Bipolare affektive Störungen

Zusammenfassung

• Definition:Äußert sich in Form einer oder mehrerer manischer (Typ I) oder hypomanischer (Typ II) Episoden und einer oder mehrerer depressiver Episoden, die von symptomarmen oder -freien Phasen unterbrochen werden.
• Häufigkeit:Die Lebenszeitprävalenz wird auf etwa 1 % beziffert. Schließt man leichtere Formen mit ein, dann liegt sie bei etwa 5 %.
• Symptome: Manische Symptome sind u. a. gehobene, expansive oder gereizte Stimmung. Kennzeichen einer Depression sind gedrückte Stimmung, Interesse- und Antriebslosigkeit.
• Befunde:Manische PatientenPatient*innen sind oft sehr unruhig, mitunter auch gereizt-aggressiv, sodass sich ein normales Gespräch schwierig gestalten kann. In der depressiven Episode fallen evtl. Konzentrationsstörungen, psychomotorische Verlangsamung oder ängstliche Agitiertheit auf.
• Diagnostik: Von entscheidender Bedeutung sind neben der klassifikatorischen Diagnostik nach ICD-10 die dimensionale Diagnostik mithilfe verschiedener Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrumente sowie die Differenzial- und Komorbiditätsdiagnostik.
• Therapie:Die Aufklärung und Therapieplanung erfolgt im Trialog zwischen Behandelnden, PatientenPatient*innen und, wenn diese einverstanden sind, den Angehörigen. In der Regel ist eine medikamentöse Akuttherapie und/oder Phasenprophylaxe angezeigt. Auch psychotherapeutisch-psychoedukative Elemente haben einen hohen Stellenwert. Zur ergänzenden Behandlung kommen ggf. Licht- oder Wachtherapie sowie kreative, entspannende und handlungsorientierte Verfahren zum Einsatz. Bei unzureichendem Ansprechen auf die medikamentöse Behandlung kann eine Elektrokonvulsionstherapie (EKT) erwogen werden.

Allgemeine Informationen

Definition

Bipolare Störungen

• Immer weniger gebräuchlich: „manisch-depressive Erkrankungen“
• Äußern sich in Form depressiver sowie manischer, hypomanischer oder gemischter affektiver Episoden, die von asymptomatischen Phasen unterbrochen werden.
• Eine bipolare Störung liegt dann vor, wenn mindestens 2 affektive Episoden auftreten, davon mindestens eine hypomanische, manische oder gemischte Episode.^1-2

Manische Episode

• Über mindestens 1 Woche gehobene, expansive oder gereizte Stimmung, die der Situation unangemessen ist und dadurch auffällt.
• Mindestens 3 der folgenden Merkmale (mindestens 4, wenn die Stimmung nur gereizt ist) treffen zu und verursachen eine schwere Störung der alltäglichen Lebensführung:
  • deutlich erhöhtes Erregungsniveau
  • Kann schnell in aggressive Erregung kippen.
  • Antriebssteigerung
  • Rededrang
  • Ideenflucht
  • reduzierte soziale Hemmungen
  • vermindertes Schlafbedürfnis
  • überhöhte Selbsteinschätzung
  • Ablenkbarkeit
  • riskantes Verhalten
  • gesteigerte Libido.

Hypomanische Episode

• Leichte Ausprägung der Manie
• Wenigstens 4 Tage lang anhaltende, leicht gehobene Stimmung
• Antrieb und Aktivität gesteigert
• Auffallendes Gefühl von Wohlbefinden, körperlicher und seelischer Leistungsfähigkeit
• Gesteigerte Geselligkeit
  • Gesprächigkeit
  • übermäßige Vertraulichkeit
• Gesteigerte Libido
• Vermindertes Schlafbedürfnis
• Das Ausmaß der Symptome ist so moderat, dass sie nicht zu einem Abbruch der Berufsfähigkeit oder zu sozialer Ablehnung führen.
• Anstelle der häufigen euphorischen euphorischen Geselligkeit können auch Reizbarkeit, eingebildetes Auftreten und flegelhaftes Verhalten dominieren.
• Evtl. Konzentrations- und Aufmerksamkeitsdefizit
  • Mangelnde Fähigkeit, sich der Arbeit zu widmen, sich zu entspannen und zu erholen.
  • Das verhindert nicht das Interesse an neuen Unternehmungen und Aktivitäten oder übertriebene Geldausgaben.

Depressive Episode

• Näheres imsiehe Artikel Depression).
• Mindestens 2-wöchige Episode, während derer gleichzeitig mindestens 4 der folgenden Symptome vorliegen, davon mindestens 2 Hauptsymptome:
  • depressive Stimmung
  • Interesselosigkeit
  • Antriebsminderung.
• Zusatzsymptome
  • Selbstwertverlust
  • unangemessene Schuldgefühle
  • wiederkehrende Gedanken an den Tod oder Suizidalität
  • kognitive Defizite
  • psychomotorische Veränderungen
  • Schlafstörungen
  • Appetitstörungen

Gemischte Episode

• Mischung von depressiven und hypomanischen/manischen Symptomen oder rascher Wechsel, d. h. innerhalb weniger Stunden
• Depressive und hypomanische/manische Symptome treten dabei in vergleichbarem Maß die meiste Zeit während einer mindestens 2-wöchigen Periode auf.

Bipolar-I-Störung

• Eine bipolare Störung, bei der die PatientenPatient*innen mindestens einmal in ihrem Leben eine manische Episode durchlaufen haben.
• Bei dem Großteil der PatientenPatient*innen sind die depressiven Episoden im Laufe ihres Lebens zahlreicher und länger als die manische Episode.

Bipolar-II-Störung

• ICD-10: sonstige bipolare affektive Störungen
• Eine bipolare Störung, bei der die PatientenPatient*innen depressive und hypomanische Episoden durchlaufen, jedoch noch nie eine manische Episode erlebt haben.
• Die Einschränkung der Funktionsfähigkeit ist durch die Depressionen bedingt.
• Kommt es zu einer manischen Episode, ist die Diagnose zu ändern und die Erkrankung als Bipolar-I-Störung zu klassifizieren.

Rapid Cycling

• Das ist eine Sonderform der bipolaren Störung, die durch besonders schnellen Phasenwechsel gekennzeichnet ist.
• Mindestens 4 voneinander abgrenzbare Episoden in den letzten 12 Monaten

Zyklothymie (Zyklothymia)

• Hypomanien und zeitlich getrennt davon auftretende depressive Symptome, die jedoch nicht die vollständigen Kriterien für eine mittelgradige oder schwere depressive Episode erfüllen.
• Bei dieser klinischen Konstellation darf die Diagnose Bipolar-II-Störung (ICD-10: sonstige bipolare affektive Störungen – F31.8) nicht gestellt werden.
• Markiert innerhalb des bipolaren Spektrums den Grenzbereich zu Temperaments- und Persönlichkeitscharakteristika.
• Es besteht kein wissenschaftlicher Konsens darüber, ob diese leichtere Form überhaupt als bipolare Störung bezeichnet werden soll.

Häufigkeit

Lebenszeitprävalenz weltweit

• Bipolar-I-Störung: 0,6 %
• Bipolar-II-Störung: 0,4 %
• Leichtere Symptome, die nicht die Kriterien einer Bipolar-I- oder Bipolar-II-Störung erfüllen (Zyklothymia): 1,4 %.
• Gesamtes Bipolar-Spektrum inkl. leichtere Formen: ca. 5 %²

Oft früher Erkrankungsbeginn

• Unipolar depressive und bipolare Erkrankungen beginnen häufig bereits im jugendlichen Alter und jungen Erwachsenenalter.²
• Kumulative Inzidenz über 10 Jahre bei 14- bis 24-Jährigen laut einer deutschen Längsschnittstudie:³
  • 2,9 % für manische Episoden
  • 4,0 % für hypomanische Episoden
  • 29,4 % für depressive Episoden
  • 19,0 % für subdepressive Episoden.

Geschlecht 

• Bipolare affektive Störungen sind insgesamt bei Männern und Frauen etwa gleich häufig, während unipolare Depressionen bei Frauen doppelt so häufig auftreten wie bei Männern.²
• Bipolar-I-Störung bei Männern etwas häufiger⁴
• Bipolar-II-Störung bei Frauen etwas häufiger
• Rapid Cycling macht etwa 1/5 aller bipolaren Erkrankungen aus und betrifft vor allem Frauen.²
• Weibliches Geschlecht scheint mit einem erhöhten Risiko für eine gn schweren oder chronischen Verlauf assoziiert zu sein.²

Komorbidität²

• Bipolare Störungen sind häufig von einer oder mehreren psychischen oder somatischen Erkrankungen begleitet. Diese sollten zu Beginn und im Verlauf der Erkrankung sorgfältig diagnostiziert und in Therapie und Verlaufsbeobachtung berücksichtigt werden.
• Die häufigsten psychischen Begleitdiagnosen:
  • Angststörungen einschl. posttraumatischer Belastungsstörung (PTSD), häufig nach Missbrauchserfahrungen⁵
  • Zwangsstörungen
  • Substanzmissbrauch und -abhängigkeit
  • Impulskontrollstörungen
  • Essstörungen
  • Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
  • Persönlichkeitsstörungen.
• Die häufigsten somatischen Begleitkrankheiten:
  • kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Dyslipidämien und Adipositas⁶
  • Diabetes mellitus
  • muskuloskeletale Erkrankungen
  • Migräne.

Suizidalität

• Verschiedene psychische Störungen einschl. unipolarer Depressionen und bipolarer Störungen gehen mit einem erhöhten Suizidrisiko einher.
• Bipolar Erkrankte unternehmen Suizidversuche und Suizide meist während einer depressiven Episode.
• Unklar ist, wie hoch die Rate der Suizide und Suizidversuche in der Gesamtgruppe von PatientenPatient*innen mit einer psychischen Störung aus dem bipolaren Spektrum ist.
• Einer Studie zufolge ist in den USA die Suizidrate bei PatientenPatient*innen mit bipolarer Störung 20-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Etwa 1/3 der PatientenBetroffenen unternehmen demnach einen Suizidversuch.⁷

Ätiologie und Pathogenese

• Eine multifaktorielle Genese ist wahrscheinlich.
  • Neben einer relativ starken genetischen Komponente⁸, die vermutlich Grundlage einer erhöhten Vulnerabilität ist, scheinen Umwelteinflüsse, Stress und gestörte Stressverarbeitung sowie bestimmte Persönlichkeitscharakteristika eine entscheidende Rolle zu spielen.²
  • Bestimmte genetische Merkmale scheinen mit einem erhöhten Risiko sowohl für bipolare Störungen als auch für Schizophrenie und schwere Depressionen einherzugehen.^9-10
• Konkordanzrate ¹¹
  • 38,5–43,0 % bei monozygoten Zwillingen
  • 4,5–5,6 % bei dizygoten Zwillingen
  • 5–15 % bei Verwandten 1. Grades
• Relevante Genloci
  
