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Urothelkarzinom des oberen Harntraktes

Zusammenfassung

  • Definition:Upper Tract Urothelial Carcinomas (UTUC) sind Malignome, die vom Übergangsepithel (Urothel) der Harnwege und des Nierenbeckens ausgehen. Der größte Risikofaktor ist Rauchen.
  • Häufigkeit:Geschätzte Inzidenz in industrialisierten Staaten: 2/100.000 pro Jahr. 
  • Symptome:Mikro- oder Makrohämaturie in 80 % der Fälle, Flankenschmerzen in 20 % der Fälle.
  • Befunde:Mikrohämaturie häufig als Zufallsbefund, klinischer Status in frühen Stadien meist unauffällig.
  • Diagnostik:CT-Urografie (Goldstandard) ergänzt durch Urinzytologie und Zystoskopie.
  • Therapie:Multimodales Therapiekonzept, eine Heilung kann nur durch eine operative Entfernung des Tumors erreicht werden. Ergänzend dazu zytostatische und Immuntherapie.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Als Urothelkarzinome des oberen Harntrakts (Upper Tract Urothelial Cancer, UTUC) werden vom Urothel ausgehende maligne Tumore bezeichnet.
    • Die häufigste Lokalisation der UTUC ist das Nierenbecken, weniger als die Hälfte sind in den Harnleitern oder multifokal lokalisiert.1-2
    • Insgesamt macht die Gruppe der UTUC weniger als 10 % aller Urothelkarzinome aus.3
  • Auch im Bereich der Harnblase treten Urothelkarzinome auf, diese machen mit ca. 90 % sogar den größten Anteil aus, werden aber gesondert beschrieben.
  • Bei ca. 17 % der Patient*innen mit einem UTUC findet sich auch ein Urothelkarzinom der Harnblase.4

Häufigkeit

  • Die jährliche Inzidenz der UTUC liegt bei ca. 2/100.000.5
    • Der Erkrankungsgipfel liegt dabei um das 70. LJ.
    • Männer sind im Verhältnis zu Frauen zwei- bis dreimal so häufig betroffen.

Ätiologie und Pathogenese

  • Papillärer Tumor, ausgehend vom Urothel, das die Harnwege vom Nierenbecken bis zum äußeren Teil der Urethra auskleidet.
    • Etwa 25 % der Karzinome weisen histologisch in Anteilen eine nicht-urotheliale Differenzierung auf, reine Plattenepithelkarzinome sind sehr selten.1
    • Die Ausbreitung kann durch direktes Einwachsen in die umliegenden Strukturen oder über vaskuläre oder lymphatische Bahnen erfolgen.
  • Die Prädilektionsstelle für UTUC in den oberen Harnwegen ist das Nierenbecken.6-8

Prädisponierende Faktoren

  • Als Risikofaktoren gelten Rauchen9 und die Aufnahme von in Pflanzen enthaltenden Aristolochiasäuren.10-11
    • Aristolochiasäuren sind nachweisbar in Pflanzen, die zur Familie der Osterluzeigewächse gehören.
    • Einige dieser Pflanzen werden vor allem im asiatischen Raum zur Herstellung traditioneller Arzneimittel verwendet.
  • Zigarettenrauchen ist für die Entwicklung von UC der größte Risikofaktor12; Schätzungen zufolge sind 70 % aller Fälle bei Männern und 40 % bei Frauen darauf zurückzuführen.
  • Eine erhöhte Inzidenz von UTUC in den oberen Harnwegen wird beim Lynch-Syndrom (HNPCC) beobachtet.13

