Allgemeine Informationen
Definition
- Erythema infectiosum (Ringelröteln, Morbus quintus, Fifth Disease)
- Infektionskrankheit, die durch das ausschließlich humanpathogene Parvovirus B19 verursacht wird.
- Eine Infektion mit Parvovirus B19 ist in der Regel eine harmlose Kinderkrankheit.
- Bei Kindern führt die Infektion in der Regel nur zu leichten Symptomen und Hautausschlag, während Erwachsene häufiger allgemeine Symptome bekommen.
- Nach Infektion besteht vermutlich eine lebenslange Immunität.1
Infektion in der Schwangerschaft
- Eine Infektion in der Schwangerschaft kann transplazentar übertragen werden und beim Fetus zu schwerwiegender Erkrankung bis hin zum intrauterinen Fruchttod führen.
- Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung kann die Prognose beim Fetus deutlich verbessern.2
Häufigkeit
- Infektionen mit Parvovirus B19 treten alle 4–5 Jahre epidemieartig auf, gehäuft im Winter und im Frühling. Das Virus ist weltweit verbreitet.1
- Die Erkrankung tritt vor allem bei jüngeren Kindern im Alter von 3–8 (–15) Jahren auf, Säuglinge und Erwachsene sind seltener betroffen.
- Durchseuchung3
- Kinder (4–6 Jahre): 35 %
- Kinder (7–10 Jahre): 50 %
- junge Erwachsene (18–25 Jahre): 65 %
- ältere Erwachsene (65–75 Jahre): 80 %
- Frauen (gebärfähiges Alter): 69–72 %
Infektion in der Schwangerschaft
- In 30–50 % der Fälle asymptomatischer Verlauf bei der akut infizierten Schwangeren3
- Embryopathien/Fetopathien entwickeln sich bei 4–17 % der akut infizierten Schwangerschaften, von denen > 90 % keine schweren fetalen Erkrankungen entwickeln.3
- Hochrechnungen ergeben eine Anzahl von 70–80 Todesfällen (Spontanaborte und tödlich verlaufender Hydrops fetalis) und von 110–120 Hydrops-fetalis-Erkrankungen in Deutschland (zum Vergleich: Rötelnembryopathie 1–2 Fälle jährlich).2
Ätiologie und Pathogenese
- Verursacht durch humanpathogene Parvovirus B19, das zytotoxisch auf erythroide Zellen (Knochenmark) wirkt.
- Übertragung hauptsächlich über Speichel bzw. Tröpfcheninfektion, aber auch durch Blutprodukte und transplazentar1
- Besonders Kinder von 3–8 Jahren sind betroffen.
- beide Geschlechter gleich häufig
- Inkubationszeit 4–14 Tage (–21 Tage)3
- Ansteckende Phase 7 Tage vor Ausbruch3
- Die Infektiosität endet normalerweise mit dem Auftreten des Exanthems.4
- Der Hautausschlag wird vermutlich durch Immunkomplexe im Serum ausgelöst.4
- Passagere Abnahme der Retikulozyten und des Hämoglobinwertes als Folge der virusbedingten Zerstörung von Erythrozytenvorläufer bei allen Parvovirus B19- Infektionen2
- Initial Infektion des Respirationstraktes und lokale Virusreplikation, gefolgt von Virämie nach 4–14 Tagen, die mit der Bildung von Anti-B19-IgM endet. IgG-Bildung ca. 1 Woche später, gleichzeitig mit Exanthembeginn.4
Infektion in der Schwangerschaft
- Hauptrisikophase: 1. und 2. Trimenon bis einschließlich SSW 203
- Vertikale Übertragung3
- pränatal: transplazentar
- perinatal: Schmierinfektion über Schleimhaut/Blutkontakt bei akuter Infektion zum Entbindungszeitpunkt
- neo-/postnatal: Tröpfchen-/Schmierinfektion
- Ein Hydrops fetalis entsteht verzögert ca. 3–6 (bis zu 12) Wochen nach akuter Infektion der Schwangeren.3
- Ab 10.–12. SSW bildet der Fetus Erythrozytenvorläufer, die infizierbar sind. Zuvor vermehrt sich das Virus nicht im Fetus.2
- Ab der 10.–12. SSW befällt das Virus vor allem Pronormoblasten in der fetalen Leber.
