Definition:Extrapulmonale DieManifestation Spondylitisder tuberculosaTuberkulose wirdmit durchKombination eineaus hämatogeneOsteomyelitis oderund lymphogene Ausbreitung von M. tuberculosis von einem Infektionsherd außerhalbArthritis der Wirbelsäule verursacht.
Häufigkeit:In DieDeutschland Erkrankungtraten kommtim inJahr den2021 Industriel3.896 Fändernlle nurvon nochTuberkulose seltenauf. vor,Weltweit istüber in10 denMio. EntwicklungslFändernlle jedochpro noch weit verbreitetJahr.
Symptome:Klassisch: Inschleichend der Regel kommt es zueinsetzende Rückenschmerzen über 3–4 Monate, die mit der Zeit zunehmen undauch in einigenRuhe, Fällenbei auchimmunsupprimierten mit Muskelspasmen oder radikulären Schmerzen einhergehenPatient*innen.
Befunde:Bei etwa der50 Hälfte% der PatientenPatient*innen kommttreten es zu neurologischenneurologische Ausfällenlle auf, z.bei B.pathologischen NervenwurzelschmerzenWirbelkörperfrakturen Kyphose, Cauda-equina-Syndrom,Klopfschmerz sensorischerüber Ausfallbetroffenem oder PareseWirbelsäulenabschnitt.
Diagnostik:Quantiferon-Test BSGzur laborchemischen Diagnostik auf Tuberkulose. MRT ist starkdie erhöht.bildgebende IGRA ist positiv. Mittels Röntgen, CT und MRT können VeränderungenDiagnostik der WirbelsäuleWahl dargestelltbei werdenVerdacht auf spinale Beteiligung. Diagnosesicherung per Punktion oder offener Biopsie.
Therapie: Die Therapie der Spondylitis tuberculosa besteht aus einerMedikamentöse Kombinationstherapie mit mindestens 3 Antituberkulotika über 6–mindestens 9 Monate. In schweren Fällen ggf. zusätzlich operatives Vorgehen mit chirurgischer Fokussanierung und Stabilisierung der Wirbelsäule.
Allgemeine Informationen
Definition
Die Erkrankung wird auchSynonym: Morbus Pott genannt.1, spezifische Spondylodiszitis2
DieExtrapulmonale Spondylitis tuberculosa wird durch eine hämatogene oder lymphogene Ausbreitung von Mycobacterium tuberculosis von einem Infektionsherd außerhalbManifestation der WirbelsäuleTuberkuloseverursacht.
Es liegt einemit Kombination aus Osteomyelitis und Arthritis der in einem oder hWirbelsäufig mehreren Wirbelkörpern vor.ule1
Eine zunehmende Knochenzerstörung führt zu Wirbelkaries und Kyphose, evtl. auch zu einer Rückenmarkskompression.
Ein kalter Abszess (ohne Entzündung und Schmerzen) kann auftreten, wenn sich die Infektion auf die umliegenden Bänder oder das Weichteilgewebe ausbreitet. Abszesse in der Lendengegend können entlang der Psoasfaszie bis zur Leiste wandern und schließlich durch die Haut erodieren.
Häufigkeit
Etwa 1/3Inzidenz der weltweitenTuberkuloseBevölkerung ist mit M. tuberculosis infiziert, und 5–10 % dieser Personen erkranken an Tuberkulose. Eine gleichzeitige Infektion mit HIV erhöht das Risiko um ein Vielfaches, und Tuberkulose ist die häufigste Todesursache bei HIV-positiven Patienten. Weltweit waren 2016 490.000 Menschen an einer multiresistenten Tuberkulose erkrankt.2generell
Etwaweltweit: geschätzt 2/jährlich 10,6 Mio. Neuerkrankungen; eine der weltweit bedeutendsten Infektionskrankheiten3
Deutschland: allerIm TuberkulosefJahr 2021 wurden 3.896 Fälle kommenvon inTuberkulose folgenden Ländern vor: Indienregistriert, Indonesienentsprechend 4,7 China,Neuerkrankungen Philippinen,pro Pakistan,100.000 Nigeria und SüdafrikaEinw.24
InOssäre Deutschland Manifestation wurden 2014 insgesamt 4.488der Tuberkulose-Kranke registriert, was einer Inzidenz von 5,6 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner entspricht. Die Fallzahlen liegen damit um 3,9 % höher als im Vorjahr.35
Obwohlbei dieimmunkompetenten SpondylitisMenschen tuberculosanur in den Industrieländern nur noch selten vorkommt, ist sie in den Entwicklungsländern noch weit verbreitet.
