Definition:Das intrauterine Versterben eines Fetus in der 2. Schwangerschaftshälfte. Die Ursache kann beim Fetus oder bei der Mutter liegen. In etwa 25 % der Fälle wird ein Chromosomendefekt als Erklärung vermutet. In 20–30 % der Fälle kann keine Ursache ausgemacht werden. Wird der verstorbene Fetus geboren und liegt das Geburtsgewicht über 500 g, spricht man von einer Totgeburt.
Häufigkeit:Eine Totgeburt tritt bei 0,3–0,4 % der Schwangerschaften auf.
Symptome:Zu den Symptomen des intrauterinen Fruchttodes zählen fehlende Kindsbewegungen und ein fehlendes Wachstum.
Befunde:Die Diagnose wird per Ultraschall gestellt.
Diagnostik:Nach einer Totgeburt werden eine Obduktion des Kindes und Untersuchungen der Mutter empfohlen, um eine mögliche Erklärung für das Ereignis zu finden.
Therapie:Die Behandlung besteht in in einer ausführlichen Aufklärung, der Betreuung der Totgeburt, dem Abstillen, einem sorgfältigen Follow-up und ggf. einer Psychotherapie.
Allgemeine Informationen
Definition
Von einer Totgeburt spricht man, wenn der Fetus mit einem Gewicht von mehr als 500 g tot geboren wird.1
Eine Lebendgeburt liegt – unabhängig vom Geburtsgewicht – vor, wenn beim Kind postpartal das Herz geschlagen, die Nabelschnur pulsiert oder die Atmung eingesetzt hat.
Der Verlust eines Fetus gilt als Abort, wenn keines der Merkmale einer Lebendgeburt vorliegt und das Geburtsgewicht weniger als 500 g beträgt.
Der Verlust eines Fetus im 2. Trimester, d. h. zwischen der 13. und 27. Schwangerschaftswoche, ist selten.2
Häufigkeit
In Deutschland kommen auf 1.000 Geburten 2,4 Totgeburten.
Insgesamt enden 10–20 % der nachgewiesenen Schwangerschaften und 30–40 % der Konzeptionen in einem Verlust des Embryos bzw. Fetus (Aborte und Totgeburten).3
Etwa 1,5 % der Schwangerschaften enden vorzeitig zwischen der 13. und 22. SSW. Diese werden als Spätabort bezeichnet, wenn keine Kriterien einer Lebendgeburt vorliegen.
In 0,3 % der Schwangerschaften kommt es zumeist zwischen der 22. und 36. SSW zu einer Totgeburt.
Ab SSW 36 ist ein gradueller, leichter Anstieg bei der Inzidenz zu verzeichnen.1
Ätiologie und Pathogenese
Das Ausmachen der Ursache gestaltet sich im Einzelfall meist schwierig.
Am häufigsten liegt eine Plazentainsuffizienz und eine Wachstumshemmung des Kindes vor.4
Weitere wichtige Ursachen sind chromosomale und fetale strukturelle Anomalien.
Insgesamt bleibt die Ursache des Fetusverlusts vermutlich in 20–30 % der Fälle ungeklärt.5
In vielen Fällen liegt die Ursache wahrscheinlich in einer Kombination mehrerer Faktoren.
Ursachen des intrauterinen Fruchttods
Chromosomenanomalien
Etwa 1/4 der Fehl- und Totgeburten im 2. Trimester und gut 10 % im 3. Trimester sind auf chromosomale Anomalien zurückzuführen.
Die nachgewiesenen Chromosomenanomalien sind auch bei Lebendgeburten zu finden: Zu den häufigsten zählen die Trisomie 13, 18 und 21, das Turner-Syndrom und Polysomien der Geschlechtschromosomen.
Der Nutzen einer chirurgischen Korrektur derartiger Anomalien ist umstritten, bei größeren Defekten stellt sie jedoch die einzige mögliche Therapie dar. Als Beispiel ist eine hysteroskopische Resektion bei einem Uterus bicornis (Uterusseptum) zu nennen.7-8
Myome
Der Nutzen einer chirurgischen Entfernung von Myomen während der Schwangerschaft ist nicht sicher belegt.