- Dadurch wird die Bildung von Erythrozyten unterbrochen, und es kommt zur Ausbildung von Anämien unterschiedlichen Ausmaßes.
- Bei ca. 4 % kommt es durch Ausbildung von nichtimmunologisch bedingten Ödemen zum Hydrops fetalis.2
- überwiegend in der 12.–28. SSW3, aber bis in die Spätschwangerschaft möglich2
- Akute Infektionen von Schwangeren nach der 20. SSW sind nicht mit einem Hydrops fetalis verbunden.2-3
- Bei Feten mit Störungen der Erythrozytenbildung (Thalassämie, Sichelzellanämie, Fanconi-Anämie usw.) ist eine schwere behandlungsbedürftige Anämie auch in der Spätschwangerschaft möglich.
- Bei 5 % der Infektionen kommt es während der ersten 20 Schwangerschaftswochen zum intrauterinen Fruchttod.2
- Gelegentlich kommt es zu einer fetalen Myokarditis, die postpartal andauern und zu einer Herzinsuffizienz führen kann.2
- Es gibt keine Hinweise auf Fehlbildungen infolge einer Parvovirus-B19-Infektion.2
ICPC-2
- A76 Virales Exanthem NNB, andere
ICD-10
- B08.3 Erythema infectiosum [Fünfte Krankheit]
- P56.9 Hydrops fetalis durch sonstige und nicht näher bezeichnete hämolytische Krankheit
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Typischer Krankheitsverlauf und Hautausschlag
- Bei Verdacht auf eine Infektion bei Schwangeren sollten serologische Tests durchgeführt werden.
Differenzialdiagnosen
- Scharlach
- Röteln
- Exanthema subitum
- Lupus erythematodes (SLE)
- Enterovirusinfektion
- Arzneimittelallergie
- Rheumatoide Arthritis
- Dissiminierte Borreliose
Anamnese
- Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Wochen.
- Asymptomatische Verläufe sind häufig.
- Normalerweise dauert die Erkrankung 5–10 Tage, aber der Ausschlag kann länger bestehen (Wochen) mit wechselnder Intensität und kann dann auch jucken.
- Die Infektion kann auch nur mit vorübergehender Anämie und mit symmetrischer Arthritis auftreten.2
Die Erkrankung mit Ringelröteln verläuft häufig in 2 Phasen
- Prodromalphase
- Die Prodromalphase dauert 2–4 Tage.
- Kann 1–2 Wochen vor dem Exanthem auftreten.
- Als Symptome können Kopfschmerzen (20 %), Fieber (20 %), Halsschmerzen (15 %), Juckreiz (15 %), Husten (10 %), Bauchschmerzen (10 %), Gelenkschmerzen (10 %) und bei allen Infizierten eine transitorische Anämie auftreten.
- Diese Symptome sind bei Erwachsenen häufiger als bei Kindern, vor allem symmetrische Gelenkschmerzen.
- bei Kindern zu 8 % besonders an den Knien
- Besonders bei jungen Frauen sind bis zu 80 % die kleinen Gelenke an Händen und Füßen beteiligt.1
- Die Prodromalphase dauert 2–4 Tage.
- Exanthemphase
- Nach 2–5 Tagen hochroter Ausschlag auf den Wangen, periorale Blässe und leichtes Fieber.4
- 1–4 Tage danach entwickelt sich bei 15–20 % der Patient*innen ein typisches erythmatös-makulopapulöses Exanthem mit den typischen Girlanden an Extremitäten und Stamm.4
- Exanthem tritt besonders bei Kindern auf.4
- Der Ausschlag verblasst zentral und geht in ein netzartiges Muster über. Handflächen und Fußsohlen sind in der Regel nicht betroffen.2
- Selten kann das Exanthem über Wochen mit schwankender Intensität anhalten und ist dann oft juckend. Auslöser hierbei: körperliche Aktivität, Sonnenlicht, Hautirritation, Hauterwärmung durch heißes Bad.
