Akuter Darmverschluss (Darmobstruktion, Ileus)

Zusammenfassung

• Definition:Störung der Darmpassage durch Darmlähmung oder Verlegung des Darmlumens.
  
• Häufigkeit:Ursache für 20 % aller stationären Aufnahmen aufgrund eines akuten Abdomens.
• Symptome:Bauchschmerzen, Stuhl- und Windverhalt, ggf. auch paradoxe Diarrhö, geblähtes Abdomen, Erbrechen, Miserere.
• Befunde:Druckschmerzhaftes geblähtes Abdomen, hochgestellte oder fehlende Darmgeräusche, weitere je nach Ursache des Ileus.
• Diagnostik:Typische Klinik, Sonografie und ggf. Abdomen-CT.
• Therapie:Je nach Auslöser des Ileus konservative oder chirurgische Therapie.

Allgemeine Informationen

Definition

• Störung der Darmpassage durch Darmlähmung oder Verlegung des Darmlumens
• Unterscheidung zwischen mechanischem und funktionellem/paralytischem Ileus.
• Es kann ein kompletter oder ein inkompletter Verschluss (Subileus) vorliegen.

Häufigkeit

• Ein Ileus ist die Ursache für 20 % aller stationären Aufnahmen aufgrund eines akuten Abdomens.¹
• Häufiger ist der Dünndarmileus (80 %), meist aufgrund von postoperativen Adhäsionen/Briden, seltener der mechanische Dickdarmileus (20 %), meist aufgrund eines Malignoms.²

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Mechanischer Ileus (Häufigkeit in %)
  • Briden/Adhäsionen (54 %)
  • Tumoren (abdominelle oder gynäkologische Tumoren, Metastasen, Peritonealkarzinose) (15 %)
  • Volvulus (3 %)
  • Invagination (0,4 %)
  • inkarzerierte Hernie (20 %)
  • Stenosen aufgrund einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (4 %)
  • Gallensteinileus (2 %)¹
• Funktioneller/paralytischer Ileus
  • intraabdominelle Entzündungen (z. B. akute Appendizitis, Divertikulitis, akute Pankreatitis oder akute Cholezystitis, Peritonitis)
  • starke Schmerzen (z. B. Nieren- oder Gallenkolik, Trauma)
  • postoperativ nach intraabominalen, retroperitonealen Eingriffen oder Eingriffen an der Wirbelsäule
  • mesenteriale Ischämie
  • metabolisch (Hypokaliämie, Hypokalzämie, Diabetes mellitus)
  • medikamentös bedingt (v. a. durch Opiate)

Pathogenese

• Passagestopp mit Akkumulation von Flüssigkeiten und Gasen
  • beim mechanischen Ileus aufgrund der Verlegung des Darmlumens
  • beim funktionellen/paralytischen Ileus durch verminderte Kontraktion der glatten Muskulatur der Darmwand
• Dadurch erhöhter intraluminaler Druck mit Dilatation der Darmwand sowie bakterielle Überwucherung
• Führt wiederum zu Mikrozirkulationsstörungen der Wand mit konsekutivem Darmwandödem und einer gestörte Mukosabarriere.
• Das Darmwandödem verstärkt i. S. eines Circulus vitiosus die Minderdurchblutung des Darms.
• Infolgedessen Flüssigkeitsverschiebungen ins Darmlumen, Durchwanderungsperitonitis, systemische Endotoxineinschwämmung, Hypovolämie, Sepsis, Multiorganversagen (Ileuskrankheit).^3-4

Disponierende Faktoren

• Frühere Abdominalchirurgie
• Intestinale Neoplasien oder Metastasen

ICPC-2

• D01 Bauchschmerzen/-krämpfe, generalisiert
• D25 Aufgetriebenes Abdomen/Spannung
• D99 Erkrankung Verdauungssystem, andere

