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Allgemeine Informationen

Definition

• Erythema infectiosum (Ringelröteln, Morbus quintus, Fifth Disease)
• Infektionskrankheit, die durch das ausschließlich humanpathogene Parvovirus B19 verursacht wird.
• Eine Infektion mit Parvovirus B19 ist in der Regel eine harmlose Kinderkrankheit.
• Bei Kindern führt die Infektion in der Regel nur zu leichten Symptomen und Hautausschlag, während Erwachsene häufiger allgemeine Symptome bekommen.
• Nach Infektion besteht vermutlich eine lebenslange Immunität.¹

Infektion in der Schwangerschaft

• Eine Infektion in der Schwangerschaft kann transplazentar übertragen werden und beim Fetus zu schwerwiegender Erkrankung bis hin zum intrauterinen Fruchttod führen.
• Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung kann die Prognose beim Fetus deutlich verbessern.²

Häufigkeit

• Infektionen mit Parvovirus B19 treten alle 4–5 Jahre epidemieartig auf, gehäuft im Winter und im Frühling. Das Virus ist weltweit verbreitet.¹
• Die Erkrankung tritt vor allem bei jüngeren Kindern im Alter von 3–8 (–15) Jahren auf, Säuglinge und Erwachsene sind seltener betroffen.
• Durchseuchung³
  • Kinder (4–6 Jahre): 35 %
  • Kinder (7–10 Jahre): 50 %
  • junge Erwachsene (18–25 Jahre): 65 %
  • ältere Erwachsene (65–75 Jahre): 80 %
  • Frauen (gebärfähiges Alter): 69–72 %

Infektion in der Schwangerschaft

• In 30–50 % der Fälle asymptomatischer Verlauf bei der akut infizierten Schwangeren³
• Embryopathien/Fetopathien entwickeln sich bei 4–17 % der akut infizierten Schwangerschaften, von denen > 90 % keine schweren fetalen Erkrankungen entwickeln.³
• Hochrechnungen ergeben eine Anzahl von 70–80 Todesfällen (Spontanaborte und tödlich verlaufender Hydrops fetalis) und von 110–120 Hydrops-fetalis-Erkrankungen in Deutschland (zum Vergleich: Rötelnembryopathie 1–2 Fälle jährlich).²

Ätiologie und Pathogenese

• Verursacht durch humanpathogene Parvovirus B19, das zytotoxisch auf erythroide Zellen (Knochenmark) wirkt.
• Übertragung hauptsächlich über Speichel bzw. Tröpfcheninfektion, aber auch durch Blutprodukte und transplazentar¹
• Besonders Kinder von 3–8 Jahren sind betroffen.
  • beide Geschlechter gleich häufig
• Inkubationszeit 4–14 Tage (–21 Tage)³
• Ansteckende Phase 7 Tage vor Ausbruch³
  • Die Infektiosität endet normalerweise mit dem Auftreten des Exanthems.⁴  
• Der Hautausschlag wird vermutlich durch Immunkomplexe im Serum ausgelöst.⁴
• Passagere Abnahme der Retikulozyten und des Hämoglobinwertes als Folge der virusbedingten Zerstörung von Erythrozytenvorläufer bei allen Parvovirus B19- Infektionen²
• Initial Infektion des Respirationstraktes und lokale Virusreplikation, gefolgt von Virämie nach 4–14 Tagen, die mit der Bildung von Anti-B19-IgM endet. IgG-Bildung ca. 1 Woche später, gleichzeitig mit Exanthembeginn.⁴ 