In etwa 103–355 % aller Tuberkulose-Fälle
bei immunsupprimierten Menschen deutlich häufiger, bei HIV-positiven Patient*innen in bis zu 60 % der extrapulmonalen Tuberkulose handelt es sich um eine Tuberkulose der Knochen oder Gelenke. Die Fälle
Spondylitis tuberculosa istmacht etwa die hHäufigstelfte Manifestationdieser einerossären TuberkuloseInfektionen im Muskel-Skelett-System (ca. 50 % aller Fälle)aus.46
Ätiologie und Pathogenese
AufgrundTypischerweise derextraspinale erhöhtenInfektion Durchblutungmit derTuberkulose Wirbelkörperund beianschließend Erwachsenenhämatogene sindDissemination sie empfänglich für Tuberkelbakterien.
Durchin die Durchblutung zwischen den Wirbeln können mehrere benachbarte Wirbel von der Tuberkulose betroffen sein.
Die Pathogenese der Spondylitis tuberculosa unterscheidet sich in hoch endemischen und industrialisierten LWirbelsändern.ule1
In hoch endemischen Gebieten tritt die Tuberkulose im Muskeln-Skelett-System am häufigsten bei Kindern auf und bricht in der Regel innerhalb eines Jahres nach der Primärinfektion aus.5
In den Industrieländern beruht die Erkrankung eher auf einer späten Reaktivierung von Tuberkulose als auf einer primären Infektion. Die Erkrankung tritt vorVor allem beiimmungeschwächte ErwachsenenPersonen aufsind undbetroffen betrifft(s. u. inprädisponierende der Regel die untere Brustwirbelsäule und die LendenwirbelsäuleFaktoren).
In 10 % der Fälle ist die Halswirbelsäule betroffen. Eine Beteiligung der Halswirbelsäule und der oberen Brustwirbelsäule ist meist schwerwiegender6 und äußert sich in Schluckbeschwerden, Stridor, Torticollis, Heiserkeit und anderen neurologischen Symptomen.
Pathophysiologie
Die Spondylitis tuberculosa kann zu einer entzündlichen Knochenzerstörung und kavernösen Nekrose in den Wirbelkörpern führen.
Die Infektion breitet sich dannmeist über die vorderen/hinteren Längsbänder aufentlang benachbarteder WirbelkörperBandscheiben aus.5
nahezu Inspiegelbildlichen Destruktion im Knochengewebe ober- und unterhalb der Regel sind 2 oder mehrere benachbarten Wirbel betroffen, dies unterscheidet die Krankheit von gutartigen Krebsläsionen.Bandscheibe
DurchBei dierascher ZerstörungEinschmelzung kann es zu einem Kollaps des Wirbelkörpers,rperkompressionsfrakturen einermit Instabilität der Wirbelsäule, Rückenmarkskompression und Herniation der BandscheibeGibbusbildung kommen.
DieBei BeteiligungInfektionen der vorderen und lateralen Teile der Wirbelkörper führt zur typischen Wirbelkaries und Kyphose mit Gibbus. HLendenwirbelsäufig entstehen Kavernen und extradurale Masse, wenn der hintere Teil der Wirbel betroffenulen ist.
Eintuberkulösereine AbszessAbszessbildung im epiduralenPsoas Bereich kann ebenfalls zu einer Komprimierung des Wirbelkanals und zu bilateralen Symptomen führen. Die Bildung von Abszessen bzw. Knochenzerstörungen birgt die Gefahr schwerer Schädigungen und langfristiger neurologischer Folgeschäden.