ICD-10

• K56.- Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie
• K56.0 Paralytischer Ileus
• K56.1 Invagination
• K56.2 Volvulus
• K56.3 Gallensteinileus
• K56.4 Sonstige Obturation des Darmes
• K56.5 Intestinale Adhäsionen [Briden] mit Obstruktion
• K56.6. Sonstige und nicht näher bezeichnete intestinale Obstruktion
• K56.7 Ileus, nicht näher bezeichnet

Differenzialdiagnosen

• Pseudo-Obstruktion/Ogilvie-Syndrom
  • Dilatation des Kolons ohne Hinweis einer mechanischen Stenose
  • Pathogenese weitgehend unklar
    • Vermutet wird ein Ungleichgewicht der nervalen Innervation des Darms zugunsten des Sympathikus mit konsekutiver atoner Dilatation des Kolons.
  • Kommt ganz überwiegend bei hospitalisierten, kritisch kranken Patient*innen vor.
  • Ist insbesondere mit vorangegangenen Operationen, schweren Infektionen sowie neurologischen Erkrankungen assoziiert.³
• Gastroenteritis
• Obstipation
• Akutes Abdomen anderer Ursache³

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der klassische Darmverschluss zeigt die Trias:
  1. krampfartige Bauchschmerzen
  2. Erbrechen
  3. Stuhl- und Windverhalt.
  • Es müssen aber nicht alle 3 Symptome bestehen.¹
• Symptomatik abhängig von der Lokalisation
  • Dünndarmileus
    • akut einsetzende Symptomatik
    • Übelkeit mit Erbrechen führend
    • Krämpfe
    • aufgetriebenes Abdomen 
    • Stuhl- und Windverhalt erst später
  • Dickdarmileus
    • Symptomatik prolongierter
    • Führend ist der Stuhl- und Windverhalt.
    • zunehmend aufgetriebenes Abdomen
    • häufig Anamnese mit seit Längerem bestehenden Stuhlunregelmäßigkeiten
    • Ausnahme: akute Symptomatik beim Volvulus³

Anamnese

• Schmerzbeginn, -dauer und -qualität
  • oft krampfartige Schmerzen bei Dickdarmileus³
• Übelkeit/Erbrechen bei Dünndarmileus³
• im fortgeschrittenen Stadium Stuhlerbrechen (Miserere)
• Je höher der Verschluss liegt, desto rascher kommt es zu Übelkeit und Erbrechen.³
• Änderungen der Stuhlgewohnheiten, normale Stuhlfrequenz und -häufigkeit
  • Obstipation (akut mit Dauer/chronisch) und andere Veränderungen der Stuhlgewohnheiten
    • Vor allem beim Dickdarmileus findet sich diesbezüglich oft eine längere Vorgeschichte.³
  • Diarrhö (breiig, wässrig, mit Blut- oder Schleimbeimengungen)
  • paradoxe Diarrhö
  • Zur genauen Anamnese der Stuhlverhaltens kann die Bristol Stool Form Scale herangezogen werden.
  • Meteorismus und Abgang von Winden (Verhalt bei Dünn- und Dickdarmileus)³
• Abdominelle Voroperationen (auch lange zurückliegende, z. B. Appendektomie in der Kindheit)
• Weitere Komorbiditäten
• Medikamentenanamnese (insbesondere Opioide, Neuroleptika)
• Änderungen der Ernährungsgewohnheiten
• B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust)
• Koloskopie in der Vorgeschichte, Befund

Klinische Untersuchung

• Inspektion des Abdomens
• aufgetriebenes Abdomen
• Narben als Hinweis auf eine stattgehabte Operation (wichtig für evtl. Adhäsionen)
• Auskultation des Abdomens
  • hochgestellte Darmgeräusche vor allem in der Frühphase bei mechanischem Ileus³
  • fehlende Darmgeräusche in der Spätphase aufgrund der Darmschädigung durch Paralyse³
• Palpation des Abdomens
  • Meteorismus, aufgetriebenes Abdomen
  • Resistenzen
  • Bruchlücken, ggf. eingeklemmte Hernien
    • Leisten
    • Nabel
    • Narben
  • Peritonismus bei fortgeschrittenem Krankheitsbild
• Perkussion des Abdomens
  • tympanitischer Klopfschall bei Meteorismus
• Digital-rektale Untersuchung
  • Ampulle leer/stuhlgefüllt
  • Tumor
• Allgemeiner klinischer Status mit Zeichen einer Dehydratation