  • In einer multinationalen Studie wurden 2 Genlokalisationen identifiziert, bei denen bestimmte Polymorphismen mit einem erhöhten Risiko einer bipolaren Störung assoziiert sind:¹²
    1. CACNA1C
    2. ODZ4.
• Risikofaktoren und Auslöser
  • Eine einzelne Episode kann durch psychisch belastende Ereignisse ausgelöst werden, etwa eine schwere Erkrankung eines Familienmitglieds, Schlafstörungen oder emotionale Konflikte.¹³
  • Bei prädisponierten Personen kann durch eine verminderte Schlafdauer, einen unregelmäßigen Lebensstil oder den Konsum berauschender Mittel eine erneute Episode ausgelöst werden.
  • Bei manchen PatientenPatient*innen sind jahreszeitbedingte Schwankungen zu beobachten, d. h. eine erneute Episode tritt in der gleichen Jahreszeit wie frühere Episoden auf.
  • Eine manische Episode kann auf eine Depression folgen, die mit Antidepressiva behandelt wurde.
  • Verschiedene Stoffe, die das Zentralnervensystem stimulieren, wie Ecstasy, Amphetamine und LSD, können manische Zustände hervorrufen (sekundäre Manie) oder auch bei entsprechender Präsdisposition eine manische Episode auslösen.
  • Schwangerschaft und Geburt
    • Das Risiko für das Auftreten von Episoden einer bipolaren Störung ist während der Schwangerschaft und insbesondere in den ersten beiden Wochen nach der Geburt erhöht.
    • Patientinnen mit bipolarer Störung haben auch ein erhöhtes Risiko für eine Wochenbettpsychose.
    • Bei mehr als der Hälfte der betroffenen Patientinnen kommt es zu einem Rückfall, wenn die prophylaktische medikamentöse Therapie in der Schwangerschaft abgesetzt wird.¹⁴
    • Das Risiko ist bei plötzlichem Absetzen besonders hoch.¹⁵
  • Alter des Vaters
    • Wer als Kind eines über 55-jährigen oder unter 20-jährigen Vaters geboren wird, hat ein erhöhtes Risiko für eine bipolare Störung, die dann häufig bereits in jungen Jahren eintritt.¹⁶

ICPC-2

• P73 Affektive Psychose

ICD-10

• F31 Bipolare affektive Störung
  • F31.0 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig hypomanische Episode
  • F31.1 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome
  • F31.2 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen
  • F31.3 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode
  • F31.4 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
  • F31.5 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
  • F31.6 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode
  • F31.7 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig remittiert
  • F31.8 Sonstige bipolare affektive Störungen
  • F31.9 Bipolare affektive Störung, nicht näher bezeichnet

Diagnostische Kategorien

• F30 Manische Episode
  • Diese Kategorie darf nur für eine einzelne hypomanische oder manische Episoden bei Personen verwendet werden, die noch nie zuvor eine depressive, hypomanische, manische oder gemischte Episode hatten. Tritt später eine solche Episode auf, muss die Diagnose zu einer bipolaren affektiven Störung geändert werden.
• F31.0–7 Bipolar-I-Störung:
  • Die Person hatte mehr als eine depressive, hypomanische, manische oder gemischte Episode, und mindestens eine davon war eine manische Episode.
• F31.8 Bipolar-II-Störung:
  • Die Person hatte depressive und hypomanische Episoden, aber nie eine manische Episode. Tritt später eine manische Episode auf, muss die Diagnose zu einer Bipolar-I-Störung geändert werden.
• F31.9 Bipolare affektive Störung, nicht näher bezeichnet:
  • Die Person hat Stimmungsschwankungen, die die diagnostischen Kriterien anderer bipolarer Störungen nicht erfüllen, da entweder zu wenige oder zu kurzzeitige Symptome vorliegen, wobei die Symptome und die eingeschränkte Funktionsfähigkeit durch eine andere psychische Erkrankung nicht besser erklärbar sind.
  • Diese Kategorie kann als vorläufige Diagnose in einem frühen Stadium der Erkrankung sinnvoll sein.

Diagnostik

Allgemeines

• Ergibt sich aus Anamnese, klinischer Symptompräsentation oder im Rahmen des Screenings der Verdacht auf eine bipolare affektive Störung, dann sind zunächst folgende diagnostische Schritte in Abstimmung mit einem Psychiater*in notwendig:
  • klassifikatorische Diagnostik
    • diagnostische Kriterien nach ICD-10
    • multiaxiale Diagnostik störungsrelevanter somatischer, psychischer und sozialer Faktoren
    • Beschreibung der Funktionsbeeinträchtigung
  • dimensionale Diagnostik
    • Ausprägungs- und Schweregradbestimmung
    • multimodales Vorgehen: Kombination verschiedener Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrumente
  • Differenzialdiagnostik
    • Andere psychische Erkrankungen, inkl. Substanzmissbrauch?
    • Somatisch-organisch?
    • Pharmakogen?
  • Komorbidität
    • psychisch
    • somatisch
• Therapieplanung nach Diagnosebestätigung
  •  somatische Diagnostik vor Einleitung einer Pharmakotherapie
• Verlaufskontrolle

Diagnostische Kriterien

Differenzialdiagnosen

• Der gesante Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
  • Substanzmissbrauch und -abhängigkeit
    • psychoaktive Drogen, z. B.:
      • Kokain
      • Ecstasy
      • Amphetamine.
    • Alkohol
  • Bestimmte Medikamente können manische oder hypomanische Zustände induzieren:
    • Hormonpräparate, z. B.:
      • Glukokortikoide
      • ACTH
      • Schilddrüsenhormone
      • Sexualhormone
    • Parkinsonmedikamente, z. B.:
      • L-Dopa
      • Bromocriptin
      • Amantadin
    • Stimulanzien
      • z. B. Amphetamine
    • Dextromethorphan
    • Amantadin
    • Antihypertensiva
      • z. B. ACE-Hemmer
    • Tuberkulostatika
    • Antikonvulsiva
      • z. B. Gabapentin
    • Gyrasehemmer
    • Zytostatika
    • Antidepressiva.
  • Hirnorganische Erkrankungen, z. B.:
    • Epilepsien
    • Enzephalitiden
      • z. B. Neurosyphilis
    • Demyelinisierungen mit Läsionen der weißen Hirnsubstanz, z. B. bei:
      • multipler Sklerose
      • AIDS
    • zerebrovaskuläre Erkrankungen
    • frontotemporale Demenz (M. Pick).
  • Endokrine Erkrankungen
    • Schilddrüsenerkrankungen
    • Nebennierenrindenerkrankungen (Hyperkortisolismus)
    • Hypophysentumoren
  • Abgrenzung zur unipolaren Depression
    • bei bipolarer Störung häufig junge PatientenPatient*innen, frühere Episoden mit Depression oder Hochstimmung, plötzlicher Beginn, genetischer Faktor
    • Beim Auftreten eines oder mehrerer der folgenden Risikofaktoren und Prädiktoren ist besonders sorgfältig zu prüfen, ob die Depression im Rahmen einer bipolaren Störung auftritt:²
      • positive Familienanamnese für bipolare Störungen
      • schwere, melancholische oder psychotische Depression im Kindes- oder Jugendalter
      • schneller Beginn und/oder rasche Rückbildung der Depression
      • Vorliegen saisonaler oder atypischer Krankheitsmerkmale
      • subsyndromale hypomanische Symptome im Rahmen depressiver Episoden
      • hypomanische oder manische Symptomentwicklung im zeitlichen Zusammenhang mit einer Therapie mit Antidepressiva oder bei Exposition gegenüber Psychostimulanzien.
  • Angststörungen
    • Bis zu 70 % aller Menschen mit bipolaren Störungen sind von Angstsymptomen betroffen. Angst kann das dominierende Symptom und der Konsultationsgrund sein.
  • Schizophrenie
    • bei bipolarer Störung häufig bessere prämorbide Funktion und symptomfreie Zwischenepisoden
    • Die Abgrenzung der Manie von der Schizophrenie ist schwierig, besonders wenn die Entwicklung der initialen Hypomanie oder leichten Manie übersehen wurde und die/der Betroffene nur auf dem Höhepunkt der Erkrankung untersucht wird, wenn ausgedehnte Wahnideen, unverständliche Sprache und gewalttätige Erregung die grundlegende Störung des Affekts verdecken.²
    • Die Differenzialdiagnose schizoaffektive Episode kann besonders schwierig bis unmöglich sein.
      • Das Problem besteht in der geringen Zuverlässigkeit der verfügbaren diagnostischen Methoden sowohl gegenüber der bipolaren Störung als auch der Schizophrenie.
      • Die Diagnose schizoaffektive Störung sollte nur als Ausschlussdiagnose nach längerer Verlaufsbeobachtung gestellt werden.²
  • ADHS
    • Die bipolare Störung hat einen stärker schwankenden Verlauf.
    • Viele Kinder mit bipolarer Störung erfüllen auch ADHS-Kriterien.¹⁷
  • Persönlichkeitsstörungen
  • Anorexia nervosa

  Anamnese

  Allgemeines²

  • Manische PatientenPatient*innen sind oft sehr unruhig, sodass sich ein normales Gespräch schwierig gestalten kann.
  • Mitunter sind die PatientenPatient*innen auch leicht reizbar oder aggressiv.
  • Wegen der oft fehlenden Krankheitseinsicht ist eine sorgfältige Fremdanamnese unverzichtbar, ggf. ergänzt durch standardisierte Fremdbeurteilungsverfahren.
  • In einer hypomanischen Phase können die PatientenPatient*innen im Gespräch nahezu unauffällig wirken. Auch dann ist die Fremdanamnese besonders wichtig.
  • Bei Auftreten einer Depression vor Ende des 20. Lebensjahres sollte eine bipolare Störung in Betracht gezogen werden.
    • Ein plötzliches Einsetzen der Depression ist typisch, evtl. ist es zu wiederholten Episoden gekommen.
    • oft in Kombination mit Hyperaktivität oder sonstigen Verhaltensstörungen
  • Komorbidität beachten:
    • Begleitsymptome wie Angst, Panikattacken, soziale Phobie oder Hypochondrie können dominieren.

  Schwerpunkte

  • Gegenwärtige Zeichen einer Manie/Hypomanie, z. B.:
    • Gesteigerter Antrieb?
    • Gedankenflut?
    • Vermindertes Schlafbedürfnis?
    • Ungewöhnlich gute Laune?
  • Bisheriger Verlauf der Symptome
  • Schwere der Symptome – jetzt und zu Beginn der Episode?
  • Familienanamnese für affektive oder schizoaffektive Störungen?
  • Bei Depressionen
    • Frühere manische/hypomanische Episoden?
    • Mehrere depressive Episoden?
    • Therapieresistente Depression?
  • Suizidalität
    
    • Suizidversuch in der Vergangenheit?
    • Aktuelle Suizidabsichten oder -fantasien?
  • Medikamente?
  • Substanzmissbrauch?
  • Außergewöhnliche psychische Belastung
    • Soziale oder berufliche Probleme (evtl. in Zusammenhang mit der Manie/Hypomanie)?
  • Zeichen einer somatischen Grunderkrankung?
  • Frühere Kopfverletzungen, aktuelle oder frühere Erkrankungen des Zentralnervensystems, etwa Epilepsie?