- Bei Personen mit Immundefizienz kann Parvovirus-B19 perisitieren.4
- Diese Patient*innen entwickeln aufgrund fehlender Immunkomplexe kein klassisches Exanthem.
- Anämien können auftreten.
Infektion in der Schwangerschaft
- Asymptomatischer Verlauf in 30–50 % der Fälle3
- Das höchste Risiko einer Parvovirus-B19-Infektion entsteht durch eigene Kinder im selben Haushalt.2
- Schwangere haben ein leicht erhöhtes Expositionsrisiko beim beruflichen Umgang mit Kindern, die jünger als 6 Jahre sind.2
Klinische Untersuchung
- Fieberfreie oder subfebrile Patient*innen mit grippeähnlichen unspezifischen Symptomen
Ringelröteln, Wangen - Ausgeprägtes Erythem an den Wangen (Schmetterlingserythem)
- Später im Verlauf tritt ein erythematöses makulopapulöses konfluierendes Exanthem an Rumpf und Extremitäten auf.
- Der Ausschlag verblasst zuerst in der Mitte, was ihm ein retikuläres Aussehen verleiht.
- Polyarthralgien können sich entwickeln, die an rheumatoide Arthritis erinnern.
Ringelröteln, typischer Ausschlag- Befallen sind vor allem die proximalen Hand- und Fußgelenke bei Erwachsenen und die Knie bei Kindern.
- Transitorische Anämien bei allen Infizierten
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
- Bei komplikationsfreiem Verlauf außerhalb der Schwangerschaft nicht notwendig
Immunstatus in der Schwangerschaft
- Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
- Bei Schwangeren mit Kindern < 6 Jahre im selben Haushalt, mit beruflichen Kontakten zu Kindern < 6 Jahre oder zu immunsupprimierten Patient*innen ist der B19-V-Immunstatus möglichst früh zu klären.
- Bestimmung der Immunität soll durch Nachweis von Parvovirus-B19-IgG erfolgen.
- zusammen mit einer negativen PCR und negativem IgM Nachweis einer abgelaufenen Infektion
- Personen mit einem positiven Parvovirus-B19-IgG gelten als immun.
- Bei seropositiven Schwangeren sind keine weiteren Maßnahmen empfohlen.
- Seronegative Schwangere sollen über das Risiko einer akuten Infektion in der Schwangerschaft aufgeklärt werden und zu Hygienemaßnahmen beraten werden.
Kontakt zu Infizierten/Verdacht auf akute Parvovirus B19-Infektion in der Schwangerschaft
- Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
- Bestimmung des Antikörperstatus und Nachweis von Parvovirus-B19-DNA im Serum durch PCR
- Nachweis von Parvovirus-B19-Genom durch PCR in Blut, Serum oder Plasma (Fehlen von Virusgenomen im Blut schließt eine akute oder kürzlich zurückliegende Infektion aus)
- Nachweis einer Parvovirus-B19-IgG-Serokonversion (beweist akute Infektion)
- ggf. Kombination beider Nachweise
- Virämie beginnt ca. 7 Tage nach Kontakt und dauert ca. 4 Wochen an, im Serum und Speichel in abfallender Konzentration
- Die Virämie überdauert den Nachweis von AK-IgM im Serum. Somit ist ein negativer AK-IgM-Nachweis kein Ausschluss einer akuten Infektion. Deshalb soll immer auch die PCR- Untersuchung zum direkten Nachweis von Parvovirus B 19-DNA erfolgen.
- IgG wird ca. 2 Wochen nach Viruskontakt nachweisbar
Ergänzende Untersuchungen bei Spezialist*innen für Pränataldiagnostik
Infektion in der Schwangerschaft
- Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
- Bei nachgewiesener akuter Infektion der Schwangeren sollen wöchentliche Ultraschall und Doppler-sonografische Untersuchungen des Feten erfolgen.
