Subklinische Hypothyreose

Zusammenfassung

• Definition:Eine subklinische Hypothyreose (SH) liegt vor, wenn das TSH im Serum über dem Referenzbereich und das FT4 innerhalb des Referenzbereichs liegt.
• Häufigkeit:Prävalenz von 3–10 % in der Bevölkerung. Frauen und Äältere Menschen sind häufiger betroffen.
• Symptome:Oft liegenasymptomatisch, keineteilweise typischenunspezifische Symptome ähnlich einer manifesten Hypothyreose vor, bei vielen Patient*innen können jedoch allgemeine Symptome eines herabgesetzten Stoffwechsels beobachtet werden.
• Befunde:In der Regel ergeben sich aus der klinischen Untersuchung keine spezifischen Befunde.
• Diagnostik:TSH im Serum > 4 mU/l, FT3 und FT4 sind normal. Bei einem erhöhten Anti-TPO-Spiegel steigt die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer primären Hypothyreose.
• Therapie:Hormonsubstitution wird bei symptomatischen Patient*innen, Kinderwunsch, Schwangerschaft sowie einem TSH-Spiegel über 10 mU/l   empfohlen. Insbesondere bei älteren Patient*innen Abwägung der Vor- und Nachteile einer Hormonsubstitution.

Allgemeine Informationen

Definition

• Erkrankung mit folgender biochemischer Definition:^2-4
  
  • TSH >  4  mU/l (im Alter von 18–70 Jahren) sowie FT4/FT3 innerhalb des Referenzbereiches
• im Alter von 71–80 Jahren: > 5 mU/l
• Zwarim liegenAlter keine> 80 typischenJahre: Symptome einer Hypothyreose vor, bei vielen Patient*innen können jedoch allgemeine Symptome eines herabgesetzten Stoffwechsels beobachtet werden.> 6 mU/l
• Die subklinische Hypothyreose (SH) ergibt sich infolge einer leichten Unterproduktion von Thyroxin. Die Erkrankung kann vorübergehend, z. B. nach Infektionen, auftreten und normalisiert sich in diesen Fällen spontan. Es kann sich jedoch auch eine primäre Hypothyreose entwickeln, die häufig auf eine zugrunde liegende Thyreoiditis zurückzuführen ist.

Häufigkeit

• Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung 3–10  %⁶³
  • Frauen sind häufiger als Männer betroffen, Ältere häufiger als Jüngere.

Ätiologie und Pathogenese

• Chronische Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis)
  • Bei der chronischen Autoimmunthyreoiditis kann die subklinische Hypothyreose als Übergangsphänomen in der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose in Form eines erniedrigten T4- und eines erhöhten TSH-Spiegels auftreten.
  • Bei manchen Patient*innen, die an einer Autoimmunthyreoiditis leiden, kann über Jahre hinweg eine subklinische Hypothyreose bestehen, bevor es zu einer Progression kommt.
• Auch in verschiedenen anderen Situationen kann es zu einer subklinischen Hypothyreose kommen.
  • unzureichende Hormonsubstitution bei Hypothyreose
    • zu geringe Dosis oder mangelnde Compliance
    • erhöhter Bedarf, etwa durch Übergewicht oder Schwangerschaft
    • Arzneimittelinteraktionen 
  • Thyreostatika-Therapie
  • vorausgegangene Bestrahlung der Schilddrüse
  • vorausgegangene Bestrahlung aufgrund eines Mammakarzinoms oder eines Lymphoms in der Halsregion
  • Behandlung mit Medikamenten, die die Schilddrüsenfunktion hemmen bzw. durch zytotoxische Effekte den TSH-Wert erhöhen können.
    • Lithium, Amiodaron, Interferon, Rifampicin, Tyrosinkinasehemmer
  • Jodmangel
  • Subakute Thyreoiditis: In der Restitutionsphase entwickeln viele Patient*innen eine SHlatente und mitunter auch eine primäre manifeste Hypothyreose, bevor sich der Zustand wieder normalisiert.
• In der Phase während/unmittelbar nach einer schwerwiegendenschweren Erkrankung ohne Beteiligung der Schilddrüse können vorübergehend erhöhte TSH- und normale T4-Werte im Serum beobachtet werden. Werte nach 2–4 Wochen kontrollieren. Eine Behandlung mit Thyroxin ist nur selten erforderlich.
• Kommt es bei Personen, die nicht an einem Jodmangel leiden, zu einer erhöhten Jodzufuhr, steigt das Risiko einer subklinischen Hypothyreose, einer primären Hypothyreose und einer Autoimmunthyreoiditis.⁷