In seltenen Fällen kann die zervikale Beteiligung zur Ausbreitung der Krankheit auf Pharynx oder Retropharyngealraum führentypisch.
Eine Erkrankungneurologische imSymptomatik Bereichbei derMitbeteiligung Lendenwirbelsäuledes kann sich ebenfalls für die Faszien fortsetzen und zu Verkalkungen in Psoasabszessen oder extraduralen Abszessen führen7, dieser BefundSpinalkanals ist in der Regel pathognomonisch für eine Tuberkuloseinfektionmöglich.
Prädisponierende Faktoren
FrühereEine ossäre Manifestation der Tuberkulose ist bei immungeschwächten Personen deutlich häufiger, z. B. beiTuberkulose5
DieWegen Diagnoseunspezifischer wird aufgrund der Indolenz der ErkrankungSymptomatik und dersehr hohenseltener AnzahlInzidenz an Differenzialdiagnosen erschwert.
Bildgebende Verfahren zeigen die typischen Veränderungen in der Wirbelsäule und geben damit Hinweise auf die Diagnose.
Der Nachweis von Tuberkelbakterien mittels Direktmikroskopie oder Kultivierung bestätigt die Diagnose,besteht häufig sindeine dieselange UntersuchungenLatenz aberbis auchzur negativDiagnosestellung.5
Wichtig: Bei immunsupprimierten Patient*innen mit Rückenschmerzen Differenzialdiagnose Spondylitis tuberculosa in Betracht ziehen!
Quantiferon-Test zur laborchemischen Diagnostik auf Tuberkulose5
MRT ist die bildgebende Diagnostik der Wahl bei Verdacht auf eine spinale Beteiligung.5
Eine Diagnosesicherung per Punktion oder offener Biopsie soll angestrebt werden.2
Die Erkrankung beginntkann über mehrere Monate inapparent oder mit nur diskreten Schmerzen verlaufen, bis sie aufgrund neurologischer Komplikationen oder Deformierungen manifest wird.5
durchschnittliche Schmerzdauer bis zur Diagnosestellung: 4 Monate1
Über 1/4 der Patient*innen mit RückenschmerzenSpondylitis übertuberculosa 3–4hat Monateauch Lungentuberkulose.1
lang anhaltender Husten, diesukzessiv mit der Zeit zunehmenAuswurf
Gewichtsabnahme und inVerschlechterung einigendes Fällen auch mit Muskelspasmen oder radikulären Schmerzen einhergehen.Allgemeinzustands
Fieber und Gewichtsverlust treten bei knapp der Hälfte der Betroffenen auf.8Nachtschweiß
KlärenAnamnestische Sie bei der Untersuchung abFragen, ob der Patient bereits an Tuberkulose litt, da es sich bei der Krankheit häufig um einedie ReaktivierungWahrscheinlichkeit einer frTuberkulose abzuschätzen:
Langer Kontakt zu erkrankten Personen/Risikogruppen?
Bereits durchgemachte Tuberkulose (Re-Aktivierung)?
Ist das Herkunftsland ein Risikogebiet füherenr InfektionTuberkulose?
Immunsuppression?
sowohl handelt.durch EsMedikamente sollteals auch ermitteltVorerkrankungen
Alkohol- werden,oder ob es in der Familie noch andere Fälle von Tuberkulose gibt.Drogenabusus?
neurologische Haut,Symptomatik Bauchdurch (Schwellungen) und Lunge sollen eingehend untersucht werden.Rückenmarkkompression
NeurologischInspektion
Kraft, Empfindlichkeit und Reflexe in den unteren ExtremitDeformitäten sowiet der SphinktertonusWirbelsäule, und die perianale Empfindlichkeit sollen beurteilt werden.Kyphose
Neurologische Befunde treten bei der Hälfte der Patienten auf, z. B. Nervenwurzelschmerzen, Cauda-equina-Syndrom, Taubheitsgefühl oder Parese.
