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Pleuritis

Zusammenfassung

  • Definition:Entzündliche Erkrankung der Pleurablätter, die als trockene Entzündung (Pleuritis sicca) oder mit Ansammlung von Exsudatflüssigkeit im Pleuraraum (Pleurits exsudativa) auftreten kann, selten Verlauf hin zum Pleuraempyem.
  • Häufigkeit:Keine genauen Daten, am häufigsten dürfte das Auftreten im Rahmen von Pneumonien sein.
  • Symptome:Bei Pleuritis sicca stechender, atemabhänger Schmerz. Mit Entwicklung eines Pleuraergusses Schmerzabnahme, evtl. Dyspnoe.
  • Befunde:Schonatmung. Perkutorisch Dämpfung bei Pleuraerguss. Auskultatorisch bei Pleuritis sicca Reibegeräusch, bei Pleuraerguss abgeschwächtes Atemgeräusch. 
  • Diagnostik:Röntgenthorax, Sonografie, Labor (Entzündungsparameter), evtl. Punktion und Diagnostik eines Pleurarergusses.
  • Therapie:Therapie der Grunderkrankung. Symptomatisch NSAR gegen Entzündung und Schmerz. Punktion/Drainage großer Pleuraergüsse.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Akut, subakut oder chronisch verlaufende entzündliche Erkrankung der Pleurablätter1
  • Auftreten möglich:1
    • als trockene Entzündung (Pleuritis sicca)
    • mit Ansammlung von Exsudatflüssigkeit im Pleuraraum (Pleuritis exsudativa)
    • als Pleuraempyem.

Häufigkeit

  • Keine genauen Daten zur Epidemiologie der Pleuritis
  • Pleuritiden im Rahmen von Pneumonien dürften am häufigsten sein.2
  • Bei ca. 20–50 % der Patient*innen mit ambulant erworbener Pneumonie wird bei Diagnose oder im Verlauf ein Pleuraerguss als Manifestation der Pleuritis festgestellt.3
    • 10 % dieser Patient*innen mit komplizierten Ergüssen/Empyem4
  • Im Übrigen abhängig von der Häufigkeit weiterer Ätiologien

Ätiologie

Primär pulmonale Erkrankungen

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Systemische Erkrankungen, Erkrankungen extrathorakaler Organe

Medikamenteninduziert

  • Medikamente können Pleuritis/Pleuraergüsse ohne oder mit parenchymatöser Beteiligung induzieren, z. B.:6-8
    • Zytostatika
    • Amiodaron
    • Nitrofurantoin
    • u. v. a.

Idiopathische Pleuritis

  • Selten1
  • Ausschlussdiagnose nach Abklärung anderer Ätiologien

Pathogenese

Physiologie

  • Die Pleuren umgeben die Lunge als Doppelhaut, gebildet aus der parietalen Pleura (Rippenfell) und der viszeralen Pleura (Lungenfell).9
  • Die Pleuren bewirken,9
    • dass sich die Lunge nicht von der Brustwand lösen kann.
    • durch Gegeneinandergleiten, dass Lunge und Brustkorb sich im Rahmen der Atmung gegeneinander bewegen können.
  • Die Gleitbewegung der Pleuren gegeneinander wird durch einen dünnen Flüssigkeitsfilm im Pleuraspalt ermöglicht, parietale und viszerale Pleura spielen eine wichtige Rolle bei der Flüssigkeitshomöostase.7
  • Normalerweise enthält der Pleuraraum ca. 100 ml klare, eiweiß- und zellarme Flüssigkeit.10
  • Normalerweise besteht ein Gleichgewicht zwischen Bildung und Resorption von Flüssigkeit; die Resorption erfolgt vor allem über die Lymphgefäße der parietalen Pleura.7
  • Die parietale Pleura enthält somatische Schmerzrezeptoren, während die viszerale Pleura keine Schmerzrezeptoren aufweist.11-12

Pathogenese und Manifestationsformen

  • Verschiedene lokale und systemische Krankheitsprozesse lösen eine entzündliche Reaktion der Pleuren aus.
  • Entzündliche Infiltrationen und Auflagerungen können zum schmerzhaften Aneinanderreiben der Pleuren führen.
  • Bei einer entzündlichen Störung der Flüssigkeitshomöostase kommt es zur Entwicklung eines Pleuraergusses.
  • Pleuritis sicca
    • Initialstadium einer Pleuritis
    • pathologisch-anatomisch Entzündungszeichen und Fibrinauflagerungen auf der Pleura1
    • charakterisiert durch atmungsabhängigen und stechenden Schmerz mit flacher Schonatmung und Reizhusten13
  • Pleuritis exsudativa
    • Pleuritis mit Entwicklung eines Pleuraergusses
    • häufig Folgestadium einer initialen Pleuritis sicca1
    • meistens seröser oder serofibrinöser Erguss1
    • Nachlassen des pleuritischen Schmerzes durch verminderte Reibung der Pleurablätter
  • Pleuraempyem
    • Eiteransammlung im Pleuraraum
    • schwere Allgemeinsymptome (hohes Fieber, Schüttelfrost)

