Definition:Sexuell übertragbare Infektion, verursacht durch Chlamydia trachomatis.
Häufigkeit:Am häufigsten in der Altersgruppe unter 25 Jahren. Geschätzt werden bis zu 300.000 unerkannte Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland.
Symptome:Häufig asymptomatische und daher auch unterbehandelte Infektion. Kann zu leicht verstärktem Fluor sowie Schmierblutungen oder Dysurie ohne häufigen oder starken Miktionsdrang führen. In manchen Fällen symptomarme Endometritis oder Adnexitis.
Befunde:Bei symptomatischer Infektion in der Regel urethraler/vaginaler Fluor. In der gynäkologischen Untersuchung leicht blutende, mit mukopurulentem Sekret bedeckte Zervix. Evtl. mäßige Palpationsempfindlichkeit im Bereich des Uterus und der Adnexe bei einer aszendierenden Infektion.
Diagnostik: Anhand des Zervikalabstrichs und ggf. im Urin Erregernachweis im Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT). Der CRP-Wert kann bei einer aszendierenden Infektion erhöht sein.
Therapie:Orale Therapie mit Doxycyclin 2 x 100 mg über 7 Tage oder Azithromycin 1,5 g als Einmaldosis.
Häufigste bakterielle sexuell übertragbare Infektion in Deutschland und weltweit3
Betroffen von genitalen Chlamydien-Infektionen sind überwiegend Frauen zwischen 16 und 19 Jahren und Männer zwischen 20 und 24 Jahren.4
Inzidenz
Geschätzt werden bis zu 300.000 unerkannte Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland.3
In Deutschland sind Infektionen mit Chlamydien nicht meldepflichtig. Eine Ausnahme bildet das Bundesland Sachsen (Labormeldepflicht für Chlamydien und Gonorrhö), in dem zwischen 2004 und 2012 ein Anstieg der gemeldeten Chlamydien-Infektionen von 40,8 Infektionen/100.000 Einwohner im Jahr 2004 auf 101/100.000 in 2012 beobachtet wurde.4
Prävalenz
In Deutschland werden Prävalenzen von 4,4 % bei sexuell aktiven 15- bis 17-jährigen und 4,5 % bei sexuell aktiven 18- bis 19-jährigen Frauen geschätzt (KiGGS – Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland; DEGS – Deutscher Erwachsenen Gesundheitssurvey).3
Eine Studie in Berlin ergab 2004 bei 17-jährigen Mädchen Prävalenzraten von 10 und 20 % bei 20- bis 24-jährigen Frauen.4
Repräsentative Querschnittsstudien der weiblichen Normalbevölkerung in Berlin 1997 zeigten eine Chlamydien-Prävalenz von 3,6 %.4
Ätiologie und Pathogenese
Eine durch das gramnegative Bakterium Chlamydia trachomatis Serotyp D–K verursachte Infektion
Die Serotypen von C. trachomatis lösen verschiedene Erkrankungen aus:
Die Serotypen D–K verursachen sexuell übertragbare urogenitale Infektionen (und gelegentlich auch Infektionen der Augenbindehaut) sowie nach perinataler Übertragung Infektionen bei Neugeborenen.
Die Serotypen A–C verursachen das Trachom, eine in den Tropen verbreitete chronisch rezidivierende Erkrankung der Bindehäute und Hornhäute des Auges.
Die Serotypen L1, L2 und L3 verursachen das Lymphogranuloma venereum, eine sexuell übertragbare Infektion, die vorwiegend in den Tropen vorkommt.5
Eine Übertragung der Serotypen D–K sowie L1–L3 ist nur durch sexuellen Kontakt sowie perinatal möglich. Die selten auftretende „Schwimmbadkonjunktivitis“ ist eher eine Folge sexueller Aktivitäten als Folge einer Übertragung durch Wasser in Schwimmbädern.5
Das Bakterium kommt nur intrazellulär vor und infiziert in erster Linie das Zylinderepithel der Zervix, der Urethra und des Rektums.