  Klinische Untersuchung

  Leitlinie: Bipolare affektive Störungen – Diagnostik vor und während einer Pharmakotherapie²

  Vor Beginn einer Pharmakotherapie

  • Obligat
    • Differenzialblutbild
    • Elektrolyte
    • Leberenzyme
    • Nüchternglukosespiegel
    • Serum-Kreatinin
    • Blutdruck und Puls
    • Körpergewicht und Körpergröße
    • Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter
    • EKG
  • Zusätzlich
    • vor Lithiumtherapie
      • TSH, T3, T4, SD-Sonografie (bei geplanter Langzeittherapie), Kreatinin-Clearance
    • vor Valproattherapie
      • Bilirubin, Lipase, Gerinnungshemmer (PPT und Quick oder PTT und INR)
    • vor Therapie mit atypischen Antipsychotika
      • Cholesterin gesamt, LDL-Cholesterin, Triglyzeride

  Monitoring

  • Abhängig von der Wirkstoffklasse und unter Berücksichtigung der pharmakokinetischen Eigenschaften sollte ggf. eine regelmäßige Messung des Medikamentenspiegels erfolgen.
    • besonders bei Lithium, aber auch bei Valproat und Carbamazepin
  • Verträglichkeit und Sicherheit der Pharmakotherapie sollen erfasst werden.
  • Bei der Behandlung mit atypischen Antipsychotika soll im Behandlungsverlauf ein Monitoring der Stoffwechsellage wegen möglicher hyperglykämischer und hyperlipidämischer Veränderungen erfolgen.
  • Bei der Behandlung mit Neuroleptika soll im Behandlungsverlauf auf das mögliche Auftreten extrapyramidal-motorischer Symptome geachtet werden.
  • Differenzialdiagnosen
  • Komorbidität

  Apparative Diagnostik in der Hausarztpraxis

  • Ggf. Drogenscreening
  • Ggf. Blutbild, Hb, CRP, Nüchternglukose, Vitamin B12, Folsäure, Cholesterin, Ferritin, TSH, FT4, Ca, K, Na, GPT, Kreatinin
  • Je nach geplanter Therapie evtl. zusätzlich:²
    • Siehe Leitlinie: Diagnostik vor und während einer Pharmakotherapie.
  • EKG
    • bei PatientenPatient*innen über 40 Jahren
    • Screening im Hinblick auf die Therapie, z. B. mit Lithium oder Neuroleptika

  Standardisierte Testverfahren

  • Fragebögen können unterstützend zur Diagnostik bipolarer Störungen eingesetzt werden.
    • Teilweise sind diese als computergestützte Interviews verfügbar.
  • Screeninginstrumente können bei Personen mit erhöhtem Risiko für eine bipolare Störung eingesetzt werden, z. B.:
    • "DGBS-Fragebogen zu Bipolaren Störungen" nach Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
    • Hypomania Checklist (HCL-32)
    • Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS)
  • Klassifikationsdiagnostik mit speziellen Testverfahren
  • Dimensionale Diagnostik
    • Sollte immer multimodal erfolgen, d. h. u. a. mittels verschiedener Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrumente, speziell für die Diagnostik bipolarer Störungen.
    • Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen zur dimensionalen Diagnostik depressiver Symptomatik finden Sie im Artikel über Depression.

  Hirnorganische Diagnostik

  • Zum Ausschluss oder zur Verifizierung einer hirnorganischen Ursache manischer oder hypomanischer Symptome, z. B. Gehirntumor oder multiple Sklerose, bei entsprechendem klinischem Verdacht:²
    • bildgebende Diagnostik (MRT oder CCT) und/oder
    • EEG und/oder
    • neuropsychologische Diagnostik und/oder
    • Bestimmung neuroendokrinologischer Parameter.

  Indikationen zur Überweisung

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
    • PatientenPatient*innen, bei denen der Verdacht auf eine bipolare Störung besteht, sollten zur Diagnosesicherung an eine Fachärztin/einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie überwiesen werden.
    • Ambulante Versorgung bipolar affektiver PatientenPatient*innen überwiegend durch Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie
    • Fachärzterzt*innen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Ärzterzt*innen anderer Gebietsbezeichnung mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie wie auch Psychologische PsychotherapeutenPsychotherapeut*innen übernehmen eine wichtige Funktion bei der psychotherapeutischen Behandlung dieser PatientenPatient*innen.
    • Hausärzterzt*innen sind in vielen Regionen für die Basisversorgung bipolar affektiver PatientenPatient*innen unverzichtbar: Gerade im ländlichen Raum ist die ambulante psychiatrische Versorgung oft so ausgedünnt, dass eine kontinuierliche Betreuung von bipolar affektiven PatientenPatient*innen durch Psychiater*innen mangels Kapazitäten oder mangels Erreichbarkeit nicht realisierbar ist. Hier hat sich in vielen Regionen eine Kooperation zwischen Hausärztenrzt*innen und PsychiaternPsychiater*innen bewährt.
    • Stationär, teilstationär oder ambulant? Relevante Faktoren:
      • Akute Eigen- oder Fremdgefährdung?
      • Schwere und Ausmaß der Symptomatik
      • soziales Umfeld der PatientenPatient*innen.
    • Eine Einweisung in eine psychiatrische Klinik oder Abteilung sollte erfolgen, wenn
      • Eigen- oder Fremdgefährdung droht.
      • die Symptomatik und das daraus resultierende Verhalten sich derart verschlechtern, dass eine ambulante Behandlung als nicht ausreichend angesehen wird.
      • die Lebensumstände den Therapieerfolg massiv behindern.
    • Patientinnen mit einer bipolaren Störung sollten engmaschig betreut werden.

    Zwangsbehandlung?²

    • Ist nur in einer geschlossenen stationären Einrichtung zulässig. Sie erfordert demnach eine Zwangseinweisung. Unter welchen Voraussetzungen diese erfolgen kann, ist im Einzelnen in länderspezifischen Unterbringungsgesetzen (PsychKG oder UBG) geregelt.

    Checkliste zur Überweisung

    Hypomanie oder Manie

    • Zweck der Überweisung
      • Untersuchung?
      • Therapie?
      • Abschirmung?
      • Sonstiges?
    • Anamnese
      • Bekannte Diagnose?
      • Frühere Episoden?
      • Dauer insgesamt und der aktuellen Episode?
      • Beschreibung der Symptome
        • Unruhe
        • Rastlosigkeit
        • Schlafstörungen
        • Verlust von Hemmungen
        • Konzentrationsschwierigkeiten
        • Selbstüberschätzung
        • Wahnsymptome
        • impulsives, unreflektiertes Verhalten
      • Psychotische Symptome?
      • Suizidgedanken?
      • Somatische Symptome?
      • andere relevante Erkrankungen:
        • psychische
        • somatische
        • Substanzmissbrauch?
        • Aktuell eingenommene Medikamente?
        • Familiäre Prädisposition?
      • Zu welchem Grad funktioneller Beeinträchtigung führt die Störung:
        • Bei der Arbeit?
        • In der Familie?
        • In sonstigen Lebensbereichen?
    • Klinische Untersuchung
      • Allgemeinzustand und Organstatus
      • Verhalten und Stimmung während der Untersuchung?
    • Apparative Diagnostik
      • ggf. Blutbild, Hb, CRP, Glukose, Vitamin B12, Folsäure, Cholesterin, Ferritin, TSH, FT4, Ca, K, Na, GPT, Kreatinin, Urinstatus
      • ggf. weitere Labortests bei laufender oder geplanter medikamentöser Behandlung
      • ggf. Drogenscreening

    Therapie

    Therapieziele

    • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
      • Möglichst hohes psychosoziales Funktionsniveau bewahren und damit
        • gesundheitsbezogene Lebensqualität erhalten.
        • soziale Teilhabe ermöglichen.
      • Verhinderung von Selbst- und Fremdgefährdung
      • Bei Behandlungsbeginn
        • Therapeutische Beziehung aufbauen.
        • Angehörige und Bezugspersonen im Einvernehmen mit den Betroffenen einbeziehen.
        • Über Krankheits- und Behandlungskonzepte aufklären.
        • Selbst- und Fremdgefährdung verhindern und behandeln.
        • Zielvereinbarung formulieren.
        • partizipative Entscheidungsfindung im Trialog zwischen ArztÄrzt*in/Therapeut*in, Patient*in und Angehörigen 
        • Den gesamten Krankheitsverlauf berücksichtigen.
        • Notwendigkeit einer Phasenprophylaxe erörtern.
      • Im weiteren Behandlungsverlauf
        • Therapeutische Beziehung festigen.
        • Im Einvernehmen mit den Betroffenen: Angehörige und andere Bezugspersonen verstärkt in Aufklärung, Behandlung und Rückfallprävention einbeziehen.
        • Regelmäßig überprüfen:
          • Ziele der Behandlung
          • Verlauf der Erkrankung
          • Behandlungsalternativen
          • Komorbidität
          • Risikofaktoren
          • Präferenzen.
      • Ziele der Behandlung sollen nach Möglichkeit gemeinsam von Patient*in, Behandler*in und, wenn vereinbart, den Angehörigen definiert werden.
        • Partizipativ entscheiden.
        • Regelmäßig überprüfen:
          • Ziele erreicht?
          • Zielanpassung erforderlich?

