Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Plazenta, die den inneren Muttermund vollständig oder teilweise bedeckt.¹
• Tief sitzende Plazenta: Der Rand der Plazenta liegt weniger als 2 cm vom inneren Muttermund entfernt.²
• Die Placenta praevia wird in der Regel bei der routinemäßigen Ultraschalluntersuchung entdeckt. Als erstes Anzeichen kann jedoch auch eine schmerzlose vaginale Blutung im zweiten oder dritten Trimester auftreten.

Häufigkeit

• Eine Placenta praevia liegt in etwa 0,3–0,5 % der Schwangerschaften vor.³
• Blutungen infolge einer Placenta praevia machen 20 % aller Blutungen in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft aus.
• Das durchschnittliche Gestationsalter beim Auftreten der Blutung beträgt 30 Schwangerschaftswochen. Bei einem Drittel der Patientinnen kommt es bereits früher zu Blutungen.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursache ist nicht abschließend bekannt.
• Die Placenta praevia kann auf eine verzögerte Einnistung der Blastozyste zurückzuführen sein, bei der diese sich zunächst am Endometrium im unteren Teil der Gebärmutterhöhle festsetzt.
• Narbengewebe im Uterus kann die Einnistung stören und das Risiko einer Placenta praevia erhöhen.

Prädisponierende Faktoren

• Vorausgegangener Kaiserschnitt⁴
• Vorausgegangene Placenta praevia
• Multiparität⁵
• Hohes Alter
• Rauchen
• In-vitro-Befruchtung

ICPC-2

• W84 Hochrisikoschwangerschaft

ICD-10

• O44 Placenta praevia
  • O44.0 Placenta praevia und tiefer Sitz der Plazenta ohne (aktuelle) Blutung
  • O44.1 Placenta praevia und tiefer Sitz der Plazenta mit (aktueller) Blutung

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird per Ultraschall, ggf. anhand einer vaginalen Ultraschalluntersuchung mit farbkodierter Doppler-Technik, gestellt.
• Im Falle einer nachgewiesenen Placenta praevia in SSW 18 werden je nach dem Ausmaß der Abdeckung des Zervixkanals Kontrolluntersuchungen vereinbart.
  • Die Plazenta wird von der Zervix weg gezogen, wenn die Gebärmutter wächst: In SSW 18 liegt die Prävalenz bei etwa 5–6 %, zum Termin lediglich bei etwa 0,4 % (siehe Ultraschalluntersuchung).

Differenzialdiagnosen

• Abruptio placentae: Blutung, die mit Schmerzen einhergeht
• Schleimhautrisse
• Zervixpolypen
• Zervixkarzinom
• Zeichnungsblutung vor der Geburt

Anamnese

• Eine Placenta praevia ohne Blutung verursacht keine Symptome.
• Die Blutungen treten typischerweise unerwartet und ohne Schmerzen und Kontraktionen auf.
  • Bei etwa 20 % der Patientinnen liegen gleichzeitig Kontraktionen des Uterus vor.
• Häufig bestehen wiederkehrende Blutungen.
• Die Blutungsneigung steigt infolge der zunehmenden Dehnung des unteren Uterinsegments zum Termin hin an.
• Die Blutung kann durch den Koitus oder Kontraktionen im Myometrium ausgelöst werden; die erste Blutungsepisode kann aber auch erst bei der Geburt auftreten.
• Das durchschnittliche Gestationsalter bei der ersten Blutung beträgt 30 Wochen.
• Bei vaginalen Blutungen, die nach der 20. Schwangerschaftswoche auftreten, sollte der Verdacht auf das Vorliegen einer Plazenta praevia bestehen. 

Klinische Untersuchung

• Häufig senkt sich der vorangehende Teil des Fötus vor der Geburt nicht in den Beckeneingang.
• Der Uterus ist weich und nicht schmerzhaft.
• In der Regel liegen keine Anzeichen von Beeinträchtigungen oder Stress beim Kind vor.

Vaginaluntersuchung

• Bei Blutungen im zweiten oder dritten Trimester dürfen außerhalb des Krankenhauses keine vaginalen Untersuchungen vorgenommen werden. Auch im Krankenhaus sollte möglichst darauf verzichtet werden.!