Bei Frauen tritt die Infektion im Zervikalkanal auf; manche Frauen mit einer unkomplizierten Zervixinfektion haben bei Diagnosestellung bereits eine subklinische Infektion der Eileiter.6
Ansteckung
Die Ansteckung erfolgt ausschließlich sexuell; vorbeugende Maßnahmen sind schwierig, da die Infektion oft asymptomatisch verläuft. Die Ermittlung der Ansteckungsquelle ist daher wichtig.
Die Ansteckungsgefahr bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr beträgt ca. 20 % sowohl für Frauen als auch für Männer.
Die Hälfte der chlamydienpositiven Männer und Frauen haben chlamydienpositive Partner bzw. Partnerinnen.
Die Inkubationszeit beträgt normalerweise 7–21 Tage.6
Begünstigende Faktoren
Fehlende Kondomverwendung, ein niedriger sozioökonomischer Status, städtisches Wohnen und häufige Partnerwechsel erhöhen das Risiko einer Chlamydien-Infektion.7
Die Einnahme oraler Kontrazeptiva ist mit einer erhöhten Prävalenz von Chlamydien-Infektionen, aber einem verminderten Risiko für infektionsbedingte Komplikationen assoziiert.
ICPC-2
Chlamydieninfektion weibl. Genitale
ICD-10
A56 Sonstige durch Geschlechtsverkehr übertragene Chlamydienkrankheiten
A56.0 Chlamydieninfektion des unteren Urogenitaltraktes
A56.1 Chlamydieninfektion des Pelviperitoneums und sonstiger Urogenitalorgane
A56.2 Chlamydieninfektion des Urogenitaltraktes, nicht näher bezeichnet
A56.3 Chlamydieninfektion des Anus und des Rektums
A56.8 Durch Geschlechtsverkehr übertragene Chlamydieninfektion an sonstigen Lokalisationen
Diagnostik
Die Infektionen verlaufen in der Regel asymptomatisch; Früherkennung (Screening) sowie die Ermittlung der jeweiligen Ansteckungsquelle sind daher wichtige Maßnahmen zur Verhinderung der Ausbreitung.
Bei urogenitalen Beschwerden ist immer auch an eine Koinfektion mit Chlamydien und anderen sexuell übertragbaren Erregern zu denken.
Probeentnahme zum Nachweis urogenitaler Infektionen
intrazervikaler Abstrich im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung
zur Steigerung der Sensitivität ergänzt durch Abstriche mit demselben Tupfer von Vaginalschleimhaut und Vestibulum
Urinproben haben eine weniger gute Sensitivität.
Die Chlamydien-Kultur ist aufgrund der niedrigeren Sensitivität nicht empfehlenswert.3 Eine Kultur wird bei Proben empfohlen, die rechtliche Konsequenzen haben könnten, da die Spezifität einer Kultur 100 % beträgt, das heißt, es gibt keine falsch positiven Untersuchungsergebnisse.
Indikationen für einen Chlamydien-Test
Symptome oder Anzeichen
bei Symptomen einer Urethritis
Bei einer Dysurie, die nicht durch einen Harnwegsinfekt bedingt ist.
bei jungen Frauen mit mukopurulentem oder trübem Sekret aus der Zervix
bei leicht verletzlicher Zervix
bei erhöhtem Ausfluss ohne andere bekannte Ursache
bei Schwangeren gemäß den Richtlinien zur Schwangerschaftsvorsorge
bei Risiko oder Angst vor einer Ansteckung
zur Ermittlung der Ansteckungsquelle.
Probenentnahme frühestens 7 Tage nach der Exposition
Bei früher entnommenen Proben besteht ein sehr hohes Risiko eines falsch negativen Ergebnisses.
Screening
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
Von sexuell aktiven Frauen unter 25 Jahren 1 x jährlich
Seit 2008 wird sexuell aktiven Frauen unter 25 Jahren ein Chlamydien-Screening angeboten und 1 x jährlich von den Krankenkassen erstattet (siehe auch Patienteninformation des G-BA: Warum wird mir ein jährlicher Chlamydientest angeboten?).