Pathologie

Klassifikation nach TNM14

  • T: lokales Tumorstadium
    • Tx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
    • T0: kein Hinweis auf Vorliegen eines Primärtumors
    • Ta: nichtinvasives papilläres Karzinom
    • Tis: Carcinoma in situ
    • T1: Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe,
    • T2: Tumor infiltriert Muskularis,
      • T2a: Infiltration der oberflächlichen Muskulatur 
      • T2b: Infiltration der tiefen Muskulatur
    • T3: 
      • Nierenbecken: Tumor infiltriert durch die Muskulatur in das peripelvine Fettgewebe oder Nierenparenchym.
      • Harnleiter: Tumor infiltriert durch die Muskulatur in das periureterale Fettgewebe.
    • T4: Tumor infiltriert Nachbarorgane oder durch die Niere in das      perirenale Fettgewebe.
  • N: Lymphknotenbefall
    • Nx: Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden.
    • N0: keine regionären Lymphknotenmetastasen
    • N1: Metastase(n) in solitärem Lymphknoten, 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
    • N2: Metastase(n) in solitärem Lymphknoten, mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung oder in multiplen Lymphknoten, keiner mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
    • N3: Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
  • M: Fernmetastasen
    • M0: Keine Fernmetastasen
    • M1 Fernmetastasen

UICC-Stadieneinteilung

  • Stadium 0: Tis, N0, M0
  • Stadium Ia: T1, N0, Mo
  • Stadium Ib: T2, N0, M0
  • Stadium IIa: T3, N0, M0
  • Stadium IIb: T4, N0, M0
  • Stadium IIIa: jedes T, N1, M0
  • Stadium IIIb: jedes T, N2, M0
  • Stadium IV: jedes T, jedes N, M1

Grading

  • G1: gut differenziert
  • G2: mäßig differenziert
  • G3: schlecht differenziert
  • G4: nicht differenziert

ICPC-2

  • U77 Bösart. Neubild. Harnorgane, and.

ICD-10

  • C65 Bösartige Neubildung des Nierenbeckens
  • C66 Bösartige Neubildung der Harnblase

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Häufigstes Symptom ist eine schmerzlose Hämaturie.15
  • 2/3 der UTUC weisen bei Diagnosestellung bereits ein invasives Wachstum auf.16 

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Klinische Untersuchung

  • In frühen Stadien unauffälliger klinischer Status
  • In fortgeschrittenen Stadien evtl. palpable Raumforderung im Bereich der Flanken, Hinweis auf Pleuraergüsse oder Aszites.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • CT-Urografie17-18
    • Goldstandard zur Beurteilung der oberen Harnwege und zur Stadieneinteilung
  • MRT-Urografie19
    • als Alternative zum CT bei Patient*innen mit Kontraindikationen (z. B. Kontrastmittelallergie)
  • CT Thorax/Abdomen20 
    • zum erweiterten Staging und zur Beurteilung von Lymphknoten- und Fernmetastasen
  • Urinzytologie21
    • selektiv, im Bereich des Ureters
    • hohe Aussagekraft bei „High Risk“-Tumoren
  • Zystoskopie22
  • Ureteroskopie23
    • zur Biopsiegewinnung bei suspekten Veränderungen
    • bessere Beurteilung flacher, im CT ggf. nicht detektierbarer Läsionen

Indikationen zur Überweisung

  • Bei V. a. einen Prozess in den oberen Harnwegen (auffälliger U-Status, Flankenschmerzen, sonografisch erweitertes Nierenbecken oder dilatierter Ureter, ggf. sonografische Darstellung von Gewebsveränderungen)

Therapie

Therapieziele

  • Kurativer, multimodaler Ansatz in lokal begrenzten Stadien
  • Palliative Therapie mit Ziel der Symptomkontrolle bei metastasierter Erkrankung, multimodale Konzepte ebenfalls etabliert

Therapie lokal begrenzter, nicht metastasierter Tumorstadien

Operative Therapie

  • Nephroureterektomie (RNU) mit Blasenmanschette24
    • Goldstandard bei „High Risk“-Tumoren24 
    • Wichtig: En-bloc-Entfernung ohne Eröffnung des Nierenhohlraumsystems und ohne Kontakt zum Tumor!
    • als offenes Verfahren oder als laparoskopische/roboterassistierte RNU26 
      • Vorteil hier: geringere Morbidität
    • ggf. zusätzliche Lymphknotendissektion27
      • empfohlen bei nicht-metastasierten „High Risk"-Tumoren 
  • Organerhaltende Chirurgie28
    • bei gut differenzierten, „Low Risk"-Tumoren24 
      • „Low Risk"-Kriterien:25 hoch differenzierter Tumor, unifokale Erkrankung, Tumor < 2 cm, unauffällige CT-Urografie
    • geringere Morbidität im Vergleich zur radikalen Chirurgie
    • Erhalt der Nierenfunktion
    • Zu diskutieren auch bei Komorbiditäten und Einzelniere.
  • Endoskopische Therapie29
    • Laser-Entfernung kleiner, flacher Läsionen durch therapeutische Ureteroskopie
    • minimalinvasives Verfahren
    • Rezidivrisiko höher im Vergleich zu chirurgischen Verfahren29
    • „Second Look' und engmaschige Nachsorge erforderlich30-31
    • Setzt gute Compliance voraus.

