Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator

Ventrikuläre Rhythmusstörungen und plötzlicher Herztod

Häufigkeit

• Der plötzliche Herztod zählt zu den häufigsten Todesursachen, weltweit verantwortlich für bis zu 50 % aller kardiovaskulär bedingten Todesfälle.¹
  • 2/3 der Fälle von plötzlichem Herztod beruhen auf Kammerflimmern.¹
• In Deutschland ca. 100.000 Fälle/Jahr mit Herzkreislaufstillstand¹²
  • ca. 65–80  % durch ventrikuläre Herzrhythmusstörungen¹²
• Jährliche Inzidenz des plötzlichen Herztods in Deutschland ca. 80/100.000²³
  • 34  % der Fälle im Alter <  65  Jahre²³
• Das Risiko des plötzlichen Herztods ist bei Männern größer als bei Frauen.
  • ca. 75  % der Fälle bei Männern^34-45

Ätiologie und Pathogenese

• Zunehmendes Risiko für plötzlichen Herztod mit dem Alter⁵⁶
  • Ursachen bei jüngeren Personen v.  a.:
    • Ionenkanalerkrankungen
    • Kardiomyopathien
    • Myokarditis
    • schädlicher SubstanzgebrauchKoronaranomalien.6
  • Ursachen bei älteren IndividuenMenschen v.  a.:
    • KHK: akutes Koronarsyndrom, chronisches Koronarsyndrom
    • Herzinsuffizienz unterschiedlicher Ätiologie
    • Klappenerkrankungen.
• Häufigste pathophysiologische Kaskade für plötzlichen Herztod⁷
  • ventrikuläre Tachykardien mit Degeneration zu Kammerflimmern und schließlich Asystolie
• Bei 2/370–80 % der Betroffenen liegt eine koronare Herzkrankheit vor.^6,8
• Erstes Ereignis häufig letal, in nur 10–15  % der Fälle eines plötzlichen Herztods sind bereits zuvor Arrhythmien aufgetreten.⁹
• Die Identifikation der Ursache eines plötzlichen Herztodes ist wichtig für die Beurteilung des Risikos für Angehörige.⁶¹

Diagnostik bei V.  a. ventrikuläre Arrhythmien bzw. dokumentierten ventrikulären Arrhythmien

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵⁶
• Nichtinvasiv
  • 12-Kanal-EKG
  • LZ-EKG
  • Event-Rekorder oder implantierbarer Loop-Rekorder
    • bei sporadischen Symptomen
  • Stresstest
    • V.  a. KHK
    • V.  a. belastungsabhängige ventrikuläre Tachykardie
  • transthorakalesBildgebung
    • transthorakale EchoEchokardiografie bei allen PatientenPatient*innen
    • evtl. zusätzlich Kardio-MRT: In den aktuellen Leitlinien wird der Anwendungsbereich des MRT deutlich ausgeweitet.⁶¹
  • Genetische Diagnostik: auch die genetische Diagnostik wird in den aktuellen Leitlinien deutlich aufgewertet, auch als Baustein der Risikostratifikation hinsichtlich ICD-Indikation.¹
  • Provokationstests: z. B. Ajmalin-Test bei Verdacht auf Brugada-Syndrom u. a.
  • toxikologisches Screening: v. a. bei jungen Patient*innen nach überlebtem plötzlichem Herztod
• Invasiv
  • Koronarangiografie
    • Patienten bei mitV. a. lebensbedrohlichen Tachykardien oder nach überlebtem plötzlichem Herztod mit zumindest intermediärem Risiko fürrelevante KHK
  • Elektrophysiologischeelektrophysiologische Untersuchung bei ausgewählten PatientenPatient*innen

Prädisponierende Faktoren

• DieKoronare Identifizierung von Markern zur Risikostratifizierung hat sich als schwierig erwiesen.⁵Herzerkrankung
• Reduzierte systolische LV-Funktion wichtigster klinischer Risikofaktor^10-12
• Genetische Prädisposition5 