Das Chlamydien-Screening ist in den Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch verankert. Bei einem Schwangerschaftsabbruch ist das Risiko für eine entzündliche Beckenerkrankung (Pelvic Inflammatory Disease, PID) bei unbehandelter Infektion erheblich (in den für den Beschluss des G-BA bewerteten Studien bis 43 %).8
Bei anderen Frauen wird ein Chlamydien-Test nur von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet, wenn eine Indikation besteht.
Aus Kostengründen dürfen in Deutschland die Urinproben von bis zu 5 Frauen gepoolt werden. Das ist aber aus verschiedenen Gründen nicht empfehlenswert:2
Sensitivitätsverlust um > 10 %
erhöhtes Risiko für Laborfehler (Übertragung, Verwechslung, Kontamination)
Kommerzielle NAAT sind dafür nicht zugelassen.
Vollautomatisierte Hochdurchsatzsysteme erlauben die Untersuchung von Einzelproben mit minimalem Aufwand.
Ziel des Screenings
Reduzierung des Ansteckungsrisikos
Reduzierung der Inzidenz von Komplikationen wie Sterilität infolge einer Chlamydien-Infektion
Die Symptome reichen von keinen Beschwerden bis hin zu starken Bauchschmerzen mit hohem Fieber. Häufig auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, postkoitale Blutung, Menorrhagie und Zwischenblutungen.
Die Symptome scheinen subakut aufzutreten, meist während der Menstruation oder im Lauf der ersten 2 Wochen des Menstruationszyklus.11
In Ausnahmefällen kommt es zu einer perikapsulären Leberinfektion mit Schmerzen im oberen, rechten Quadranten.
Symptome können auch erst nach langer, möglicherweise sogar jahrelanger asymptomatischer Zeit auftreten. Neu entdeckte Chlamydien lassen daher nicht auf einen Partnerwechsel schließen.
Risikofaktoren
Alter unter 25 Jahren
Sexuelle Aktivität mit infizierten Partnern
Wechselnde Sexualpartner
Sexualpartner, die gleichzeitig andere Sexualpartner(innen) haben.
Frühere sexuell übertragbare Krankheit
Geschlechtsverkehr ohne Kondom
Diagnostik beim Spezialisten – gynäkologische Untersuchung
Bei symptomatischer Infektion meist:
urethraler/vaginaler Ausfluss
leicht verletzliche, mit mukopurulentem Sekret bedeckte Zervix.
Eine Chlamydien-Infektion verursacht keine Vaginitis.10
Bei einer akuten Adnexitis sind Uterus und Adnexe häufig moderat palpationsempfindlich.
Ergänzende Untersuchungen
NAAT
Chlamydien werden mittels NAAT nachgewiesen; die Probe wird frühestens 7 Tage nach Exposition entnommen.
Abstrich aus Zervix und Urethra
Abstrichproben aus der Zervix haben eine Sensitivität von 90–95 %.
Man streicht dabei das Stäbchen an Zervix, Portio, Vaginalwand und Vestibulum.
Urinprobe
Bei der Urinprobe sollten die ersten 15–20 ml des Urins gesammelt werden.
Der Zeitpunkt seit der letzten Miktion ist nicht entscheidend.
Die Sensitivität ist etwas niedriger als beim Stäbchenabstrich: 85–95 %.
Die Urinprobe kann auch zur Diagnostik bei Schwangeren verwendet werden.12
Schnelltests
Sind den NAAT deutlich unterlegen und sollten nicht mehr eingesetzt werden.2
Kultur
Wird in der Routinediagnostik nicht mehr eingesetzt.
Die Zeit von der Probeentnahme bis zur Anzucht darf 1 Tag (max. 2) nicht übersteigen. Bei einer Transportdauer von mehr als einem Tag wird eine nukleinsäurebasierte Diagnostik empfohlen.
Bei einer Kultur beträgt die Spezifität 100 % und die Sensitivität 80 % (20 % falsch negative Ergebnisse).
Blutproben
Sind selten von besonderem Wert.
