Definition:Akute Hepatitis, die durch das Hepatitis-E-Virus (HEV) verursacht wird. Die Übertragung erfolgt in Deutschland meist über infiziertes Schweinefleisch, in Ländern mit niedrigem Hygienestandard fäkal-oral, z. B. über kontaminiertes Wasser.
Häufigkeit:Epidemisches Auftreten in Entwicklungsländern, sporadisches Auftreten in Industrieländern. Keine Chronifizierung der HEV-Infektion bei immunkompetenten Personen.
Symptome:Inkubationszeit von 3–8 Wochen; Prodromalphase mit Allgemeinsymptomen, danach ikterische Phase und anschließend schrittweise Rekonvaleszenz. Evtl. atypische Manifestationen in Nervensystem, Niere und anderen Organen.
Befunde:Ikterus, evtl. Vergrößerung von Leber und Milz.
Diagnostik:GPT erhöht; Anti-HEV-IgM positiv (in der symptomatischen Phase).
Therapie:Bei immunkompetenten PatientenPatient*innen nur symptomatisch-unterstützende Therapie. Prävention durch Einhaltung hygienischer Maßnahmen bei Reisen in Endemiegebiete sowie bei Zubereitung und Verzehr von Fleisch. Bei chronischen Verläufen, progredienter Nieren- oder Leberbeteiligung ggf. antivirale Therapie mit PEG-Interferon-alpha und/oder Ribavirin.
Allgemeine Informationen
Definition
Die Hepatitis E ist eine Infektion der Leber mit dem Hepatitis-E-Virus (HEV).
HEV kann fäkal-oral übertragen werden.1-3 Der wahrscheinlich wichtigste Infektionsweg ist aber der Verzehr von unzureichend gegartem Fleisch, am häufigsten Schweinefleisch, aber auch Wild, besonders Wildschwein.4
Klinisch verläuft die Erkrankung wie eine Hepatitis A und ist bei immunkompetenten Personen in der Regel selbstlimitierend. Bei immunsupprimierten PatientenPatient*innen (z. B. Transplantatempfänger, Chemotherapie, HIV/AIDS) kann die akute HEV-Infektion chronifizieren und zur Leberzirrhose führen.5
HEV sollte als Erreger einer akuten Hepatitis in Betracht gezogen werden, wenn derdie Patientbetroffene Person sich zuvor in einem HEV-Endemiegebiet aufgehalten hat und/oder die anderen bekannten Hepatitisviren ausgeschlossen wurden.
HEV wurde erstmals 1983 durch immunelektronenmikroskopische Untersuchungen im Stuhl nachgewiesen.
Häufigkeit
Geografische Verteilung
Das Virus kommt weltweit vor. Bezüglich der vorhandenen Genotypen gibt es regionale Unterschiede.5
In Deutschland, anderen europäischen Ländern und Nordamerika ist HEV Genotyp 3 endemisch.
In Ländern mit überwiegend niedrigem Einkommen wird das Virus häufig durch kontaminiertes Wasser übertragen und führt zu teilweise sehr weitreichenden Epidemien, meist mit HEV vom Genotyp 1 oder 2.
Die ersten dokumentierten Epidemien fanden 1985 und 1986 in Somalia, im Sudan und in Mexiko statt.
In Europa nimmt die Inzidenz zu mit einer Verdreifachung der Fallzahlen von 2011 bis 2015 (Genotyp 3 ist am häufigsten).6
Die häufigste Ursache ist wahrscheinlich die Übertragung durch infiziertes Schweinefleisch.
Epidemiologie
In vielen Ländern liegt die Seroprävalenz bei über 20 % in der Altersgruppe der 16- bis 20-Jährigen.7
2008 kam es unter den britischen PassagierenPassagier*innen eines Kreuzfahrtschiffs zu einem Ausbruch, der vermutlich durch Schalentiere verursacht wurde.8
In Großbritannien wurde im Zeitraum 2012–2013 von 2.848 BlutspendernBlutspender*innen einer positiv auf HEV getestet.9
Alter
Tritt in erster Linie bei Personen zwischen 15 und 40 Jahren auf.
In Deutschland nahm die Zahl der gemeldeten HEV-Infektionen in den letzten 10 Jahren stark zu (Stand 2019).
2018 betrug die Inzidenz 4,1 Erkrankungen pro 100.000 EinwohnerEinw. Insgesamt wurden 3.396 Erkrankungen dem Robert- Koch-Institut gemeldet, was einer Zunahme um etwa 15 % gegenüber dem Vorjahr entspricht. In mehr als 80 % der Fälle erfolgte die Ansteckung in Deutschland.