Infektion in der Schwangerschaft

• Hauptrisikophase: 1. und 2. Trimenon bis einschließlich SSW 20³
• Vertikale Übertragung³
  • pränatal: transplazentar
  • perinatal: Schmierinfektion über Schleimhaut/Blutkontakt bei akuter Infektion zum Entbindungszeitpunkt
  • neo-/postnatal: Tröpfchen-/Schmierinfektion
• Ein Hydrops fetalis entsteht verzögert ca. 3–6 (bis zu 12) Wochen nach akuter Infektion der Schwangeren.³
• Ab 10.–12. SSW bildet der Fetus Erythrozytenvorläufer, die infizierbar sind. Zuvor vermehrt sich das Virus nicht im Fetus.²
• Ab der 10.–12. SSW befällt das Virus vor allem Pronormoblasten in der fetalen Leber.
  • Dadurch wird die Bildung von Erythrozyten unterbrochen, und es kommt zur Ausbildung von Anämien unterschiedlichen Ausmaßes.
• Bei ca. 4 % kommt es durch Ausbildung von nichtimmunologisch bedingten Ödemen zum Hydrops fetalis.²
  • überwiegend in der 12.–28. SSW³, aber bis in die Spätschwangerschaft möglich²
  • Akute Infektionen von Schwangeren nach der 20. SSW sind nicht mit einem Hydrops fetalis verbunden.^2-3
  • Bei Feten mit Störungen der Erythrozytenbildung (Thalassämie, Sichelzellanämie, Fanconi-Anämie usw.) ist eine schwere behandlungsbedürftige Anämie auch in der Spätschwangerschaft möglich.
• Bei 5 % der Infektionen kommt es während der ersten 20 Schwangerschaftswochen zum intrauterinen Fruchttod.²
• Gelegentlich kommt es zu einer fetalen Myokarditis, die postpartal andauern und zu einer Herzinsuffizienz führen kann.²
• Es gibt keine Hinweise auf Fehlbildungen infolge einer Parvovirus-B19-Infektion.²

ICPC-2

• A76 Virales Exanthem NNB, andere

ICD-10

• B08.3 Erythema infectiosum [Fünfte Krankheit]
• P56.9 Hydrops fetalis durch sonstige und nicht näher bezeichnete hämolytische Krankheit

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typischer Krankheitsverlauf und Hautausschlag
• Bei Verdacht auf eine Infektion bei Schwangeren sollten serologische Tests durchgeführt werden.

Differenzialdiagnosen

• Scharlach
• Röteln
• Exanthema subitum
• Lupus erythematodes (SLE)
• Enterovirusinfektion
• Arzneimittelallergie
• Rheumatoide Arthritis
• Dissiminierte Borreliose

Anamnese

• Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Wochen.
• Asymptomatische Verläufe sind häufig.
• Normalerweise dauert die Erkrankung 5–10 Tage, aber der Ausschlag kann länger bestehen (Wochen) mit wechselnder Intensität und kann dann auch jucken.
• Die Infektion kann auch nur mit vorübergehender Anämie und mit symmetrischer Arthritis auftreten.²

Die Erkrankung mit Ringelröteln verläuft häufig in 2 Phasen

1. Prodromalphase
   • Die Prodromalphase dauert 2–4 Tage.
     • Kann 1–2 Wochen vor dem Exanthem auftreten.
   • Als Symptome können Kopfschmerzen (20 %), Fieber (20 %), Halsschmerzen (15 %), Juckreiz (15 %), Husten (10 %), Bauchschmerzen (10 %), Gelenkschmerzen (10 %) und bei allen Infizierten eine transitorische Anämie auftreten.
   • Diese Symptome sind bei Erwachsenen häufiger als bei Kindern, vor allem symmetrische Gelenkschmerzen.
     