Insbesondere bei PID kann der CRP-Wert erhöht sein, der BSG-Wert ist jedoch häufig normal.
Indikationen zur Überweisung
Die Erkrankung wird normalerweise in der gynäkologischen Praxis behandelt.
Therapie
Therapieziele
Die urogenitale Ausbreitung der Infektion und Komplikationen wie Sterilität verhindern.
Eine Ansteckung anderer Personen verhindern.
Allgemeines zur Therapie
Antibiotikatherapie
Zweifelsfrei exponierte Partner sollen unabhängig vom Labortestergebnis behandelt werden.
Empfehlungen für Patientinnen
Ansteckungsvorbeugende Maßnahmen, Informieren der Sexualpartner
Medikamentöse Therapie
1. Wahl: Doxycyclin: 2 x 100 mg p. o. über 7 Tage2,13
2. Wahl: Azithromycin 1,5 g p. o. als Einmaldosis2,13
Azithromycin ist 2. Wahl, da es Resistenzen fördert.
Falls der Verdacht auf schlechte Compliance bei der Einnahme von Doxycyclin besteht, ist eher Azithromycin vorzuziehen.
Auch Phototoxizität unter Doxycyclin kann ein Grund sein, auf Azithromycin auszuweichen.2
Schwangere und Stillende
1. Wahl: Azithromycin 1 g oder 1,5 g als Einmaldosis (Off-Label-Use in der Schwangerschaft)2,13
2. Wahl: Erythromycin: 4 x 500 mg p. o. über 7 Tage13oder 2 x 500 mg über 14 Tage2
Wird eine Infektion nachgewiesen, sollte zumindest bei den Sexualpartnern der letzten 6 Monate eine Diagnostik und Therapie durchgeführt werden. Sexualpartner, die nicht getestet werden können, sollten ebenfalls behandelt werden.2
Prävention
Kondome schützen vor Chlamydien, zusätzlich wird jungen Frauen und Männern empfohlen, bei einem Partnerwechsel einen Chlamydien-Test durchzuführen.
Die Diagnostik der Infektion und die Ermittlung der Ansteckungsquelle sind wichtige vorbeugende Maßnahmen, da eine asymptomatische Infektion häufig vorkommt.
Aktuelle und frühere Sexualpartner sollten aufgefordert werden, sich testen zu lassen.
Angesteckte Partner können dann weitere Personen informieren, die zur Ansteckungskette gehören könnten.
Vaginale Spülungen oder Duschen scheinen gegen sexuell übertragbare Krankheiten keine vorbeugende Wirkung zu haben; sie können die Infektionsgefahr möglicherweise sogar erhöhen.15
Das Bewusstsein für Chlamydien-Infektionen und deren mögliche Folgen sollte durch breit angelegte Informationskampagnen in der Bevölkerung in den Zielgruppen, in der schulischen Sexualaufklärung und in Fachkreisen verstärkt werden.
Erweiterung des Screenings auf Frauen über 25 Jahre?
Frauen im Alter bis zu 27 Jahren sollten verstärkt Chlamydien-Untersuchungen angeboten werden.
Ob die Screening-Empfehlung für nicht schwangere Frauen auch auf andere Altersgruppen ausgeweitet werden sollte, ist noch ungewiss.4
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Die Inkubationszeit beträgt 5–14 Tage.
Bei 60–90 % aller Frauen verläuft die Infektion asymptomatisch.
Der natürliche Verlauf einer unbehandelten Infektion ist nur zum Teil bekannt, man geht jedoch von einer Spontanheilung binnen 1–2 Jahren in den meisten Fällen aus.
Bei Frauen kann die Zervix und/oder Urethra betroffen sein, wobei Mikroben die Zervixbarriere durchbrechen und eine Endometritis sowie in weiterer Folge eine Salpingitis verursachen können.
Bei einzelnen Personen kann die Infektion subklinisch persistieren und unter bestimmten Bedingungen ausbrechen, z. B. beim Einsetzen einer Spirale, Entbindung, Fehlgeburt oder Kürettage.