2014 wurden 670 Erkrankungen gemeldet, 2007 waren es noch unter 100.
Wahrscheinlich beruht diese Zunahme auf einer erhöhten ärztlichen Aufmerksamkeit einschließlich häufigerer Labortests, Diagnosestellungen und Meldungen.
Die Seroprävalenz- und Serokonversionsraten lassen eher ein leichtes Nachlassen des Infektionsdrucks und der Zahl der Neuinfektionen vermuten.12
Der Verzehr von unzureichend gegartem Schweinefleisch und daraus hergestellten Produkten ist vermutlich der häufigste Übertragungsweg.
In Deutschland lag die Seroprävalenz von HEV-Antikörpern in der Erwachsenenbevölkerung in den Jahren 2008–2011 bei 16,8 %.5,13
Seropositiv waren 5 % der unter 30-Jährigen und 25 % der über 60-Jährigen.
Ätiologie und Pathogenese
Virus
Das Hepatitis-E-Virus (HEV) ist ein RNA-Virus.
Früher zählte man das HEV zur Familie der Caliciviridae, inzwischen aber wird es der Familie der Hepeviridae zugeordnet. Das HEV zeigt Gemeinsamkeiten mit den Alpha- und den pflanzlichen Furoviren auf.
Das in Säugetieren auftretende HEV umfasst 4 Genotypen, aber nur einen Serotyp, was bezüglich einer Impfstoffentwicklung positiv ist.
Es besteht keine Verwandtschaft zwischen dem HEV und den anderen Hepatitisviren (A, B, C und D).14
HEV bei Tieren
Für die Genotypen 3 und 4 stellt das Hausschwein das vermutlich wichtigste tierische Reservoir dar.
HEV-ähnliche Viren wurden weltweit auch bei anderen Primaten, Schweinen, Nagetieren und Vögeln nachgewiesen. Inwiefern diese auf den Menschen übertragbar sind, ist unklar.5
Diese Viren können bei der jeweiligen Tierart Hepatitis auslösen und werden der Gattung Hepevirus zugeordnet, als dessen Prototyp das HEV gilt.15
Übertragungsweg
Übertragung durch Trinkwasser
Zu Epidemien kommt es in der Regel durch fäkal verunreinigtes Trinkwasser infolge unzureichender sanitärer Verhältnisse, z. B. im Zuge von Überschwemmungen.
Importierte Einzelfälle sind vor allem in Epidemiezeiten bei Personen, die sich in den betroffenen Regionen infiziert haben, zu verzeichnen.
Filtrierende Organismen wie Muscheln können HEV aus infiziertem Wasser anreichern und ebenfalls als Infektionsquelle dienen.5
Direkte Übertragung von Mensch zu Mensch
Ist bei reiseassoziierten HEV-1 und -2-Infektionen durch Schmierinfektion möglich.5 Scheint aber deutlich seltener vorzukommen als bei Hepatitis A.16
Übertragung über Nahrungsmittel
Die Übertragung kann durch den Verzehr von unzureichend gegartem Wild- und Schweinefleisch und dessen Produkten sowie von Muscheln erfolgen.5
In Europa scheint unzureichend gegartes Schweinefleisch die Hauptinfektionsquelle zu sein.6
Genotyp 1 und 2 kann in Ländern mit unzureichendem Hygienestandard auch über kontamininierte Lebensmittel übertragen werden.5
Weitere Infektionswege
Berichte über HEV-Übertragungsfälle durch vertiklale Transmission (Mutter – Kind) und Bluttransfusion liegen vor.17
Inkubationszeit und Virusausscheidung
Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich 40 (15–60) Tage.
Etwa eine Woche nach Auftreten der ersten Symptome kommt es zur Virämie und Virusausscheidung im Stuhl.
Das Virus ist selten länger als die laborchemischen Hepatitiszeichen im Stuhl und Blut nachweisbar.18
Im Rahmen von Epidemien treten die meisten Erkrankungen bei den 15- bis 40-Jährigen auf.
Chronische HEV-Infektionen sind selten und kommen praktisch nur bei immunsupprimierten Personen vor.11
Eine Untersuchung auf Proteinurie kann bei PatientenPatient*innen mit HEV-Infektion empfohlen werden (III/C).
Tritt bei PatientenPatient*innen mit akuter oder chronischer HEV-Infektion eine Proteinurie neu auf, dann kann eine Nierenbiopsie erwogen werden (III/C).
Diagnostische Kriterien
Die Anamnese und klinische Untersuchung ergeben die Verdachtsdiagnose einer Hepatitis.
