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Hepatischer Pruritus

Zusammenfassung

  • Definition:Juckreiz infolge einer Lebererkrankung (hepatischer Pruritus) stellt ein Symptom der intra- und extrahepatischen Cholestase dar.
  • Häufigkeit:Verhältnismäßig seltene Erkrankung.
  • Symptome:Generalisierter Juckreiz, häufig an Händen und Füßen. Oft vor anderen Symptomen einer Lebererkrankung.
  • Befunde:Meist keine Hautveränderungen, lediglich sekundäre Kratzläsionen; ggf. Leberhautzeichen je nach zugrunde liegender Erkrankung.
  • Diagnostik:Labor, ggf. Sono, CT oder MRT.
  • Therapie:Symptomatische Linderung des Juckreizes durch verschiedene Medikamente, meistoft muss ausprobiert werdenlangwierig.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Juckreiz (Pruritus) gehört neben Ikterus, Müdigkeit, Schmerzen im rechten Oberbauch, Übelkeit, Appetitlosigkeit und Blähungen zu den typischen Symptomen einer Lebererkrankung.1
  • Als Ursache wird die intra- und extrahepatischen Cholestase diskutiert.2
  • Hepatischer Juckreiz tritt in erster Linie bei cholestatischen Erkrankungen auf.

Häufigkeit

  • Bei chronischer Cholestase tritt ein generalisierter Pruritus mit Betonung der Hände und Füße bei etwa 25  % der PatientenPatient*innen als frühes Symptom auf.2
  • Frauen sind häufiger betroffen als Männer.3
  • 15–100  % aller PatientenPatient*innen mit einer hepatobiliären Erkrankung leiden unter Pruritus.4
    • Es zeigen sich große Unterschiede je nach zugrunde liegender Erkrankung. So leiden 70–80 % aller Patient*innen mit PSC oder PBC unter Juckreiz, während der Anteil bei anderen Erkrankungen deutlich niedriger ist.5-6

Ätiologie und Pathogenese

  • Hepatischer Juckreiz tritt in der Regel in Verbindung mit einer cholestatischen Lebererkrankung auf.4
  • Hierzu gehören u. a.:3-5
  • Der genaue Pathomechanismus konnte bisher nicht geklärt werden.3,5
    • Es scheint sich um ein multifaktorielles Geschehen zu handeln.7
  • Als Ursache wird die Gallensalzkonzentration vermutet, aber auch endogene Opioide, Histamin, Autotaxin und Lysophosphatidisäure scheinen eine Rolle zu spielen.25,58
  • Der Juckreiz besteht oft schon vor dem Ikterus.1,6
  • Pruritus in der Schwangerschaftscholestase entsteht wahrscheinlich durch bestimmte sulfatierte Progesteronmetabolite.69
  • Es bestehen keine primären Hautveränderungen, durch Kratzen kann es aber zu sekundären Hautveränderungen wie Erosionen, Exkoriationen oder Krusten kommen.

Prädisponierende Faktoren

  • Lebererkrankung

ICPC-2

  • S02 Juckreiz
  • D29 Beschw. Verdauungssystem, andere
  • D97 Lebererkrankung NNB

ICD-10

  • L29.9 Pruritus, nicht näher bezeichnet
  • K70 Alkoholische Leberkrankheit
  • K71 Toxische Leberkrankheit
  • K72 Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert
  • K73 Chronische Hepatitis, anderenorts nicht klassifiziert
  • K74 Fibrose und Zirrhose der Leber
  • K75 Sonstige entzündliche Leberkrankheiten
  • K76 Sonstige Krankheiten der Leber
  • K77 Leberkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • R19 Sonstige Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen
    • R19.8 Sonstige näher bezeichnete Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen
  • R68 Sonstige Allgemeinsymptome
    • R68.8 Sonstige näher bezeichnete Allgemeinsymptome

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Juckreiz in Verbindung mit diagnostizierter Lebererkrankung