      Allgemeines zur Therapie

      • Behandlungsverfahren
        • Pharmakotherapie
          • Antidepressiva
          • Stimmungsstabilisierer (Lithium oder Antikonvulsiva)
          • atypische Neuroleptika
        • Psychotherapie
        • nichtmedikamentöse somatische Therapieverfahren, z. B.:
          • Lichttherapie
          • Elektrokonvulsionstherapie.
        • unterstützende Therapieverfahren, z. B.:
          • Ergotherapie
          • Kunsttherapie
          • Musiktherapie.
        • Selbstmanagement und Selbsthilfegruppen
      • Psychoedukation verbessert die – sonst häufig ungenügende – Therapietreue und somit den nachhaltigen Erfolg der medikamentösen Behandlung.¹⁸
      • Die PatientenPatient*innen und, wenn sie einverstanden sind, auch die Angehörigen intensiv und wiederholt zu folgenden Themen aufklären:
        • Akuttherapie
        • Phasenprophylaxe
        • Bedenken gegenüber den Medikamenten ernst nehmen.
        • Fakten vermitteln und damit eine rationale, mündige Entscheidung fördern.
        • Biologische Wirkmechanismen der Medikamente erläutern.
        • Auf Wirklatenzen hinweisen.
        • Wechselwirkungen
        • Nebenwirkungen, einschließlich Langzeitnebenwirkungen der Phasenprophylaxe
        • Angestrebte Behandlungsdauer bereits zu Beginn festlegen.
      • Ist eine Phasenprophylaxe angezeigt, dann sollte bereits die erste Akutbehandlung einer Episode der bipolaren Erkrankung möglichst mit Medikamenten durchgeführt werden, die sich zur Weiterbehandlung im Rahmen der Phasenprophylaxe eignen.²
      • Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter sollten eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden, da u. a. Valproat bei intrauterin exponierten Kindern zu einem erhöhten Risiko von Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen führt.¹⁹
      • Gewichtskontrollen: Die Behandlung bipolarer Störungen mit bestimmten Medikamenten kann Gewichtszunahme, Dyslipidämie und Typ-2-Diabetes begünstigen. Unter folgenden Substanzen sollten die PatientenPatient*innen regelmäßig gewogen werden:²
        • Mirtazapin
        • trizyklische Antidepressiva
        • Lithium
        • Valproat
        • Clozapin
        • Olanzapin
        • Quetiapin
        • Risperidon.
      • Psychotherapie
        • Wird meist in Kombination mit einer medikamentösen Therapie durchgeführt.
        • Die Wirksamkeit der Psychotherapie bei depressiven Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung ist nicht so gut belegt wie bei unipolarer Depression, sie wird aber dennoch empfohlen.
        • Bei Manie und Depression kommen jeweils unterschiedliche psychotherapeutische Interventionsprinzipien zur Anwendung.
        • Effiziente Psychotherapie bei bipolaren Störungen umfasst zumindest:
          • Psychoedukation
          • Selbstbeobachtung von Stimmungsveränderungen, Ereignissen, Verhalten und Denken
          • Reflexion von Erwartungen und Maßstäben
          • Förderung von Kompetenzen zum Selbstmanagement von Stimmungsschwankungen und zur Wahrnehmung von Frühwarnzeichen
          • Normalisierung und Stabilisierung von Schlaf-Wach- und sozialem Lebensrhythmus
          • Stressmanagement
          • Aktivitätenmanagement
          • Steigerung der Selbstwirksamkeitsüberzeugung
          • Einbezug der Angehörigen
          • Vorbereitung auf Krisen und Notfälle (Rückfälle).
      • Bei therapieresistenten depressiven Episoden kann eine Elektrokonvulsionstherapie (EKT) in Erwägung gezogen werden.²⁰
        • Eine ausführliche Beschreibung der Methode finden Sie im Artikel Depression.
      • Suizidrisiko
        • Es gibt Hinweise darauf, dass sich das Suizidrisiko durch eine angemessene Therapie senken lässt.²
        • Studien weisen auf ein vermindertes Suizidversuchs- bzw. Suizidrisiko unter der Behandlung von Lithium hin. Wegen der verwendeten Methodik ist die Aussagekraft dieser Studien allerdings begrenzt.^2,5,21-22

      Empfehlungen für PatientenPatient*innen

      • Der Vermittlung von Wissen über die eigene Erkrankung und der medikamentösen Prophylaxe kommt eine große Bedeutung zu.
      • Viele PatientenPatient*innen profitieren vom Besuch einer Selbsthilfegruppe.
      • Warnsignale
        • Es sollte auf Warnsignale geachtet werden, die eine neue depressive oder manische Episode ankündigen.
        • Bei der Analyse früherer Episoden sollten die PatientenPatient*innen evtl. bei der Suche nach auslösenden Ereignissen wie Schlafmangel unterstützt werden.
        • Häufige Warnzeichen sind Schlafstörungen, Agitiertheit und das Durchbrechen alltäglicher Routinen.
      • Bei Anzeichen einer neuen manischen oder depressiven Episode sollte ggf. die Medikation angepasst werden.
      • Regelmäßiger Lebensstil und Balance zwischen Aktivität und Ruhe wirken sich vermutlich günstig aus.
      • regelmäßiger Tagesrhythmus
        • Störungen des Tagesablaufs, etwa durch Reisen, Jobwechsel, soziale Unternehmungen, sollten entsprechend vorbereitet werden.
        • Lebenssituationen meiden, die bereits manische oder depressive Episoden ausgelöst haben.
      • allgemeine Empfehlungen zu gesunder Ernährung und Bewegung
        • als Primär- oder Sekundärprävention der bei PatientenPatient*innen mit bipolaren Störungen gehäuft auftretenden Gewichtszunahme, Dyslipidämie und Diabetes mellitus
        • Besonders von Bedeutung bei der Einnahme von Medikamenten, die das Risiko für Übergewicht erhöhen.

      Medikamentöse Therapie

      • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
        • Diagnostik vor Beginn und während einer Pharmakotherapie

        Bipolare Depression

        Leitlinie: Phasenspezifische Akuttherapie²

        Atypische Neuroleptika

        • Quetiapin soll eingesetzt werden (A).
          
          • limitierende Faktoren
            • mögliche Arzneimittelnebenwirkungen wie Sedierung, extrapyramidale Nebenwirkungen und Gewichtszunahme
        • Olanzapin kann eingesetzt werden.
          • Die Wirksamkeit konnte bei Bipolar-I-PatientenPatient*innen nachgewiesen werden (C).
          • limitierende Faktoren
            • Off-Label-Use: Olanzapin ist nicht zur Akutbehandlung einer bipolaren Depression zugelassen.
            • Das häufigere Auftreten einer signifikanten Gewichtszunahme und die damit assoziierten Risiken sollen beachtet werden.

        Stimmungsstabilisierer

        • Carbamazepin kann eingesetzt werden (C).
          
          • limitierende Faktoren
            • Off-Label-Use: Carbamazepin ist nicht zur Akutbehandlung einer bipolaren Depression zugelassen.
            • Mögliche Nebenwirkungen, insbesondere Sedierung und hohes Interaktionsrisiko, sind zu beachten.
        • Lamotrigin kann eingesetzt werden (C).
          
          • limitierende Faktoren
            • Off-Label-Use: Lamotrigin ist nicht zur Akutbehandlung der bipolaren Depression zugelassen.
            • Langsam aufdosieren! Eine Wirkung ist dabei erst nach mehreren Wochen zu erwarten.

        Antidepressiva

        • Die Behandlung einer bipolaren Depression mit Fluoxetin, Paroxetin oder Bupropion geht vermutlich nicht mit einem erhöhten Risiko für ein Umschlagen („Switch“) der Symptomatik in eine Manie oder gemischte Episode einher.
        • Vernutlich erhöhtes Risiko für Switch unter trizyklischen Antidepressiva
        • SSRI an 1. Stelle
          • Trotz unsicherer Datenlage sollten – mit Blick auf das mutmaßliche Switch-Risiko – SSRI (positive Ergebnisse liegen für Fluoxetin und Sertralin vor) gegenüber Venlafaxin und trizyklischen Antidepressiva sowie Bupropion gegenüber Venlafaxin bevorzugt werden.
        • Trizyklika nach Abwägung
          • Bei der Abwägung, ob zur Akutbehandlung einer bipolaren Depression ein trizyklisches Antidepressivum eingesetzt werden soll, ist Folgendes zu berücksichtigen:
          1. 1. Patientenpräferenz nach umfassender Aufklärung und Information
             2. Risiko für Switch höher bei höherer Anzahl und höherem Schweregrad bisheriger Manien oder gemischter Episoden
             3. Manieinduktion unter Antidepressiva in der Behandlungsanamnese
             4. Bisherige Wirksamkeit und Verträglichkeit trizyklischer Antidepressiva
             5. Vorerfahrungen mit und Verfügbarkeit von Behandlungsalternativen
             6. Komorbidität der Patientin/des PatientenPatient*innen, die eine Medikation mit einem trizyklischen Antidepressivum zum Risiko macht.

        Antidepressiva vs. Stimmungsstabilisierer

        • Aufgrund der spärlichen Datenlage kann keine Bevorzugung einer der beiden Klassen empfohlen werden.
        • Lediglich bei PatientenPatient*innen mit einer Depression im Rahmen einer Bipolar-II-Erkrankung kann auf der Grundlage einer einzelnen Studie²³ Venlafaxin bei Hinweisen auf eine stärkere Wirksamkeit gegenüber Lithium bevorzugt werden (C).

        Kombinationstherapien

        • Medikamentöse Kombinationsbehandlungen der bipolaren Depression sind trotz großer Praxisrelevanz bislang nur unzureichend untersucht, sodass keine Empfehlung formuliert werden kann.

        Indikation nach Schweregrad

        • Bei einer leichten depressiven Episode besteht nur in Ausnahmefällen die Indikation zu einer depressionsspezifischen Pharmakotherapie, da hier Risiken und Nebenwirkungen den erhofften Nutzen überwiegen.
        • Psychoedukation, psychotherapeutische Interventionen im engeren Sinne, Anleitung zum Selbstmanagement und Einbeziehung von Selbsthilfegruppen stehen im Vordergrund.
        • Für eine akut-antidepressive Pharmakotherapie bei einer leichten depressiven Episode können u. a. sprechen:
          • Präferenz der Patientin/des PatientenPatient*innen
          • positive Erfahrung der PatientenPatient*innen mit gutem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie in der Vergangenheit
          • Fortbestehen von Symptomen nach anderen Interventionen
          • Episoden mittelgradiger oder schwerer Depression in der Vorgeschichte der PatientenBetroffenen
          • rasche Symptomprogredienz als Hinweis auf eine sich möglicherweise entwickelnde schwere depressive Episode
          • psychische Komorbidität.
        • Bei einer mittelgradigen Episode einer bipolaren Depression stellt die depressionsspezifische pharmakotherapeutische Behandlung eine wesentliche Option dar.
        • Eine schwere Episode einer bipolaren Depression sollte pharmakotherapeutisch behandelt werden. Wenn bei einer Patientin/einem PatientenPerson mit einer akuten bipolaren Depression eine Phasenprophylaxe besteht, dann ist es sinnvoll, diese bezüglich Dosis und ggf. Serumspiegel zu optimieren. Besteht keine Phasenprophylaxe, ist es sinnvoll, zu prüfen, ob eine Indikation besteht und diese ggf. in der akuten depressiven Phase zu beginnen.