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Laborwerte

• Bei unklarem Krankheitsbild, grundsätzlich aber bei klinischem Verdacht sofortige Klinikeinweisung
• Blutbild, CRP, Natrium, Kalium, Chlorid, Kreatinin, Harnstoff, GOT, GPT, Gamma-GT, Bilirubin, AP, Laktat, Procalcitonin

Sonografie Abdomen

• Befunde
  • fehlende Darmperistaltik, Pendelperistaltik
  • dilatierte, flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen, „Strickleiterphänomen"
  • freie Flüssigkeit
  • Passagehindernis
  • inkarzerierte Hernie

Diagnostik bei Spezialist*innen

Röntgen Abdomen

• Leeraufnahme im Stehen oder in Linksseitenlage
  • typische Spiegelbildungen
  • schnell und kostengünstig
  • Lässt nur eingeschränkt auf die Ursache des Ileus schließen.⁴
• Passageuntersuchung mit oraler Gabe von unverdünntem Kontrastmittel
  • Kann Passagestopp oder Verzögerung zeigen.
  • Hat abführende Wirkung und ist damit u. U. Diagnostik und Therapie zugleich.
  • Kann die Beurteilbarkeit einer im Anschluss durchgeführten CT beeinträchtigen.

CT Abdomen

• Mit oraler und intravenöser Kontrastierung
• Sensitivität und Spezifität von weit über 90 %
• Goldstandard bei der Diagnose des mechanischen Ileus
• Beurteilung von:
  • Schweregrad (inkompletter versus kompletter Ileus)
  • Lokalisation (Kalibersprung)
  • Ursachen (inkarzerierte Hernie, Tumor, inflammatorische Veränderungen, Gallenstein)
  • möglichen Komplikationen (Ischämie, Perforation).³
• Genauere Therapieplanung möglich

MRT Abdomen

• Kein Stellenwert in der Akutdiagnostik des Ileus
• Ein sog. „MR Sellink", eine Doppelkontrastuntersuchung
  • kann insbesondere bei klinisch stabilen und jungen Patient*innen mit unklarer Engstelle zur Lokalisationsdiagnostik und besseren Therapieplanung durchgeführt werden.³

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Immer bei Verdacht auf einen akuten Darmverschluss

Therapie

Therapieziele

• Ursache des Darmverschlusses beheben.
• Komplikationen vorbeugen oder ggf. behandeln.

Allgemeines zur Therapie

• Die rasche Ursachenabklärung des Ileus ist für die korrekte Therapie entscheidend.

Therapiemaßnahmen in der Notaufnahme

• Anlage einer entlastenden Magensonde
  • Führt zu rascher gastrointestinaler Dekompression.
• Analgesie
  • Novaminsulfon bis zu 1–2,5 g langsam i. v., z. B. als Kurzinfusion für Erwachsene und Kinder ab 15 Jahren
  • Opioide häufig nötig, z. B. Piritramid 3,75–7,5 mg langsam i. v. für Erwachsene
• Spasmolyse nur bei gesichert mechanischem Ileus, der eine operative Behandlung erfordert, zur Schmerzreduktion.
  • z. B. Butylscopolamin 20–40 mg langsam i. v. bei Erwachsenen
• Flüssigkeitszufuhr und ggf. Behandlung der Elektrolytstörung
• Bei klinischen oder laborchemischen Infektzeichen oder Sepsis: frühzeitige Antibiose³