Zytostatische Therapie

  • Neoadjuvante Chemotherapie
    • Bisherige Ergebnisse deuten darauf hin, dass durch eine präoperative Chemotherapie ein „Downstaging“32-33 des Tumors erfolgen und das Rezidivrisiko vermindert werden kann.
    • hohe Ansprechrate mit kompletten Remissionen v. a. bei „High Grade“-Karzinomen33-34
    • verwendete Substanzen: möglichst Cisplatin-basierte Regime35
    • alternativ, bei Patient*innen mit eingeschränkter Nierenfunktion: Carboplatin/Gemcitabine
  • Adjuvante Chemotherapie
    • fragliche Verbesserung des Outcomes36-37
    • möglicherweise verringertes Risiko für das Auftreten von Fernmetastasen
    • Ein limitierender Faktor ist die postoperativ verringerte Nierenfunktion, v. a. bei Verwendung cisplatinhaltiger Therapieregime.
  • Instillation lokaler Agenzien 
    • BCG(Bacillus Calmette-Guerin)-Instillation eher bei „High Grade“-Tumoren 
    • Mitomycin-C-Instillation38 bei „Low Grade"-Tumoren 
    • Eine prophylaktische Blaseninstillation vermindert das Auftreten von Zweittumoren.39 
    • Eine Instillation im Bereich des Ureters ist technisch herausfordernd.

Immuntherapie

  • Teils kontroverse Studienlage40
  • Als Erhaltungstherapie im Anschluss an die Chemotherapie
  • Bei Progress unter/nach platinhaltiger Chemotherapie
    • Checkpoint/PD-L1-Inhibitoren

Strahlentherapie

  • Der Stellenwert einer adjuvanten Strahlentherapie wird kontrovers beurteilt.41 
    • z. Zt. kein etabliertes Verfahren, da fraglicher Benefit für die Patient*innen42

Therapie metastasierter Tumorstadien

Allgemein

  • In den allermeisten Fällen palliatives Therapiekonzept mit Ziel der Symptomkontrolle
  • Individuelles, multimodales Vorgehen abhängig vom Allgemeinzustand der Patient*innen und vorliegenden Komorbiditäten
  • Radikale RNU und Metastasektomie bei gutem Ansprechen auf neoadjuvante Therapie sind in selektierten Fällen erfolgversprechend.43

Zytostatische Therapie

  • Wenn möglich Einsatz Cisplatin-haltiger Therapien2,35
  • Bei Vorliegen von Kontraindikationen Therapie mit PD-L1-Inhibitoren oder Carboplatin/Gemcitabin bei negativem PD-L1-Status
  • Ziel: Symptomkontrolle, bestenfalls „Downstaging“ des Tumors/Reduktion der Metastasen und Erreichen einer Operabilität

Immuntherapie

  • Etablierter Therapieansatz bei metastasierter Erkrankung
  • Erhaltungstherapie mit Avelumab nach platinhaltiger Chemotherapie44
  • PD-L1-Inhibitoren als Alternative bei Patient*innen die keine Cisplatin-haltige Therapie erhalten können.45-47
  • Second Line, bei Progress nach Cisplatin48

Operative Therapie

  • Radikale Nephroureterektomie49-50
    • in ausgewählten Fällen nach gutem Ansprechen auf die neoadjuvante Chemotherapie
  • Metastasektomie
    • heterogene und begrenzte Datenlage
    • in Studien mit ausgewählten Patient*innen Verlängerung des OS nach neoadjuvanter Therapie und chirurgischer Metastasenresektion43,51

Strahlentherapie

  • Ergänzend zu o. g. Verfahren oder als Monotherapie bei sehr fragilen Patient*innen 
  • Symptomkontrolle, Schmerzlinderung, Begrenzung des lokalen Tumorwachstums und Kontrolle von Obstruktionen