Zervixinsuffizienz
Diese steht mit Fehl- und Totgeburten im 2. und 3. Trimester in Zusammenhang.
Die Literatur bietet bisher keine ausreichende Grundlage, um im Falle des Ultraschallnachweises einer verkürzten Zervix eine Cerclage zu empfehlen (Ia).9-11
Besser ist die Dokumentationslage bei Frauen mit vorausgegangenen Frühgeburten: Hier kann die Schwangerschaft durch eine zervikale Cerclage wahrscheinlich verlängert werden.
Thrombophilie
Der erstmalige Verlust eines Fetus nach 20–24 Schwangerschaftswochen kann mit einer Faktor-V-Leiden-Mutation, einem Protein-S-Mangel und einer Prothrombinmutation G20210A in Zusammenhang stehen.12
Phospholipid-Antikörper
Eine besondere Rolle spielen Lupus-Antikoagulanzien und Cardiolipin-Antikörper bei Frauen mit einem systemischen Lupus erythematodes.
Die Antikörper verursachen eine Thrombose in der Plazenta.13
Diese wird bei Frauen empfohlen, bei denen es nach der 20. Schwangerschaftswoche zu einem Verlust des Fetus gekommen ist.
Therapie der Thrombophilie
Diese wird nach dem vorzeitigen Ende der Schwangerschaft eingeleitet.
Die Therapie bei ursächlichen Antiphospholipid-Antikörpern besteht in einer Kombinationstherapie mit Heparin und Salicylat. Dadurch kann das Risiko einer späteren Fehl- oder Totgeburt halbiert werden (Ia).14
Zwar kommt Heparin häufig zum Einsatz, es liegen jedoch keine Studien vor, die seine Wirksamkeit bei jeglicher Thrombophilie belegen.15
Infektion
Infektionen kommen bei 10–25 % der Fehl- und Totgeburten als mitwirkender Faktor vor.
Welche Rolle Infektionen hierbei spielen, ist jedoch nicht sicher.16
Es liegen relativ wenige Belege für die Wirksamkeit einer Therapie vor, durch die Impfung gegen Rubella und die Behandlung einer bakteriellen Vaginose scheinen Frühgeburten bei Frauen, bei denen es bereits früher zu Frühgeburten gekommen ist, jedoch verhindert werden zu können.18
Parvovirus-Infektionen sind die häufigste virale Ursache eines Fetaltods in der Schwangerschaft.19
Sonstige mögliche Ursachen oder prädisponierende Faktoren
Schwangerschaft mit Wachstumshemmung
Plazentabezogene Probleme wie Hämatome, eine im Uterus verbliebene Spirale, eine Plazentaablösung oder eine Placenta praevia
Schwere akute Krankheit
Intrahepatische Cholestase
Chronische Erkrankungen wie Diabetes, Hypertonie oder kardiovaskuläre Erkrankungen
Rauchen, Trinken von Alkohol oder Einnahme von Medikamenten während der Schwangerschaft
Eine Totgeburt in der ersten Schwangerschaft ist mit einem um das Vier- bis Fünffache erhöhten Risiko einer Totgeburt in einer Folgeschwangerschaft verbunden, das absolute Risiko liegt jedoch bei nur etwa 2 %.21
ICPC-2
W91 Unkompl. Entbindung, Totgeburt
ICD-10
P95 Fetaltod nicht näher bezeichneter Ursache
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Fehlende Herztöne im CTG
Die Diagnose wird per Ultraschall gestellt und sollte möglichst von zwei Ärzten bestätigt werden.
Untersuchungen nach einem Fetaltod
Basisuntersuchungen
Gründliche klinische Beurteilung, um mögliche prädisponierende Faktoren für eine Fehl- oder Totgeburt zu ermitteln
Ereignisse oder Erkrankungen in der Schwangerschaft
Nach einer Totgeburt wird die Vornahme einer Obduktion empfohlen, um zu versuchen, die Todesursache zu ermitteln. Es können mehrere Ursachen oder prädisponierende Faktoren vorliegen.
Eine Untersuchung der Plazenta kann möglicherweise eine Erklärung für die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft liefern.
