Allgemeine Informationen

Definition

• Synonym: Thyreoiditis de Quervain
• Bei der subakuten granulomatösen Thyreoiditis handelt es sich um eine selbstlimitierende Entzündung der Schilddrüse, die vermutlich (post)viralen Ursprungs ist.¹
  • Die Genese ist nicht im Detail geklärt, ein gehäuftes Auftreten nach Atemwegsinfektionen wurde beobachtet.
  • Erstbeschreiber ist der Schweizer Arzt Fritz de Quervain, der z. B. auch die Tendovaginitis stenosans de Quervain beschrieben hat, die pathogenetisch keinen Bezug zu der Thyreoiditis de Quervain aufweist.
• Abzugrenzen ist die akute suppurative Thyreoiditis, die eine bakterielle Infektion der Schilddrüse bezeichnet und lebensbedrohlich sein kann.²

Häufigkeit

• Jährliche Inzidenz von etwa 12 Fällen pro 100.000 Einw.³
  
  • Frauen in der 3.–5. Lebensdekade sind häufiger betroffen.⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Pathogenetisch wird eine virale Triggerung des thyreoidalen Entzündungsprozesses durch Infektionen der oberen Atemwege bei genetisch prädisponierten Individuen (HLA-Bw35, HLA-B67) angenommen.^4-5
  • Das Vorliegen des HLA-Bw35-Haplotyps scheint die Immunantwort auf ein infektiöses Agens zu verstärken, sodass bei Träger*innen ein bis zu 50-fach erhöhtes Risiko für eine subakute granulomatöse Thyreoiditis besteht.
• Die Entzündung tritt häufig im Zusammenhang mit Virusinfektionen (Coxsackie-, Mumps-, Influenza-, Echo-, Adenoviren) auf, doch ist ein direkter Virusnachweis im Schilddrüsengewebe bislang nur vereinzelt gelungen.⁴
• Die Thyreoiditis durchläuft 3 klinische Phasen:
  1. initiale Hyperthyreose
     
     • Durch die entstehende Inflammation kommt es zu einer Beschädigung der Schilddrüsenfollikel und unkontrollierten Freisetzung von Schilddrüsenhormonen.²
     • Dauer von 3–6 Wochen, bis die Speicher der gebildeten Schilddrüsenhormone entleert sind.⁶
  2. transiente Hypothyreose
     • Follikel vollständig entleert, Schilddrüsenhormone werden nachproduziert.
     • Dauer üblicherweise einige Wochen bis 6 Monate²
  3. schließlich bei einem Großteil der Patient*innen Rekonvaleszenz⁷
     • Etwa 1/4 der Patient*innen hat nach 3 Jahren weiterhin eine Hypothyreose.⁸

Prädisponierende Faktoren

• Unspezifische Virusinfektion der oberen Atemwege
  • Latenz bis zum Auftreten der Thyreoiditis 2–8 Wochen⁹
• HLA-Bw35-Haplotyp
  • bei über 80 % der Fälle nachweisbar⁵

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere
• T70 Endokrinologische Infektion

ICD-10

• E06.1 Subakute Thyreoiditis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Schmerzen im vorderen Halsbereich in Verbindung mit einem durchgemachten Infekt der oberen Atemwege sollten an die Erkrankung denken lassen.²
• Laborchemisch erfolgt die Abgrenzung zu anderen Schilddrüsenerkrankungen.
• Die Schilddrüsensonografie kann als einfache und schnelle Untersuchung wichtige Hinweise für die Diagnosestellung liefern.²

Differenzialdiagnosen

• Bakterielle Infektionen des Halses/Rachens
  • Differenzierungsmerkmal: Schilddrüsenparameter unverändert
• Influenza
• Thyreoiditis anderer Genese, insbesondere
  • die bakterielle Thyreoiditis
    • Differenzierungsmerkmal: Leukozytose 
  • die lymphozytäre Thyreoiditis (M. Hashimoto)
    • Differenzierungsmerkmal: Anti-TPO
• In der hyperthyreoten Phase: M. Basedow
  • Differenzierungsmerkmal: Thyreotropin-Rezeptor-Autoantikörper TRAK
• Schilddrüsenkarzinom