     • bei Kindern zu 8 % besonders an den Knien
     • Besonders bei jungen Frauen sind bis zu 80 % die kleinen Gelenke an Händen und Füßen beteiligt.¹
2. Exanthemphase
   
   • Nach 2–5 Tagen hochroter Ausschlag auf den Wangen, periorale Blässe und leichtes Fieber.⁴
   • 1–4 Tage danach entwickelt sich bei 15–20 % der Patient*innen ein typisches erythmatös-makulopapulöses Exanthem mit den typischen Girlanden an Extremitäten und Stamm.⁴
   • Exanthem tritt besonders bei Kindern auf.⁴
   • Der Ausschlag verblasst zentral und geht in ein netzartiges Muster über. Handflächen und Fußsohlen sind in der Regel nicht betroffen.²
   • Selten kann das Exanthem über Wochen mit schwankender Intensität anhalten und ist dann oft juckend. Auslöser hierbei: körperliche Aktivität, Sonnenlicht, Hautirritation, Hauterwärmung durch heißes Bad.

• Bei Personen mit Immundefizienz kann Parvovirus-B19 perisitieren.⁴
• Diese Patient*innen entwickeln aufgrund fehlender Immunkomplexe kein klassisches Exanthem.
• Anämien können auftreten.

Infektion in der Schwangerschaft

• Asymptomatischer Verlauf in 30–50 % der Fälle³
• Das höchste Risiko einer Parvovirus-B19-Infektion entsteht durch eigene Kinder im selben Haushalt.²
• Schwangere haben ein leicht erhöhtes Expositionsrisiko beim beruflichen Umgang mit Kindern, die jünger als 6 Jahre sind.²

Klinische Untersuchung

• Fieberfreie oder subfebrile Patient*innen mit grippeähnlichen unspezifischen Symptomen
• Ausgeprägtes Erythem an den Wangen (Schmetterlingserythem)
• Später im Verlauf tritt ein erythematöses makulopapulöses konfluierendes Exanthem an Rumpf und Extremitäten auf.
• Der Ausschlag verblasst zuerst in der Mitte, was ihm ein retikuläres Aussehen verleiht.
• Polyarthralgien können sich entwickeln, die an rheumatoide Arthritis erinnern.
  

  Ringelröteln
  • Befallen sind vor allem die proximalen Hand- und Fußgelenke bei Erwachsenen und die Knie bei Kindern.
• Transitorische Anämien bei allen Infizierten

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei komplikationsfreiem Verlauf außerhalb der Schwangerschaft nicht notwendig

Immunstatus in der Schwangerschaft

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³ 
• Bei Schwangeren mit Kindern < 6 Jahre im selben Haushalt, mit beruflichen Kontakten zu Kindern < 6 Jahre oder zu immunsupprimierten Patient*innen ist der B19-V-Immunstatus möglichst früh zu klären.
  • Bestimmung der Immunität soll durch Nachweis von Parvovirus-B19-IgG erfolgen.
  • zusammen mit einer negativen PCR und negativem IgM Nachweis einer abgelaufenen Infektion
• Personen mit einem positiven Parvovirus-B19-IgG gelten als immun.
• Bei seropositiven Schwangeren sind keine weiteren Maßnahmen empfohlen.
• Seronegative Schwangere sollen über das Risiko einer akuten Infektion in der Schwangerschaft aufgeklärt werden und zu Hygienemaßnahmen beraten werden.

Kontakt zu Infizierten/Verdacht auf akute Parvovirus B19-Infektion in der Schwangerschaft

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Bestimmung des Antikörperstatus und Nachweis von Parvovirus-B19-DNA im Serum durch PCR
  • Nachweis von Parvovirus-B19-Genom durch PCR in Blut, Serum oder Plasma (Fehlen von Virusgenomen im Blut schließt eine akute oder kürzlich zurückliegende Infektion aus)
  • Nachweis einer Parvovirus-B19-IgG-Serokonversion (beweist akute Infektion)
  • ggf. Kombination beider Nachweise
• Virämie beginnt ca. 7 Tage nach Kontakt und dauert ca. 4 Wochen an, im Serum und Speichel in abfallender Konzentration
• Die Virämie überdauert den Nachweis von AK-IgM im Serum. Somit ist ein negativer AK-IgM-Nachweis kein Ausschluss einer akuten Infektion. Deshalb soll immer auch die PCR- Untersuchung zum direkten Nachweis von Parvovirus B 19-DNA erfolgen.
• IgG wird ca. 2 Wochen nach Viruskontakt nachweisbar