Nach Möglichkeit sollte eine Chromosomenuntersuchung durchgeführt werden.22
Wünschen die Eltern keine Obduktion, kann eine MRT des Kindes eine Alternative sein.
Indikationen zur Überweisung
Bei Verdacht auf einen intrauterinen Fruchttod sollte die Patientin an die nächste Entbindungsstation überwiesen werden.
Therapie
Allgemeines zur Therapie
Geburtseinleitung
Setzt die Wehentätigkeit nicht spontan ein, sollte die Geburt medikamentös eingeleitet werden.
Der Patientin und dem Partner sollten – wenn gewünscht – Zeit gegeben werden, um sich mit der Situation zu arrangieren. Nach 2 Tagen sollte die Einleitung jedoch möglichst begonnen werden.
Sectio caesarea
Diese wird oftmals von den betroffenen Patientinnen in der Akutsituation gewünscht, hiervon sollte aber dringend abgeraten werden, da deren Folgen für die Patientin und für mögliche Folgeschwangerschaften (Nidationsstörungen im Bereich der Sectionarbe, Operationsrisiko etc.) nachteilig sind.
Insbesondere bei Gerinnungsstörungen ist diese aufgrund des erhöhten Operationsrisikos eher kontraindiziert.
Abstillen
Innerhalb der ersten 24 Stunden postpartal muss jede Patientin (> 16 SSW) primär abgestillt werden.
1 x 2 Tabletten Cabergolin 0,5 mg oral
Betreuung
Ein würdevoller Umgang ist wichtig. Daher sollte vom „Gebären“, nicht vom „Ausstoßen“ gesprochen werden.
Das tote Kind sollte angezogen werden und die Eltern immer wieder ermuntert werden, es zu sehen und im Arm zu halten und dem Kind einen Namen zu geben. Das tote Kind sollte anschließend gekühlt werden, damit die Eltern bis zu der Abholung immer noch die Geegenheit haben, es zu sehen, um sich zu verabschieden.
Auch sollten Möglichkeiten zur Erinnerung angeboten werden. Hierzu dienen Namensbändchen, Hand- oder Fußabdrücke, eine Haarlocke oder ein Foto, die Ermutigung einen Abschiedsbrief zu schreiben.
Eine Taufe ist nicht möglich, wohl aber eine Segnung.
Informationen über weitere Betreuungsangebote (professionelle Hilfe, Selbsthilfegruppe) sollten bereitgehalten werden.
Bestattung
Eine Totgeburt ist bestattungspflichtig.
Entsprechend muss ein Totenschein ausgefüllt werden. Die Meldung an das zuständige Standesamt muss am folgenden Werktag erfolgen.
Auch Fehlgeburten können auf Wunsch der Eltern bestattet werden, anstelle des Totenscheins wird in diesem Fall eine Unbedenklichkeitsbescheinigung ausgestellt.
Präventive Maßnahmen
Es ist eine sorgfältige Kontrolle chronischer Erkrankungen wie Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen oder Hypertonie zu gewährleisten.
Es ist für eine ausreichende Aufnahme von Folsäure zu sorgen, um das Risiko von Neuralrohrdefekten zu verringern.
Es sollte vor den Auswirkungen des Rauchens, des Alkoholkonsums und des Substanzmissbrauchs gewarnt werden, auch wenn unklar ist, welche Rolle diese Faktoren bei Fehl- und Totgeburten spielen.
Es ist auf evtl. Anzeichen von Misshandlungen in der Partnerschaft zu achten.
Ggf. sollten genetische Tests und eine entsprechende Beratung in Betracht gezogen werden.
Psychotherapie
Die Ärzte und das Pflegepersonal spielen bei der Betreuung der Patientin und ihrer Familie in der Trauerphase und auch im Rahmen der Unterstützung in einer etwaigen Folgeschwangerschaft eine wichtige Rolle.23
Es gibt keine Belege dafür, dass bestimmte Maßnahmen oder ein besonderer Betreuungsplan einen zusätzlichen Nutzen bringen.
Verlauf, Komplikationen, Prognose
Prognose
Spätere Schwangerschaften
Das Risiko für eine Totgeburt in späteren Schwangerschaften ist erhöht.
