Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Therapie

Therapieziele

• UnabhängigTherapieziele vombei ÖsophagusbefundGERD sind:⁴
  • zufriedenstellende Symptomkontrolle und Verbesserung der Lebensqualität der Patient*innen
  • AbheilungHeilung endoskopisch nachgewiesenervon Läsionen in der Speiseröhre
    • Persistenz leichter Veränderungen (Los Angeles A/B) ist akzeptabel.¹³
  • Verhinderung von Rezidiven und Komplikationen wie Blutung, Strikturen sowie der Entwicklung eines Adenokarzinoms (siehe Barrett-Ösophagus)³

Allgemeines zur Therapie

Refluxsymptome,

• Bestandteil dieder nichtTherapie diekönnen Kriterien einer GERD erfüllen

• LeichteAllgemeinmaßnahmen
• medikamentöse Refluxsymptome,Therapie
• operative dieTherapie
• interventionelle die Lebensqualität nicht beeinträchtigenTherapie.

Allgemeinmaßnahmen

• Möglichkeiten und meistGrenzen einervon bestimmtenAllgemeinmaßnahmen Ernährungsollten odermit Nahrungsmitteln (z. B. säurehaltigen Getränken) zugeschrieben werden, kommen sehr häufig vor.
• Viele dieserden Patient*innen erfüllenbesprochen nichtwerden.²
  • Gewichtsreduktion diebei Kriterienübergewichtigen einer gastroösophagealen Refluxkrankheit.
  • Bei diesen Patient*innen empfiehltmit sichdem zunächst eine Aufklärung über die EntstehungZiel der Symptome und eine Beratung bezüglich des Lebensstils.
  • Weiterhin können diesen Patient*innen verschiedene freiverkäufliche Medikamenten für die Bedarfstherapie empfohlen werden. Auch PPI wie Pantoprazol und Omeprazol sind in niedriger Dosis und in kleinen Packungsgrößen rezeptfrei erhältlich. Hier ist auf „Switching" zu rezeptpflichtigen Packungsgrößen zu achten.
  • Reicht dies nicht aus oder werden große Mengen freiverkäuflicher Medikamente gebraucht, liegt vermutlich doch eine GERD oder eine andere Erkrankung vor.

  Gastroösophageale Refluxkrankheit

  • Allen Patient*innen sollten ggf. Änderungen des Lebensstils empfohlen werden, die zu einer Symptomlinderung führen können, wie z. B. Anheben des Kopfteils des Bettes, Vermeidung später Mahlzeiten, ggf. Gewichtsreduktion.
  • Bei typischer Symptomatik, fehlenden Alarmsymptomen und fehlendem Risikoprofil sowie kurzer Erkrankungsdauer kann die Diagnose zunächst rein klinisch gestellt werden und eine empirische Therapie begonnen werden.
  • Protonenpumpeninhibitoren (PPI), die die Magensäuresekretion hemmen, stellen die Therapie der 1. Wahl dar. Nach etwa 5–10 Tagen sollte das Ansprechen der Therapie reevaluiert werden.Gewichtsnormalisierung^3,162
  • Die Refluxkrankheit umfasst ein Spektrum an Symptomen. Schweregrad und Krankheitsverlauf variieren. Daher sollte die Behandlung individualisiert und symptomorientiert erfolgen.
  • Normalerweise handelt es sich bei der Refluxkrankheit um einen chronisch rezidivierenden Zustand, bei dem die Patient*innen rezeptpflichtige Medikamente, ggf. auch über einen langen Zeitraum, benötigen.
  • Ein prErnäventiver Effekt von PPI in der Verhinderung der Entwicklung eines Barrett-Ösophagus bzw. eines Adenokarzinoms des Ösophagus aus einem Barrett-Ösophagus wird vermutet.hrung
    • DieMeidung letzteindividuell Leitlinieunverträglicher derNahrungsmittel deutschenund Gesellschaft für Gastroenterologie (Stand 2014) empfahl noch keine Dauertherapie mit PPIGetränke, wennVerzicht diesauf nicht zur Symptomkontrolle erforderlich ist, auch nicht bei bereits vorliegendem Barrett-Ösophagus.Spätmahlzeiten²
    • Das American College of GastroenterologyBallaststoffe (LeitlinieObst, 2016Gemüse), empfiehlt bei vorliegendem Barrett-Ösophagus eine Dauertherapie mit einer Standarddosis PPI unabhängigReduktion von derKaffee, Symptomatik.Tee, Auch die American Gastroenterological AssociationSprudel (Standwirken 2017günstig) empfiehlt, beim Barrett-Ösophagus eine Dauertherapie auch bei asymptomatischen Patient*innen zu erwägen. Bei unkomplizierter GERD wird dies nicht empfohlen.
    • Aspirin, NSAR, Statine und Metformin wurden ebenfalls in Bezug auf einen protektiven Effekt evaluiert. Eindeutige Erkenntnisse und Empfehlungen gibt es derzeit noch nicht.^3,12,17-1913
  • Eine operative Therapie, z. B. durch eine laparoskopische Fundoplikatio, ist möglich, ist aber in der Regel nur bei einem kleinen Teil der Patient*innen sinnvoll und erforderlich.
  Schlaf
  • Beimit Therapieresistenzerhöhtem sollte immer die MOberköglichkeit einer alternativen Diagnose in Erwägung gezogen werden.rper^3,72

  Behandlungsalgorithmus

  • Derausreichende folgende Behandlungsalgorithmus basiert auf den Empfehlungen der Leitlinie Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie (Stand 2014).Nachtruhe³

  Typische Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome, Risikofaktoren und mit kurzer Erkrankungsdauer

