    • auchAuch bei '„typischen'“ Hämorrhoiden-Beschwerden sollte immer das mögliche Vorliegen eines Analkarzinoms berücksichtigt werden.
  • Wichtige Informationen:

Klinische Untersuchung

  • Untersuchung der Analregion und digital-rektale Untersuchung
    • Schleimhautveränderungen?
    • chronischeChronische Fissuren/Ulzera?
    • chronischeChronische Ekzeme?
    • Blutungen?
    • knotigeKnotige Veränderungen?
    • Kondylome?
    • tastbareTastbare Leistenlymphknoten?
    • verschieblicherVerschieblicher Tumor oder Hinweis auf organüberschreitendes Wachstum?

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Proktoskopie1
    • bekrBekräftigt v. a. bei Analkanalkarzinomen den klinischen Verdacht.
  • Ggf. Rektoskopie, Kolposkopie und Endosonografie1
    • zur Bestimmung des Tumorausmaßes und der lokalen Infiltration
  • Histologiegewinnung1
    • Biopsien aus Tumorgewebe
    • bei Tumoren <2cm 2 cm ohne Infiltration des Sphinkters direkte Exzision mit 0,5cm5 cm Randabstand empfohlen 
    • bei Tumoren >2cm 2 cm lediglich PE

WeiterführendeWeitere Diagnostik/Staging bei gesichertem Analkarzinom

  • MRT des Beckens und hochaufgelöstes MRT des Analkanals9
    • BeuerteilungBeurteilung von Tumorausdehnung, Infiltration von Nachbarorganen und lokalem Lymphknotenbefall
  • ggfGgf. Endosonografie
  • PET-CT10-11
    • Bestätigung des Tumorstadiums
    • Beurteilung der pelvinen Lyphknoten 
    • Planung des späteren Bestrahlungsvolumens 
  • CT Thorax/Abdomen9 
    • zur Detektierung möglicher Fernmetastasen
    • hHäufig betroffene Organe sind Leber und Lunge  .

Indikation zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf Analkarzinom sollten die Patient*innen zur Untersuchung und Histologiegewinnung an Fachärzt*innen der Proktologie/Gastroenterologie bzw. an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden.

Checkliste zur Überweisung

Analkarzinom

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigung der Verdachtsdiagnose, Histologiegewinnung, Staging und Therapieeinleitung 
  • Anamnese
    • Risikofaktoren
      • HIV-positiv, rezeptiver Analverker, Nikotinabusus, bestehende Infektionen mit HPV, Immunsuppression (z. B. nach Organtransplantation)
    • Wann haben die Beschwerden begonnen? Entwicklung?
  • Klinische Untersuchung
    • Beschreibung des makroskopisch sichtbaren Befundes 
    • V.a. Lymphknoten-/Lebermetastasen?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • Ultraschall
    • Laboruntersuchungen

Therapie

Allgemeines zur Therapie

  • Therapie an einem Zentrum mit interdisziplinären Tumorboards anstreben.
  • Die prätherapeutische Anlage eines Stomas wird zunehmend restriktiv gesehen.1
  • Eine ImmunsisierungImmunisierung gegen HPV bei bereits bestehenden HPV-assoziierten Läsionen wird nicht empfohlen.12 

Therapie des Analkarzinoms in Stadium I-–III 

Analrandkarzinom Stadium I

  • Exzision mit 0,5cm5 cm Sicherheitsabstand bei Tumoren <2cm 2 cm ohne Metastasen1

Analkanalkarzinom Stadium I

  • Primäre Radio-/Chemotherapie aktuell Standard13 -14
  • Ggf. auch alleinige Exzision möglich13
  • Bei älteren/multimorbiden Patient*innen auch alleinige Radiotherapie möglich

Analkarzinome Stadium II-III

  • kombinierteKombinierte Radio-/Chemotherapie15
    • Zytostatika: Mitomycin und 5-FU (Standarttherapie)
      • Alternativen: Cisplatin, Capecitabin 
    • Radiotherapie mit maximal 59,4Gy4 Gy
      • möglichst kontinuierlich, ohne Therapiepausen
      • initialer, stadienabhängiger Boost