Indikationen zur ICD-Implantation

• ICD ermöglicht die Terminierung von ventrikulärer Tachykardie und Kammerflimmern und somit Verhinderung des plötzlichen Herztods.^13-16
  • Durch SchrittmacherfunktionSchrittmacherfunktion des ICD werden auch bradykarde Rhythmusstörungen behandelt.¹⁷
• Erstimplantation eines ICD im Jahr 1980¹³
• Derzeit ca. 30.000 ICD-Implantationen jährlich in Deutschland

Sekundärpräventionrprophylaktische von plötzlichem Herztod

• Reduktion der MortalitätIndikation bei Patienten mit St.  n. anhaltender ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern in mehreren Studien^14-17

ESC-Empfehlungen zur Sekundärprävention⁵

• ICD-Implantation empfohlen bei dokumentiertem Kammerflimmern oder hämodynamisch wirksamernicht tolerierter ventrikulärer Tachykardie (I/A)
  • Optimale medikamentöse Therapie sollte etabliert sein.
  • Lebenserwartung sollte > 1 Jahr betragen und guter Allgemeinzustand.
• ICD-Implantation sollte erwogen werden bei Patienten mit rezidivierenden anhaltenden ventrikulären Tachykardien (I/C).
  • Optimale medikamentöse Therapie sollte etabliert sein.
  • Lebenserwartung sollte > 1 Jahr betragen und guter Allgemeinzustand.

Primärprävention von plötzlichem Herztod

• Primärprophylaktische Implantation eines ICD führt zu geringerer Mortalität bei RisikopatientenRisikopatient*innen.
• Wichtiges Kriterium für ein erhöhtes Risiko ist eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF ≤  35  %).
• Reduktion der Mortalität konnte gezeigt werden für:
  • ischämische Kardiomyopathie^18-19
  • nichtischämische Kardiomyopathie.^19-21
• Wenn ein ICD indiziert ist, sollte evaluiert werden, ob die Patient*innen von einer gleichzeitigen CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) profitieren könnten (ICD-CRT-System).⁶

ICD-Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Erstimplantation eines ICD im Jahr 1980²²
• Im Jahr 2020 wurden in Deutschland insgesamt über 39.000 ICD-Interventionen vorgenommen²³
  • Implantationen: 31.331
  • Aggregatwechsel: 10.100
  • Revisionen/Systemwechsel/Explantationen: 7.761
• 

  ICD: implantierbarer Kardioverter-Defibrillator
  Behandlungsprinzip
  • gleichzeitige Depolarisation des Myokards durch einen elektrischen Impuls und dadurch Terminierung der ventrikulären Tachykardie bzw. des Kammerflimmerns 
• Komponenten
• Ein ICD besteht wie ein Herzschrittmacher aus dem Aggregat und mindestens einer Sonde (rechtsventrikuläre Sonde mit Schockelektrode(n) und Stimulations/Detektionselektrode).
  • Zweikammersysteme haben zusätzlich eine Sonde im rechten Vorhof (insoweit missverständliche, aber übliche Bezeichnung).
  • Dreikammersysteme zusätzlich mit 3. Sonde in der Koronarvene für kardiale Resynchronisationstherapie (ICD-CRT) 
• ICD-Aggregate etwas größer als reine Stimulationsschrittmacher
  • Trend zu immer kleineren Aggregaten mit gutem kosmetischem Ergebnis 
• Implantation
  • Durchführung unter lokaler Anästhesie und Sedierung
  • PlazierungPlatzierung des Aggregats üblicherweise unterhalb der linken ClaviculaKlavikula
    • bei linksseitiger Implantation günstigere Ausrichtung des Stromflusses für effektive Defibrillation
  • Sondenführung über V. subclavia oder V. cephalica
  • Bisbis vor kurzem routinemäßige Testung der Wirksamkeit des ICDsICD durch Induktion von Kammerflimmern am Ende der Implantation
    • Neuere Daten zeigen gleich gute Wirksamkeit auch ohne intraoperativen Test.²³²⁴