Es ergab sicht keinen Nachweis für ein erhöhtes Risiko für eine erneute Totgeburt, Frühgeburt oder intrauterine Wachstumsverzögerung bei Frauen, die innerhalb von 12 Monaten nach einer Totgeburt erneut schwanger wurden im Vergleich mit Frauen, die erst 24–59 Monate danach schwanger wurden. 24
Helgadottir LB, Tveit JH, Husby H, et al. Intrauterin fosterdød. Veileder i fødselshjelp 2014. Norsk gynekologisk forening. legeforeningen.no
Michels TC, Tiu AY. Second trimester pregnancy loss. Am Fam Physician 2007; 76: 1341-6. PubMed
Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril 2003; 79: 577-84. PubMed
Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Major risk factors for stillbirth in high income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2011; 377: 1331-40. PubMed
Goldenberg L, Kirby R, Culhane JF. Stillbirth: a review. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16: 79-94. PubMed
Lin PC, Bhatnagar KP, Nettleton GS, Nakajima ST. Female genital anomalies affecting reproduction. Fertil Steril 2002; 78: 899-915. PubMed
Patton PE, Novy MJ, Lee DM, Hickok LR. The diagnosis and reproductive outcome after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1669-75. PubMed
Berghella V. Grand rounds: the short and funneled cervix: what do I do now? Contemp Ob/Gyn 2004; 49: 26-34.
Belej-Rak T, Okun N, Windrim R, Ross S, Hannah ME. Effectiveness of cervical cerclage for a sonographically shortened cervix: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1679-87. PubMed
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2003; 102(5 pt 1): 1091-9.
Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery: meta-analysis of randomized trials Published correction appears in Obstet Gynecol 2004;103:201. Obstet Gynecol 2003; 102: 621-7. PubMed
Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 2003; 361: 901-8. PubMed
Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999; 42: 1309-11. PubMed
Empson MB, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002859. DOI: 10.1002/14651858.CD002859.pub2. DOI
Walker MC, Ferguson SE, Allen VM. Heparin for pregnant women with acquired or inherited thrombophilias. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003580. DOI: 10.1002/14651858.CD003580. DOI
Heller DS, Moorehouse-Moore C, Skurnick J, Baergen RN. Second- trimester pregnancy loss at an urban hospital. Infect Dis Obstet Gynecol 2003; 11: 117-22. PubMed
Hay PE. Bacterial vaginosis and miscarriage. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 41-4. PubMed
Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000262. DOI: 10.1002/14651858.CD000262.pub4. DOI
Ebbing C, Njølstad G, Kiserud T. Parvovirus B19-infeksjon - en livstruende fostersykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2354-6. PubMed
Reddy UM, Laughon SK, Sun L, et al. Prepregnancy risk factors for antepartum stillbirth in the United States. Obstet Gynecol 2010; 116: 1119-26. PubMed
Lamont K, Scott NW, Jones GT, Bhattacharya S. Risk of recurrent stillbirth: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350: h3080. doi:10.1136/bmj.h3080 DOI
Incerpi MH, Miller DA, Samadi R, Settlage RH, Goodwin TM. Stillbirth evaluation: what tests are needed? Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1121-5. PubMed
Koopmans L, Wilson T, Cacciatore J, Flenady V. Support for mothers, fathers and families after perinatal death. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD000452. DOI: 10.1002/14651858.CD000452.pub3. DOI
Regan AK, Gissler M, Magnus MC et al. Association between interpregnancy interval and adverse birth outcomes in women with a previous stillbirth: an international cohort study. Lancet 2019; S0140-6736: 32266-9. pmid:30827781 PubMed
Autoren
Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
Per Bergsjø, professor emeritus, dr. med., Universitetet i Bergen. Spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp, forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo
Definition:Das intrauterine Versterben eines Fetus in der 2. Schwangerschaftshälfte. Die Ursache kann beim Fetus oder bei der Mutter liegen. In etwa 25 % der Fälle wird ein Chromosomendefekt als Erklärung vermutet. In 20–30 % der Fälle kann keine Ursache ausgemacht werden. Wird der verstorbene Fetus geboren und liegt das Geburtsgewicht über 500 g, spricht man von einer Totgeburt.