Therapie des Analkarzinoms im Stadium IV

  • Generell: Therapieplanung in einem interdisziplinären Tumorboard
  • Empfehlung: Platinbasierteplatinbasierte Chemotherapie1
    • Es gibt bisher zu wenige valide Daten zu Checkpoint-Inhibitoren oder EGFR-Inhibitoren, um sie als Ergänzung der Standarttherapie empfehlen zu können  .
  • Ggf. Resektion operabler Metastasen, oder zusätzliche Bestrahlung -– wenn im Gesamtkonzept sinnvoll

Salvage-Therapie bei rezidivierenden/residuellen Analkarzinomen

  • Besprechung der Patient*innen in einem interdisziplinären Tumorboard
  • Bei Ausschluss von Fernmetastasen und resektablem Tumor kurativer Therapieansatz:
    • abdominoperineale Rektumexstirpation16
      • Anlage eines dauerhaften Stomas erforderlich
    • Resektion lokoregionärer Lymphknotenmetastasen

Palliative Therapie

  • Frühzeitige Anbindung der Patient*innen an eine spezialisierte Palliativversorgung
  • Ein nicht mehr kurativ zu therapierendes Analkarzinom liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit vor bei:
    • initialem Stadium IV
    • Progress/Rezidiv nach Salvage-Rektumexstirpation 
    • Progress/Rezidiv nach inguinaler Lymphknotenexstirpation.
  • Therapieschwerpunkt auf der Linderung von Symptomen wie Schmerzen, Dyspnoe, Obstruktionen, Übelkeit, Fatigue, Angst, Depressionen.

Psychoonkologie

  • Mitbetreuung von Patient*innen und Angehörigen durch ein psychoonkologisches Team. 

Prävention

Impfung

  • Impfung gegen HPV bei allen Kindern und Jugendlichen im Alter von 9 bis –14 Jahren (Nachholimpfungen bis 17 Jahre).17

Screening

  • HIV-positive Männer, die mit Männern analen Geschlechtsverkehr haben (MSM), haben ein deutlich erhöhtes Risiko, ein Analkarzinom aufgrund einer HPV-Infektion zu entwickeln.
    • Die Deutsche AIDS-Gesellschaft empfiehlt, allen HIV-positiven Patient*innen einmal jährlich ein Screening auf Anal- und Zervixkarzinom aktiv anzubieten. Zusätzlich zur körperlichen Untersuchung sollte ein Analabstrich für eine zytologische Untersuchung genommen werden.18
    • HIV-positive Hochrisikopatient*innen – z. B. mit Condyloma acuminata – sollten eine Anoskopie möglichst mit High-Resolution(HR)-Technik und entsprechenden Gewebefärbungen und ggf. gezielter Probebiopsie angeboten bekommen.18

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Abhängig vom Therapieansprechen 
  • vielfachVielfach Heilung möglich, in fortgeschritteneren Stadien erhöhtes Rezidiv- und Metastasierungsrisiko 

Komplikationen

  • Metastasen
  • malignerMaligner Pleuraerguss
  • malignerMaligner Aszites
  • Stenosen und Verwachsungen 
  • Kompression von Organen und /oder Gefäßen

Prognose

  • Abhängig vom Tumorstadium
  • 20-–30 % aller Patient*innen erleiden im Verlauf ein Rezidiv.
  • 5-Jahres-Gesamtüberleben über alle Krankheitsstadien: ca. 70 %
  • 5-Jahres -Gesamtüberleben bei rezidivierten Analkarzinomen: ca. 50 %16
  • 5-Jahres -Gesamtüberleben bei persistierenden Analkarzinomen: ca. 45 %16

Verlaufskontrolle

Nachsorge

  • Sollte allen Patient*innen angeboten werden und sich über einen Zeitraum von 5 Jahren erstrecken.1 
    • Anamnese, klinische Untersuchung, Proktoskopie
    • ergänzend MRT und ggf. PET-CT
  • Bei HIV-Infizierten, Immunsupprimierten und Patient*innen mit Analkarzinom ab Stadium IIB sollten kürzere Kontrollabstände gewählt werden.1