- in den ersten 28 SSW
- Zur Beobachtung, ob sich Symptome entwickeln (erhöhte maximale systolische Flussgeschwindigkeit in der Arteria cerebri media bei Anämie, Kardiomegalie, Ödeme, Aszites und andere hydropische Symptome).
- Treten keine Doppler-sonografischen oder sonografischen Zeichen einer fetalen Anämie auf, sollen keine invasiven Maßnahmen (Fruchtwasserpunktion, Nabelschnurpunktion) zum Ausschluss einer Parvovirus-B19-Infektion erfolgen.
Therapie
- Eine aktive Therapie und Prophylaxe sind bei komplikationslosem Verlauf nicht erforderlich.4
- Evtl. ist eine symptomlindernde Therapie angezeigt.
- Paracetamol bei Kindern: 10–15 mg/kg KG alle 4–6 Stunden, max. 75 mg/kg/d und/oder
- Ibuprofen bei Kindern ab 6 Monaten 4–10 mg/kg KG alle 6–8 Stunden, max. 40 mg/kg/d
- Evtl. ist eine symptomlindernde Therapie angezeigt.
Infektion in der Schwangerschaft
- Bei nachgewiesener fetaler Anämie/Hydrops fetalis erfolgt ein intrauteriner Erythrozytentransfer in die Vena umbilicalis (= Cordozentese).3
- Bei fetaler Thrombozytopenie kann eine Thrombozytentransfusion in Erwägung gezogen werden.
- Die ermöglicht bei > 80 % die Rettung des Ungeborenen.2
- Nicht empfohlen ist eine Standard-Hyperimmunglobulin-Therapie der Schwangeren oder des Feten zur Verhinderung der transplazentaren Infektion oder zur Prävention bei seronegativen Schwangeren.2-3
Prävention
- Beratung von Schwangeren so früh wie möglich hinsichtlich hygienischer Maßnahmen zur Vermeidung von Virusinfektionen3
- Vermeidung von Speichel-/Schleimhautkontakten zu Kleinkindern
- regelmäßiges Händewaschen mit Wasser und Seife, insbesondere nach Kontakten mit Speichel, Urin oder Stuhl
- Nur viruzide Desinfektionsmittel sind wirksam.3
- Schwangere Frauen, die sich in der Frühphase (< 20 Wochen) der Schwangerschaft befinden, sollten in Umgebungen, in denen es zum Ausbruch gekommen ist, Kontakt vermeiden, bis ein Bluttest ihre Immunität nachweist.
- Ein Impfstoff befindet sich in der Entwicklung, wird aber in absehbarer Zukunft nicht zur Verfügung stehen.1
- Nicht empfohlen ist die Prävention mit hochdosierten Standard-Immunglobulin- Präparaten.2-3
- Personen mit akuter Infektion sollen keinen Kontakt zu Schwangeren vor der 20. Schwangerschaftswoche haben.3
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Normalerweise dauert die Krankheit 2–4 Tage an und ist selbstlimitierend mit milden Symptomen.
- Der Ausschlag kann länger bestehen (Wochen), mit wechselnder Intensität und geht dann auch oft mit Juckreiz einher.
- Die Infektion kann ohne Ausschlag verlaufen, aber mit passagerer Anämie und Arthritis, die sich meist nach 2–4 Wochen ohne spezifische Maßnahmen oder Folgeerscheinungen zurückbilden.
- Persistierende Infektionen, die länger als 3 Wochen andauern und mit einer chronischen Anämie einhergehen, können bei immunsupprimierten Personen auftreten (z. B. mit HIV, unter Chemotherapie oder unter Immunsuppression nach einer Transplantation, bei angeborener Immunschwäche).4
Infektion in der Schwangerschaft
- In 4–17 % der akuten Infektionen während der SS entwickelt der Fetus Symptome ca. 2–6 (bis zu 18) Wochen nach Infektion der Mutter besonders im 1. + 2. Trimenon bis einschließlich der 20. SSW.