Die schwerste Komplikation der Spondylitis tuberculosa ist die Rückenmarkskompression, die zu einer Paraplegie (Pott-Lähmung) führen kann.
Verschiedene Tests
Palpation
DieKlopfschmerz BSGüber istden inbetroffenen der Regel signifikant erhWirbelköht (> 100).
Eine Leukozytose tritt bei weniger als 40 % der Patienten auf.8
Tuberkulin-Hauttest. Der THT besitzt weder eine 100 % Sensitivität noch eine 100 % Spezifität. Falsch-positive Ergebnisse können z. B. durch eine vorausgegangene BCG-Impfung erreicht werden und falsch negative z. B. durch immunsuppressive Therapie oder HIV.rpern
IGRAFunktionsprüfung
neurologische (Defizite, z. B. radikuläre Symptomatik oder Cauda-equina-Syndrom bei Beteiligung des Spinalkanals
Weitere Untersuchungen in Hausarztpraxis
Labor
Meist ist nur eine geringe entzündliche Aktivität nachweisbar.5
nur selten Leukozytose, dafür häufiger Lymphozytose
Testverfahren, ob sich das Immunsystem mit Tuberkulose-Bakterien auseinandergesetzt hat.2
Interferon-gamma Release Assays (IGRA) und Tuberkulin-Hauttest
immunologischeBeide Tests zumerlauben Nachweiskeine derUnterscheidung zwischen aktiver und latenter Infektion in Blutproben
Die IGRA-Tests zeigen eine Infektion mit M. tuberculosis sowohl bei einer latenten Tuberkulose als auch bei Verdacht auf eine aktive Tuberkulose-Erkrankung.
DieFür TestsErwachsene werdenund beiJugendliche Erwachsenenab als15 initialesJahren Testverfahrenwird wegen der höheren Spezifität ein IGRA empfohlen, wohingegen bei Kindern < 5 die Datenlage noch unzureichend ist.
Es können frühere Veränderungen durch Tuberkulose nachgewiesen werden.
Ein negativer Röntgenbefund des Thorax schließt eine Spondylitis tuberculosa nicht aus, insbesondere bei starken klinischen Hinweisen.
Röntgen der Wirbelsäule
AnzeichenBasisdiagnostik einerbei Spondylitisunspezifischen tuberculosa können nachgewiesen werden, u. a. osteolytische Zerstörung und Kollaps von Wirbelkörpern, vermehrte Bildung an der Vorderseite und reaktive Sklerose.
Biopsie
Wird die Biopsie aus dem vermutlich betroffenen Bereich entnommen, können mittels Mikroskopie oder Kultivierung säurefeste Bakterien nachgewiesen und die Diagnose damit bestätigt werden.
Die Tuberkelbakterien sind schwer zu isolieren und lediglich 50 % der Biopsien fRühren zu positiven Kulturen.ckenschmerzen
Zur einerDiagnosesicherung bei Spondylitis tuberculosa zusoll visualisieren.
Mittels CT können die knöchernen Bereiche der unregelmäßigen osteolytischen Läsionen, der Kollaps der Bandscheiben,immer eine SkleroseBiopsie oder Unregelmäßigkeiten auf der Knochenoberseite dargestelltangestrebt werden.
MittelsAufarbeitung MRTder könnenProbe: evtl.Histologie, neuraleMikroskopie, KompressionenNukleinsäureamplifikationstest und epiduraleKultur Abszesseaus nachgewiesenunfixiertem und die Spondylitis tuberculosa von der pyogenen Spondylitis abgegrenzt werden.1,9Material
Indikationen zur ÜberweisungKlinikeinweisung
Bei Verdacht auf die Erkrankung Einweisung in ein Krankenhaus
Checkliste zur Überweisung
Tuberkulose
Zweck der Überweisung
Diagnose? Therapie? Sonstiges?
Anamnese
Beginn und Dauer Wie wurde die Diagnose gestellt? Wann und wo infiziert? Verlauf?