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Hepatischer Juckreiz ist an Handflächen und Fußsohlen am stärksten ausgeprägt, kann aber in den schwersten Fällen auch eine generalisierte Form annehmen; Patienten berichten von Juckreiz in den Gehörgängen.3, in den Nasenlöchern und sogar hinter den Augen.5
  • Die Intensität kann von einer leichten Irritation bis hin zu stark brennendem Juckreiz reichen.
  • AmOft stärkstenwird trittvon einer Zunahme des Juckreizes in der JuckreizNacht nachts aufberichtet.5
  • StarkeNicht selten besteht eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität.3,7

Klinische Untersuchung

  • Gründliche Inspektion der gesamten Haut einschließlich der Schleimhäute, Kopfhaut, Haare, Nägel und Anogenitalregion
    • meist keine Hautveränderungen, lediglich sekundäre Kratzläsionen
  • AllgemeineGgf. körperlichennen Untersuchung
  • Allgemeine körperliche Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen 

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Im Rahmen der Differenzialdiagnostik Ultraschall, MRT, CT und/oder Leberbiopsie
  • Bei pathologischen Leberwerten oder grundsätzlichem Verdacht auf eine hepatobiliäre Genese, ggf. weitere DiagnostikLabordiagnostik durch einen HepatologenSpezialist*innen (oder in Absprache)4
    • Hepatitisserologie (anti-HVA-IgM, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV)
    • Gallensäuren
    • antimitochondriale Antikörper (AMA)
    • perinukleäre antineutrophile cytoplasmatische Antikörper (pANCA)
    • antinukleäre Antikörper (ANA)
    • glatte Muskulatur-Antikörper (SMA)
    • lösliches Leberantigen-Antikörper (SLA)
    • Liver-Kidney-mikrosomale Antikörper (LKM)
    • Gewebstransglutaminase-AK
    • Alpha-Fetoprotein4

Diagnostik beim Spezialisten

  • Im Rahmen der Differenzialdiagnostik Ultraschall, MRT, CT und/oder Leberbiopsie

Therapie

Therapieziele

  • Symptome lindern.
  • Grunderkrankung behandeln.
    • spezifische internistische Therapie der Lebererkrankung bis zur operativen Therapie eines zugrunde liegenden Tumors

Allgemeines zur Therapie

  • Obwohl viele Substanzen die Symptome lindern können, gibt es keine Substanz, die bei allen PatientenBetroffenen zuverlässig wirkt. Da ggf. mehrere Therapieansätze erforderlich sind, ist häufig Geduld gefragt.4
  • Manchmal ist eine Lokaltherapie allein, häufig aber in Kombination mit Systemtherapien und/oder UV-Phototherapie, sinnvoll.4
  • Psychosomatische und psychische Einflussfaktoren auf den Therapieerfolg sollten gerade bei langwierigen Behandlungszeiträumen zu jeder Zeit mitbedacht werden4

Externe Therapie

  • Kühlende wasserhaltige Salben, Schüttelmixturen oder Gele mit Zusätzen von Menthol, Kampfer, Lidocain oder Polidocanol können den Juckreiz der Haut lindern.2,4
    • Beispielsweise Optiderm–Creme, 2 x tgl. auch auf juckende Areale auftragen11 (Anm. d. Red.).
    • Oder „1-2-3-Creme“ als Rezeptur in der Apotheke anzumischen (Anwendung: 2 x tgl.).12
      • 1 g Levomenthol
      • 2 g D–Campher
      • 3 g Chloralhydrat in 100 g Basiscreme
  • Capsaicin-haltige Salben (0,025–0,075 1 %, langsam steigern, 3–6 x tgl.) helfenkönnen gegenebenfalls denzur JuckreizLinderung beitragen.4
  • Topische Glukokortikosteroide (z. B. Hydrocortison 1 % 2 x tgl.) oder topische Calcineurininhibitoren kommen(z. B. Pimecrolimus 1 % 2 x tgl., Off-Label-Use!) können zur kurzfristigen Therapie des chronischen Pruritus bei sekundären entzündlichen Kratzläsionen zumerwogen Einsatzwerden.4