Therapieformen und Nachsorge

• Antitachykarde Stimulation
  • nach Detektion einer ventrikulären Tachykardie zunächst Versuch der Unterbrechung mit antitachykarder Stimulation
  • schnelle Abgabe von Impulsen zur Erzeugung refraktären Myokards und dadurch Unterbrechung des Erregungskreises
  • zwei Stimulationsformen
  • Burst-Stimulation: konstantes Intervall zwischen den Stimulationen
  • Ramp-Stimulation: abnehmendes Intervall zwischen den Stimulationen
  • durch erfolgreiche antitachykarde Stimulation Vermeidung einer sonst notwendigen, dendie PatientenPatient*innen belastenden Schockabgabe
• Defibrillation
  • Defibrillation notwendig bei Detektion von Kammerflimmern bzw. nicht erfolgreicher antitachykarder Stimulation einer ventrikulären Tachykardie
  • Zunzunächst Aufladen des Kondensators
  • Dauer ca. 7–10  s
  • Abgabe eines biphasischen Schocks von 30–40  J
• Nachsorge
  • ICD werden nach der initialen Einstellung im weiteren Verlauf üblicherweise alle 6 Monate kontrolliert.

Komplikationen

Perioperative Komplikationen

• Pneumothorax
• Hämatothorax
• Taschenhämatom
• Tascheninfektion
• Thrombosen
• Sondendislokation
• Perikarditis
• Myokardperforation

Komplikationen im weiteren Verlauf

• Komplikationen und Fehlfunktionen im weiteren Verlauf nach einer ICD-Implantation sind relativ häufig.^2425-26
• Inadäquate Schocks (Abgabe von Schocks ohne Vorliegen einer ventrikulären Tachykardie )
  • Ursachen²⁵²⁷
    • Fehlinterpretation von supraventrikulären Tachykardien durch die Detektionsalgorithmen
    • Sondendefekte
    • T-Wellen Oversensing
    • elektromagnetische Interferenz
  • 12-Jahres-Inzidenz 20  %²⁶²⁸
• Infektion
  • 12-Jahres-Inzidenz 6  %²⁶²⁸
• Sondenversagen 
  • 12-Jahres-Inzidenz 17  %²⁶²⁸
• Psychosomatische Beeinträchtigungen, Angststörungen^12,2729
  • Betreuung in Arrhythmiesprechstunden/Selbsthilfegruppen¹²
  • evtl. psychokardiologische Betreuung²⁸³⁰
• Multiple adäquate Schocks („elektrischer Sturm“)
  • adäquate Therapie durch den ICD mit Wiederbeginn der Rhythmusstörung in kurzer Zeit
  • Notfall, sofortige Krankenhauseinweisung
  • evtl. antiarrhythmische Therapie mit Amiodaron
  • Sedation, ggf. Narkose mit Intubation und Beatmung

Nichtkardiale Operationen

• Störsignale durch Elektrokauter können inadäquate ICD-Therapie auslösen.
• Perioperativ Deaktivierung der ICD-Therapiefunktion²⁹³¹
  • Rhythmusmonitoring und Defibrillationsbereitschaft, solange ICD-Therapie deaktiviert²⁹³¹

MRT-Untersuchungen

• MRT galt lange bei ICD-PatientenPatient*innen als absolut kontraindiziert.
• InwischenViele auchder beiheute konventionellenam ICDMarkt nurbefindlichen relativeSysteme Kontraindikationgelten als „bedingt MR-sicher“³⁰³²
• Durchführung aber nur nach sorgfältiger Abwähgunggung von Nutzen und Risiko³¹³³
  • höhere Vulnerabilität des per se strukturell geschädigten Myokards³²³⁴
  • höheres Risiko irreversibler Funktionsstörungen des ICD als bei einfachen Schrittmachern³²³⁴
• Mittlerweile bedingt MR-sichere ICD auf dem Markt³²
  • Umprogrammierung vor der Untersuchung in speziellen MR-Modus
  , die Schockfunktion des ICD ist während der Untersuchung deaktiviert.³²