        (Hypo-)manische und gemischte Episoden

        Leitlinie: Phasenspezifische Akuttherapie^2,24

        • Die Wirksamkeit folgender Medikamente in der Akuttherapie von Manie und gemischten Episoden ist durch randomisiert kontrollierte Studien belegt (Ia–c/B).
          • Stimmungsstabilisierer
            • Lithium 
            • Carbamazepin (Off label: Carbamazepin ist nicht zur Behandlung akuter Manien zugelassen. Mögliche Nebenwirkungen, insbesondere Sedierung und hohes Interaktionsrisiko, sind zu beachten.)
            • Valproat (nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter)
          • atypische Neuroleptika
            • Aripiprazol 
            • Asenapin
            • Olanzapin
            • Quetiapin
            • Risperidon
            • Ziprasidon
          • Haloperidol
            • Gut untersucht hinsichtlich Wirksamkeit. Dem steht eine hohe Nebenwirkungsrate (extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen) gegenüber.
            • vor allem in der Notfallsituation und zur Kurzzeittherapie
        • Die Wirksamkeit des atypischen Neuroleptikums Paliperidon in der Behandlung der Manie ist etwas weniger gut belegt; es kann dennoch eingesetzt werden (Ia–b/C).
          • Paliperidon
            • off label: nur zur Behandlung der Schizophrenie und schizoaffektiven Störung zugelassen
        • Benzodiazepine, z. B. Clonazepam, Lorazepam, Diazepam
          • Können unterstützend zur Reduktion einer Agitiertheit im Rahmen einer manischen Episode gegeben werden (Ib/C).
          • Wegen des Abhängigkeitsrisikos soll die Behandlung nur zeitlich eng begrenzt erfolgen.
        • Ist die Monotherapie nicht ausreichend, können verschiedene Wirkstoffgruppen kombiniert werden. Dazu kommen vorrangig folgende Kombinationen infrage (Ia–c/B):
          • Lithium in Kombination mit Olanzapin oder Risperidon
          • Valproat in Kombination mit Olanzapin oder Risperidon
            • Valproat nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter und nur wenn Lithium kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird.
        • Die Wirksamkeit der folgenden Kombinationen in der Behandlung der Manie ist etwas weniger gut belegt; sie können dennoch eingesetzt werden (Ic/C).
          • Aripiprazol, Quetiapin oder Allopurinol (off label) zusätzlich zu einer bestehenden Phasenprophylaxe mit Lithium oder Valproat
            • Valproat nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter
          • Lithium plus Haloperidol plus Allopurinol (off label)
            • im Rahmen einer Notfallsituation oder zur Kurzzeittherapie
        • Stimmungsstabilisierer und Neuroleptika stellen bei der akuten Manie die Erstlinientherapie dar.^2,5,25-29
          • Lithium ist, insbesondere bei akut manischen PatientenPatient*innen, nicht einfach zu handhaben:  
          • ausschließlich oral verfügbar
          • Blutkontrollen vor Therapiebeginn und unter der Behandlung erforderlich (Näheres im Abschnitt Lithiumtherapie – Kontrollplan)
          • enger Dosisbereich und Risiken bei Überdosierung
          • Begrenzte Aufdosierungsgeschwindigkeit, daher wird es zunächst häufig zusammen mit einem Neuroleptikum und einem Benzodiazepin verabreicht, da es einige Tage dauert, bis Lithium den Steady State erreicht.³⁰
          • Valproat – Risiken und Nebenwirkungen
            • häufig gastrointestinale Nebenwirkungen und Fatigue
            • selten Thrombozytopenien
            • wegen der Teratogenität und des Risikos polyzystischer Ovarien nicht für Frauen im gebärfähigen Alter geeignet
          • Carbamazepin
            • Off label: Nicht zur Behandlung akuter Manien zugelassen, sondern nur zur Phasenprophylaxe, wenn Lithium nicht infrage kommt.
            • Sedierung als häufige Nebenwirkung
            • hohes Risiko für Arzneimittelinteraktionen
          • Neuroleptika (Antipsychotika): Die einzelnen Wirkstoffe haben unterschiedliche Risiko- und Nebenwirkungsprofile. Je nach Substanz ist dabei u. a. Folgendes zu beachten:
          • Bei PatientenPatient*innen mit bipolaren Störungen ist das Risiko für extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen einschließlich Spätdyskinesien besonders hoch. Diese sind unter Haloperidol häufig, können aber auch unter manchen atypischen Neuroleptika auftreten, besonders bei hoher Dosierung.
          • Gewichtszunahme, Dyslipidämie und erhöhtes Diabetesrisiko, vor allem bei langfristiger Einnahme
          • kardiale Reizleitungsstörungen wie QTc-Verlängerung
          • erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse
          • Prolaktinerhöhung.
        • Die Zweifachkombination aus Lithium oder Valproat und Neuroleptikum ist einer Monotherapie mit den jeweiligen Präparaten überlegen und ist bei nicht ausreichendem Ansprechen angezeigt.^2,30
        • Therapie der Hypomanie
          • Die Hypomanie wird im DSM-IV gleichberechtigt und nicht als Untergruppe der manischen Episoden (F30) aufgeführt.
            • Dementsprechend wurde in vielen Studien hypomane Zustände nicht getrennt von manischen untersucht.
            • Verlässliche Empfehlungen zum therapeutischen Umgang mit hypomanen gegenüber manischen Zuständen können daher nicht gegeben werden.
            • Die Empfehlungen der deutschen S3-Leitlinien zur Therapie der Manie beziehen sich prinzipiell auch auf hypomane Zustände.²

        Phasenprophylaxe

        • Ziel ist eine pharmakologische Monotherapie, bei unzureichender Wirksamkeit sollte eine pharmakologische Kombinationsbehandlung erwogen werden.
          • Es gibt keine Untersuchungen über die Frage, ob in diesem Fall der Wechsel auf eine andere Monotherapie oder die Kombination mit einem anderen Wirkstoff sinnvoller ist. Hier sollen ArztÄrzt*in und Patient*in gemeinsam den bisherigen Erfolg und die Verträglichkeit abwägen.
        • Die Wirksamkeit bestimmter Stimmungsstabilisierer und Neuroleptika zur Phasenprophylaxe ist gut belegt.^31-34
        • Der phasenprophylaktische Nutzen von Antidepressiva ist nicht ausreichend belegt.

        Leitlinie: Phasenprophylaxe^2,35

        • Lithium soll zur Phasenprophylaxe bei bipolaren Störungen eingesetzt werden (Ib/A).
        • Lamotrigin
          • Sollte in der Langzeitbehandlung zur Prophylaxe depressiver Episoden bei PatientenPatient*innen mit bipolarer Störung eingesetzt werden, die das Präparat in der Akutphase der Erkrankung erhalten und ausreichend gut vertragen haben (Ib/B).
          • Kann in der Langzeitbehandlung zur Prophylaxe depressiver Episoden erwogen werden, auch wenn es nicht in der depressiven Akutphase gegeben wurde.
        • Aripiprazol kann in der Langzeitbehandlung zur Prophylaxe manischer Episoden bei bipolaren Störungen bei PatientenPatient*innen eingesetzt werden, die auf eine antimanische Akuttherapie mit Aripiprazol bei ausreichender Verträglichkeit angesprochen haben (Ic/C).
        • Folgende Antikonvulsiva können in der Phasenprophylaxe bipolarer Störungen eingesetzt werden (Ic/C):
          • Carbamazepin
            • Eingeschränkte Zulassung: Wenn die Therapie mit Lithium versagt hat oder wenn PatientenPatient*innen unter Lithium schnelle Phasenwechsel erlebten und wenn mit Lithium nicht behandelt werden darf.
            • Sedierung als Nebenwirkung
            • hohes Arzneimittelinteraktionspotenzial
          • Valproat

            • nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter

            • potenziell limitierende Nebenwirkungen, z. B. gastrointestinale Beschwerden, Fatigue, selten Thrombozytopenien
        • Olanzapin kann zur Prophylaxe bipolarer Störungen bei PatientenPatient*innen, bei denen das Präparat in einer manischen Akutphase wirksam und verträglich war, eingesetzt werden (Ib/C).
        • Paliperidon als Monotherapie kann zur Prophylaxe einer erneuten manischen Phase nur bei PatientenPatient*innen eingesetzt werden, die bereits in derAkuttherapie einer Manie oder gemischten Episode auf Paliperidon angesprochen hatten (Ia/C).
        • Quetiapin sollte als Monotherapie in der Phasenprophylaxe nur bei PatientenPatient*innen eingesetzt werden, die unter Quetiapin eine Remission ihrer depressiven, manischen oder gemischten Episode erfuhren und die Substanz zudem gut tolerierten (Ib–c/B).
        • Risperidon-Depot bei PatientenPatient*innen, die bereits in der Akuttherapie auf diese Substanz angesprochen haben (Ib/C).
          • Vor allem, wenn manische Episoden überwiegen.
          • off label: nicht zur Phasenprophylaxe bei bipolaren Störungen zugelassen
        • Ist die Monotherapie nicht ausreichend, können verschiedene Wirkstoffgruppen kombiniert werden. Dazu kommen vorrangig folgende Kombinationen infrage (Ib–c/C):
          • Valproat in Kombination mit Quetiapin oder Ziprasidon
          • Lithium in Kombination mit Quetiapin oder Ziprasidon
          • bei Rapid Cycling: Stimmungsstabilisator plus Risperidon-Depot.

        Psychotherapie

        • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
          • Eine phasenübergreifende tragfähige therapeutische Beziehung trägt wesentlich zum Behandlungserfolg in der Akuttherapie und Prophylaxe bei.
            • In schweren manischen Phasen ist eine Psychotherapie im engeren Sinn kaum durchführbar. Das Bewahren und Stabilisieren der therapeutischen Beziehung ist dann oft die wichtigste psychotherapeutische Maßnahme.
          • Die Dauer und Frequenz psychotherapeutischer Behandlungen bipolarer Störungen soll sich am aktuellen Zustand und den Bedürfnissen der Betroffenen sowie den Zielen der Behandlung orientieren.
          • Für folgende Therapieverfahren gibt es empirische Wirksamkeitsbelege in der Behandlung bipolarer Störungen (Ic/B–C):
          • kognitive Verhaltenstherapie
          • Psychoedukation
          • familienfokussierte Therapie
          • interpersonelle und soziale Rhythmustherapie.
          • Die klinische Erfahrung legt nahe, dass im Rahmen eines ambulanten oder (teil-)stationären Behandlungskonzepts
            • kreative und handlungsorientierte Therapieverfahren zur psychischen und sozialen Stabilisierung bipolarer PatientenPatient*innen beitragen können. Zu diesen Verfahren zählen z. B.:
              • Ergotherapie
              • Kunsttherapie
              • Musiktherapie
              • Tanztherapie.
            • Entspannungsverfahren, z. B. progressive Muskelrelaxation, stabilisierend und symptomlindern wirken können, z. B. auf Anspannung oder Schlafstörungen.

          Leitlinie: Psychotherapie nach Indikationen²

          • Leichte Manien und Hypomanien
            • Psychotherapie kann angeboten werden (Ic/C), z. B.:
              • kognitive Verhaltenstherapie
              • Psychoedukation
              • familienfokussierte Therapie.
          • Akute depressive Episoden 
            • Psychotherapie soll angeboten werden. Empirische Belege für folgende Verfahren (Ic/A):
              • kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
              • familienfokussierte Therapie
              • interpersonelle und soziale Rhythmustherapie.
          • Rezidivprophylaxe³⁶
            • Ausführliche und interaktive Gruppenpsychoedukation sollte durchgeführt werden (Ic/B).
            • Manualisierte, strukturierte kognitive Verhaltenstherapie sollte bei aktueller Stabilität und weitgehend euthymer Stimmungslage empfohlen werden (Ic/B).
            • Familienfokussierte Therapie kann angeboten werden (Ic/C).
            • Interpersonelle und soziale Rhythmustherapie kann fortgeführt werden, wenn sie bereits in der akuten Episode begonnen wurde und eine langfristige und kontinuierliche Betreuung vorgesehen ist (Ic/C).
            • Programme zur kognitiven und/oder funktionalen Remediation: Können bei Einschränkungen des allgemeinen oder kognitiven Funktionsniveaus angeboten werden (Ic/C).
            • Rezidivprophylaxe manischer Episoden
              • Einfache Psychoedukation, die auf das Erkennen von Frühwarnz eeichen fokussiert, kann durchgeführt werden (Ic/C).
              • Ausführliche und interaktive Gruppenpsychoedukation sollte durchgeführt werden (Ic/B).
              • Im Sinne eines phasenübergreifenden Ansatzes und aufgrund der Erfahrung der Betroffenen und der klinischen Erfahrung kann eine rezidiv-prophylaktische Behandlung manischer Episoden mit einer zusätzlichen KVT angeboten werden.
            • Rezidivprophylaxe depressiver Episoden
              • Ausführliche und interaktive Gruppenpsychoedukation sollte angeboten werden (Ic/B).
              • Eine Psychotherapie sollte angeboten werden. Wirksamkeitsbelege liegen für familienfokussierte Therapie und KVT vor (Ic/B).