Interne Therapie

  • Antihistaminika
    • Können versucht werden, haben aber aufgrund fehlender Histaminvermittlung des Pruritus bei Lebererkrankungen meist keine ausreichende Wirkung, der sedierende Effekt kann allerdings den Schlaf und den Juckreiz verbessern.74,6,13
  • Colestyramin
    • 4–16  g/d (4  h getrennt von der Einnahme anderer Medikamente) gilt als Mittel der 1. Wahl.4
    • Ist das einzige in Deutschland für die Behandlung des cholestatischen Pruritus zugelassene Medikament.6
  • Rifampicin
    • Dosierung (300–600  mg/Tagd); die Wirkung ist laut einer kleineren Studie belegt (Off-Label-Therapie).814
      • Die Hepatotoxizität nach 4–12 Wochen muss beachtet werden.6
      • Einschleichend dosieren, mit 150 mg täglich beginnend.6
      • nicht unerhebliches Interaktionspotenzial (u. a. Kontrazeptiva, Antikoagulanzien)
  • Codein (4-stündlich 20  mg p.  o.) kann gegen Pruritus helfen.2
  • Opioidrezeptorantagonisten
    • Naloxon i.  v. kann bei hepatischem Pruritus mit starkem Leidensdruck erwogen werden.4
    • Naltrexon (12,5–50  mg/Tagd p.  o.) kann bei hepatischem Pruritus als Off-Label-Therapie empfohlen werden.4
  • Sertralin (75–100  mg/d)15
  • Gabapentin bis 3.600  mg/d oder Pregabalin bis 600  mg/d (off label)42,6

Therapie
  • Ebenso der Schwangerschaftscholestasehaben Fibrate einen antipruriginösen Effekt, wobei die Hepato– und Nephrotoxizität zu bedenken ist.6,16

    • OraleDie GabeOff-Label-Anwendung von UrsodeoxycholsUrsodesoxycholsäure kann bei Schwangeren in Betracht gezogen werden (10–20  mg pro /kg und Tag KG/d).93-4
    • Elektive Geburtseinleitung in der 37. bis 38. Schwangerschaftswoche

    Weitere Behandlungsmöglichkeiten

    • Operation
      • Evtl. wird eine biliäre oder duodenale Drainage durchgeführt. Dieses Verfahren kommt bei Kindern mit chronischer Cholestase und Juckreiz zum Einsatz.1017
      • bei schweren progredienten Lebererkrankungen: Lebertransplantation4
    • Plasmapherese oder sog. Leberdialyse (MARS-, Prometheusverfahren)3-4
      • Das Verfahren wird nur an großen Zentren durchgeführt.

    Verlauf, Komplikationen und Prognose

    Verlauf

    • Der Juckreiz ist ungefährlich und wirkt sich nicht auf die Prognose bezüglich der vorliegenden Lebererkrankung aus.
    • In den meisten Fällen geht der Juckreiz irgendwann spontan zurück, wobei dies Wochen, Monate oder manchmal sogar Jahre dauern kann.
    • Vereinzelt ist der Juckreiz so stark ausgeprägt, dass die Lebensqualität schwer beeinträchtigt wird.4

    Prognose

    • Bei primär biliärer Zirrhose tritt der Juckreiz fluktuierend auf und heilt in der Regel ohne Therapie spontan aus.1118
    • Bei schwangerschaftsbedingter Cholestase vergeht der Juckreiz fast immer nach der Entbindung.
      • Allerdings erhöht die intrahepatische Schwangerschaftscholestase das Risiko für eine Frühgeburt, vorzeitigen Mekoniumabgang, fetale Bradykardie und Totgeburt.919
    • Bei medikamenteninduzierter Cholestase oder cholestatischem Juckreiz ohne bekannte Ursache kann der Juckreiz bis zu einem halben Jahr anhalten.
    • Bei benigner rekurrierender Cholestase kann der Juckreiz bis zu 2 Jahre anhalten, verschwindet aber in der Regel nach einigen Monaten.
    • Bei extrahepatischer Cholestase hört der Juckreiz einige Tage nach dem AnlegenBeheben der GallendrainageObstruktion auf.
    • Bei schwerer, progressiver Lebererkrankung hört der Juckreiz bei manchen Patienten auf, wenn sich die Erkrankung dem Endstadium nähert.