  • Diese Patient*innen können ohne vorherige Gastroskopie empirisch für 4 Wochen mit der Standarddosis eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) behandelt werden.
  • Bei Ansprechen im Anschluss
    • unverändertes Fortführen der bisherigen Therapie oder
    • „Step down“ auf die halbe therapeutische Dosis oder
    • „On Demand“-Therapie bei Wiederauftreten von Refluxbeschwerden mit halber PPI-Standarddosis, wobei diese die von der letzten Leitlinie die deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie (Stand 2014) empfohlene Strategie darstellt.
  • Bei fehlendem Ansprechen oder hohem PPI-Bedarf
    • Überprüfung der Therapieadhärenz
    • Endoskopie³

  Typische Refluxbeschwerden, aber unauffälliger Endoskopiebefund (NERD)

  • Diesen Patient*innen wird eine Therapie mit einem PPI im halber Standarddosis für 4 Wochen empfohlen.
  • Bei Ansprechen im Anschluss Bedarfstherapie
  • Bei Nichtansprechen
    • Dosiserhöhung auf Standarddosis bis doppelte Standarddosis oder Wechsel des PPI für weitere 4–8 Wochen
    • weitere Abklärung inklusive Endoskopie und funktioneller Diagnostik
    • Bei nachgewiesenem oder vermutetem hypersensitiven Ösophagus oder funktionellen Refluxbeschwerden kann eine Therapie mit trizyklischen Antidepressiva oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) erwogen werden.³¹³
  • Patient*innenRauchstopp, Alkoholreduktion mit(Wirkung NERDnicht sprechengesichert, wenigeraber gutallgemein auf eine Therapie mit PPI an als Erkrankte mit erosiver Refluxerkrankung.sinnvoll)⁷⁴
  • Vermeidung refluxfördernder Medikation¹³

  Endoskopisch nachgewiesene erosive Refluxkrankheit

  • Diesen Patient*innen wird eine Therapie mit einer PPI-Standarddosis für 4 (Los Angeles-Klassifikation A/B) bzw. 8 (Los Angeles-Klassifikation C/D) Wochen empfohlen.
  • Bei leichter Refluxösophagitis
    • Auslassversuch nach der Akuttherapie
    • im Verlauf je nach Klinik PPI-Therapie kontinuierlich, intermittierend oder bei Bedarf mit der niedrigsten ausreichenden Dosis
  • Bei schwerer Reflux-Ösophagitis
    • Unmittelbar nach erfolgreicher Akuttherapie ohne Auslassversuch Versuch einer Dosisreduktion, zunächst weiter als Dauertherapie
    • ggf. Auslassversuch nach 1 Jahr Rezidivfreiheit

  Asymptomatische Patient*innen

  • Sollten wie symptomatische behandelt werden.
  • Bei therapieresistenter Ösophagitis
    • Erhöhung auf die doppelte Standarddosis PPI über 8 Wochen
    • Wechsel des PPI
    • Adhärenzüberprüfung
    • weitere Diagnostik
    • Prüfung alternative Diagnosen
    • Prüfung einer möglichen OP-Indikation³

  Beschwerdepersistenz

  • Bei ca. 20–43 % der Patient*innen mit erosiver Refluxerkrankung, 50 % der Betroffenen mit NERD
  • Alternative Differenzialdiagnose erwägen.
  • Auf die doppelte Standarddosis PPI über 8 Wochen erhöhen.
  • Wechsel des PPI
  • Adhärenz, Lebensstilmaßnahmen überprüfen.
  • Weitere Diagnostik: Endoskopie, 24-Stunden-pH-Metrie mit Impedanzmessung  
  • Operation in Erwägung ziehen, insbesondere bei Regurgitation.
  • Psychische Komorbiditäten beobachten.
  • Eine Therapie mit trizyklischen Antidepressiva oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) erwägen, insbesondere bei unauffälliger pH-Metrie und//oder psychischen Komorbiditäten.
  • Weitere, aber weniger effektive medikamentöse Therapieoptionen sind Antazida, Baclofen, H2-Blocker oder Prokinetika.^3,7

  Extraösophageale Manifestationen

  • Bei Verdacht auf extraösophageale Manifestationen mit typischer Refluxsymptomatik oder nachgewiesener GERD sollte eine empirische Therapie mit PPI erfolgen.
  • Extraösophageale Symptome sprechen schlechter auf eine Therapie an als klassische Refluxsymptome. Um eine Wirkung zu erzielen, sind häufig hohe Dosierungen und eine Langzeittherapie erforderlich.
  • Eine antisekretorische Therapie kann Asthmasymptome und chronischen Husten bei gastroösophagealem Reflux bei einigen Patient*inne reduzieren. Bisherige Studien konnten aber keine sichere Wirkung belegen.^5,20-23
  • Bei Verdacht auf extraösophageale Manifestationen ohne typische Refluxsymptomatik oder nachgewiesene GERD sollte zunächst eine weitere Diagnostik erfolgen. Eine empirische „Probetherapie" wird hier kontrovers diskutiert und auch von der letzten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie (Stand 2014) nicht empfohlen.³

  Helicobacter pylori und GERD

  • Siehe auch Artikel Helicobacter pylori.
  • Eine Refluxösophagitis und Refluxsymptome allein stellen keine Indikation zur Eradikation von Helicobacter pylori dar.
  • Vor einer Langzeittherapie mit PPI wird jedoch eine H.-pylori-Eradikation empfohlen, da sich atrophische Veränderungen der Magenkorpusschleimhaut und eine korpusdominante H.-pylori-Gastritis entwickeln können, die einen Risikofaktor für ein Magenkarzinom darstellen.^3,24