Orale Kontrazeptiva scheinen die Komplikationen einer Chlamydien-Infektion sowie den Schweregrad einer ggf. bereits entstandenen akuten aszendierende Infektion zu reduzieren.
Man geht davon aus, dass eine Salpingitis in weniger als 5 % der unbehandelten Fälle auftritt.
Bei mindestens 50 % der Infizierten entwickelt sich aufsteigend eine Endometritis, die sich durch leichte Zwischenblutungen oder durch diskrete Unterbauchbeschwerden äußern kann – aber nicht muss.3
Unbehandelte Adnexitis
Kann die Eileiterenden (Tubenfimbrien) zerstören und damit die Gefahr einer Extrauteringravidität erhöhen oder zu Sterilität führen. Es gibt jedoch keine prospektiven Studien, die eine urogenitale Chlamydien-Infektion als Ursache für Sterilität bestätigen.
Die Infektion kann während der Geburt auf das Neugeborene übertragen werden und eine neonatale Konjunktivitis (25 %) und Pneumonitis (< 10%) verursachen.
Unbehandelt geht man von einer Spontanheilung binnen 1–2 Jahren in den meisten Fällen aus.
Unbehandelt können bei 10-40% der Frauen aufsteigende Infektionen auftreten.17
Weniger als 5 % der unbehandelten Infektionen verursachen eine Adnexitis.
Eine Tubensterilität ist bei 11 % der Frauen nach einer einzelnen PID-Episode festgestellt worden, und das Risiko einer Extrauterinschwangerschaft ist 6- bis 7-fach erhöht.18
Einer weiteren Übersicht zufolge kommt es bei 20 % der Patientinnen mit einer PID zu Sterilität, bei 18 % zu chronischen Beckenschmerzen und bei 9 % zu einer Eileiterschwangerschaft.10
Verlaufskontrolle
Der klinische Verlauf der Erkrankung soll beobachtet werden.
Alle Sexualpartner sollen informiert und möglichst auf Chlamydien getestet werden.
Ist ein Test nicht durchführbar: Antibiose auf Verdacht.
Therapiekontrolle nur bei Verdacht auf ein Therapieversagen
Ist frühestens 6 Wochen nach Beendigung der Therapie mittels NAAT sinnvoll.3
Deutsche STI-Gesellschaft. Infektionen mit Chlamydia Trachomatis. AWMF-Leitlinie Nr. 059-005. Klasse S2k, Stand 2016. www.awmf.org
Literatur
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Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) - Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit. Infektionen mit Chlamydia trachomatis. AWMF-Leitlinie Nr. 059-005; Klasse S2k, Stand 2016. www.awmf.org
Gille G, Hampl M. HPV und Chlamydien in der Mädchen-Sprechstunde. Frauenarzt 2015; 56: 36-42. PubMed
Abteilung für Infektionsepidemiologie Robert Koch-Institut. Begleitevaluation zum Chlamydien Screening in Deutschland - Endbericht Chlamydia trachomatis. Stand September 2013 www.g-ba.de
Robert Koch-Institut. Chlamydiosen (Teil 1): Erkrankungen durch Chlamydia trachomatis. RKI-Ratgeber für Ärzte. Berlin, RKI, 2010. Zugriff: Oktober 2015 www.rki.de
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Autoren
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Erika Baum, Prof. Dr. med., Professorin für Allgemeinmedizin, Philipps-Universität Marburg (Review)
Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
Per Bergsjø, professor emeritus, dr. med., Universitetet i Bergen. Spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp, forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo
Dag Berild, overlege, Medisinsk klinikk, Aker Sykehus
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BBB MK 27.02.2019, komplett überarbeitet, neue LL, geänderte Therapie;
Revision at 21.10.2015 18:51:40:
German Version, MK 26.05.17 Gyn nicht bei HA
DEGAM Baum 20.9.17
OK von Fr. Baum 27.2.19
Definition:Sexuell übertragbare Infektion, verursacht durch Chlamydia trachomatis. Häufigkeit:Am häufigsten in der Altersgruppe unter 25 Jahren. Geschätzt werden bis zu 300.000 unerkannte Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland.