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Allgemeine Informationen

Definition

Vermehrte Körperbehaarung bei Frauen an anderen Körperstellen als z. B. auf dem Kopf, in den Achselhöhlen oder in der Genitalregion, d. h. in androgen-abhängigen Bereichen.¹
Die Störung ist ein Zeichen für eine verstärkte androgene Stimulation der Haarfollikel, die meist durch eine erhöhte Menge zirkulierender Androgene (endogene oder exogene) oder auch durch andere Veränderungen der Haarbiologie, wie eine erhöhte Androgensensitivität der Haarfollikel, verursacht wird.²
Die Grenze zwischen normaler und übermäßiger Behaarung ist fließend.
- Nur die Hälfte der Fälle mit leichtem Hirsutismus und Eumenorrhö wird auf Hyperandrogenismus zurückgeführt.²
- Allerdings ist unklar, wie häufig bei der anderen Hälfte der Frauen ein subklinischer – leichter oder vorausgehender – Hyperandrogenismus, etwa aufgrund eines bislang unerkannten polyzystischen Ovarialsyndroms, vorliegt.²
Hirsutismus ist nur eines von vielen Symptomen für Hyperandrogenismus. Andere Anzeichen sind:
- Akne
- Alopezie
- stammbetonte Fettleibigkeit
- kardiovaskuläre Erkrankungen
- Glukoseintoleranz/Insulinresistenz
- Hypertonie
- Infertilität
- Menstruationsstörungen.
Als Hypertrichose bezeichnet man allgemein eine verstärkte Körperbehaarung bei Männern oder Frauen. Zwar ist laut ICD-10 der Hirsutismus (L68.0) eine Unterform der Hypertrichose (L68.-)³, es ist jedoch international gebräuchlich, bei Frauen den Begriff Hypertrichose nur für androgenunabhängige verstärkte Körperbehaarung zu verwenden.^1,4

Häufigkeit

Die Prävalenz von Hirsutismus wird bei Frauen im gebärfähigen Alter auf ca. 5–15 % geschätzt.^5-7 Eine verlässliche Einschätzung aufgrund belastbarer Prävalenzdaten ist jedoch bislang nicht möglich.⁸
Hirsutismus entsteht bei 70–80 % der Frauen mit erhöhtem Androgenspiegel.⁶

Ursachen

Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
Bei mehr als 80 % der Betroffenen beruht der Hirsutismus auf einem erhöhten Androgenspiegel, z. B. bei:
- dem polyzystischen Ovarsyndrom (70–80 % der Fälle)
- Hyperprolaktinämie
- dem Cushing-Syndrom
- der Einnahme von androgen wirksamen Medikamenten
- einem androgenproduzierenden Ovarialtumor
- ovarialer Hyperthekose (Hyperplasie der Thekazellen).
Etwa 5–20 % aller Betroffenen und etwa die Hälfte der eumenorrhoischen Frauen mit nur mit leichtem Hirsutismus haben einen idopathischen Hirsutismus (siehe Abschnitt Differenzialdiagnosen).
- Ob der idiopathische Hirsutismus auf veränderten Wirkmechnismen der Androgene im Haarfollikel (kutaner Hyperandrogenismus) beruht, oder auf anderen Veränderungen der Haarbiologie, ist unklar.
- Eine leichte Zunahme der Behaarung in der Menopause ist aufgrund der sinkenden endogenen Östrogenproduktion normal.

Diagnostische Überlegungen

Diagnostische Aufgaben

Zu unterscheiden ist zwischen:
- gutartigem Hirsutismus
  - polyzystisches Ovarsyndrom
  - idiopathischer Hirsutismus
- Hirsutismus, verursacht durch androgenproduzierende Neoplasien.
Diagnostik immer bei:
- schneller Entwicklung, meist kürzer als 1 Jahr
- schneller Zunahme von Hirsutismus und (anderen) Virilisierungszeichen
- Beginn nach dem 20. Lebensjahr, d. h. außerhalb der Pubertät.

Bewertung des diagnostischen Bedarfs

Auf Grundlage
- des Hirsutismusgrades nach dem Ferriman-Gallwey-Score – Normalwerte sind:²
- des Alters bei Krankheitsbeginn
- des evtl. Leidensdrucks der Betroffenen im Hinblick auf die verstärkte Behaarung.

Pathologie

Erhöhte Testosteronmengen bei Frauen mit Hirsutismus beruhen meist auf einer erhöhten LH-Sekretion der Hypophyse. Dadurch wird die lokale Androgenproduktion in den Ovarien stimuliert.
Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEAS) ist ein männliches Sexualhormon, das fast ausschließlich in der Nebenniere gebildet wird, was jedoch nur selten Ursache für Hirsutismus ist.⁹
Fast das gesamte zirkulierende Testosteron ist an das Sexualhormon-bindende Globulin (SHBG) und an Albumin gebunden, während freies Testosteron die biologisch aktivste Form ist.¹⁰
In der Pubertät nimmt die Androgenproduktion zu, was das Wachstum von Haaren in der Achselhöhle und im Genitalbereich erklärt. Bei Mädchen ist der Androgenanstieg jedoch nicht so hoch, dass z. B. das Bartwachstum stimuliert wird.
Zwar haben 80–90 % aller Frauen mit Hirsutismus eine messbare Hyperandrogenämie, und die meisten Frauen mit Androgen-Serumspiegeln, die über dem Doppelten des Normalwertes liegen, haben einen mehr oder weniger stark ausgeprägten Hirsutismus. Im Gegensatz zu anderen Virilisierungszeichen zeigt der Grad des Hirsutismus jedoch keine konsistent nachweisbare Korrelation mit dem Androgenspiegel.⁷

Konsultationsgrund

Übermäßige Körperbehaarung
- Das Symptom kann eine enorme psychische Belastung darstellen und sich stark auf die Lebensqualität auswirken.
Besorgnis wegen der Ursachen

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Androgenproduzierende Tumoren
- Vorsicht bei kürzlichem Beginn und schneller Zunahme der Behaarung!

ICPC-2

T29 Endo./metab./ernäh. Sympt.., andere

ICD-10

L68 Hypertrichose³
- L68.0 Hirsutismus

Differenzialdiagnosen

Idiopathischer Hirsutismus

Hirsutismus ohne Hyperandrogenämie²
Tritt familiär gehäuft auf. Die Prävalenz variiert ja nach ethnischer Gruppe.
Setzt kurz nach der Pubertät ein und schreitet langsam fort. Die Frau hat einen regelmäßigen Menstruationszyklus.
Die Größe der Ovarien ist normal.
Keine Anzeichen für androgenproduzierende Neoplasien; normale Funktion der Nebennierenrinde

Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS)

Siehe Artikel Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS).
Multiple zystische Follikel in den Ovarien. Die Folge sind Ovulations- und Zyklusstörungen, Infertilität und Hyperandrogenismus.
Tritt bei ca. 5‒10 % aller Frauen im fertilen Alter auf. Schleichender Beginn im Alter zwischen 15 und 25 Jahren.
Menstruationsstörungen, unerfüllter Kinderwunsch, Akne, Übergewicht und metabolisches Syndrom, Hirsutismus

Hyperplasie der Nebennierenrinde

Selten, kommt bei weniger als 5 % der Frauen mit Hyperandrogenismus vor.^1,11-12
Es können starker Hirsutismus, Akne, Menstruationsstörungen und Infertilität vorkommen.
Kann kongenital sein oder spät eintreten.
Spät eintretende Hyperplasie der Nebennierenrinde überlappt klinisch mit PCOS.

Androgenproduzierende Tumoren der Nebennieren oder Ovarien

Sehr selten, trifft nur auf 0,2 % der Frauen mit Hyperandrogenismus zu.¹¹
Meist Ovarialtumor (am häufigsten Arrhenoblastom), seltener in den Nebennieren (Nebennierenkarzinom mit schlechter Prognose). Über die Hälfte sind maligne Tumoren.¹³
Beginn außerhalb der Pubertät
Rasche Zunahme der Körperbehaarung, Zeichen für Virilisierung
- Akne, Klitoromegalie, tiefere Stimme, gesteigerte Libido, Zunahme der Muskelmasse, seltene oder gar keine Menstruationen, Verschwinden des Brustgewebes oder normaler weiblicher Körperkonturen, übelriechender Schweiß, Verlust der Temporalbehaarung und Kahlheit
Deutlich erhöhte Androgenwerte
Produziert der Tumor andere Nebennierenrindenhormone, kann die Patientin auch an Kopfschmerzen, Schwitzen, Übelkeit und Erbrechen, kardiovaskulären und metabolischen Störungen leiden.

Hyperprolaktinämie

Seltene Ursache für Hirsutismus
Wird häufig durch Medikamente (s. u.) oder prolaktinproduzierende Mikroadenome in der Hypophyse ausgelöst.
Frauen können an Amenorrhö (primäre, sekundäre), Galaktorrhö und Infertilität leiden.
Männer an Erektionsstörungen und Infertilität
Evtl. Symptome einer sellären Raumforderung wie Gesichtsfeldausfall und Kopfschmerzen

Medikamenteninduziert

Hirsutismus kann durch eine große Anzahl von Medikamenten verursacht werden, z. B.:¹
- Neuroleptika, u. a.:
  - Aripiprazol
  - Olanzapin
- Antidepressiva, u. a.:
  - Bupropion
  - Fluoxetin
  - Paroxetin
  - Trazodon
  - Venlafaxin
- Antikonvulsiva, u. a.:
  - Carbamazepin
  - Clonazepam
  - Lamotrigin
  - Pregabalin
  - Zonisamid
- systemische Kortikosteroide
- Immunsuppressiva und -modulatoren, u. a.:
  - Ciclosporin
  - Interferon-alpha
  - Mycophenolat
  - Tacrolimus
- Dantrolen (Muskelrelaxanz zur Behandlung der malignen Hyperthermie)
- Diazoxid (zur Behandlung von Hypoglykämien)
- Donepezil (Antidementivum)
- Östrogene
- Isotretinoin (Retinoid zur Behandlung schwerer Akne)
- Progestine (Gestagenanaloga), z. B. zur oralen Kontrazeption
  - Orale Kontrazeptiva, die Levonorgestrel, Norethindron und Norgestrel enthalten, haben häufig einen stärkeren androgenen Effekt als die Präparate, die Ethynodiol, Norgestimat und Desogestrel enthalten.
- Testosteron und -Analoga (z. B. Anabolika).
Medikamente, die Hyperprolaktinämie verursachen, können auch zu Hirsutismus führen. Dazu zählen z. B.:¹⁴
- Neuroleptika wie:¹⁵
  - Haloperidol
  - Chlorpromazin
  - Amisulpirid
  - Risperidon
  - Zotepin
  - Ziprasidon
  - Olanzapin
- Antidepressiva (Näheres im Artikel Depression) wie:
  - SSRI
  - TZA
  - MAO-Hemmer
- Metoclopramid
- Östrogene
- orale Kontrazeptiva (20–30 % der Frauen unter 35 μg Ethinylestradiol).
Andere Medikamente können eine androgenunabhängige Hypertrichose induzieren, z. B.:
- Acitretin (Retinoid zur Behandlung von Hautkrankheiten wie Psoriasis)
- Cetirizin (Antihistaminikum der 2. Generation)
- Citalopram (SSRI)
- topische Kortikosteroide
- Etonogestrel, subkutanes Implantat zur hormonellen Kontrazeption
- Phenytoin (Antikonvulsivum)
- Minoxidil (zur Behandlung der androgenetischen Alopezie).

Adipositas

Siehe Artikel Übergewicht/Adipositas.
Kann mit einer erhöhten Androgenproduktion einhergehen.

Anamnese

Besonders zu beachten

Andere Fälle in der Familie?

Bei ca. der Hälfte der betroffenen Frauen sind auch andere Familienmitglieder betroffen.

Beginn der Beschwerden?

Beginn in jungem Alter spricht für ein polyzystisches Ovarsyndrom.¹⁶
Beginn mit 50 Jahren oder älter kann auf eine ovarielle Hyperthekose (Hyperplasie der Theca interna in den Ovarien) oder maligne Erkrankung hinweisen.

Schnelle Entwicklung?

Eine schnelle Entwicklung über einen kurzen Zeitraum kann auf eine hormonelle Erkrankung oder einen Tumor in den Nebennieren oder Ovarien hinweisen.

Menarche

Früh einsetzende Behaarung im Verhältnis zur Menarche deutet auf ein polyzystisches Ovarsyndrom hin.

Menstruationsstörungen?

Unregelmäßige Blutungen, Oligomenorrhö, Amenorrhö treten häufig bei Frauen mit polyzystischem Ovarsyndrom auf.¹⁷

Kinderlosigkeit?

Frauen mit polyzystischem Ovarsyndrom haben eine eingeschränkte Fertilität.

Abdominalschmerzen?

Anzeichen für pathologische Prozesse im Abdomen?

Medikamente?

Nimmt die betroffene Frau androgene Medikamente ein (anabole Steroide, Phenytoin, Danazol, Minoxidil, Ciclosporin, orale Kontrazeptiva)?
Aripiprazole, Bimatoprost, Bupropion, Carbamazepin, Clonazepam, Kortikosteroide, Ciclosporin, Dantrolen, Diazoxid, Donepezil, Östrogene, Eszopiclon, Fluoxetin, Interferon alpha, Isotretinoin, Lamotrigin, Leuprolid, Mycophenolat, Olanzapin, Paroxetin, Pregabalin, Progestine, Selegilin, Tacrolimus, Testosteron, Tiagabin, Trazodon, Venlafaxin, Zonisamid?

Andere Umstände

Übergewicht, metabolisches Syndrom
- Anzeichen für polyzystisches Ovarsyndrom
Anzeichen einer Virilisierung, z. B. Klitoromegalie, tiefe Stimme und Zunahme der Muskelmasse?
- Können Anzeichen für androgenproduzierende Tumoren sein, aber die meisten Tumoren schütten nur mäßige Mengen Androgene aus.¹³

Klinische Untersuchung

Anzeichen für Virilisierung?

Männliche Behaarung
Vergrößerter Larynx
Klitoriswachstum
Brustatrophie
Männliche Muskelmasse
Akne

Anzeichen für endokrines Syndrom?

Hirsutismus
Striae
Stammfettsucht – „Buffalo Hump“
Mondgesicht
Dünne, atrophische Haut mit reduzierter Wundheilung und schlechte Widerstandskraft
Hautblutungen
Proximale Myopathie
Osteoporose: Anzeichen für Kompressionsbruch
Erhöhte Reizbarkeit
Amenorrhö (primäre, sekundäre)
Reduzierter Infektionswiderstand
Psychische Veränderungen, vor allem Depression
Galaktorrhö

Weitere Anzeichen?

BMI und Taillenumfang
Blutdruck

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Basislabor
- TSH
- Bei Verdacht auf polyzystisches Ovarsyndrom, Cushing-Syndrom und Diabetes sollten Nüchternglukose und HbA1c bestimmt werden.
Ggf. Ultraschalluntersuchung des Abdomens/kleinen Beckens^18-19

Bei Spezialist*innen – Endokrinologie/Gynäkologie

Gynäkologische Untersuchung, vaginaler Ultraschall
Androgene im Serum
- Benigner Hirsutismus zeichnet sich durch einen normalen bis leicht erhöhten Androgenspiegel aus.
- PCO-Syndrom
  - 60–80 % der Frauen mit PCOS haben einen erhöhten Testosteronspiegel.
- Neoplasien sind gekennzeichnet durch eine starke Erhöhung von:
  - Testosteron > 7 nmol/l – die Referenzwerte variieren jedoch zwischen den Laboren.
  - Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEA-S) > 19 µmol/l, weist auf nebennierenbedingte Ursachen hin⁸, ist jedoch eine unzuverlässige Untersuchung, deren Wert häufig etwas zu hoch ist.²⁰
- Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG)
  - Ist bei Hyperandrogenismus häufig niedrig.
- Der Grad von Hirsutismus korreliert nur bedingt mit dem Androgenspiegel.
Andere Hormone
- Prolaktin ist bei Prolaktinom erhöht.
- 17-OH-Progesteron ist bei 21-Hydroxylasemangel erhöht
- Kortisol im Serum ist beim Cushing-Syndrom erhöht.²¹
- LH/FSH werden bei Verdacht auf ein polyzystisches Ovarsyndrom gemessen, kann aber bei PCO genauso gut normal sein.
Ggf. weitere Bildgebung
- Abdomen-CT oder -MRT
  - CT oder MRT der Nebennieren kann zur Unterscheidung zwischen Adenom und Karzinom hilfreich sein.²²
- Schädel-CT/-MRT (Hypophyse)
- Laparoskopie
- Angiografie

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

Die meisten Frauen mit Hirsutismus können, falls sie eine Behandlung wünschen, in der Hausarztpraxis behandelt werden.
Eine vollständige, hormonelle Diagnostik beim Spezialisten ist erforderlich bei Patientinnen mit Hinweisen auf ovariale oder adrenale Neoplasien, z. B.:

rasch progredienter Hirsutismus
plötzlich einsetzende Symptome
Virilisierung.