  Gastroösophagealer Reflux bei Schwangeren

  • Refluxsymptome wie Sodbrennen und Aufstoßen treten häufig bei schwangeren Frauen auf, insbesondere im 3. Trimenon.
  • Bei den meisten Frauen hilft es, späte oder üppige Mahlzeiten und physische Aktivität nach den Mahlzeiten zu vermeiden, sich fettarm zu ernähren und ggf. das Kopfteil des Bettes etwas anzuheben.
  • Die Initialtherapie kann mit einem Antazidum erfolgen. Bei unzureichender Wirkung oder ausgeprägten Beschwerden kommen H2-Blocker und PPI infrage.
  • Bisher sind keine spezifischen Risiken einer Therapie mit PPI oder H2-Blockern in der Schwangerschaft bekannt, können aber auch nicht sicher ausgeschlossen werden.
  • Vor einer Dauertherapie in der Schwangerschaft sollte die Patientin über Nutzen und Risiken aufgeklärt werden.
  • Von den Protonenpumpeninhibitoren empfiehlt embryotox.de Omeprazol als Medikament der Wahl. Es darf auch nach Herstellerangaben in der Schwangerschaft gegeben werden.
  • Nachdem Rückruf von Ranitidin in der EU aufgrund von Verunreinigungen (Stand 2020), kommt laut embryotox.de von den H2-Blockern in der Schwangerschaft primär noch Famotidin infrage. Nach Herstellerangaben sollte es in der Schwangerschaft jedoch nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung verordnet werden.³

  Empfehlungen für Patient*innen

  Anpassung des Lebensstils

  • Belegte Wirkung²⁵
    • Das Anheben des Kopfteils vom Bett reduziert nächtlichen Reflux.
    • Übergewicht vermeiden oder Gewicht reduzieren.
    • Späte Mahlzeiten (bis 3 Stunden vor dem Schlafengehen) vermeiden.
  • Keine sicher belegte Wirkung²⁵
    • Eng sitzende Kleidung vermeiden, dies kann die Refluxneigung reduzieren.
    • Alkohol- und Nikotinkonsum reduzieren.
    • Lebensmittel vermeiden, die die Schleimhäute direkt reizen oder die Spannung des unteren ösophagealen Sphinkters reduzieren.
    • Zitrusfrüchte, scharfe oder fettige Speisen, Koffein, Schokolade, Pfefferminz, kohlensäurehaltige Getränke³
    • Verstopfung sollte behandelt werden.
    • Arbeitshaltungen vermeiden, bei denen man lange vornübergebeugt ist.
  • Die Einnahme von NSAR sollte vermieden werden.⁹

  Rezeptfreie Medikamente

  • Bei intermittierendem, leichtem Sodbrennen kann die gelegentliche Einnahme frei verkäuflicher Medikamente bei Bedarf ausreichend sein.
  • Antazida und Alginate sind frei verkäuflich und führen zu einer raschen, aber nur kurzfristigen Linderung.
  • Ebenfalls rezeptfrei erhältlich sind in niedrigen Dosierungen und kleinen Packungsgrößen ein Teil der H2-Blocker (Famotidin, Ranitidin ist nicht mehr erhältlich) und Protonenpumpenhemmer (Omeprazol und Pantoprazol).

  Medikamentöse Therapie

  Antazida und Alginate

  • Antazida neutralisieren die Magensäure. Alginate bilden eine gelartige Schutzbarriere auf dem Magensaft und verhindern so den Reflux in den Ösophagus.
  • Antazida und Alginate können bei vielen Patient*innen Linderung bringen und können bei schwachen bis moderaten Fällen als Behandlung ausreichen. Sie eignen sich als Bedarfstherapie.
  • Der Vorteil dieser Präparate ist, dass sie sehr schnell wirken, auch wenn die Linderung nur kurzfristig anhält.
  • Viele Patient*innen haben diese Medikamente bereits erprobt und suchen ärztlichen Rat, weil sie eine langfristigere Behandlung wünschen.

  H2-Blocker

  • H2-Blocker hemmen die Magensäuresekretion über die Blockade von Histaminrezeptoren vom Typ H2.
  • Präparate
    • Cimetidin, Famotidin, Ranitidin²⁶
  • Mehrere Studien haben gezeigt, dass PPI H2-Blockern gegenüber in der symptomatischen Behandlung von GERD überlegen sind.⁷
  • Ranitidin wurde aufgrund von Verunreinigungen mit dem kanzerogenen Nitrosamin Nitrosodimethylamin in der EU zurückgerufen (Stand 2020).
  • Bei Cimetidin muss ein ausgeprägtes Interaktionspotenzial über CYP450-Isoenzyme beachtet werden.
  • Cimetidin und Famotidin sind in Deutschland wenig in Gebrauch.

  ProtonenpumpenhemmerProtonenpumpeninhibitoren (PPI)

  • ProtonenpumpeninhibitorenÜberlegene hemmenWirkung von PPI im Vgl. zu Placebo, Antazida und H2-Antagonisten¹³
  • In der Vergangenheit wurden verschiedene Risiken durch PPI diskutiert, insgesamt sind PPI aber als Substanzen mit einem sehr guten Sicherheitsprofil einzustufen.^4,23-24
  • Laut embryotox.de in der Schwangerschaft einsetzbar; größte Erfahrung mit Omeprazol, das deshalb zu bevorzugen ist.

  Art der Einnahme

  • Einnahme ca. 30 min vor einer Mahlzeit¹³
  • Morgens bessere Wirksamkeit als abends¹³
  • Zweimal tägliche Gabe verbessert die H⁺/K⁺-ATPaseWirksamkeit (diez. B. „Protonenpumpe"2 × 20 mg wirksamer als 1 x 40 mg).¹³

  Standarddosierung

  • Standarddosierungen inverschiedener denPPI Belegzellen(je dernach MagenschleimhautIndikation undwerden reduzierenauch dadurchhalbe dieoder Produktiondoppelte Standarddosen verabreicht):²
    • Esomeprazol 40 mg
    • Omeprazol 20 mg
    • Lansoprazol 30 mg
    • Pantoprazol 40 mg
    • Rabeprazol 20 mg.