Konservative Therapie

• Bei Fehlen einer absoluten Indikation zur Operation (Strangulation, Ischämie, vollständiger Passagestopp) ist ein konservativer Therapieversuch möglich.
• Bei Ileus aufgrund von Adhäsionen liegt die Ansprechrate der konservativen Therapie bei 70–80 %.
• Wasserlösliches, jodhaltiges Kontrastmittel 100 ml über die Magensonde
  • Gemäß einer Metaanalyse konnte so die Notwendigkeit einer chirurgischen Therapie reduziert und die Krankenhausverweildauer verkürzt werden.
  • Weiterhin lässt sich mit einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 98 % eine erfolgreiche konservative Therapie vorhersagen, sofern das Kontrastmittel innerhalb von 24 h das Kolon erreicht hat.³
• Nahrungskarenz, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution
• Kostaufbau bei erfolgreicher Wiederherstellung der Darmpassage

Operative Therapie

• Absolute Operationsindikationen sind Strangulation, Ischämie und vollständiger Passagestopp.³
• Bei ausbleibender Symptomverbesserung oder Verschlechterung unter konservativer Therapie.
• Therapieoptionen bei Dickdarmileus infolge eines stenosierenden Malignoms
  • onkologische Resektion des Tumors und Anlage einer primären Darmanastomose mit oder ohne vorgeschaltetem Ileostoma
  • v. a. bei Rektumkarzinomen zunächst Anlage eines endständigen Transversostomas unter Belassen des Tumors und Planung einer neoadjuvanten Therapie
  • bei distalen Tumoren endoskopische endoluminale Stenteinlage zur Wiederherstellung der Darmpassage und OP nach Abklingen der Ileussituation⁵
• Auch ein laparoskopisches Vorgehen ist beim Ileus möglich, bei einer Konversionsrate zur offenen Operation von ca. 30 %.¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Je nach Ursache des Darmverschlusses und Auftreten von Komplikationen

Komplikationen

• Ischämie, Nekrose und Perforation
• Peritonitis und Sepsis
• Dehydratation; Elektrolytverschiebungen, akutes Nierenversagen
• Entwicklung des Vollbildes der Ileuskrankheit mit Hypovolämie, septischem Schock und Multiorganversagen⁴
• Postoperativer Ileus
  • häufige Komplikation nach viszeralen Eingriffen mit Übelkeit, Erbrechen und Passagestopp wenige Tage postoperativ
  • konservative Behandlung, ggf. parenterale Ernährung notwendig⁶
  • Meist selbstlimitierend, führt zu deutlich verlängertem Krankenhausaufenthalt.⁶
  • Klinisch schwierig zu unterscheiden von einem paralytischen Ileus aufgrund einer anderen postoperativen Komplikation, im Zweifel frühzeitige Diagnostik mittels CT Abdomen.

Prognose

• Je nach Ursache für den Darmverschluss und Auftreten von Komplikationen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Darmverschluss (Obstruktion, Ileus)
  

Illustrationen

Sonografie: Dünndarmileus mit dilatierten, flüssigkeitsgefüllten Dünndarmschlingen mit Klaviertasten- oder Strickleiterphänomen bei akuter Ileussymptomatik (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Sonografie: Dünndarmileus (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Kolorektales Karzinom. AWMF-Leitlinie Nr. 021-007. S3, Stand 2017. www.awmf.org

Literatur

1. Schlemminger R, Becker, H. Ileus. In: Becker H, Markus PM (Hrsg.). Allgemein- und Viszeralchirurgie I. S. 377-390. Elsevier Urban und Fischer. 2015
2. Drozdz W, Budzynski P: Change in mechanical bowel obstruction demographic and etiological patterns during the past century: observations from one health care institution. Arch Surg 2012. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Vilz TO, Stoffels B, Straßburg C et al. Ileus beim Erwachsenen - Genese, Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 2017. www.aerzteblatt.de
4. Müller, M. H.; Lehmann, K. S.; Kreis, M. E. Mechanische Obstruktion, paralytischer Ileus, Ileuskrankheit und postoperativer Ileus. Allgemein- und AViszeralchirurgie up2date4, 2014, p.235-246. eref.thieme.de
5. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Kolorektales Karzinom. AWMF-Leitlinie Nr. 021-007. S3, Stand 2017. www.awmf.org
6. Beach EC, De Jesus O. Ileus. 2021 Aug 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

• Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).