- Bei 30–50 % der akut infizierten Schwangeren verläuft die Infektion asymptomatisch.3
Komplikationen
- Schwere Verläufe treten nur selten auf.1
- transiente aplastische Krise (TAC) bei Patient*innen mit chronisch hämolytischen Erkrankungen
- chronische Anämie (bei immunsupprimierten Patient*innen und Personen mit Leukämien)
- sehr selten mit unbekannter Pathogenese
- Myokarditis
- Vaskulitis
- Glomerulonephritis
- Enzephalitis
Infektion in der Schwangerschaft2-3
- Komplikationen besonders im 1. und 2. Trimenon
- Fetale Symptome
- fetale Todesfälle bei ca. 5 % der Infektionen während der ersten 20 SSW, häufig Spontanaborte während der Frühschwangerschaft
- Hydrops fetalis in ca. 4 % bei transplazentarer Übertragung
- Gesamtmortalität an Hydrops fetalis ca. 20 %; Risiko für Gesamtzahl infizierter Schwangerer 1,2 %
- Unbehandelt enden etwa 2/3 der Fälle mit Hydrops fetalis tödlich.
- Neonatale Symptome und Spätfolgen
- Einzelfallbeschreibung zu neuronalen Entwicklungsstörungen bei Feten mit schwerer Anämie
- Einzelfallbeschreibung zu postnatal transplantationsbedürftiger fetaler Myokarditis1-3
- kein Hinweis auf Parvovirus B19-bedingte Fehlbildungen
Prognose
- Die Erkrankung geht bei ansonsten gesunden Patient*innen ohne Folgen vorüber, der Hautausschlag kann jedoch mehrere Wochen oder Monate andauern und sich bei Hitze oder Sonneneinstrahlung verschlimmern.4
- Die Arthropathie dauert in der Regel 2–4 Wochen lang an, in Ausnahmefällen kann sie über Monate bis Jahre andauern.
- Nach Infektion besteht eine lebenslange Immunität.
Verlaufskontrolle
- In der Regel nicht erforderlich
- Patient*innen werden gebeten, sich erneut untersuchen zu lassen, wenn weitere Symptome auftreten oder sich ihr Zustand nicht innerhalb von 2 Wochen verbessert.
Infektion in der Schwangerschaft
- Wöchentliche Ultraschall und Doppler-sonografische Untersuchungen bis inklusive 28. SSW3
- Bei akuter Infektion perinatal sollte 2–3 Wochen postpartal beobachten werden, ob sich eine Anämie entwickelt.3
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?
- Eltern erkrankter Kinder darüber informieren, dass die Erkrankung harmlos ist und spontan vorübergeht, aber dass sie den Kontakt zu Schwangeren meiden sollten.
- Kinder können die Tagesbetreuung besuchen, wenn ihr Allgemeinzustand zufriedenstellend ist, auch wenn sie weiterhin Ausschlag haben.
- Schwangere Frauen sollten die Nähe von infizierten Menschen meiden, bis sie selbst auf Antikörper getestet worden sind und Immunität besteht.
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Der Ausschlag beginnt in der Regel als hochroter Ausschlag auf den Wangen.
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Viruskrankheiten/Gesellschaft für Virologie. Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. AWMF-Leitlinie Nr. 093-001. S2k, Stand 2021. www.awmf.org
Literatur
- Parvovirus B19-Stellungnahmen des Arbeitskreises Blut des Bundesministeriums für Gesundheit -Bundesgesundheitsblatt Sept 2010 ; 53:944–956 www.rki.de
- Modrow S, Gärtner B. Parvovirus-B19-Infektion in der Schwangerschaft. Deutsches Ärzteblatt 2006; 43: 2869-76. www.aerzteblatt.de
- Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Viruskrankheiten / Gesellschaft für Virologie. Labordiagnostik schwangeschaftsrelevanter Virusinfektionen. S2k-Leitlinie. AWMF-Leitlinie Nr 0093/001, Stand 2021 www.awmf.org
- BMJ Best Practice. Erythema infectiosum. Stand 14.03.2022 (letzter Zugriff am 14.04.2022) bestpractice.bmj.com
Autor*innen
- Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).