  Alginate

  • Ergänzend bei unzureichender Symptomkontrolle oder als Alternative bei leichter Symptomatik bzw. guter Symptomkontrolle^13,25
  • Wirkungsweise von Alginaten^8,26
    • Gelieren bei Kontakt mit Magensäure.
    • ProtonenpumpeninhibitorenDadurch stellenNeutralisierung der sog. Acid Pocket, die effektivstesich medikamentösenach BehandlungNahrungsaufnahme unter dem Mageneingang bildet, mechanischer Schutz der RefluxkrankheitSpeiseröhre darnach oben.
    • zusätzlicher SieSchutz sinddurch dasFilmbildung therapeutische Mittelauf der 1. Wahl bei GERD.^7,27
    • Mehrere Studien haben gezeigt, dass PPI H2-Blockern und allen anderen medikamentösen Therapien gegenüber in der symptomatischen Behandlung von GERD überlegen sind.⁷
    • Patient*innen mit NERD und Erkrankte mit primär extraösophagealen Symptomen sprechen tendenziell weniger gut auf eine Therapie mit PPI an als Patient*innen mit erosiver Refluxerkrankung.⁷
    • Präparate
      • Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Dexlansoprazol, Rabeprazol⁷
      • Insgesamt haben Studien keinen wesentlichen Unterschied in der klinischen Wirkung zwischen äquivalenten Dosierungen verschiedener Protonenpumpenhemmer gezeigt.^7,28
      • Bei Nichterreichen von Symptomfreiheit mit einem PPI, kann auf einen anderen gewechselt werden.⁷Ösophagusmukosa
    • DosierungenKlinisch undgünstige EinnahmeEigenschaften von Alginaten sind:¹³
      • Inrascher derWirkungseintritt Regelinnerhalb werden Protonenpumpenhemmer einmal täglich eingenommen. Bei den meisten Patient*innen hält die Symptomlinderung den ganzen Tag über an.von 5 min
      • Diebei Einnahmemilder solltebis 30moderater MinutenGERD vorvergleichbar einerwirksam Mahlzeitwie erfolgen.⁷20 mg Omeprazol
      • Patient*innen, die nach einer Dosis keine adäquate Wirkung zeigen, kann die Dosierung auf eine 2-mal tägliche Einnahme vor dem Frühstück und vor dem Abendessen erhKöht werden.
      • Bei Patient*innen mit ausgeprägten nächtlichen Symptomen ist eine abendliche Einnahme vor dem Abendessen sinnvoll.
      • Soweit möglich, sollte eine Symptomkontrolle mit der niedrigsten noch wirksamen Dosis angestrebt werden.
      • Standarddosen
        • Omeprazol, Esomeprazol und Rabeprazol: 20 mg täglich
        • Lansoprazol und Dexlansoprazol: 30 mg täglich
        • Pantoprazol: 40 mg täglich⁷
    • Wirkung
      • Eine Besserung der Symptome tritt meist schrittweise innerhalb einiger Tage ein.
      • Es ist hilfreich, die Patient*innen aufzuklären, dass die volle Wirkung nicht unbedingt sofort zu erwarten ist und dass eine Fortführung der Therapie sinnvoll ist, auch wenn nach der ersten Einnahme keine unmittelbare Beschwerdefreiheit erreicht wird.
      • Das symptomatische Ansprechen auf eine Therapie mit PPI liegtnnen bei 57–80 % für Patient*innen mit erosiver Refluxerkrankung und 50 % für Betroffene mit NERD.⁷
      • Eine erosive Ösophagitis heilt bei 85 % der Patient*innen durch eine Therapie mit einer Standarddosis PPI an.⁷
      • Nach Absetzen der PPI kommt es häufig zu einem Säurerebound, der erneut Symptome verursachen kann. Deshalb wird ein graduelles Absetzen, d. h. eine langsame Dosisreduktion, empfohlen. Allerdings ist bei vielen Patient*inne eine langfristige Therapie erforderlich.⁹
    • Risiken und Nebenwirkungen
      • Mögliche Nebenwirkungen der PPI-Einnahme sind unter anderem gastrointestinale Beschwerden (Durchfall, Obstipation, Übelkeit, Blähungen), Kopfschmerzen und Hautausschlag.
      • Es werden verschiedene Risiken einer längerfristigen Therapie mit PPI diskutiert. Insgesamt ist die Evidenz für die Nebenwirkungen gering und die vermuteten Risiken nur geringfügig erhöht. Trotzdem sollte die Notwendigkeit einer PPI-Therapie regelmäßig reevaluiert und die Patient*innen mit der niedrigsten erforderlichen Dosis behandelt werden, insbesondere wenn andere Risikofaktoren vorliegen. Bei bestehender Indikation überwiegenSodbrennen in der RegelSchwangerschaft dieerfolgreich Vorteile einer PPI-Therapie gegenüber den möglichen Risiken.^{3,7,9,19,29-30}
      • Zu den in den letzten Jahren diskutierten Risiken gehören:
        • Bakterielle Infektionen des Verdauungstraktes: Es gibt Hinweise, das unter PPI das Risiko für gastrointestinale Infektionen inklusive Clostridium difficile leicht erhöht ist.^3,29-30
        • Bakterielle Infektionen der Atemwege: Die Datenlage ist widersprüchlich, einige Studien zeigten ein leicht erhöhtes Risiko, andere nicht.³⁰
        • bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms
        • Wirbelkörper- und Schenkelhalsfrakturen: Ein moderat erhöhtes Risiko wird vermutet, sodass bei Risikopatient*innen auf eine genaue Indikationsstellung bei Verschreibung von PPI geachteteingesetzt werden sollte. Routinekontrollen von Knochendichte oder eine generelle Kalziumsupplementierung werden bisher nicht empfohlen (American Gastroenterological Association).^3,29 
        • Resorptionsstörungen (Vitamin B12) und Hypomagnesiämie: Auch hier ist die Evidenz unsicher. Routinekontrollen oder eine Supplementierung von Magnesium und Vitamin B12 werden jedoch nicht empfohlen (American Gastroenterological Association).^19,30
        • Magenkarzinome: Eine Beschleunigte Atrophieentwicklung einer unbehandelten Helicobacter-pylori-Gastritis kann zu einer Korpusgastritis führen, die eine Risikogastritis für ein Magenkarzinom darstellt. Vor einer Langzeittherapie mit PPI wird eine Helicobacter-pylori-Eradikation empfohlen. Ob eine PPI-Therapie das Magenkarzinomrisiko im Allgemeinen erhöht ist noch nicht sicher ausgeschlossen.^3,30
        • Spontan-bakterielle Peritonitis bei Leberzirrhose: Es empfiehlt sich, bei Patient*innen mit Leberzirrhose nur bei eindeutiger Indikation einen PPI zu verordnen.^3,30
        • Demenz: Ein erhöhtes Risiko einer Demenzentwicklung unter PPI-Dauertherapie wird kontrovers diskutiert. Eine große Metaanalyse aus dem Jahr 2019 konnte keinen Zusammenhang zwischen PPI-Einnahme und Demenzentwicklung nachweisen.^30-31
        • Kardiovaskuläres Risiko: Ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko unter PPI-Einnahme wird diskutiert, allerdings ist auch hier die Datenlage nicht sehr gut.^30,32-33
        • Chronische Niereninsuffizienz: Eine Nierenschädigung durch PPI wird vermutet, sodass auch hier bei Risikopatienten auf eine genaue Indikationsstellung geachtet werden sollte.^30,32
    • Interaktionen
      • Bedacht werden sollten Interaktionen von PPI mit anderen Medikamenten, z. B. Clopidogrel und Omeprazol.
      • In Kombination mit Clopidogrel wird zur Verwendung anderer PPI (z. B. Pantoprazol) geraten.^3,7,30