Ergänzende Untersuchungen bei Spezialist*innen für Pränataldiagnostik

Infektion in der Schwangerschaft

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Bei nachgewiesener akuter Infektion der Schwangeren sollen wöchentliche Ultraschall und Doppler-sonografische Untersuchungen des Feten erfolgen.
• in den ersten 28 SSW
• Zur Beobachtung, ob sich Symptome entwickeln (erhöhte maximale systolische Flussgeschwindigkeit in der Arteria cerebri media bei Anämie, Kardiomegalie, Ödeme, Aszites und andere hydropische Symptome).
• Treten keine Doppler-sonografischen oder sonografischen Zeichen einer fetalen Anämie auf, sollen keine invasiven Maßnahmen (Fruchtwasserpunktion, Nabelschnurpunktion) zum Ausschluss einer Parvovirus-B19-Infektion erfolgen.

Therapie

• Eine aktive Therapie und Prophylaxe sind bei komplikationslosem Verlauf nicht erforderlich.⁴
  • Evtl. ist eine symptomlindernde Therapie angezeigt.
    • Paracetamol bei Kindern: 10–15 mg/kg KG alle 4–6 Stunden, max. 75 mg/kg/d und/oder
    • Ibuprofen bei Kindern ab 6 Monaten 4–10 mg/kg KG alle 6–8 Stunden, max. 40 mg/kg/d

Infektion in der Schwangerschaft

• Bei nachgewiesener fetaler Anämie/Hydrops fetalis erfolgt ein intrauteriner Erythrozytentransfer in die Vena umbilicalis (= Cordozentese).³
  • Bei fetaler Thrombozytopenie kann eine Thrombozytentransfusion in Erwägung gezogen werden.
• Die ermöglicht bei > 80 % die Rettung des Ungeborenen.²
• Nicht empfohlen ist eine Standard-Hyperimmunglobulin-Therapie der Schwangeren oder des Feten zur Verhinderung der transplazentaren Infektion oder zur Prävention bei seronegativen Schwangeren.^2-3

Prävention

• Beratung von Schwangeren so früh wie möglich hinsichtlich hygienischer Maßnahmen zur Vermeidung von Virusinfektionen³
  • Vermeidung von Speichel-/Schleimhautkontakten zu Kleinkindern
  • regelmäßiges Händewaschen mit Wasser und Seife, insbesondere nach Kontakten mit Speichel, Urin oder Stuhl
• Nur viruzide Desinfektionsmittel sind wirksam.³
• Schwangere Frauen, die sich in der Frühphase (< 20 Wochen) der Schwangerschaft befinden, sollten in Umgebungen, in denen es zum Ausbruch gekommen ist, Kontakt vermeiden, bis ein Bluttest ihre Immunität nachweist.
• Ein Impfstoff befindet sich in der Entwicklung, wird aber in absehbarer Zukunft nicht zur Verfügung stehen.¹
• Nicht empfohlen ist die Prävention mit hochdosierten Standard-Immunglobulin- Präparaten.^2-3
• Personen mit akuter Infektion sollen keinen Kontakt zu Schwangeren vor der 20. Schwangerschaftswoche haben.³

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Normalerweise dauert die Krankheit 2–4 Tage an und ist selbstlimitierend mit milden Symptomen.
• Der Ausschlag kann länger bestehen (Wochen), mit wechselnder Intensität und geht dann auch oft mit Juckreiz einher.
• Die Infektion kann ohne Ausschlag verlaufen, aber mit passagerer Anämie und Arthritis, die sich meist nach 2–4 Wochen ohne spezifische Maßnahmen oder Folgeerscheinungen zurückbilden.
• Persistierende Infektionen, die länger als 3 Wochen andauern und mit einer chronischen Anämie einhergehen, können bei immunsupprimierten Personen auftreten (z. B. mit HIV, unter Chemotherapie oder unter Immunsuppression nach einer Transplantation, bei angeborener Immunschwäche).⁴