Kreislauf

• Bei starken Blutungen ist es wichtig, Puls und Blutdruck zu überwachen. Es ist auf Anzeichen eines Kreislaufversagens zu achten.

Andere Untersuchungen

Ultraschalluntersuchung

• Ergibt sich infolge einer transabdominalen Ultraschalluntersuchung der Verdacht auf eine Placenta praevia, sollte ein transvaginaler Ultraschall durchgeführt werden.
• Die transvaginale Ultraschalluntersuchung ermöglicht eine genauere Beurteilung des Abstands zwischen dem inneren Muttermund und dem Rand der Plazenta.
• Bei der Ultraschalluntersuchung vor SSW 20 wird bei 5–6 % der Patientinnen eine Placenta praevia festgestellt. Danach sinkt diese Zahl.⁶
• Zum Termin liegt lediglich noch bei 0,4 % der Patientinnen eine Placenta praevia vor. Dies ist teilweise darauf zurückzuführen, dass die Plazenta in vielen Fällen vom Muttermund weggezogen wird, wenn die Gebärmutter wächst und sich das untere Uterinsegment verlängert.⁵
Die Länge des Bereichs, mit dem die Plazenta den inneren Muttermund in der 18.–23. SSW bedeckt, ist ein guter Indikator dafür, ob die Anomalie von Dauer sein wird oder nicht.

^7-9

• Liegt eine Überlappung von weniger als 1,5 cm vor, kommt es höchstwahrscheinlich von selbst zu einer Normalisierung.
• Beträgt die Überlappung 2,5 cm oder mehr, ist die Placenta praevia höchstwahrscheinlich dauerhaft.
• Wird im zweiten Trimester eine Placenta praevia diagnostiziert, erfolgt in SSW 30 und 32 eine erneute Beurteilung.
• Bei Frauen, die zuvor per Kaiserschnitt entbunden haben und bei denen eine Placenta praevia diagnostiziert wird, oder bei denen die Plazenta im Narbenbereich liegt, sollte die Möglichkeit einer Placenta accreta abgeklärt werden.¹⁰
  • Das Risiko einer Placenta accreta, increta oder percreta nimmt mit der Zahl der vorausgegangenen Kaiserschnitte zu.¹¹
  • Eine MRT des Beckens kann helfen, eine invasive Plazenta zu diagnostizieren und im Falle einer Placenta percreta das Ausmaß der Organbeteiligung abzuklären.¹²

Wann überweisen

• Bei Blutungen im zweiten oder dritten Trimester muss die Schwangere umgehend zur weiteren Behandlung an ein Krankenhaus überwiesen werden.¹³
• Bei großen Entfernungen zum nächsten Krankenhaus sollte die Patientin von einem Arzt oder einer Hebamme begleitet werden.

Therapie

Therapieziel

• Verhinderung von lebensbedrohlichen Komplikationen bei der Mutter sowie von perinatalen Krankheits- und Todesfällen

Allgemeines zur Therapie

• Im Fall von Blutungen muss die Patientin umgehend in ein Krankenhaus eingeliefert werden.
• Es ist für eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr zu sorgen.
• Da die neonatale Morbidität und Mortalität zum größten Teil auf Komplikationen im Zusammenhang mit einer Prämaturität zurückzuführen sind, besteht die wesentliche Strategie darin, die Schwangerschaft zu verlängern, bis beim Fötus die Lungenreifung erreicht wurde.^14-15
• Es liegen nur wenige Studien über Eingriffe aufgrund einer Placenta praevia vor (Ia).¹⁶
• Patientinnen, bei denen keine aktiven Blutungen vorliegen und die schnell in ein Krankenhaus mit einer Entbindungsstation gelangen können, können zuhause betreut werden.¹⁷

Empfehlungen für Patienten

• Frauen im zweiten Trimester mit einer asymptomatischen Placenta praevia können bis zur Ultraschalluntersuchung um SSW 30 herum weiter ihrer üblichen Tätigkeit nachgehen.¹
• Frauen, bei denen im dritten Trimester weiterhin eine Placenta praevia vorliegt, müssen jegliche Blutungen melden und auf Geschlechtsverkehr und den Gebrauch von Tampons verzichten.