Anamnese

• Die Erkrankung tritt meist im Sommer oder Herbst nach einer Infektion der oberen Atemwege auf.⁷
• Die Thyreoiditis tritt subakut, d. h. innerhalb einiger Wochen nach dem Infekt, auf.⁹
• Kardinalsymptom sind Halsschmerzen.²
• Bei einigen Betroffenen treten nur leichte, vorübergehende Symptome auf.
• Typisch sind jedoch auch stärkere Beschwerden wie Abgeschlagenheit, Fieber, Muskelschmerzen, Schluckbeschwerden und Schmerzen im Bereich der Schilddrüse, die häufig in die Ohren ausstrahlen.^4,10
• Viele Betroffene berichten im frühen Stadium über die typischen Symptome einer Hyperthyreose, die durch Palpitationen, Zittern und erhöhtes Wärmeempfinden gekennzeichnet ist.

Klinische Untersuchung

• Die Patient*innen wirken häufig krank.
• Oft ist die Schilddrüse vergrößert und schmerzhaft.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis – Labor

• Inflammationsparameter:
  • erhöhte BSG, erhöhtes CRP¹¹
  • in Abgrenzung zur bakteriellen Thyreoiditis häufig fehlende Leukozytose
• Schilddrüsenhormone
  • initial Nachweis einer Hyperthyreose mit erhöhtem FT4 und FT3 sowie supprimiertem TSH²
  • FT3/FT4-Ratio ist im Vergleich zum Morbus Basedow deutlich erniedrigt, typisch ist z. B. ein Wert < 0,4 (wenn beide freien Schilddrüsenhormone in pmol/l gemessen werden).²
• Schilddrüsen-Antikörper 
  • Thyreotropin-Rezeptor-Autoantikörper als Hinweis auf M. Basedow
  • Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-Antikörper) und Thyreoperoxidase (TPO-Antikörper) sind bei Diagnosestellung meist nicht erhöht, können aber bei Auftreten der hypothyreoten Phase vermutlich als Reaktion auf die Freisetzung von Schilddrüsenantigenen nachweisbar sein.²

Sonografie

• Siehe auch Artikel Sonografie, Schilddrüse.
• Typisches Bild: fokale, schlecht abgrenzbare hypoechogene Areale, die oft „landkartenartig“ aussehen (Beispiel hier).²
• Im Gegensatz zum M. Basedow trotz Hyperthyreose in der Regel Hypoperfusion in Doppler-Sonografie¹²

Feinnadelpunktion

• Zur Abgrenzung von malignen Prozessen empfehlen einige Autor*innen bei der Diagnosestellung eine Feinnadelpunktion.¹³
  • histologisch Riesenzellen mit granulomatösen Veränderungen des Schilddrüsengewebes¹⁴
• Laut anderen Autor*innen spielt die Feinnadelpunktion der Schilddrüse eine untergeordnete Rolle, insbesondere falls sich in der Zusammenschau der klinischen und laborchemischen Befunde ein typisches Bild ergibt.²

Indikationen zur Überweisung

• Bei unsicherer Diagnose
  • ggf. Feinnadelaspiration
  • ggf. Szintigrafie zur Differenzialdiagnostik bei Hyperthyreose 
    • typischerweise niedriger Tracer-Uptake, insbesondere im Vergleich zum generell gesteigerten Uptake bei Morbus Basedow oder der fokal konzentrierten Aufnahme bei Schilddrüsenautonomie²

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Meist ist keine Behandlung notwendig, da die Symptome leicht ausgeprägt und zum Zeitpunkt der Diagnose häufig schon am Abklingen sind.¹⁵
• Bei starken Schmerzen können NSAR lindernd wirken.
• Bei ausgeprägten Allgemeinsymptomen können Glukokortikoide erwogen werden.
• Die hyperthyreote Phase kann mit Betablockern gemildert werden.
• Thyreostatika sind kontraindiziert.⁶
• Bei langdauernder hypothyreoter Phase kann Thyroxin eingesetzt werden.