Symptome? Beteiligung der Lunge? Allgemeinzustand? Fieber? Gewichtsabnahme?
Evtl. frühere Therapie, welche Medikamente, welche Wirkung?
Andere relevante Erkrankungen? Derzeitige Medikamente?
Die Struktur bzw. Funktion der SchädigungWirbelsäule wiederherstellen und bewahren.5
Allgemeines zur Therapie
DieEine medikamentöse Therapie der Spondylitis tuberculosa besteht aus einer Kombinationstherapie mit mindestens 3 Antituberkulotika.
Es wird einebei Therapiedauerallen vonPatient*innen 6–9 Monaten empfohlendurchgeführt.106
EinDie chirurgischerGesamtdauer Eingriffder istmedikamentösen inTherapie einigensoll Fällenmind. angezeigt,9 istMonate jedoch nicht das Standardverfahrenbetragen.118
Sobald Mobilisierungschmerzbedingt beimöglich, erfolgt die Mobilisation im Korsett.5
Bei neurologischen Ausfällen, Deformitäten, Instabilitäten oder Versagen der medikamentösen Therapie Operation zur chirurgischen Herdsanierung und senktStabilisierung dieder MortalitWirbelsät.ule125
Medikamentöse Therapie
AntituberkulotikaDie deutsche Leitlinie zur Tuberkulose empfiehlt bei der Spondylitis tuberculosa sowie sonstigem Knochenbefall folgendes Therapieregime:8
dorsale Instrumentierung zur Dekompression des Rückenmarks angezeigt, wenn der Patient ausgeprägte neurologische Symptome zeigt, Symptome trotz medikamentöser Therapie fortschreiten oder anhalten, die StabilitätStabilisierung der Wirbelsäule gefährdet ist (Kyphose > 40 Grad) oder zur Drainage eines epiduralen Abszesses.
Prävention
Die BCG-Impfung wird in Deutschland nicht mehr empfohlen.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Unbehandelt schreitet die Erkrankung in der Regel langsam fort.
Komplikationen
Abszesse
Wirbelsäulendeformitäten, insbesondere Kyphose
damit einhergehend funktionelle Einschränkungen, chronische Schmerzen5
Neurologische Symptome und ParaplegieAusfälle
Prognose
EineBei frühzeitigehzeitig eingeleiteter Therapie sind die medikamentösen Therapiemaßnahmen sehr effektiv und optimale Therapie führt zu guten Therapieergebnissen.
Medikamentenresistenz und Missachtung der Therapievorschriften könnenhren zu einer schlechterenguten Prognose führen.1
Negative prognostische Faktoren neben der muskuloskelettalen Tuberkulose, da es zu Knochenzerstörung, Deformitspäten undDiagnosestellung Paraplegieumfassen:6
> 3 kommenWirbel kann.betroffen, Kyphose > 60 Grad
neurologische Defizite
hohes Alter
Immundefizienz
medikamentöse Resistenzen
Compliance der Patient*innen
Verlaufskontrolle
DasLangfristige TherapieansprechenVerlaufskontrollen undsind die Einhaltung der Therapievorschriften sollen kontrolliert werdenempfohlen, da dieseauch Aspekteim diespäten PrognoseVerlauf entscheidendKomplikationen beeinflussen.
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AutorenAutor*innen
MonikaLino LenzWitte, ÄrztinDr. fürmed., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, NeustadtMünster
MaxDie Tenneursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, med dr och överläkare, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus
Terje Johannessen, professor i allmänmedicin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheimhttps://legehandboka.no/).
Definition:Extrapulmonale DieManifestation Spondylitisder tuberculosaTuberkulose wirdmit durchKombination eineaus hämatogeneOsteomyelitis oderund lymphogene Ausbreitung von M. tuberculosis von einem Infektionsherd außerhalbArthritis der Wirbelsäule verursacht. Häufigkeit:In Deutschland traten im Jahr 2021 3.896 Fälle von Tuberkulose auf. Weltweit über 10 Mio. Fälle pro Jahr.