Eine Bestimmung des Androgenspiegels ist ratsam bei Frauen mit einem erhöhten Ferriman-Gallwey-Score (s. o.) und bei Frauen mit unerwünschtem lokalen Haarwachstum – auch bei normalem Ferriman-Gallwey-Gesamtscore.²
Patientinnen, bei denen Verdacht auf einen androgenproduzierenden Tumor besteht, sollten an eine Praxis für Endokrinologie und/oder Gynäkologie überwiesen werden.
Patientinnen mit Verdacht auf endokrinologische Erkrankung sollten an eine Praxis für internistische oder gynäkologische Endokrinologie überwiesen werden, z. B. bei Verdacht auf:
- Cushing-Syndrom
- Akromegalie
- Hyperplasie der Nebennierenrinde.
Patientinnen mit PCO-Syndrom sollten an eine gynäkologische Praxis überwiesen werden.

Maßnahmen

Allgemeines

Gewichtsreduktion
- Wird Übergewichtigen empfohlen, da Übergewicht zu erhöhten Androgenwerten, erhöhtem Risiko für Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen führt.²³
Medikamentös bedingter Hirsutismus wird durch Dosisreduktion oder Absetzen des Medikaments behandelt.

Symptomatische Therapie

Falls die zugrunde liegende Ursache für Hirsutismus nicht behandelbar ist, wird eine symptomatische Behandlung durchgeführt.
Lokale Haarentfernung⁶
- Rasieren
- Enthaarungscreme²⁴
- Laserbehandlung^25-26
- Fotoepilation
- mechanisches Epilieren
- Elektroepilation
Keine der genannten Behandlungen führt nach Abschluss der Behandlung zu verstärktem Haarwuchs.²⁰

Medikamentöse Therapie

Medikamente bei mäßigen bis starken Beschwerden
- Wirken entweder durch Unterdrücken der Androgenproduktion oder durch Blockieren der Wirkung der Androgene an den Haarfollikeln.⁹Maximaler Therapieerfolg setzt eine 9- bis 12-monatige Behandlung voraus.
- Bei prämenopausalen Frauen ist ein testosteronsenkender Ovulationshemmer (Östrogen-Progesteron-Kombination) 1. Wahl.^2,9
  - Hemmt die LH-Produktion und das Haarwachstum in androgensensitiven Hautarealen.
  - Präparate mit antiandrogenen Gestagenen wie Drospirenon oder Cyproteronacetat einsetzen.
  - Bei Frauen mit erhöhtem thrombembolischen Risiko: Ovulationshemmer mit möglichst niedriger Ethinylestradioldosis (üblich sind 20 μg) und einem Gestagen mit niedrigem Thrombembolierisiko wählen, z. B. Levonorgestrel. Näheres dazu siehe Artikel Wahl des Verhütungsmittels.
Nach 6 Monaten ohne ausreichendes Ansprechen: ggf. zusätzliche Gabe eines Antiandrogens²
- Eine Metaanalyse zeigt, dass Antiandrogene bei der Behandlung prämenopausaler Frauen mit Hirsutismus wirksam sind (NNT = 3).²⁷
- Wegen ihres teratogenen Potenzials sollen sie jedoch nicht bei schwangeren Frauen eingesetzt werden oder bei Frauen, die schwanger werden können (Ia).^2,27
- infrage kommende Substanzen:²
  - Cyproteronacetat
  - Spironolacton (Zulassung nur bei primärem Hyperaldosteronismus, sonst off label)
  - Finasterid (off label).
Der Therapieerfolg einer medikamentösen Behandlung im Hinblick auf die Behaarung ist eher gering, eine Langzeitbehandlung kann jedoch zukünftigen Haarwuchs verzögern.
Laut eines Rote-Hand-Briefs vom 16.06.2020 ist die Anwendung von Cyproteronacetat in einer Dosierung über 25 mg/d mit einem erhöhten Risiko für Meningeome assoziiert.
- Für ausgeprägte Androgenisierungserscheinungen bei der Frau, die eine Hormonbehandlung erfordern, ist Cyproteronacetat 10 mg oder 50 mg angezeigt, wenn mit cyproteronhaltigen Arzneimitteln mit niedriger Dosis oder mit anderen Behandlungsoptionen keine zufriedenstellenden Ergebnisse erreicht werden konnten.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

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Autor*innen

Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).