Pathophysiologie

• Die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse wird normalerweise mithilfe klassischer negativer Rückkopplungen genau geregelt.
• Ein Ungleichgewicht in diesem System kann auf einen Defekt des Hypothalamus, der Hypophyse, der Schilddrüse oder der peripheren Wirkung des Schilddrüsenhormons zurückzuführen sein.
• Eine subklinische Hypothyreose mit leicht erhöhter TSH-Produktion in der Hypophyse liegt vor, wenn ein nur geringfügiges Ungleichgewicht in diesem Regelkreis besteht.

Prädisponierende Faktoren

• Thyreoperoxidase-Antikörper (Anti-TPO):
  • gehen Diesemit sindleicht beierhöhtem derRisiko füberwiegendenr Zahldie derEntwicklung Betroffeneneiner nachweisbarbehandlungsbedürftigen undmanifesten deutenHypothyreose auf eine chronische einher.^{Autoimmunthyreoiditis2 (Hashimoto) hin.}
• Fälle einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse bei Verwandten 1. Grades
• Zu geringe Jodaufnahme (Jugendliche und schwangere Frauen)²

ICPC-2

• T86 Hypothyreose / Myxödem
  • Keine spezifische Diagnose für die subklinische Hypothyreose
   

ICD-10

• E02E03.9 Hypothyreose, Subklinischenicht Jodmangel-Hypothyreosenäher bezeichnet

Diagnostik

Allgemeines zur Diagnostik

• Ein TSH-Screening bei asymptomatischen Erwachsenen sollte nicht erfolgen.²
• Ein routinemäßiges TSH-Screening bei Frauen mit Kinderwunsch oder Schwangerschaft ohne bekannte Schilddrüsenerkrankung sollte ebenfalls nicht erfolgen.²
• Aufgrund der unzureichenden Sensitivität und Spezifität einzelner oder kombinierter Symptome kann keine Handlungsempfehlung zur gezielten Abfrage von „typischen“ Beschwerden/Symptomen zur Diagnoseabsicherung gegeben werden.²

Diagnostische Kriterien

• Den Handlungsalgorithmus als Abbildung finden Sie hier.

Differenzialdiagnosen

• Primäre Hypothyreose
• Sonstige Ursachen eines physiologischen oder vorübergehenden TSH-Anstiegs (siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese).
• Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen einer Hypothyreose
  • Müdigkeit, Antriebsarmut
    • Fibromyalgie
    • Anämie
    • Depression
  • Obstipation
  • Demenz

Anamnese

• Die Patient*innen müssen nicht zwingend typische Symptome einerbei Hypothyreoseerhöhtem zeigen.
  • BestehtTSH diesind Erkrankungunspezifisch bereits seit längerer Zeit,und können beisich vielenin Patient*innendiverser jedoch Symptome beobachtet werden.
• Fragen Sieund auch nachgering physischenausgeprägter undForm psychischen Symptomen sowie Änderungen des Gesundheitszustandsäußern, da die Symptome vage sein können und den Patient*innen u. U. nicht relevant erscheinen (z. B. :^{depressive Beschwerden2).}
• Die Symptome einer Hypothyreose sind unspezifisch: Abgeschlagenheit, Schwäche, Müdigkeit, mentale Veränderungen wie verringerte Konzentrationsfähigkeit und Gedächtnisstörungen, Veränderungen der Stimme, trockene Haut, evtl. kühle und blasse Haut, erhöhte Kälteempfindlichkeit, Obstipation.
  • Zeigen Patient*innen derartige Symptome, kGewichtsveränderungen
  • Müdigkeit
  • Haut-/Haar-Veränderungen
  • Konzentrationsstönnen diese mit einer biochemisch nachweisbaren subklinischen Hypothyreose zusammenhrungen
  • Kängen und auf einen Behandlungsbedarf hindeuten.lteintoleranz
  • Menstruationsstörungen
  • Obstipation
• Ältere Menschen zeigen häufig weniger Symptome als jüngere.