    Weitere MedikamenteSubstanzen

    H2-Blocker

    • Wirksamer als Placebo und Antazida, aber weniger effektiv als PPI²
    • Die Wirkung nimmt bei regelmäßiger Einnahme sukzessive ab (Tachyphylaxie).¹³

    Antazida

    • Häufig in der Selbstmedikation eingesetzt, aber keine eindeutige Evidenz für die Wirksamkeit^13,27
    • Können ergänzend als Bedarfsmedikation bei Refluxbeschwerden oder NERD verabreicht werden.⁴

    GABA-B-Agonisten

    • Baclofen hemmt die transienten Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters.²
    • Option (off label) als ergänzende Therapie bei PPI-refraktären postprandialen Beschwerden, hypersensitivem Ösophagus²⁸
    • Gravierende Nebenwirkungen, häufig sind Schwindel, Schwäche, Müdigkeit.^2,28

    Antidepressiva

    • Option bei funktionellem Sodbrennen, hypersensitivem Ösophagus⁴
    • Klinische Daten liegen nur für Citalopram und Fluoxetin vor.⁸

    Prokinetika

    • Substanzen wie Metoclopramid habenspielen keinenkeine gesicherten StellenwertRolle in der TherapieBehandlung dervon GERD.⁹²⁷ 

    OperativeTherapieregime für verschiedene Indikationen

    • Die PPI-Therapie kann bei einigen Indikationen zeitlich befristet werden, bei anderen ist aber auch eine Dauertherapie erforderlich.¹³
    • Empfohlen werden für die Akut- und Langzeittherapie folgende Regime:⁴

    Refluxbeschwerden (keine Endoskopie)

    Akut

    • PPI ± Alginat/Antazida
    • Standarddosis des PPI, bei Bedarf Alginat/Antazida
      • Bei einemleichter kleinenSymptomatik Teilkönnen derAlginate Patient*innenauch alternativ zu PPI angewandt werden.²⁵
    • Dauer 4 Wochen

    Langzeit

    • PPI oder Alginat/Antazida bei Bedarf für intermittierende Beschwerden < 3 Tage pro Woche
    • Standarddosis bei Bedarf
    • Endoskopie empfohlen, Reevaluation nach 6 Monaten

    NERD (normaler Endoskopiebefund)

    Akut

    • PPI ± Alginat/Antazida
    • Halbe Standarddosis des PPI, bei denenBedarf dieAlginat/Antazida
    • Dauer medikament4 Wochen

    Langzeit

    • PPI oder Alginat/Antazida bei Bedarf
    • Standarddosis bei Bedarf bzw. minimale effektive Dosis
    • Unbefristet

    Leichte Refluxösesophagitis Behandlung(Los ausgeschöpftAngeles wurdeA und intolerableB)

    Akut

    • PPI
    • Standarddosis
    • Dauer Beschwerden4 bestehenWochen

    Langzeit

    • PPI
    • Standarddosis bleibenbei Bedarf bzw. minimale effektive Dosis
    • Kontinuierlich oder intermittierend bei Bedarf

    Schwere Refluxösophagitis (Los Angeles B und C)

    Akut- und Langzeittherapie

    • PPI
    • Standarddosis (evtl. doppelte Standarddosis 1–0–1)
    • Dauer 8 Wochen/auf Dauer

    Refluxstriktur

    Akut- und Langzeittherapie

    • PPI
    • Doppelte Standarddosis
    • Auf Dauer

    Barrett-Ösophagus

    Akut- und Langzeittherapie

    • PPI nur bei Refluxbeschwerden und/oder Ösophagitis

    Reflux-Thoraxschmerz-Syndrom

    Akut

    • PPI
    • Doppelte Standarddosis
    • Dauer 8 Wochen⁴

    Langzeit

    • PPI
    • Dosistitrierung nach klinischem Bedarf
    • Dauer individuell

    Verdacht auf extraösophageale Manifestation

    Akut

    • PPI ± Alginat
    • Doppelte Standarddosis (1–0–1), kannbei Bedarf Alginat
    • 12 Wochen