          Elektrokonvulsionstherapie (EKT) 

          Leitlinie: Indikationen²

          • Die folgenden Empfehlungen basieren nicht auf placebokontrollierten Studien.
          • EKT kann zur Behandlung schwerer manischer oder depressiver Episoden durchgeführt werden (Ic–IIc/C).
          • Elektrokonvulsionstherapie (EKT) sollte bei den seltenen Fällen, in denen eine pharmakotherapieresistente manische Episode vorliegt, durchgeführt werden (Ic–IIc/B).
          • EKT sollte zur Behandlung schwerer depressiver Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung durchgeführt werden (Ic–IIc/B).
            • Elektrokonvulsiontherapie (EKT) sollte zur Behandlung lebensbedrohlicher depressiver Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung (z. B. mit Nahrungsverweigerung oder bei akuter Suizidalität) durchgeführt werden, die auch im stationären Setting nicht anders beherrschbar sind.
          • Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) sollte zur Behandlung therapieresistenter depressiver Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung eingesetzt werden (Ic–IIc/B).
          • Therapieprinzip
            • Über Oberflächenelektroden an der Kopfhaut wird mit einer Folge rechteckförmiger Stromimpulse ein generalisierter Krampfanfall ausgelöst, der infolge der medikamentösen Relaxierung äußerlich kaum in Erscheinung tritt und nach 30–90 Sekunden selbständig sistiert.
            • Die Behandlung erfolgt unter Allgemeinanästhesie.
          • Eine EKT erfordert die vorherige ausführliche Aufklärung und schriftliche Einwilligung der Patientin/des PatientenBetroffenen und bei mangelnder Einwilligungsfähigkeit desder gesetzlichen VertretersVertreter*innen.
          • Sicherheit
            
            • Die Gesamtmortalität wird auf 2,4 von 100.000 für den Tag der Behandlung und 18 von 100.000 für die 14 Tage danach geschätzt.³⁷
            • relative Kontraindikationen, z. B.:
              • erhöhter intrakranieller Druck
              • kürzlich überstandener Herzinfarkt oder Schlaganfall.
            • Besonders sorgfältige Abklärung und Vorsichtsmaßnahmen bei speziellen Konstellationen, z. B.:
              • jugendliche PatientenPatient*innen
              • geriatrische PatientenPatient*innen
              • Herzschrittmacher
              • Schwangerschaft
              • länger zurückliegender Herzinfarkt oder Schlaganfall.
            • mögliche Komplikationen:
              • Herzrhythmusstörungen
              • Blutdruckdysregulationen
              • prolongierte epileptische Anfälle.
          • Nebenwirkungen
            • Kopfschmerzen
            • Schwindel
            • Muskelkater
            • selten hypomanische Symptome
            • Konzentrations- und Gedächtnisstörungen^38-39

          Lichttherapie

          • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
            • Bei der bipolaren Depression kann die Lichttherapie als nebenwirkungsarme Therapieoption mit guter Akzeptanz durch PatientenPatient*innen vor allem bei saisonalen Verläufen zusätzlich erwogen werden (IIc/C).
            • Verträglichkeit und Sicherheit
              • Es existieren keine Kontraindikationen für Lichttherapie oder Hinweise darauf, dass sie mit Augen- oder Retinaschäden assoziiert wäre. Jedoch sollten Patientensich Patient*innen mit Risikofaktoren für die Augen vor der Behandlung einenaugenärztlich Augenarztuntersuchen aufsuchenlassen.
              • Die häufigsten Nebenwirkungen einer Lichttherapie in klinischen Studien sind:
                • überanstrengte Augen
                • Sehstörungen
                • Kopfschmerzen
                • Agititiertheit
                • Übelkeit
                • Sedierung
                • sehr selten: hypomanische oder manische Symptome
                • Diese Nebenwirkungen treten nur vorübergehend auf und sind meist nur mild ausgeprägt; sie nehmen mit der Zeit ganz ab oder verringern sich mit der Abnahme der Lichtdosis.
            • Bei einer Kombinationsbehandlung sollten mögliche photosensibilisierende Wirkungen von Phenothiazinneuroleptika (z. B. Perazin), TZA, Lithium und Johanniskraut berücksichtigt werden.

            Wachtherapie

            • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
              • Wachtherapie (Schlafentzugstherapie) als Monotherapie kann bei einer akuten depressiven Episode im Rahmen einer bipolaren Störung durchgeführt werden, wenn kurzfristig eine rasche antidepressive Wirkung angestrebt wird (IIc/C).
                • Es ist wichtig, zwischen depressiver und gemischter Episode möglichst genau zu unterscheiden, da Wachtherapie bei der gemischten Episode kontraindiziert ist.
                • Wachtherapie führt zu einer deutlichen, allerdings vorübergehenden Verbesserung depressiver Zustandsbilder bei 40–60 % der PatientenPatient*innen.
                • Jedoch ist dieses rasche und hohe Ansprechen gewöhnlich durch einen umgehenden Rückfall nach folgendem Schlaf gekennzeichnet.
                • Nach einer durchwachten Nacht gilt es generell, tagsüber das kurze Einnicken oder längeren Tagesschlaf zu vermeiden, da hierdurch die therapeutische Wirkung aufgehoben werden kann.
                • Die Aufklärung über diesen Zusammenhang ist zentral für den Erfolg der Therapie.
              • Wachtherapie sollte zusätzlich zu einer anderen leitliniengerechten Behandlung in Erwägung gezogen werden, wenn kurzfristig eine rasche antidepressive Wirkung angestrebt wird (Ib–IIc/B).
              • Ein therapeutischer Schlafentzug kann eine manische Symptomatik hervorrufen oder unterhalten und ist bei Hypomanie und Manie sowie bei gemischten Episoden kontraindiziert.
              • Behandlungsprotokoll
                • 2–3 Wachperioden innerhalb einer Woche mit kompletter Schlaflosigkeit über je 36–40 Stunden, z. B. von 7.00 bis 21.00 Uhr der Folgenacht
                • Auf eine Schlafentzugsnacht folgt in der anschließenden Nacht der Erholungsschlaf.
                • Am 3. bzw. 5. Tag der Woche wird dieses Vorgehen wiederholt.
              • Partielle Wachtherapie
              • Nachtschlaf, z. B. von 21.00 bis 1.00 Uhr, und anschließende Wachtherapie in der 2. Nachthälfte
              • Herkömmliche und partielle Wachtherapie sind bezüglich ihrer Wirksamkeit als gleichwertig anzusehen und können sowohl stationär als auch ambulant durchgeführt werden.

              Schwangerschaft und Stillzeit

              • Bei Frauen mit einer bipolaren Störung ist eine Schwangerschaft grundsätzlich als Risikoschwangerschaft zu betrachten.
              • Zur Wirksamkeit und Sicherheit der medikamentösen Behandlung in Schwangerschaft und Stillzeit gibt es keine verlässlichen Daten aus kontrollierten Studien.
                • Bei keinem Psychopharmakon erstreckt sich die Zulassung auf Schwangere.
                • Die Behandlung erfolgt daher immer off label.
              • Lichttherapie?²
                • Obwohl die Datenlage eine verlässliche Aussage zur Wirksamkeit bei bipolarer Depression nicht erlaubt, kann eine probeweise Anwendung in der Schwangerschaft angesichts der guten Verträglichkeit erwogen werden.
              • Bei schweren bipolaren Störungen ist auch in Schwangerschaft und Stillzeit eine durchgehende pharmakologische Behandlung notwendig, um nicht nur das Rückfallrisiko, sondern auch die Krankheitsschwere zu vermindern.
                • Oft kann nur mit einer dauerhaften medikamentösen Intervention die Sicherheit der Mutter und so auch die des ungeborenen Kindes sowie die Versorgung des neugeborenen Kindes nach der Entbindung durch die Mutter gewährleistet werden.
                • Die frühe Bindungsfähigkeit von Mutter und Kind ist essenziell, um die Chancen des Kindes auf eine gesunde psychische Entwicklung zu erhöhen.