Klinische Untersuchung

• In Abhängigkeit von Beschwerden, die von den Patient*innen berichtet werden, sollte eine symptomorientierte körperliche Untersuchung erfolgen.²
• Palpation der Schilddrüse
• Symptomorientierte körperliche Untersuchung³

Ergänzende Untersuchungen

• TSH-Wert,
  • ggf. FT4
  • Ggf und ggf. Anti-TPO (siehe Leitlinienkasten)
• Bei tastbaren pathologischen Veränderungen oder Knoten: Schilddrüsensonografie
  • Eine routinemäßige Durchführung einer Sonografie sollte bei Patient*innen mit erhöhten TSH-Werten nicht durchgeführt werden.²
• Bei Knoten ≥  1  cm besteht die Indikation zur Schilddrüsenszintigrafie.¹¹⁴

TSH-Grenzwerte

• Definition der TSH-Obergrenze
  • Der Normalwert liegt zwischen der 2,5. und der 97,5. Perzentile der Werte gesunder Testpersonen.
  • In Deutschland gilt die Grenze von 4 mU/l und normalem FT4 für die Diagnose einer latenten Hypothyreose.³
    • Die amerikanische National Academy of Clinical Biochemistry hat eine Senkung der TSH-Obergrenze auf 2,5 mU/l angeregt.¹²
    • Ob Patient*innen von einem frühereren Behandlungsbeginn, d. h. bei nur leicht erhöhten TSH (z. B. > 2,5 mU/l) profitieren, ist umstritten. Eine Studie mit 55.412 Teilnehmer*innen mit TSH < 4,5 mU/l fand keine Beziehung zwischen TSH-Spiegel und kardiovaskulärer Mortalität.¹³
  • Der Behandlungsbedarf ist vom Alter und der klinischen Situation abhängig. 

Screening

• Ein allgemeines Screening auf Hypothyreose wird nicht empfohlen. Es sollten jedoch zielgerichtete Schilddrüsenuntersuchungen bei ausgewählten Gruppen durchgeführt werden.¹⁴
  • Die ausgewählten Gruppen umfassen u. a. das Screening von Neugeborenen und schwangeren Frauen.
• Bei schwangeren Frauen, die mit Thyroxin behandelt werden, sollte der TSH-Wert herangezogen werden, um zu beurteilen, ob die Substitutionsdosis adäquat ist.
• Der TSH-Referenzbereich ändert sich im Lauf der Schwangerschaft.

Indikationen zur Überweisung (Endokrinologie)

• Bei Verdacht auf eine zentrale Hypothyreose (TSH erniedrigt, FT4 erniedrigt)
• Bei Verdacht auf sekundäre Ursachen (TSH erhöht, FT4 erhöht) ³²
• Evtl.Bei bei Verdacht auf eine arzneimittelinduzierte Hypothyreose
  • z. B. bei einer BehandlungPatient*innen mit Lithiumgesicherter Adhärenz, deren TSH-Level trotz adäquater Levothyroxindosis nicht sinkt oder Amiodaron
• Beiweiter erfolgloser Behandlungansteigt.³²
  • keine Besserung bzw. Verschlechterung des Zustands während der Behandlung
  • TSH trotz einer adäquaten Dosis Levothyroxin weiterhin erhöht

Therapie

Indikationen zur Hormonsubstitution

Allgemeines zur Therapie

• Therapieverzicht unter Kontrolle des TSH-Wertes kann(bis TSH < 20 mU/l) eine Alternative (abhängig von klinischer Symptomatik und Patientenwunsch) sein.
  •  Notwendige Voraussetzung: dafür ist die umfassende Aufklärung der Patient*innen über die möglichen Konsequenzen der verschiedenen Vorgehensweisen3.
  • Bei Patient*innen > 75 Jahre mit latenter Hypothyreose (bis TSH < 20 mU/l) kann auf eine Hormonsubstitution verzichtet werden.