    Langzeit

    • PPI ± Alginat
    • Dosistitrierung nach klinischem Bedarf
    • Dauer individuell 

    Medikation in der Schwangerschaft

    • GERD bei etwa 30–50 % der Schwangeren, eine operativeRefluxösophagitis Therapieliegt sinnvollbei seinschätzungsweise 1–2 % der Schwangeren vor.
    • AuchVerordnet werden können (siehe auch embryotox.de):
      • bei leichteren Beschwerden Antazida (Sucralfat) oder der H2-Rezeptor-Antagonist Ranitidin²⁹
      • Alginate^8,13
      • Omeprazol aus der Gruppe der PPI²⁹

    Vorgehen bei Patient*innen,PPI-refraktären insbesondere sehr jungen Erkrankten mit ausgeprägter Symptomatik, die nicht mit einer lebenslangen medikamentösen Behandlung einverstanden sind, kann eine Operation diskutiert werden.

  Beschwerden
  • DieBis operativenzu Ergebnisse50 % sind am besten beider Patient*innen mit typischerRefluxbeschwerden Refluxsymptomatik,weisen dieauch gutnach längerer PPI-Einnahme keine ausreichende Symptomkontrolle auf.¹³
  • Das folgende diagnostische und therapeutische Vorgehen wird nach 8 Wochen PPI ansprechen,in sowie Patient*innen mit pathologischer pH-Metrie mit positiver Korrelation des Reflux mit der Symptomatik. Patient*innen, die nicht gut auf PPI ansprechen, sowie Erkrankte mit atypischer und extraösophagealer Symptomatik sprechen weniger gut auf die operative Therapie an.
  • Es wird als operatives Verfahren primär die laparoskopische FundoplikatioStandarddosis empfohlen.:^3,7,913

  Voraussetzung

  1. Nach Ausschluss von Alarmsymptomen und anderen Erkrankungen (z. B. Herz, Galle, Pankreas): PPI 2 x tgl., Wechsel auf anderen PPI, auf korrekte Einnahme 30−60 min vor Mahlzeit achten.
  • Dauer 4−8 Wochen, bei persistierenden Beschwerden
  2. PPI für die3–4 Operation

  Wochen absetzen, dann
  • ÖGD inkl. Biopsie mit möglichen Diagnosen schwere Refluxösophagitis (Los Angeles C/D), Barrett-Ösophagus, eosinophile Ösophagitis
    • Folgendefalls Aspektekeine solltenschwere vor einer Antirefluxoperation evaluiert werden: Vorliegen einer HiatushernieÖsophagitis, klassischekeine Symptome,eosinophile lange Refluxanamnese, Nachweis einer inkompetenten Antirefluxbarriere, pathologische Säureexposition mit passenden Symptomen, Ansprechen auf PPI, Notwendigkeit einer PPI-Dosissteigerung, reduzierte Lebensqualität.Ösophagitis
  • Eine operative Therapie sollte nur bei langfristigem Therapiebedarf erwogen werden.
  Ösophagusmanometrie
  • Vorfalls einer Operation sollte eine pH-Metrie (ggf. mit Impedanzmessung) sowie eine Manometrie erfolgen, um einen pathologischen Reflux nachzuweisen und einekeine Motilitätsstörung
  • 24-Stunden-Impedanz-pH-Metrie
    • bei despathologischem Säurereflux: Optimierung Säurehemmung, Kombinationstherapie (z. B. + Alginat), Antirefluxoperation
    • Bei normalem Säurereflux sind die Diagnose und die weitere Therapie davon abhängig, ob Symptome und Refluxepisoden korrelieren oder nicht.
      • Symptome wahrscheinlich refluxbedingt: Diagnose hypersensitiver Ösophagus, auszuschließen. therapeutische Optionen: Lifestyle-Modifikation, Alginate, Baclofen (off label), Antidepressiva, Antirefluxintervention
      • EineSymptome operativewahrscheinlich nicht refluxbedingt: Diagnose funktionelles Sodbrennen, therapeutische Optionen: Antidepressiva, Verhaltenstherapie

  Operative Verfahren

  • Operative (und endoskopische) Verfahren kommen nur für Patient*innen in Betracht, bei denen eine konservative Therapie solltenicht beiausreichend NERD nur erwogen werdenwirkt, wennnicht dervertragen Refluxoder zweifelsfreinicht alsgewünscht Ursache der Beschwerden nachgewiesen wurdewird.^3,713

  Fundoplikatio

  • AlsOperatives primäres operatives Verfahren wird die laparoskopische Fundoplikatio empfohlen, ggf. mit Reparation einer bestehenden relevanten Hiatushernie oder paraösophagealen Hernie.Standardverfahren³¹³
  • Operationsverfahren 
    • Es wird eine Fundusmanschette um den unteren Ösophagus geschlungen und somit die Funktion des unteren Ösophagussphinkters gestützt.
    • Bei der Fundoplikatio nach Nissen und Rosetti wird die Manschette ganz um den Ösophagus geschlungen, bei der Hemifundoplikatio nach Toupet nur teilweise.³⁴³⁰
    • Die laparoskopische OperationFundoplikatio istsoll dasder Standardverfahrenoffenen Variante vorgezogen werden. Die offene Operation wird nur noch selten durchgeführt.   ²
    • EineDie relevante HiatushernieOP sollte beiin derZentren Operationmit korrigiertbesonderer werden.
    • In Ausnahmefällen wird eine Magenresektion o. a.Expertise durchgeführt (Roux-en-Y-Vagotomie)werden.¹³
  • Wirkung
    • Die OperationPatient*innen kannsollten dieüber fehlendeRisiken Funktion im unteren Ösophagus wiederherstellen bzw. stützen.
    • Der therapeutische Erfolg einerder laparoskopischen Fundoplikatio entsprichtaufgeklärt inwerden: etwaMorbidität der< 10 %, einerKomplikationsrate langfristigen< 5 %, PPI-TherapieLetalität < 0,2 %.^3,7,9
    • Sie führt bei etwa 80 % der Patient*innen langfristig zu einer guten Linderung von Sodbrennen und Regurgitation.^34-352
  • Rezidive und Komplikationen