              Leitlinie: Empfehlungen zur Pharmakotherapie²

              • SSRI können zur Akutbehandlung einer bipolaren Depression bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden.
                • Näheres zu den Einzelsubstanzen finden Sie im Artikel zur unipolaren Depression.
                • In der Schwangerschaft und Stillzeit sind Sertralin und Citalopram am besten untersucht.
                  • Der Einsatz dieser Substanzen kann am ehesten empfohlen werden.
                • Paroxetin und Fluoxetin sind möglicherweise teratogen.
                  • Sie sollten nicht in der Schwangerschaft neu verordnet werden.
                  • Bei Schwangeren, die bereits auf Paroxetin oder Fluoxetin eingestellt sind, kann die Umstellung auf ein anderes SSRI erwogen werden.
              • Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) können zur Akutbehandlung einer bipolaren Depression bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden.
                • Näheres zu den Einzelsubstanzen im Artikel zur unipolaren Depression
                • Eine spezifische Teratogenität von SNRI ist nicht bekannt.
                  • Allerdings ist die Datenlage zu diesen Substanzen unzureichend.
                • erhöhtes Risiko für das Auslösen einer manischen oder hypomanischen Episode
              • Trizyklische Antidepressiva (TZA) können zu einer Akutbehandlung einer bipolaren Depression bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden.
                • Näheres zu den Einzelsubstanzen finden Sie im Artikel zur unipolaren Depression.
                • Eine spezifische Teratogenität von TZA ist nicht bekannt.
                • Die Wahl nebenwirkungsärmerer Substanzen, z. B. SSRI, sollte erwogen werden.
                • erhöhtes Risiko für das Auslösen einer manischen oder hypomanischen Episode
              • Bupropion kann zu einer Akutbehandlung einer bipolaren Depression bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden.
                • Näheres zu dieser Substanz finden Sie im Artikel zur unipolaren Depression.
                • Eine spezifische Teratogenität von Bupropion ist nicht bekannt.
                  • Allerdings ist die Datenlage zu dieser Substanz unzureichend.
              • Haloperidol kann als Akutbehandlung einer Manie bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden.
                • Eine spezifische Teratogenität von Haloperidol ist nicht bekannt.
                • Die hohe Rate an Nebenwirkungen, wie extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen, ist zu bedenken.
                • Die Wahl nebenwirkungsärmerer Substanzen, z. B. bestimmter atypischer Neuroleptika, sollte erwogen werden.
              • Quetiapin, Olanzapin und Risperidon können zum indikationsgerechten Einsatz bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden.
                • Eine spezifische Teratogenität dieser Substanzen ist nicht bekannt.
                  • Allerdings ist die Datenlage dazu unzureichend.
              • Andere atypische Neuroleptika, z. B. Clozapin, Aripiprazol und Ziprasidon können als Akutbehandlung einer Manie bei Schwangeren erwogen werden.
                • Eine spezifische Teratogenität dieser Substanzen ist nicht bekannt.
                  • Allerdings ist die Datenlage dazu unzureichend.
                • Während der Stillzeit ist von diesen Substanzen eher abzuraten.
              • Nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung kann Carbamazepin im Einzelfall bei Fehlen von Alternativen als Phasenprophylaxe bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden.
                • Eine spezifische Teratogenität besteht für diese Substanz in Form von z. B. Lippen-Kiefer-Gaumenspalte.
                • Die Dosierung sollte so gering wie möglich gehalten werden.
                • Da Carbamazepin ein Folsäure-Antagonist ist, soll ab Planung einer Schwangerschaft bis mindestens Schwangerschaftswoche 10 Folsäure substituiert werden.
              • Lamotrigin ist zur Behandlung einer bipolaren Depression und als Phasenprophylaxe bei Schwangeren und Stillenden nach individueller Nutzen/Risiko-Abwägung akzeptabel, wenn ein zur Phasenprophlaxe zugelassenes atypisches Antipsychotikum nicht infrage kommt.
                • Es besteht eine spezifische Teratogenität (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte). Diese wird jedoch als gering eingestuft.
                • Im Organismus gestillter Säuglinge kann es zu therapeutischen Plasmakonzentrationen kommen.
              • Lithium ist zur Phasenprophylaxe bei Schwangeren nach individueller Nutzen/Risiko-Abwägung akzeptabel, wenn eine Behandlung mit nicht teratogenen Phasenprophylaktika nicht infrage kommt.
                • Eine spezifische Teratogenität für diese Substanz besteht für das Herz- und Gefäßsystem des ungeborenen Kindes.
                • Das Risiko ist relativ niedrig und die Fehlbildungen sind in den meisten Fällen nach der Geburt operabel.
                • Auch bei stillenden Frauen ist eine sorgfältige und individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung und Beachtung der Risiken und Vorsichtsmaßnahmen notwendig.
              • Valproat soll als Phasenprophylaxe bei Schwangeren nicht verabreicht werden.
                • Eine spezifische Teratogenität für diese Substanz besteht in Form komplexer Fehlbildungen und Entwicklungsverzögerungen. Valproat soll vor Eintritt einer Schwangerschaft abgesetzt werden.
                • Valproat wird wegen der Teratogenität und des Risikos polyzystischer Ovarien nicht für Frauen im gebärfähigen Alter empfohlen.
                • Bei stillenden Frauen ist die ausgeprägte Teratogenität von Valproat im Falle einer während der Stillzeit eintretenden erneuten Schwangerschaft zu bedenken.
              • Benzodiazepine sollen vermieden werden.
                • im 1. Trimenon wegen des möglicherweise erhöhten Risikos für Fehlbildungen und niedriges Geburtgewicht
                • Nach Exposition in der fortgeschrittenen Schwangerschaft können Entzugssymptome beim Neugeborenen auftreten, wie:
                  • Irritierbarkeit
                  • Unruhe
                  • Tremor
                  • Hypertonie
                  • Erbrechen
                  • Durchfall
                  • Trinkprobleme.

              Leitlinie: Empfehlungen zur Psychotherapie²

              • Bei schwangeren oder stillenden Patientinnen soll eine spezifische Psychotherapie zur Behandlung depressiver oder manischer Episoden zusätzlich zur medikamentösen Behandlung angeboten werden.
                • Wesentliche Elemente sind dabei z. B.:
                  • Psychoedukation
                  • individuelle Rezidivanalyse
                  • Erkennen von Frühwarnsymptomen.
              • Wenn eine schwangere oder stillende Patientin trotz eingehender Aufklärung eine notwendige Pharmakotherapie oder andere biologische Behandlungsmaßnahmen ablehnt, kann ihr eine spezifische Psychotherapie angeboten werden.

              Leitlinie: Empfehlungen zur EKT²

              • Trotz fehlender Evidenz stellt die EKT aufgrund klinischer Erfahrung bei Versagen oder Kontraindikation anderer Therapiemaßnahmen zur Behandlung bipolarer Störungen in der Schwangerschaft und postpartal eine therapeutische Option dar.
                • zusätzlicher limitierender Faktor bei Schwangeren: Narkoserisiken für Mutter und Kind

              Verlauf, Komplikationen und Prognose

              Verlauf

              • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
              • Die Störung setzt in der Regel im späten Teenager- oder frühen Erwachsenenalter ein. Es ist jedoch auch ein Beginn in der Kindheit oder im späteren Erwachsenenalter möglich.
              • Die Erkrankung kann sowohl im Hinblick auf die Schwere als auch auf die Dauer sehr unterschiedlich verlaufen.
                • Bei einem größeren Teil der PatientenPatient*innen treten im Gesamtverlauf nur wenige Phasen auf.
                • Etwa jeder 10. Patient*in erlebt mehr als 10 Episoden.
                • Residualsymptome: Auch zwischen den depressiven und manischen Episoden sind die PatientenPatient*innen oft nicht ganz frei von – meist depressiven – Symptomen.
                  • Dann ist das Risiko für eine erneute Episode zusätzlich erhöht.
                  • Das soziale Funktionsniveau kann dauerhaft beeinträchtigt sein, auch im Sinne der „Behinderung“ gemäß deutschem Sozialrecht.
                • Bei einigen PatientenPatient*innen kann sich unmittelbar im Anschluss an eine manische Episode eine behandlungsbedürftige Depression einstellen.
              • Die Störung ist bei Personen zwischen 15 und 44 Jahren oft von längeren Phasen der Arbeitsunfähigkeit begleitet.⁴⁰
                • Manische Episoden setzen häufig plötzlich oder innerhalb weniger Tage oder Wochen ein und bestehen über einen Zeitraum von 2 Wochen bis hin zu mehreren Monaten.
                • Depressive Episoden dauern in der Regel etwa 4 Monate, nur in Ausnahmefällen länger als 1 Jahr.
              • Im höheren Alter nimmt der Anteil der depressiven Episoden sowohl bei Bipolar-I- als auch bei Bipolar-II-Störungen zu.

              Komplikationen

              • Manien können negative soziale Konsequenzen haben, da sich die PatientenPatient*innen in manischen Episoden häufig unkritisch und riskant verhalten.
              • Sowohl Manie als auch Depression können die soziale Teilhabe erheblich behindern.
              • Bipolare Störungen sind mit einem erhöhten Suizidrisiko verbunden.
                • Die Lebenszeitprävalenz von Suiziden liegt bei PatientenPatient*innen mit bipolaren Störungen international bei 2 %, was 15-mal höher ist als in der Allgemeinbevölkerung.⁴¹
                • Risikofaktoren sind dabei:²
                  • Suizidversuch in der Vorgeschichte
                  • gegenwärtig depressive oder gemischte Phase
                  • schwere Depression in der Vorgeschichte
                  • junges Alter bei Ersterkrankung (< 30 Jahre)
                  • komorbider Substanzmissbrauch
                  • abruptes Absetzen einer Phasenprophylaxe mit Lithium.
              • In der Schwangerschaft und unmittelbar nach der Geburt besteht die Gefahr eines Rückfalls und einer erhöhten Suizidalität.⁴²

              Prognose

              • Die Prognose im Hinblick auf die einzelne Episode ist günstig, es besteht jedoch ein hohes Rezidivrisiko.
              • Risikofaktoren für häufig wiederkehrende Episoden:
                • Absetzen der Phasenprophylaxe^14-15
                • unzureichendes Ansprechen auf die Phasenprophylaxe
                • Polypharmazie¹⁴
                • gemischte Episoden
                • kurzer Abstand zwischen den Episoden, Rapid Cycling
                • frühere Suizidversuche
                • lange Erkrankungsdauer, junges Ersterkrankungsalter
                • weibliches Geschlecht
                • schwerwiegende Lebensereignisse
                • psychotische Symptome.
              • Risikofaktoren für einen chronischen Verlauf:
                • häufige Episoden
                • prämorbide Persönlichkeitsmerkmale mit inadäquaten Strategien zum Umgang mit der Krankheit
                • unzureichendes Ansprechen auf Akuttherapie und Phasenprophylaxe
                • unzureichende Therapietreue
                • komorbider Substanzmissbrauch
                • Komorbidität mit anderen psychischen und somatischen Erkrankungen.

              Verlaufskontrolle

              • Um das Risiko für Rückfälle und Rezidive zu reduzieren, sollten Betroffene lernen, ihr eigenes Verhalten, Denken und Fühlen besser zu beobachten und bei Veränderungen in Richtung (hypo-)manischer oder depressiver Zustände angemessen und flexibel zu reagieren.²
                • Das erfordert Zeit und sollte nicht geballt in einem kurzen Zeitraum erfolgen.
                • Günstiger ist es, nach anfänglichen wöchentlichen Kontakten, in Krisen mehrmals wöchentlich, die therapeutischen Kontakte über mehrere Monate, über 1 Jahr oder sogar auf mehrere Jahre zu verteilen.

              Bipolare Depression

              • In den ersten 4 Wochen der pharmakologischen Behandlung einer akuten bipolaren Depression sind Untersuchung und Gespräch mit den PatientenPatient*innen mindestens wöchentlich angeraten, um
                • Risiken und Nebenwirkungen der Pharmakotherapie zu erkennen.
                • den Erfolg der eingeleiteten Maßnahmen beurteilen zu können.
                • die Zusammenarbeit zwischen Patient*in und ArztÄrzt*in zu verbessern.
              • Danach sind Intervalle von 2–4 Wochen, nach 3 Monaten bei ausreichender Stabilität evtl. längere Intervalle möglich. Je nach klinischer Situation können häufigere Frequenzen notwendig sein.²

              Phasenprophylaxe

              • Sollte entsprechend dem individuellen Krankheitsverlauf überprüft werden.
                • etwa nach Ablauf der doppelten Dauer des durchschnittlichen Krankheitszyklus
                • In der Regel sollte bei Rezidiven innerhalb der ersten 6 Monate nach Beginn einer phasenprophylaktischen Behandlung keine Veränderungen im Behandlungsregime vorgenommen werden.²

              Klinische Verlaufsuntersuchung

              • Depressive oder manische Episode?
              • Schlafstörungen?
              • Suizidrisiko?
              • Begleiterkrankungen?
              • Alkohol- oder Drogenmissbrauch?
              • Allgemeiner Gesundheitszustand?
              • Nebenwirkungen von Medikamenten?
                • z. B. extrapyramidale Nebenwirkungen von Neuroleptika
                • Dosisanpassung?
              • Weitere Informationen finden Sie auch im nachfolgenden Plan für die Lithiumtherapie.