Medikamentöse Therapie

• Schmerzlinderung, z. B. mit Salicylaten oder NSAR
• Glukokortikoide
  • Bei unzureichender Analgesie unter NSAR oder starkem Krankheitsgefühl 
  • Cave: Auf Patient*in individuell abgestimmte Therapie unter Beachtung der Kontraindikationen und Nebenwirkungen einer Steroidtherapie!²
  • Die amerikanische Leitlinie (deutsche Leitlinie nicht vorhanden) empfiehlt folgendes Therapieschema:⁶
    • 40 mg Prednison über 1–2 Wochen
    • gefolgt von einem Ausschleichen über 2–4 Wochen bzw. je nach klinischem Verlauf auch über längere Zeit
    • Eine langsamere Reduktion der Steroiddosis im niedrigeren Dosisbereich (2,5 mg pro Woche bei Dosierung unter 15–20 mg/d) kann dazu beitragen, das Auftreten von Rezidiven zu verhindern.⁴
• Tritt eine deutliche Besserung der Beschwerden unter Prednisolon-Gabe nicht binnen 48–72 Stunden ein, sollte die Richtigkeit der Diagnose überprüft werden.^2,4  
  • In diesem Fall sollte großzügig eine Feinnadelpunktion der Schilddrüse erfolgen, um z. B. einen malignen Prozess ausschließen zu können.²
• Propranolol
  • symptomatische Therapie bei ausgeprägter Hyperthyreose
  • 10–40 mg 3–4 x/d, Dosisanpassung unter Kontrolle der Herzfrequenz und des Blutdrucks
• Levothyroxin
  • bei symptomatischer Hypothyreose, unter TSH-Kontrolle
• Thyreoidektomie: Ultima Ratio bei steroidrefraktärem Verlauf oder häufigen Rezidiven

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung besteht über Wochen bis Monate und kann vorübergehend zu Symptomen einer Hyperthyreose und später Hypothyreose führen.
• In manchen Fällen erreicht die Erkrankung ihren Höhepunkt nach 3–4 Tagen und ist nach 1 Woche vorüber.
• Typischer sind Beschwerden, die über einen Zeitraum von 1–2 Wochen an Intensität zunehmen und anschließend in schwankender Ausprägung 3–6 Wochen anhalten.

Komplikationen

• Temporäre Hyperthyreose und evtl. dauerhafte Hypothyreose

Prognose

• Eine subakute Thyreoiditis de Quervain heilt bei etwa 90 % der Patient*innen spontan und folgenlos innerhalb von 6–12 Monaten aus.
• Bei 5–25 % der Patient*innen kann aufgrund einer dauerhaften Hypothyreose eine permanente Thyroxinsubstitution erforderlich sein.^4,8
• Die Angaben zur Häufigkeit von Rezidiven schwanken zwischen 2–20 %.^4,16

Prognostische Faktoren

• Dauerhafte Hypothyreose gehäuft bei:⁸
  • weiblichem Geschlecht
  • kumulativ hohen Prednisolon-Dosen

Verlaufskontrolle

• Bieten Sie den Patient*innen Kontrolluntersuchungen im Abstand einiger Wochen an.
• Überprüfung des Allgemeinbefindens sowie der Schilddrüsen- und Inflammationswerte

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die Erkrankung klingt in der überwiegenden Zahl der Fälle von selbst ohne dauerhafte Folgen ab.
• Rezidive können auftreten, sind insgesamt aber selten.

Patienteninformationen in Deximed

• Schilddrüsenentzündung (Thyreoiditis de Quervain)