Patienteninformationen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie. Analkarzinom (Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Analkanal- und Analrandkarzinomen). AWMF-S3-Leitlinie Nr. 081-004OL. S3, Stand 2020. www.awmf.org.
  • Deutsche AIDS-Gesellschaft. Anale Dysplasien und Analkarzinom bei HIV-Infizierten: Prävention, Diagnostik und Therapie. AWMF-sk2-Leitlinie Nr. 055-007. S2k, Stand 2013. Aktuell (in Überarbeitung). www.awmf.org.

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie. Analkarzinom (Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Analkanal- und Analrandkarzinomen). AWMF-S3-Leitlinie Nr. 081-004OL, Stand 2020. www.awmf.org
  2. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al (Hrsg.). AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. 2017. Springer International Publishing.
  3. Zentrum für Krebsregisterdaten und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland. Krebs in Deutschland für 2017/2018. Robert-Koch-Institut, 13. Ausgabe. Berlin 2021. www.krebsdaten.de
  4. Berry JM, Jay N, Cranston RD, Darragh TM, Holly EA, Welton ML, Palefsky JM. Progression of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to invasive anal cancer among HIV-infected men who have sex with men. Int J Cancer. 2014 Mar 1;134(5):1147-55. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Richel O, Van Der Zee RP, Smit C, De Vries HJ, Prins JM. Brief Report: Anal Cancer in the HIV-Positive Population: Slowly Declining Incidence After a Decade of cART. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015 Aug 15;69(5):602-5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Lin C, Franceschi S, Clifford GM. Human papillomavirus types from infection to cancer in the anus, according to sex and HIV status: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2018 Feb;18(2):198-206. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. McBride AA, Warburton A. The role of integration in oncogenic progression of HPV-associated cancers. PLoS Pathog. 2017 Apr 6;13(4):e1006211. doi: 10.1371/journal.ppat.1006211. PMID: 28384274; PMCID: PMC5383336. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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  17. RKI Faktenblatt HPV-Impfung. Erscheinungsdatum 27. Februar 2019. Datum der letzten Suche: 16.02.2022. www.rki.de
  18. Deutsche AIDS-Gesellschaft. Anale Dysplasien und Analkarzinom bei HIV-Infizierten: Prävention, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 055-007, Stand 2013. www.awmf.org

AutorenAutor*innen

  • Kristin Haavisto, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin und Hämato-/Onkologie, Münster
  • TerjeDie Johannessen,ursprüngliche professorVersion idieses allmennmedisin,Artikels Instituttbasiert forauf samfunnsmedisinskeeinem fag,entsprechenden NorgesArtikel tekniskim norwegischen hausärztlichen Online-naturvitenskapeligeHandbuch universitet,Norsk Trondheim
  • KarinElektronisk StrigLegehård, docent och överläkare, Kirurgcentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeåndbok (MedibasNEL, https://legehandboka.no/).
C21; C210; C211; C212; C218; D01; D013; D37; D377
Analcancer; d77 annan malign tumör i matsmältningsorgan; ändtarmscancer
D77
Analkanalkarzinom; Perianalkarzinom; HPV; Humane Papillomaviren; HIV; MSM
Analkarzinom
DDD MK 15.06.2018, STIKO-Empfehlung: HPV-Impfung auch für Jungen DDD MK 20.09.2018, HPV für Jungen Kassenleistung
BBB MK 21.02.2022 umfassend um geschrieben und aktualisiert. MK 08.11.2016
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Definition: Karzinom lokalisiert in der Region zwischen Analrand und internem Sphinkter. Analrandkarzinome lassen sich unter Spreizung der Nates vollständig darstellen, während Analkanalkarzinome inspektorisch nicht oder nur zumz. TeilT. zu erkennen sind.
Magen-Darm-Trakt
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