Zeitliches Auftreten eines pleuritischen Schmerzes abhängig von der Ätiologie11

Disponierende Faktoren

  • Infektionen
  • Systemisch-entzündliche Erkrankungen
  • Malignome

ICPC-2

  • R82 Pleuritis IKA

ICD-10

  • J90 Pleuritis mit Erguss
  • R09.1 Pleuritis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Symptome einer Pleuritis
    • Schmerzsymptomatik bei Pleuritis sicca1,11,16
      • stechend, schneidend, brennend
      • Intensität von gering bis extrem stark
      • häufig gut lokalisiert
      • atemabhängig
      • Verstärkung bei Inspiration, Husten, Niesen
      • Linderung durch Lagerung auf die betroffene Seite (Minderung der Atemexkursion)
    • trockener Husten
    • Dyspnoe
      • vor allem bei Pleuraerguss
      • nur lockere Korrelation zwischen Stärke der Atemnot und Größe des Pleuraergusses7
  • Symptome einer Grunderkrankung, u. a.:
  • Medikamente

Klinische Untersuchung

  • Inspektion
    • Schonatmung
    • Tachypnoe
  • Perkussion
    • erkrankte Seite evtl. klopfempfindlich (Pleuritis sicca)1
    • Klopfschall
      • bei Pleuritis sicca unauffälliger Klopfschall (sofern nicht durch Grunderkrankung verändert), da keine Veränderung des Luftgehalts der Lunge1
      • gedämpfter Klopfschall bei Pleuraerguss
  • Auskultation
    • pleuritisches Reiben bei Pleuritis sicca1
      • in- und exspiratorisch gleich lang
      • keine Veränderung nach einem Hustenstoß
      • bei älteren, großen Fibrinauflagerungen rau und laut („Lederknarren“)
    • bei Entwicklung eines Pleuraergusses Abnahme und schließlich Verschwinden des Pleurareibens
    • abgeschwächtes Atemgeräusch über dem Pleuraerguss

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

Sonografie

  • Nachweis und Quantifizierung eines Pleuraergusses
    • Erfassung von Fibrinauflagerungen, Septierungen

EKG

Diagnostik bei Spezialist*innen

Röntgen-Thorax

CT 

Pleurapunktion

  • Bei Pleuraerguss unklarer Ätiologie
  • Transsudat/Exsudat, Zytologie, Mikrobiologie

Thorakoskopie/Pleurabiopsie

  • Im Einzelfall zur ätiologischen Abklärung

Indikationen zur Überweisung/Krankenhauseinweisung

  • Die Indikation zu Überweisung oder Krankenhauseinweisung ergibt sich aus der vermuteten Grunderkrankung und der Schwere des Krankheitsbildes.

Therapie

Therapieziele

  • Heilung der Pleuritis durch effektive Behandlung einer Grunderkrankung
  • Symptomatische Therapie

Allgemeines zur Therapie

  • Bestandteile der Therapie sind:
    • Behandlung einer Grunderkrankung
    • entzündungshemmende und schmerzstillende Medikation
    • Punktion/Drainage eines Pleuraergusses18-19
    • Atemgymnastik.

Behandlung von Grunderkrankungen

Entzündungshemmende/schmerzstillende Therapie

  • NSAR sind Mittel der 1. Wahl zur Entzündungshemmung und Analgesie.9

Punktion/Drainage eines Pleuraergusses

  • Details zu Diagnostik und Therapie siehe Artikel Pleuraerguss.

Atemgymnastik

  • Besserung der Ventilation
  • Vermeidung von Pleuraschwarten

Anerkennung als Berufskrankheit

  • Tritt eine Pleuritis in Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.20
  • Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
  • Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen21).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Pleuraschwarten
  • Pleuraempyem
  • Sepsis
  • Komplikationen der Grunderkrankungen

Verlauf und Prognose

  • Verlauf und Prognose werden von der Grunderkrankung bestimmt. 