Infektion in der Schwangerschaft

• In 4–17 % der akuten Infektionen während der SS entwickelt der Fetus Symptome ca. 2–6 (bis zu 18) Wochen nach Infektion der Mutter besonders im 1. + 2. Trimenon bis einschließlich der 20. SSW.
• Bei 30–50 % der akut infizierten Schwangeren verläuft die Infektion asymptomatisch.³

Komplikationen

• Schwere Verläufe treten nur selten auf.¹
  
  • transiente aplastische Krise (TAC) bei Patient*innen mit chronisch hämolytischen Erkrankungen
  • chronische Anämie (bei immunsupprimierten Patient*innen und Personen mit Leukämien)
  • sehr selten mit unbekannter Pathogenese
    • Myokarditis
    • Vaskulitis
    • Glomerulonephritis
    • Enzephalitis

 Infektion in der Schwangerschaft^2-3

• Komplikationen besonders im 1. und 2. Trimenon
• Fetale Symptome
  • fetale Todesfälle bei ca. 5 % der Infektionen während der ersten 20 SSW, häufig Spontanaborte während der Frühschwangerschaft
  • Hydrops fetalis in ca. 4 % bei transplazentarer Übertragung
  • Gesamtmortalität an Hydrops fetalis ca. 20 %; Risiko für Gesamtzahl infizierter Schwangerer 1,2 %
  • Unbehandelt enden etwa 2/3 der Fälle mit Hydrops fetalis tödlich.
• Neonatale Symptome und Spätfolgen
  • Einzelfallbeschreibung zu neuronalen Entwicklungsstörungen bei Feten mit schwerer Anämie
  • Einzelfallbeschreibung zu postnatal transplantationsbedürftiger fetaler Myokarditis^1-3
  • kein Hinweis auf Parvovirus B19-bedingte Fehlbildungen

Prognose

• Die Erkrankung geht bei ansonsten gesunden Patient*innen ohne Folgen vorüber, der Hautausschlag kann jedoch mehrere Wochen oder Monate andauern und sich bei Hitze oder Sonneneinstrahlung verschlimmern.⁴
• Die Arthropathie dauert in der Regel 2–4 Wochen lang an, in Ausnahmefällen kann sie über Monate bis Jahre andauern.
• Nach Infektion besteht eine lebenslange Immunität.

Verlaufskontrolle   

• In der Regel nicht erforderlich
• Patient*innen werden gebeten, sich erneut untersuchen zu lassen, wenn weitere Symptome auftreten oder sich ihr Zustand nicht innerhalb von 2 Wochen verbessert.

Infektion in der Schwangerschaft 

• Wöchentliche Ultraschall und Doppler-sonografische Untersuchungen bis inklusive 28. SSW³
• Bei akuter Infektion perinatal sollte 2–3 Wochen postpartal beobachten werden, ob sich eine Anämie entwickelt.³

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Eltern erkrankter Kinder darüber informieren, dass die Erkrankung harmlos ist und spontan vorübergeht, aber dass sie den Kontakt zu Schwangeren meiden sollten.
• Kinder können die Tagesbetreuung besuchen, wenn ihr Allgemeinzustand zufriedenstellend ist, auch wenn sie weiterhin Ausschlag haben.
• Schwangere Frauen sollten die Nähe von infizierten Menschen meiden, bis sie selbst auf Antikörper getestet worden sind und Immunität besteht.

Patienteninformationen in Deximed

• Ringelröteln

Illustrationen

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Viruskrankheiten/Gesellschaft für Virologie. Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. AWMF-Leitlinie Nr. 093-001. S2k, Stand 2021. www.awmf.org

Literatur

Autor*innen

• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).