              Lithiumtherapie – Kontrollplan

              • Regelmäßige Messung der Serumkonzentration wegen der Gefahr von Nebenwirkungen in Niere, Schilddrüse und Nebenschilddrüse²
                • Bestimmung des Lithiumspiegels am Morgen, 12 Stunden nach der letzten Dosis
                • Intervalle
                  • 1. Messung 1 Woche nach Therapiebeginn
                  • dann wöchentlich nach jeder Dosisänderung bis die Spiegel konstant sind
                  • anschließend alle 3–6 Monate
                  • Zusätzliche Bestimmung bei unzureichender Wirkung, geringer Adhärenz oder unklaren Symptomen, die auf eine Intoxikation hindeuten könnten.
                  • bei jeder Dosisanpassung nach 1 Woche
                • angestrebte Konzentration
                  • Möglichst über 0,6 mmol/l, aber nicht so hoch, dass die Patientin/der Patient*innen sie nicht verträgtvertragen.
                  • niedrigster noch wirksamer Spiegel: 0,4 mmol/l
                  • Es ist nicht sinnvoll, die Fortsetzung der Therapie zu riskieren, um in einen bestimmten Spiegelbereich zu gelangen, solange man oberhalb von 0,4 mmol/l bleibt.
                  • Allerdings scheint eine tägliche Einnahme von Lithium zur Aufrechterhaltung der prophylaktischen Wirksamkeit nötig zu sein.
                  • obere Grenze wegen gehäufter Nebenwirkungen: 1,2 mmol/l  
                  • Konzentrationen über 1,5 mmol/l bei den meisten PatientenPatient*innen toxisch
              • Schilddrüse
                • T4, TSH und mikrosomale Schilddrüsen-Antikörper (MAK, Anti-TPO) bei Therapiebeginn, dann alle 6 Monate T4 und TSH
                • Achtung: Entwicklung einer Hypothyreose möglich!
                  • Gefahr bei erhöhtem MAK-Spiegel zu Therapiebeginn am höchsten
                  • bei Minderung der Schilddrüsenfunktion häufigere Kontrollen
              • Nierenfunktion und Elektrolyte
                • zu Beginn und dann alle 6 Monate Kreatinin, Kalzium und Elektrolyte
                  • Lithium kann die Nierenfunktion beeinträchtigen; Achtung bei steigendem Kreatininspiegel!
                  • Unter langfristiger Exposition kann sich ein nephrogener Diabetes insipidus entwickeln, mit verstärktem Harndrang, Dehydratation und ansteigendem Elektrolytspiegel.
                  • Hyperkalzämie ist eine häufige, aber nur selten schwere Nebenwirkung; Konzentration von Kalzium im Serum < 2,75 mmol l ist zufriedenstellend.
                  • Pharmakokinetische Wechselwirkungen beachten, z. B. mit NSAR, ACE-Hemmern, Diuretika (s. u.).
              • Körpergewicht
                • Lithium kann eine Zunahme des Körpergewichts begünstigen.
                  • Der Wirkmechanismus ist unbekannt.
                  • Allgemeine Empfehlungen zur Bewegung und Ernährung sind sinnvoll.
                • Gewichtskontrollen zu Beginn der Behandlung, nach 3 Monaten und dann jährlich
              • EKG
                • Ein EKG sollte zu Beginn der Behandlung durchgeführt werden und regelmäßig kontrolliert werden, wenn Risikofaktoren vorliegen oder eine kardiovaskuläre Erkrankung besteht.²

              Wechselwirkungen

              • ACE-Hemmer
                • Erhöhen die Lithiumkonzentration aufgrund der erhöhten Ausscheidung von Natrium.
              • Thiaziddiuretika
                • Erhöhen die Lithiumkonzentration aufgrund der verminderten Ausscheidung der Nieren.
              • NSAR
                • Erhöhen die Lithiumkonzentration um 20–60 %.
                  • Falls keine Alternative zur NSAR-Therapie gefunden wird, Lithiumspiegel kontrollieren, insbesondere zu Beginn der Therapie.

              Nebenwirkungen

              • Häufig sind:
                • Diarrhö
                • Bauchschmerzen
                • Hautausschlag
                • Polyurie
                • Handtremor.

              Lithiumvergiftung

              • Potenziell lebensbedrohlich
              • Symptome
              • Übelkeit
              • Sprachstörungen
              • Tremor
              • Müdigkeit
              • Bewusstseinstrübung
                • Somnolenz
                • bei schwerster Vergiftung Koma
              • Diarrhö
              • Ataxie
              • Muskelschwäche
              • Nystagmus
              • Therapie⁴³
                • Bei leichten Vergiftungen mit Natriumverlusten kann eine Zufuhr von Kochsalz die Lithium-Elimination beschleunigen.
                • schwerere Vergiftungen: forcierte alkalisierende Harnstoffdiurese
                • Schwerste Vergiftungen erfordern Hämodialyse.

              Patienteninformationen

              Worüber sollten Sie die PatientenPatient*innen informieren?

              • Basiswissen zur Erkrankung und Therapie
              • Über die Wirkung und Nebenwirkungen der Therapie
              • Über die geplante Therapie und Bedeutung der regelmäßigen Medikamenteneinnahme
              • Manche PatientenPatient*innen erleben es als hilfreich für die Reflektion ihres Verhaltens, wenn sie notieren, was sie in einer manischen Episode getan haben.
              • Warnsignale einer neuen Episode erkennen.
              • Regelmäßiger Tagesrhythmus und Lebensstil
              • Situationen meiden, die bereits Episoden ausgelöst haben.
              • Besondere Betreuung während der Schwangerschaft

              Behandlung im Trialog

              • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
                • Worum geht es?
                  • Trialog ist ein Begriff, der sich im Rahmen von Psychoseseminaren formiert hat, aber auch auf andere psychische Erkrankungen anwendbar ist.
                  • Damit ist die kontinuierliche Abstimmung aller wichtigen krankheits- und behandlungsbezogenen Themen und Entscheidungen zwischen Patient*in, ArztÄrzt*in/Therapeut*in und Angehörigen gemeint.
                  • Im Rahmen der Behandlung bipolarer Störungen ist die trialogische Zusammenarbeit besonders wichtig für
                    • eine offene, vertrauensvolle und erfolgreiche Kooperation zwischen den Beteiligten.
                    • die Abstimmung von Interessen und Behandlungszielen.
                  • Auswirkungen auf die
                    • angemessene Darstellung der Interessen der PatientenPatient*innen und Angehörigen in Öffentlichkeit und Politik
                    • Qualitätsförderung
                    • Fortentwicklung der Versorgungsstrukturen
                • Partizipative Entscheidungsfindung
                  • Über die gesetzlich vorgeschriebene Aufklärungspflicht hinaus sollen Behandelnde mit den PatientenPatient*innen und, wenn zugestimmt, auch Angehörigen über Folgendes sprechen und gemeinsam entscheiden:
                    • mögliche Behandlungsstrategie
                    • die damit verbundenen erwünschten Wirkungen
                    • mögliche Risiken.
                • Angehörige
                  • Sollten möglichst von Beginn an und über alle Phasen der Behandlung des Erkrankten einbezogen werden.
                    • Lehnen die PatientenPatient*innen oder Angehörigen dies ab, sollte im Interesse der Sicherung eines langfristigen Behandlungserfolges darauf hingearbeitet werden, das Vertrauensverhältnis zwischen PatientenPatient*innen und Angehörigen zu stärken.
                • Arbeitsmaterialien und Veranstaltungen
                  • PatientenPatient*innen und Angehörige sollten auf verfügbare Informations- und  Kursangebote hingewiesen werden, z. B. in Form von:
                    • Literatur, wie Ratgeber oder Selbsthilfemanuale
                    • Schulungsprogramme, z. B. Kommunikations- oder Selbstmanagement-Training.
                    • Angemessene Informationsvermittlung hat Einfluss auf Kooperationsbereitschaft und Therapietreue sowie auf Selbstbewusstsein und Lebensqualität.
                • Selbstmanagement
                  • Sollte im therapeutischen Prozess fortlaufend gefördert werden.
                • Selbsthilfegruppen
                  • Betroffene und Angehörige sowie andere Bezugspersonen sollten zum Besuch von Selbsthilfegruppen ermutigt werden.
                  • Dabei ist die konkrete Nennung der nächsten Kontaktstellen hilfreich.
                  • Selbsthilfegruppen sollten als therapeutische Option mehr Beachtung finden.
                • Bindung zu Bezugspersonen
                  • Aufgrund der starken Dynamik der bipolaren Erkrankung sind die nahen Angehörigen oft in besonderer Weise belastet.
                  • Wichtige Bindungen zu
                    • der Primärfamilie (Eltern und Geschwister)
                    • der Sekundärfamilie (Partner*in und Kinder)
                    • anderen Bezugspersonen.
                  • Der Erhalt dieser Beziehungen hat große prognostische Bedeutung.

                Patienteninformationen in Deximed

                • Bipolare Störung
                • Bipolare Störung während der Schwangerschaft und nach der Geburt
                • Lithium
                • Spätdyskinesien

                Patienten- und Angehörigenorganisationen

                • Deutsche Gesellschaft für bipolare Störungen (DGBS)
                • Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen (NAKOS)

                Beratung, Information und Hilfe

                • Liste bundesweiter Beratungsangebote bei suizidalen Krisen: Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention
                • Telefonseelsorge
                • Initiative für Kinder psychisch kranker Eltern: Netz und Boden

                Weitere Informationen

                • Siehe Artikel Beurteilung der Fahreignung.

                Quellen

                Leitlinien

                • Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen; Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde. S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-019. S3, Stand 2019. www.awmf.org

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                AutorenAutor*innen

                • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
                • IngardDie Løgeursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, spesialist i allmennmedisin, redaktør NEL
                • Gunnar Morken, spesialist i psykiatri, førsteamanuensis, Psykiatrisk Institutt, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
                • Olav Thorsen, spesialist allmennmedisin, Klubbgaten legesenter, Stavanger https://legehandboka.no/).

F31; F310; F311; F312; F313; F314; F315; F316; F317; F318; F319

Bipolar affektiv lidelse; Mani og bipolar lidelse; bipolar lidelse; oppstemthet; manisk-depressiv; Bipolare lidelser

P73

Bipolare Störung; Bipolar-I-Störung; Bipolar-II-Störung; Bipolar-1-Störung; Bipolar-2-Störung; Manische Episode; Hypomanische Episoden; Depressive Episoden; Manisch-depressive Erkrankung; Rapid Cycling; Zyklothymie; Zyklothymia; Unipolare Depression; Suizidalität; Suizidrisiko; DGBS-MDQ; Phasenprophylaxe; Stimmungsstabilisierung; Lithium; Psychotherapie; Elektrokonvulsionstherapie; EKT; Lichttherapie; Wachtherapie; Schlafentzugstherapie

Bipolare affektive Störungen

Hinweis auf Fahreignung TH 6.3.18. U-NH: 21.03.18

BBB MK 02.03.2020 umfassend geändert, neue LL 21.01.2016: Minimale endringer. Revision at 11.01.2013 14:04:56: Fullstendig revisjon etter ny nasjonal fagleg retningslinje des. 2012. Revision at 25.04.2012 12:39:11: Større endringer og utvidelse av artikkelen basert på oversiktsartikkel i Am Fam Physician. MK 16.12.16

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definition:Äußert sich in Form einer oder mehrerer manischer (Typ I) oder hypomanischer (Typ II) Episoden und einer oder mehrerer depressiver Episoden, die von symptomarmen oder -freien Phasen unterbrochen werden.

Psychische Störungen

Bipolare affektive Störung

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bipolare-affektive-stoerungstorung

SiteDisease

Bipolare affektive Störung

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