Hepatitis E ist zu erwägen, wenn sich PatientenBetroffene in HEV- Endemiegebieten aufgehalten haben.
Die Diagnose wird durch Laboruntersuchungen und positive Serologie bestätigt.
Differenzialdiagnosen
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.5
Klinisch verläuft die Erkrankung wie eine Hepatitis-A-Infektion und heilt normalerweise nach ein paar Wochen von selbst aus, ohne bleibende Schäden zu hinterlassen.
Nachweis von HEV-spezifischen IgG- und/oder IgM-Antikörper gegen rekombinant erzeugte Virusproteine
Anti-HEV-IgM ist 2–3 Monate lang nach dem Auftreten erster Symptome nachweisbar.
Anti-HEV-IgG ist kurz nach erfolgter IgM-Antwort und dann über einen sehr langen Zeitraum positiv: Bei 47 % aller PatientenPatient*innen über einen Zeitraum von 14 Jahren.14
Ob die Immunität gegenüber HEV verloren geht, wenn keine IgG-Antiköper mehr nachweisbar sind, ist bislang nicht geklärt.5,14
Das Virus wird ab Beginn der Erkrankung etwa 2 Wochen lang im Stuhl ausgeschieden, bei immungeschwächten Personen oft länger.
Bei unspezifischen IgM-Reaktionen sollte die Diagnose durch direkten Erregernachweis im Blut oder Stuhl mittels Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT) gesichert werden.5,18
Konsiliarlabor für Hepatitis E
Das Konsiliarlabor für Hepatitis E ist Teil des infektionsepidemiologischen Netzwerkes des Robert Koch-Institutes.21
Es dient der fachlichen Beratung und bietet diagnostische Leistungen an, z. B. kostenlose Feintypisierungen und Stammvergleiche.5
Die Leberbiopsie zeigt bei akuter HEV-Infektion entweder eine unspezifische Entzündung oder eine Cholestase in den Gallengängen zwischen pseudoglandulär angeordneten Hepatozyten (cholestatische Form).
Indikationen zur Überweisung
Die meisten PatientenPatient*innen können zu Hause behandelt werden.
Eine stationäre Aufnahme empfiehlt sich bei PatientenPatient*innen, bei denen keine ausreichende Flüssigkeitszufuhr gewährleistet ist.
Meldepflicht
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.5
Laut Infektionsschutzgesetz ist die Hepatitis E in Deutschland meldepflichtig. Die Meldung erfolgt an das zuständige Gesundheitsamt.
Blutspendeeinrichtungen sollten umgehend informiert werden, wenn der Betroffene möglicherweise in der virämischen Phase Blut gespendet hat.
Wenn die HEV-Replikation 3 Monate nach der ersten Detektion von HEV-RNA weiter persistiert, soll eine Ribavirin-Therapie über 12 Wochen erfolgen (Ib/A).
Danach sollen Serum und Stuhl auf HEV-RNA getestet werden (Ib/A).
Wenn HEV RNA in Serum und Stuhl nicht detektierbar ist, kann Ribavirin abgesetzt werden (III/C).
Eine antivirale Therapie kann bei chronischer HEV-Infektion und assoziierter glomerulärer Erkrankung empfohlen werden (III/C).
Eine antivirale Therapie mit Ribavirin kann bei schwerer akuter Hepatitis E oder Akut-auf-chronischem Leberversagen (ACLF) erwogen werden (III/C).
Therapieziel
Infektionsausbreitung verhindern.
Allgemeines zur Therapie
Die Hepatitis E ist bei immunkompetenten Personen eine selbstlimitierende Infektion, für die es keine spezifische Therapie gibt, was auch nicht erforderlich ist.14
Das Hauptziel der Behandlung besteht dann in der Verhinderung einer Infektionsausbreitung durch gute Körper- und Wäschehygiene.5
Wie aktiv die Patientin/der Patient*innen während der Erkrankung sein kann, richtet sich nach dem jeweiligen Allgemeinzustand.
Es ist nicht belegt, dass Bettruhe die Heilung beschleunigt. Im Gegenteil scheint diese die Rekonvaleszenz sogar zu verlängern.
Chronische Infektion bei immunkompromittierten Personen5
Eine Viruselimination sollte angestrebt werden, um eine verlängerte Ausscheidungsdauer und ein Fortschreiten von Leberschäden zu verhindern.
Wenn die Immunsuppression nicht erfolgreich reduziert werden kann, dann kommt eine antivirale Behandlung infrage.