Medikamentöse Therapie

• Im Fall vaginaler Blutungen und vorzeitiger Kontraktionen können gefahrlos tokolytische Präparate zur Verlängerung der Schwangerschaft eingesetzt werden.¹⁸
• Patientinnen, bei denen es zwischen Schwangerschaftswoche 24 und 32 zu Blutungen infolge einer Placenta praevia kommt, sollten Kortikosteroide zur Lungenreifeinduktion erhalten.¹⁸

Sekundärbehandlung

• Zum Zweck der Schwangerschaftsverlängerung wird mitunter eine zervikale Cerclage durchgeführt.
• Aus einem Cochrane-Bericht geht hervor, dass das Risiko einer Frühgeburt durch den Eingriff verringert werden kann, es sollten jedoch weitere Studien durchgeführt werden, bevor er als klinische Praxis empfohlen wird (Ia).¹⁶

Entbindung

• Da sich die Placenta praevia in Terminnähe normalisieren kann, wird empfohlen, vor der Ultraschalluntersuchung in SSW 36 keine Entscheidung bezüglich der Entbindungsmethode zu treffen.¹⁹
• Patientinnen, bei denen der Rand der Plazenta 2 cm oder mehr vom inneren Muttermund entfernt liegt, können wahrscheinlich vaginal entbinden, sofern keine größeren Blutungen auftreten.²
• Bei einer vollständigen Placenta praevia muss die Entbindung per Kaiserschnitt erfolgen.
• Bei einer tief sitzenden Plazenta ist eine vaginale Entbindung möglich.
  • Bei Patientinnen, bei denen die Plazenta 1–2 cm vom inneren Muttermund entfernt liegt, kann eine vaginale Entbindung versucht werden, wenn ein schneller sekundärer Kaiserschnitt möglich ist.^2,20
• Blutungen während der Geburt
  • Tritt während der Geburt eine Blutung auf, kann diese durch eine Amniotomie gestillt werden, falls die Plazenta nur teilweise den Muttermund bedeckt, da der vorangehende Teil des Kindes in diesem Fall auf die Blutungsquelle drückt.
  • Bei größeren Blutungen kann aber dennoch ein Kaiserschnitt erforderlich werden.
• Placenta accreta?
  • Besteht der Verdacht auf eine Placenta accreta, müssen Vorbereitungen für einen Kaiserschnitt und eine Hysterektomie getroffen werden. Es müssen entsprechendes chirurgisches Personal und Blutkonserven zur Verfügung stehen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Wird bei der Ultraschalluntersuchung zwischen 18.-22. SSW eine Placenta praevia festgestellt, ist es wahrscheinlich, dass die Plazenta mit dem weiteren Wachstum der Gebärmutter noch vom Muttermund weggezogen werden wird.
• Eine Placenta praevia kann im zweiten oder dritten Trimester plötzliche, schmerzlose Vaginalblutungen verursachen. Dies sind medizinische Notsituationen, die eine umgehende Behandlung im Krankenhaus erforderlich machen.
• Bei einer tief sitzenden Plazenta kann eine gewöhnliche Geburt versucht werden. Liegt bei Geburtsbeginn eine Placenta praevia vor, muss eine Schnittentbindung erfolgen.

Komplikationen

• Ohne Behandlung hohe Mortalität bei Mutter und Kind
• Drei- bis fünffach erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt²¹

Prognose

• Die maternale Mortalität liegt bei unter 1 %.
• Die Prognose für das Kind ist gut, sofern ein angemessenes Follow-up und eine schnelle Intervention im Falle von akuten Blutungen gewährleistet sind.
• Bei Frauen, bei denen bereits einmal eine Placenta praevia vorlag, ist das Risiko der gleichen Komplikation in einer etwaigen Folgeschwangerschaft leicht erhöht.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Placenta praevia
• Kaiserschnitt (Sectio)
• Schmerzlinderung während der Geburt
• Geburtshilfe: assistierte vaginale Entbindung

Verlaufskontrolle

• Patientinnen, bei denen in der routinemäßigen Ultraschalluntersuchung eine Placenta praevia diagnostiziert wurde, sollten im Rahmen des 3. Vorsorgeultraschalls und zu Geburtsbeginn kontrolliert werden. 

Illustrationen

Placenta praevia marginalis (vorgelagerte Plazenta): Die Plazenta reicht fast bis zum Rand des Gebärmuttermunds.

Placenta praevia totalis (vorgelagerter Mutterkuchen), die den gesamten Gebärmuttermund überdeckt.