    Magnetring

    • NebenImplantation klassischeneines perioperativenMagnetrings Komplikationenzur sindStärkung diedes häufigstenunteren Komplikationen und Folgebeschwerden nach Fundoplikatio Dysphagie, Dyspepsie, Blähungen und Rezidiv.Ösophagussphinkters^9,34,368
    • NachBislang einerkeine schwedischenVergleichsdaten retrospektivenzur Kohortenstudieetablierten von 2017 an 2.655 Patient*innen mit Fundoplikatio kam es bei 17 % der Betroffenen zu einem Wiederauftreten eines therapiebedürftigen Refluxes. Von diesen Patient*innen konnten 83,6 % durch eine langfristige medikamentöse Therapie behandelt werden, bei 16,4 % erfolgte eine operative Revision.Standardoperation³⁶
    • Bei komplikationslosen Rezidiven wird primär eine medikamentöse Therapie empfohlen.
    • Kommt es postoperativ zu Schmerzen oder Dysphagie mit Einschränkung von Lebensqualität oder Nahrungsaufnahme, sollte zeitnah eine diagnostische Abklärung erfolgen und ggf. eine operative Revision diskutiert werden.³¹³

  Endoskopische VerfahrenNeuromodulation

  • EineElektrische ReiheStimulation vondes Technikenunteren wirdÖsophagussphinkters derzeitüber oderlaparaskopisch wurdeimplantierte bereitsElektroden erprobt,(Batterie in der Hoffnung,lateralen eine weniger invasive definitive Therapie zu ermöglichen.Bauchwand)^37-39
  • Dabei wurden u. a. die Radiowellenbehandlung, endoskopisches Vernähen sowie Injektion oder Implantation synthetischer Materialien in die Cardia untersucht.^38,40-47
  • Trotz teilweise positiver Ergebnisse sind die bisherigen Daten inkonsistent, sodass eine klare Empfehlung für ihren Einsatz im klinischen Alltag kann noch nicht gegeben werden kann.⁷⁸

  Prävention Endoskopische Verfahren

  • Option bei Patient*innen, die einen etablierten operativen Eingriff nicht wünschen und bei denen keine relevante Hernie vorliegt.⁴

  Transorale Fundoplikatio

  • Einengung des gastroösophagealen Übergewichtbergangs über einen endoluminalen Zugang^{4 vermeiden.}
  • VermeidenBislang einerkeine nachgewiesenen Vorteile gegenüber der etablierten laparoskopischen Fundoplikatio^{Ernährung8, die Reflux fördert.}
  • Nikotinabstinenz

  Mukosaresektion

  • AlkoholkonsumAnti-Reflux-Effekt reduzieren.
  • NSARdurch vermeiden.ausgedehnte Mukosaresektion im Bereich der Cardia mit narbiger Schrumpfung⁸

  Verlauf, Komplikationen und Prognose

  Verlauf

  • Auch wenn die Intensität der Refluxbeschwerden langfristig variiert, bedeutet GERD für manche Patient*innen eine chronische, lebenslange Erkrankung mit eingeschränkter Lebensqualität.
  • Eine medikamentöse Behandlung wirkt nur, während die Patient*innen die Medikamente verwenden, bei Absetzen der Behandlung rezidiviert die Krankheit häufig.
  • Es konnte bisher kaum ein Zusammenhang zwischen dem Grad der Symptome und dem Befund einer Ösophagitis hergestellt werden. Die Behandlung muss symptomfokussiert erfolgen.³

  Komplikationen

  • Schwere Ösophagitis
    • Kann zu schweren Erosionen, Ulzerationen, Blutungen führen.
    • Im Verlauf können sich Narben und Strikturen entwickeln.⁹
  • Striktur
    • Leitsymptom Dysphagie
    • bei adäquater Medikation ein seltenes Problem
    • Malignität muss ausgeschlossen werden.
  • Atemwegsbeschwerden wie chronischer Husten, Laryngitis und Asthma
  • Schädigungen des Zahnschmelzes
  • Barrett-Ösophagus
  • Ösophaguskarzinom