Verlaufskontrolle

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Pleuropneumonie, vorne, RÖ
Pleuropneumonie rechts, Röntgenthorax, Übersichtsaufnahme
Pleuropneumonie, Seite, RÖ
Pleuropneumonie, Seitaufnahme
Illustrationen von Lunge und Thorax
Lunge und Bronchien

Quellen

Leitlinien 

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. AWMF-Leitlinie Nr. 053-023. S3, Stand 2011. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF-Leitlinie Nr. 020-020. S3, Stand 2021. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Diagnostik und Begutachtung asbestbedingter Berufskrankheiten. AWMF-Leitlinie Nr. 002-038. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler. Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 023-003. S2k, Stand 2020. www.awmf.org

Literatur

  1. Diehm C, Mörl H. Unspezifische Entzündungen: Pleuritis. Dtsch Arztebl 1976; 76: A-1953. www.aerzteblatt.de
  2. Assessment of pleuritis. BMJ Best Practice, last updated: 24 Jun 2021. Zugriff 17.07.21. bestpractice.bmj.com
  3. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF-Leitlinie Nr. 020-020. S3, Stand 2021. www.awmf.org
  4. Tasci S, Ewig S, Lüderitz B. Diagnose und Therapie von parapneumonischen Pleuraergüssen und Empyemen. Dtsch Arztebl 2004; 101: A 638–648 [Heft 10] www.aerzteblatt.de
  5. Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Diagnostik und Begutachtung asbestbedingter Berufskrankheiten. AWMF-Leitlinie Nr. 002-038. Stand 2020. www.awmf.org
  6. Schreiber J. Medikamenteninduzierte Lungenerkrankungen. Pneumologe 2009; 6: 113-124. doi:10.1007/s10405-009-0307-3 DOI
  7. Jany B, Welte T. Pleural effusion in adults - etiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 377-386. doi:10.3238/arztebl.2019.0377 DOI
  8. Huggins J, Sahn S. Drug-induced pleural disease. Clinics in Chest Medicine 2004; 25: 141-153. doi:10.1016/S0272-5231(03)00125-4 DOI
  9. Lungenärzte im Netz. Die Pleuren. Zugriff 28.07.21. www.lungenaerzte-im-netz.de
  10. Mordasini C, Schilter D, Helfenstein E. Erkrankungen der Pleura - Teil 1. Swiss Med Forum 2004; 04: 465-468. doi:10.4414/smf.2004.05191 DOI
  11. Kass S, Williams P, Reamy B. Pleurisy. Am Fam Physician 2007; 75: 1357-1364. www.aafp.org
  12. Reamy B, Williams P, Odom M. Pleuritic Chest Pain: Sorting Through the Differential Diagnosis. Am Fam Physician 2017; 96: 306-312. www.aafp.org
  13. Pleuritis/Pleuraempyem. Infektliga. Zugriff 25.07.21. www.infektliga.de
  14. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. AWMF-Leitlinie Nr. 053-023. S3. Stand 2011 www.degam.de
  15. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler. Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 023-003. Stand 2020. www.awmf.org
  16. Jany B. Pneumologische Ursachen für Thoraxschmerz. Internist 2017; 58: 22.28. doi:10.1007/s00108-016-0169-9 DOI
  17. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2): ii41-ii53. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Pleural effusion. BMJ Best Practice. Last updated: 25 May 2021. Zugriff 17.07.21. bestpractice.bmj.com
  19. Mordasini C, Schilter D, Helfenstein E. Erkrankungen der Pleura - Teil 2. Swiss Med Forum 2004; 04: 495-500. doi:10.4414/smf.2004.05193 DOI
  20. Mehrtens, G. Valentin, H. Schönberger, A. Arbeitsunfall und Berufskrankheit: rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung S.878ff. Berlin: Erich Schmidt Verlag 9: Auflage, 2017.
  21. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Dortmund. Merkblätter und wissenschaftliche Begründungen zu den Berufskrankheiten der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV), zuletzt aktualisiert durch die Dritte Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 22. Dezember 2014. Zugriff 24.1.2017. www.baua.de

Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
J90; R091
pleuritt; lungehinne betennelse; pleuraempyem; empyem; tørr pleuritt; eksudativ pleuritt; pleuraeksudat; Pleuritt; Pleuritis
R82
Pleuritis; Pleuraentzündung; Pleuritis sicca; Trockene Pleuritis; Feuchte Pleuritis; Pleuritis exsudativa; Pleuraempyem; Pleuropneumonie
Pleuritis
Anwendungsbeschränkungen für Chinolone 24.4.19 UB U-NH 01.03.18
BBB MK 03.08.2021 umgeschrieben, neue LL. Revision at 10.09.2015 22:28:17: German Version CCC MK 07.11.2018, komplett überarbeitet, LL eingebaut
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Definition:Entzündliche Erkrankung der Pleurablätter, die als trockene Entzündung (Pleuritis sicca) oder mit Ansammlung von Exsudatflüssigkeit im Pleuraraum (Pleurits exsudativa) auftreten kann, selten Verlauf hin zum Pleuraempyem.
Lunge/Atemwege
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