Fahrerlaubnis

• DieEine folgenden Anagben beziehen sich auf das entsprechende Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.³³

Privatfahrer

• Sekundärprävention
  • ventrikuläre Tachykardie ohne Synkope: fahrungeeignet für 1 Monat
  • nach rhythmusbedingter Bewusstlosigkeit : fahrungeeignet für 3 Monate
• Primärprävention: fahrgeeignet 1 Woche nach Implantation

Berufsfahrer

• Sekundärprävention
  • ventrikuläre Tachykardie ohne Synkope
    • LKW/Bus: in der Regel fahrungeeignet
    • Taxi: evtl. fahrgeeignet nach 1 Monat
  • nach rhythmusbedingter Bewusstlosigkeit
    • LKW/Bus: in der Regel fahrungeeignet
    • Taxi: in der Regel fahrungeeignet
• Primärprävention
  • LKW/Bus: in der Regel fahrungeeignet
  • Taxi
    • bei KHK in  der Regel fahrungeeignet
    • bei dilatativer Kardiomyopathie in der Regel fahrgeeignet 1 Woche nach Implantation
• Intensiveintensive Aufklärung über die Fahrtauglichkeit ist von großer Bedeutung.
  • Die Hälfte der ICD-PatientenPatient*innen erinnert sich nicht an ärztliche Aufklärung.³⁴³⁵
  • Mehr als 1/3 (42  %) hähält sich nicht an die Empfehlung und missachtet ein Fahrverbot gelegentlich oder dauerhaft.³⁴³⁵
• Die folgenden Angaben beziehen sich auf die entsprechenden Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.³⁶

Privatfahrer*innen mit ICD

• Sekundärprävention
  • Fahreignung 3 Monate nach Implantation
• Primärprävention
  • Fahreignung 1–2 Wochen nach Implantation
• Nach adäquatem Schock
  • Fahreignung nach 3 Monaten
• Nach inadäquatem Schock
  • Fahreignung nach Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache
• Nach Aggregatwechsel
  • Fahreignung nach 1 Woche

Berufsfahrer*innen mit ICD

• In der Regel nach ICD-Implantation nicht fahrgeeignet
• Siehe auch Artikel Beurteilung der Fahreignung.

Vorgehen am Lebensende

• Ziel sollte Vermeidung von sinnlosen oder unerwünschten Schocktherapien sein.³⁵³⁷
• Ggf. ICD-Deaktivierung³⁵³⁷
  • durch qualifiziertes Personal
  • nach adäadäquater Diskussion mit den PatientenPatient*innen
  • in Absprache mit demden betreuenden KardiologenKardiolog*innen/ElektrophysiologenElektrophysiolog*innen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Implantierbarer Defibrillator

Illustrationen

ICD: implantierbarer Kardioverter-Defibrillator

Quellen

Leitlinien

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• European Society of Cardiology. Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy,. Stand 20132021. www.escardio.org
• Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. EmpfehlungenPocket-Leitlinie zum Einsatz von ElektrokauternFahreignung bei Patientenkardiovaskulären mit Herzschrittmachern und implantierten Defibrillatoren,Erkrankungen. Stand 20102018. www.leitlinien.dgk.org
• Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und Deutsche Röntgengesellschaft. Konsensuspapier: MR-Untersuchungen bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren,. Stand 2017. www.leitlinien.dgk.org
• Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Positionspapier Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen, Stand 2010. www.leitlinien.dgk.org

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AutorenAutor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
• DirkDie Nonhoff,ursprüngliche Dr.Version med.,dieses FacharztArtikels fürbasiert Allgemeinmedizin,auf Köln
• Terjeeinem Johannessen,entsprechenden professorArtikel iim allmennmedisin,norwegischen Institutthausärztlichen forOnline-Handbuch samfunnsmedisinskeNorsk fag,Elektronisk Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
• Liv Gøtzsche, overlæge dr. med, ph.d. Medicinsk kardiologisk aft., Århus Universitetshospital, DanmarkLegehåndbok (LægehåndbogenNEL, https://legehandboka.no/).