Supportive Therapie

  • Kontrolle von Schmerzen, Blutungen und Harnstau
    • lokale Kontrolle durch Chemo- oder Strahlentherapie, Einlage von Ureterstents, ggf. Anlage einer perkutanen Nephrostomie
  • Behandlung von Therapie-induzierten Nebenwirkungen, z. B. Zytostatika-assoziierte Übelkeit und Erbrechen
  • Symptomkontrolle bei Knochenmetastasen durch lokale Bestrahlung und Einsatz von Bisphosphonaten oder spezifischen Antikörpern1

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Hohes Risiko für lokale Rezidive oder das Auftreten eines Blasenrezidivs
    • engmaschige Nachsorgen mit Zystoskopie, Urinzytologie und CT-Urografie
  • Lymphogene und hämatogene Metastasierung

Komplikationen

  • Therapie-assoziierte Komplikationen
    • Verlust der Nierenfunktion nach RCU
    • Perforationen und Strikturbildung nach endoskopischer Therapie
    • Nierenversagen und Immunsuppression unter zytostatischer Therapie
    • Nebenwirkungen der Immuntherapie
  • Tumor-bedingte Komplikationen 
    • organüberschreitendes Wachstum, Gefäßinvasion
    • Kompression von Organen und Gefäßen

Prognose

Prognostische Faktoren

  • Alter
  • Tabakkonsum9,12,52
    • erhöhte Mortalität
    • erhöhtes Rezidivrisiko
    • erhöhtes Risiko für das Auftreten von Blasenkarzinomen 
  • Tumorstadium- und Differenzierung
    • Tumoren, die die Muskularis infiltrieren (ab T2), gehen mit einer schlechteren Prognose einher.
    • Gleiches gilt für niedrig differenzierte Tumoren 
  • Tumorhistologie52-53
    • Karzinome mit mikropapillären, plattenepithelialen oder sarkomatösen Anteilen sind mit einer schlechteren Prognose assoziiert.
  • Tumorgröße, Lokalisation, Multifokalität52,54
    • Tumoren ab einer Größe von 2 cm weisen sehr häufig ein muskelinvasives Wachstum auf.
    • Weitere prognostisch ungünstige Faktoren sind multifokale Tumoren oder Tumoren, die im Ureter lokalisiert sind.
    • Auch das Vorliegen einer Hydronephrose geht mit einer Prognoseverschlechterung einher.
  • Vorliegen von Lymphknotenmetastasen

Gesamtüberleben

  • Tumorspezifisches Gesamtüberleben (CSS) abhängig vom Tumorstadium1 
    • T1, N0: 5-Jahres-Gesamtüberleben von 86 %
    • T2, N0: 5-Jahres-Gesamtüberleben von 77 %
    • T3, N0: 5-Jahres-Gesamtüberleben von 63 %
    • T4, N0/jedes T, N1-3: 5-Jahres-Gesamtüberleben von 39 %

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

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Autor*innen

  • Kristin Haavisto, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin und Hämato-/Onkologie, Münster
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
C65; C66
urothelkarzinom des oberen harntraktes; Urotheliale Tumoren in den oberen Harnwegen
U77
Urothelkarzinom des oberen Harntraktes; Upper Urinary Tract Urothelial Carcinomas; Upper Tract Urothelial Carcinomas; UTUC; Rauchen; Übergangszellkarzinom; UC; Transitionalzellkarzinom; Transitional Cell Carcinoma; TCC; Hämaturie; Radikale Nephroureterektomie
Urothelkarzinom des oberen Harntraktes
BBB MK 31.03.2022 umfassend revidiert und umgeschrieben (Onkologin). Revision at 14.09.2015 14:19:23: German Version
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Definition:Upper Tract Urothelial Carcinomas (UTUC) sind Malignome, die vom Übergangsepithel (Urothel) der Harnwege und des Nierenbeckens ausgehen. Der größte Risikofaktor ist Rauchen.
Niere/Harnwege
Urotheliale Tumoren in den oberen Harnwegen
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Urotheliale Tumoren in den oberen Harnwegen
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