  Verlauf und Prognose

  • NachweisMeist vonchronischer Verlauf, spezialisiertemSpontanheilungen intestinalenkommen metaplastischenaber Zylinderepithel in der Schleimhaut des Ösophagus, dass sich als Reaktion auf die Säureexposition entwickelt.
  • Die Prävalenz in Europa liegt bei ca. 1–2 %vor.¹¹ Sie wurde früher als wesentlich häufiger angenommen.
  • Fakultative Präkanzerose für die Entwicklung eines Adenokarzinoms des Ösophagus. Die Karzinomprogressionsrate liegt bei etwa 0,3 % pro Jahr.¹²⁶
  • EinHäufig generellesgute endoskopischesKontrolle Screeningunter allerempirischer Patient*innen mit Refluxsymptomatik wird jedoch nicht empfohlenTherapie, sondernallerdings eineauch Indikationsstellungein abhängigerheblicher von Symptomatik, Warnsymptomen, Risikoprofil und Patientenwunsch.^3,11-12,48
  • Über 1/3Anteil der Patient*innen mit Barrett-Ösophagusunzureichender berichtetSymptomkontrolle nichtund daher Notwendigkeit weiterfüberhrender eine Refluxsymptomatik.Diagnostik/Therapie⁸¹³
  • Bei Barrett-Ösophagus ohne intraepitheliale Neoplasie ist primär keine Therapie erforderlich.
  • Liegen entzündliche Veränderungen im Barrett-Ösophagus vor, sollte eine Kontrolle nach 4-wöchiger PPI-Therapie erfolgen, da entzündliche Veränderungen die Beurteilung des Gewebes erschweren.
  • Bei Barrett-Ösophagus mit niedriggradiger intraepithelialer Neoplasie wird bei makroskopischen Auffälligkeiten eine endoskopische Resektion empfohlenCa. Wenn keine makroskopischen Veränderungen vorliegen, sollte nach 6 Monaten und in der Folge jährlich eine endoskopische Kontrolle erfolgen.
  • Läsionen mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie oder mukosalem Karzinom sollten endoskopisch reseziert werden. Je nach histologischem Befund kann dann die Indikation zur Ösophagusresektion bestehen.
  • Die endoskopischen Kontrollintervalle richten sich nach dem Grad und der Ausdehnung der25 intraepithelialen Neoplasie und der durchgeführten Therapie.
    • Bei Barrett-Ösophagus ohne intraepitheliale Neoplasie wird die erste endoskopische Kontrolle nach 1 Jahr, die anschließende Kontrolle dann nach 3–4 Jahren empfohlen.³
  • Ein präventiver Effekt von PPI in der Verhinderung der Entwicklung eines Barrett-Ösophagus bzw. eines Adenokarzinoms des Ösophagus aus einem Barrettösophagus wird vermutet.
    • Die letzte Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie (Stand 2014) empfahl noch keine Dauertherapie mit PPI, wenn dies nicht zur Symptomkontrolle erforderlich ist, auch nicht bei bereits vorliegendem Barrett-Ösophagus.
    • Das American College of Gastroenterology (Leitlinie 2016) empfiehlt bei vorliegendem Barrett-Ösophagus eine Dauertherapie mit einer Standarddosis PPI unabhängig von der Symptomatik. Auch die American Gastroenterological Association (Stand 2017) empfiehlt, beim Barrett-Ösophagus eine Dauertherapie auch bei asymptomatischen Patient*innen zu erwägen. Bei unkomplizierter GERD wird dies nicht empfohlen.
    • Aspirin, NSAR, Statine und Metformin wurden ebenfalls in Bezug auf einen protektiven Effekt evaluiert. Eindeutige Erkenntnisse und Empfehlungen gibt es derzeit noch nicht.^3,5,12,17-19
  • Adenokarzinom des Ösophagus 
    • GERD erhöht das Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinom im Ösophagus. Je stärker die Symptome, desto höher das Risiko.
    • Allerdings berichten bis zu 40 % der Patient*innen mit Adenokarzinomweisen imeine ÖsophagusNeigung nichtzur überProgression Refluxsymptomeendoskopischer Befunde auf.¹²
  • Obere gastrointestinale Blutung⁹⁶
  • Eisenmangelanämie
    • Risse in der Schleimhaut bei Ösophagitis oder bei in einer Gleithernie können zu okkulten Blutungen und Anämie führen.⁴⁹

  Prognose

  • Bei GERD kann es sich um eine akute Erkrankung handeln, die sich durch eine Änderung des Lebensstils beheben lässt. Bei vielen Patient*innen handelt es sich allerdings um eine chronische teilweise lebenslange Erkrankung, die ohne Behandlung zu einer eingeschränkten Lebensqualität führt. Die etablierte Standardtherapie mit PPI führt in der Mehrzahl der Fälle zu einer guten Symptomkontrolle.³
  • Kommt es zur Entwicklung eines Barrett-Ösophagus besteht die Gefahr der Entwicklung eines Adenokarzinoms, kanndas sichRisiko einist Adenokarzinomsaber desgeringer Ösophagusals entwickeln.früher Die Karzinomprogressionsrate liegt bei etwa 0,3 % pro Jahrgedacht.¹²⁶
  • Insgesamt ist die Lebenserwartung von GERD-Patient*innen nicht vermindert.⁶

  Verlaufskontrolle

  • Regelmäßige endoskopischeEndoskopische Verlaufskontrollen sind bei Barrett-Ösophagus sowie bei Patient*innen mit Komplikationen erforderlich.^32,5031
  • Bei Entwicklung von Alarmsymptomen wie Dysphagie oder Gewichtsverlust sollte eine schnelle Kontrollendoskopie erfolgen.

  Patienteninformationen

  Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Aufklärung über Ursachen des Refluxes, Symptome, Risiken und Alarmzeichen
  • Lebensstilmaßnahmen
  • Medikamentöse Therapieoptionen
  • Option einer chirurgische Behandlungsalternative

  Patienteninformationen in Deximed

  • Refluxkrankheit (Sodbrennen)
  • Barrett-Ösophagus
  • Überwicht und Gewichtsabnahme
  • Rauchen schadet Ihrer Gesundheit
  • Warum sollten Sie das Rauchen aufgeben, und wie gelingt es?

  Illustrationen

  

  SchlafferPlattenepithel-Ca Schließmuskeldes Ösophagus (mit Hiatusherniefreundlicher undGenehmigung Säurerefluxvon endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

  

  Stenosierendes Adenokarzinom des Ösophagus (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

  

  Short Barrett (Metaplasie bis zu 3 cm Länge) (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

  

  Refluxösophagitis III° (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

  

  Refluxösophagitis II° (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

  Quellen

  Leitlinien

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  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. AWMF-Leitlinie Nr. 021-001. S2k, Stand 20162022. www.awmf.org

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  Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i.Br.
  • Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
  • JörgDie Schelling,ursprüngliche Prof.Version Dr.dieses med.Artikels habil.,basiert Facharztauf füreinem Innereentsprechenden undArtikel Allgemeinmedizin,im Hausnorwegischen hausärztlicherztlichen GemeinschaftspraxisOnline-Handbuch MartinsriedNorsk Elektronisk Legehåndbok (ReviewNEL, https://legehandboka.no/)

  Frühere Autor*innen

  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, redaktør NEL
  • Jan Hatlebakk, overlege, professor dr. med., Gastroenterologisk seksjon, Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, Bergen