Immunsupprimierte mit chronischer Hepatitis E werden ggf. antiviral mit PEG-Interferon-alpha und/oder Ribavirin behandelt.5,22
Eine retrospektive Fallserie zeigte, dass unter Ribavirin bei PatientenPatient*innen mit chronischer Hepatitis E, die eine Organtransplantation erhalten hatten, in 95 % der Fälle eine Viruselimination erzielt wurde.3
Bei Reisen in Länder, in denen HEV-1 und -2 endemisch sind:
Sollten das Trinken von evtl. kontaminierten Getränken und der Verzehr von rohen oder nicht ausreichend erhitzten Speisen, insbesondere von Schalentieren, gemieden werden.
Empfohlen wird die ausschließliche Einnahme von desinfizierten oder industriell hergestellten Getränken.
Das Abkochen von Wasser tötet den Erreger ab, wohingegen die Wirkung einer Chlorierung nicht sicher belegt ist.
In Deutschland und anderen Ländern, in denen HEV-3 und -4 endemisch sind:
Sollten Fleisch von Schwein und Wild, besonders Innereien, nur durchgegart verzehrt werden.
Erhitzen auf mindestens 71 °C über 20 Minuten inaktiviert das Virus.
Die allgemeinen Verhaltensregeln zur Vermeidung einer lebensmittelbedingten Infektion sollten befolgt werden. U. a. ist auf eine gute Küchenhygiene zu achten, um Kreuzkontaminationen zu vermeiden.
Immunkompromitterte Personen sollten diese Präventionsmaßnahmen besonders sorgfältig verfolgen.20
Impfung
Ein Impfstoff gegen die Hepatitis E ist in China bereits eingeführt, steht aber in Europa nicht zur Verfügung.5
Eine in China an 50.000 PatientenPatient*innen durchgeführte Studie zum neu entwickelten Hepatitis-E-Impfstoff ergab einen 100-prozentigen Impfschutz, der bei 87 % der Geimpften auch noch nach 4,5 Jahren bestand.24-25
Intravenöse Gaben von humanem Immunglobulin bieten keinen Schutz, da dieses nur niedrige Anti-HEV-IgG-Titer aufweist.
Die wichtigsten Maßnahmen zur Eindämmung von HEV-Infektionen sind:
Sanitäre Verhältnisse in Endemiegebieten verbessern, vor allem durch Bereitstellung sauberen Trinkwassers für die Bevölkerung.
Verzehr von unzureichend erhitztem Schweinefleisch vermeiden und auf gute Hygiene bei der Verarbeitung von Fleisch achten.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Wie bei der Hepatitis A durchlaufen die PatientenPatient*innen eine Prodromalphase mit Allgemeinsymptomen, eine ikterische Phase und eine Rekonvaleszenzphase.
Komplikationen
Fulminate Hepatitis mit tödlichem Ausgang (0,1–1 %)
bei Schwangeren oft am Ende der Schwangerschaft mit hoher Letalitätsrate (10–30 %)
Schwangere mit HEV-1 oder -2 sollen engmaschig überwacht und beim Auftreten von Leberversagen in ein Transplantationszentrum überwiesen werden (I/A).20
Auch bei bestehender Lebererkrankung – wie schwerem Alkoholabusus, Kombination mit anderer Virus- oder Autoimmunhepatitis – ist das Risiko erhöht.5
Chronische Hepatitis bei immunsupprimierten PatientenPatient*innen
z. B. Transplantatempfänger, Chemotherapie, HIV/AIDS
Prognose
Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.5,14,26-27
Bei Ansteckungen mit Genotyp 3 ist die Prognose besser als bei den Genvarianten 1 und 2.
Bei Immunkompetenten verläuft die Hepatitis E selbstlimitierend und ohne Chronifizierung.
Im Rahmen von Epidemien wird die Letalität auf 0,2–4 % geschätzt.
Bei Schwangeren, insbesondere im 3. Trimenon und bei Infektionen mit Genotyp 1, ist die Letalität mit 10–30 % sehr viel höher.
Bei Genotyp 3 scheint sich eine Schwangerschaft nicht negativ auf die Prognose auszuwirken.
Weitere Informationen
Zu dem Thema gibt es einen Fallbericht und Diskussionsmöglichkeit bei Coliquio.
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Literatur
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AutorenAutor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med. Wissenschaftsjournalist, Freiburg
TerjeDie Johannessenursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheimhttps://legehandboka.no/).
Definition:Akute Hepatitis, die durch das Hepatitis-E-Virus (HEV) verursacht wird. Die Übertragung erfolgt in Deutschland meist über infiziertes Schweinefleisch, in Ländern mit niedrigem Hygienestandard fäkal-oral, z. B. über kontaminiertes Wasser.