    Patienteninformationen

    Patienteninformationen in Deximed

    Quellen

    Leitlinien

    • Deutsche Dermatologische Gesellschaft.  S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. AWMF-Leitlinie Nr. 013-048. S2k, Stand 20162022. wwwregister.awmf.org

    Literatur

    1. Schmidt H. Zugang zum leberkranken Patienten. Harrisons Innere Medizin. 19. Auflage 2016 Thieme-Verlag S. 2442ff 
    2. P. Altmeyer.E. Die Online Enzyklopädie der Dermatologie, Venerologie, Allergologie und Umweltmedizin. Hepatischer Pruritus. Zugriff 17.12.2018 www.enzyklopaedie-dermatologie.de
    3. Pusl T;, Beuers U. Leitsymptom Juckreiz. Dtsch Arztebl 2006; 103(21). www.aerzteblatt.de
    4. Vloo CD, Nevens F. Cholestatic pruritus: an update. Acta Gastroenterol Belg. 2019;82:75–82. www.ageb.be
    5. Deutsche Dermatologische Gesellschaft. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. AWMF-Leitlinie Nr. 013-048. S2k, Stand 20162022. register.awmf.org
    6. Nietsche TR, Dotta G, Barcaui CB, et al. Cholestatic pruritus: a knowledge update. An Bras Dermatol. 2022 May-Jun;97(3):332-337. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
    7. Brand M, Kremer AE. Systemischer Pruritus: Was gibt es Neues in Diagnostik und Therapie? [Systemic pruritus: what is new in diagnosis and treatment?]. Dermatologie (Heidelb). 2022 Aug;73(8):600-608 www.awmfncbi.orgnlm.nih.gov
    8. Langedijk JAGM, Beuers UH, Oude Elferink RPJ. Cholestasis-Associated Pruritus and Its Pruritogens. Front Med (Lausanne). 2021 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
    9. Bergasa NV. An approach to the management of the pruritus of cholestasis. Clin Liver Dis 2004; 8: 55-66. PubMed
    10. Kremer, A.E.AE, Wolf, K. &, Ständer, S. Intrahepatische Schwangerschaftscholestase. Hautarzt 2017 68: 95. link.springer.com
    11. Koulaouzidis A, Bhat S, Moschos J. Skin manifestations of liver diseases. Ann Hepatol. 2007 Jul-Sep;6(3):181-4 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
    12. Kohlpharma GmbH. Fachinformation Optiderm–Creme, Stand 10/2020. www.kohlpharma.com
    13. Deutsche Dermatologische Gesellschaft. S2k-Leitlinie zum Gebrauch von Präparationen zur lokalen Anwendung auf der Haut (Topika), AWMF-Leitlinie Nr. 013-092, Stand 2017. register.awmf.org
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    20. Orphanet. Schwangerschaftscholestase, intrahepatische. Mai 2007 www.orpha.net

    AutorenAutor*innen

    • Bonnie Stahn, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
    • Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
    • HannsDie ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-UlrichHandbuch MarschallNorsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor och överläkare, Medicinkliniken gastrosektionen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
    • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim https://legehandboka.no/).
    hepatischer pruritusK70; K71; K72; K73; K74; K75; K76; K77; L299 Pruritus,; hepatischerR19; R198; R68; R688
    hepatischer pruritus; Pruritus, hepatischer
    hepatischer pruritusD29; Pruritus,D97; hepatischerS02
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    Hepatischer Pruritus
    BBB MK 08.08.2023 aktualisiert und revidiert, Therapie konkretisiert. BBB MK 09.01.2019, komplett überarbeitet, Therapie geändert Revision at 03.12.2015 18:09:14: German Version
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