Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1
- Erkennen eines Zosters auf einer Fotografie
- Therapie des Herpes zoster (antiviral, analgetisch)
- Ansteckung, Infektiosität
Allgemeine Informationen
Definition
- Synonym: Gürtelrose2
- Erkrankung der sensiblen Nerven und der korrespondierenden Hautareale (Dermatome) durch Varizella-Zoster-Virus (VZV)3
- Erstinfektion führt zu Windpocken (Varizellen).
- Reaktivierung des latent in sensorischen Spinal- und Hirnnervenganglien persistierenden VZV verursacht Zoster.
- Ursächlich für die Reaktivierung ist ein Nachlassen der Immunabwehr, z. B. durch Alterungsprozesse, HIV-Infektion oder eine immunsuppressive Therapie.2
- Charakteristisches klinisches Bild: dermatombezogenes, halbseitiges, umschriebenes Exanthem mit gruppiert stehenden Bläschen2
- Meist begleitet von Nervenschmerzen, die bereits prodromal, simultan oder lang persistierend nach Exanthem (Post-Zoster-Neuralgie) auftreten.
- Sonderformen
- Zoster ophthalmicus bei Beteiligung des N. ophthalmicus (1. Ast des N. trigeminus) mit Gefahr von schweren Augenschädigungen
- seltener: Beteiligungen des N. facialis und N. acusticus (Ramsay-Hunt-Syndrom, Zoster oticus), des N. glossopharyngeus sowie weitere ZNS-Manifestationen (z. B. Meningoenzephalitis)3
- Herpes Zoster sine herpete2
- dermatomale Schmerzen, allerdings ohne Zoster-Effloreszenzen
Häufigkeit
- Inzidenz und Alter2
- Inzidenz vom 10.–49. Lebensjahr: 4 Fälle pro 1.000 Personenjahre (PJ)
- ab dem 50. Lebensjahr: Inzidenz kontinuierlich ansteigend bis auf ca. 14 Erkrankungen pro 1.000 PJ im Alter von 75 Jahren
- geschätzt 400.000 Fälle pro Jahr in Deutschland
- bei immundefizienten Patient*innen Inzidenz deutlich höher
- Lebenszeit-Prävalenz2
- weltweit 25–50 %
- Geschlecht
- Frauen sind häufiger betroffen (im Verhältnis zu Männern etwa 1,5:1).4-5
- Neuralgien
- Entwickeln etwa 75 % aller Patient*innen mit Zoster.6-7
- Abhängig vom Alter und angesetzten Diagnosekriterien persistieren davon 10–70 % als Post-Zoster-Neuralgien, sehr schwere und langwierige Verlaufsformen mit ca. 5 % seltener.8
Ätiologie und Pathogenese
- Erreger
- Varizella-Zoster-Virus (VZV) wird nach vorangegangener Primärinfektion mit Varizellen in Spinal- oder Hirnnervenganglien reaktiviert.7
- Bei der Reaktivierung bewegt sich das Virus vom Ganglion über sensible Nervenfasern bis zur Haut.
- Ätiologie9
- Die Reaktivierung ist vermutlich auf geschwächte zellvermittelte Immunität zurückzuführen, die meist mit zunehmendem Alter einhergeht und bis zu gewissem Grad als physiologisch anzusehen ist.
- Andere Ursachen einer geschwächten Immunität sind z. B. Chemotherapie, HIV-Infektion oder immunsupprimierende Behandlung.
- Inzidenz von Malignomen bei Patient*innen mit Zoster nicht erhöht10
- generelles Malignomscreening bei Patient*innen mit Zoster obsolet
- Ansteckung
- Bei direktem Kontakt mit virushaltiger Bläschenflüssigkeit für Personen ansteckend, die keine Varizelleninfektion durchgemacht haben.
- Nach Ansteckung kommt es zu einer Windpocken-Infektion mit dem klassischen dermatologischen Bild der Windpocken, nicht zum Bild eines Zosters.
- Geringe Kontagiosität, da nur virushaltige Bläschenflüssigkeit infektiös sind.3
- Durch Abdecken der Hautläsionen kann bei Zoster die Ansteckungsfähigkeit deutlich reduziert werden.
- Rezidiv eines Zosters bei Personen mit intaktem Immunsystem selten, bei immungeschwächten Personen dagegen häufiger11
- Nur äußerst selten tritt Rezidiv im selben Dermatom auf.
- Wiederkehrende bläschenbildende Effloreszenzen im immer selben Dermatom sollten daher eher an eine Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus denken lassen.
Prädisponierende Faktoren
- Alter (Risiko ansteigend ab 50. Lebensjahr)2
- Immunsupprimierte Patient*innen (HIV-Infektion, Behandlung mit Zytostatika oder Kortison)2,4-5
- Weibliches Geschlecht4-5
- Mehrere chronische Krankheiten sind mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko assoziiert, z. B.:12
- rheumatoide Arthritis (OR 1,46)
- chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (OR 1,36)
- COPD (OR 1,32).12
- Assoziation in jüngeren Altersgruppen am stärksten
- Neoplastische Erkrankungen wahrscheinlich nicht prädisponierend10
- In einer Studie mit mehr als 35.000 Personen mit Zoster gab es keine Hinweise auf eine Assoziation mit einer zugrunde liegenden Krebserkrankung.
- Zoster gibt somit keinen Anlass für eine Tumorsuche, sofern sich nicht weitere klinische Hinweise auf eine Tumorerkrankung ergeben.
ICPC-2
- S70 Herpes zoster
ICD-10
- B02 Zoster (Gürtelrose)
- B02.0 Zoster-Enzephalitis
- B02.1 Zoster-Meningitis
- B02.2 Zoster mit Beteiligung anderer Abschnitte des Nervensystems
- B02.3 Zoster ophthalmicus
- B02.7 Zoster generalisatus
- B02.8 Zoster mit sonstigen Komplikationen
- B02.9 Zoster ohne Komplikation
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Typischer klinischer Befund mit Schmerzen und Bläschen auf geröteter Haut, die sich entlang eines einzelnen Dermatoms ausbreiten.
S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Zosters und der Post-Zoster-Neuralgie2
Klinische Untersuchung
- Bei jeder an Zoster erkrankten Person wird empfohlen, klinisch auf hämorrhagische/nekrotische Läsionen, Satellitenläsionen und aberrierende Bläschen, multisegmentalen oder generalisierten kutanen Befall und veränderten Allgemeinzustand sowie Meningismus-Zeichen zu untersuchen.
Labordiagnostik
- Beim klinisch typischen Bild eines Zosters kann auf Laborbestätigung verzichtet werden.
- In allen anderen Fällen ist eine labordiagnostische Absicherung empfohlen (siehe Sonderformen). Labordiagnostische Bestätigung der Diagnose erfolgt mittels VZV-PCR oder HSV-VZV-PCR aus Abstrichmaterial bzw. Kammerwasser, Liquor, Serum oder Plasma.
Sonderformen
- Beim Zoster ophthalmicus wird eine augenärztliche Mitbehandlung zum Ausschluss einer Augenbeteiligung empfohlen.
- Bei Zoster oticus, insbesondere bei Befall von Gesichts- und/oder Hör-, Gleichgewichtsnerven, wird eine Mitbehandlung durch HNO-Ärzt*innen und Neurolog*innen empfohlen.
- Bei Verdacht auf Zoster ohne Hautmanifestation (Zoster sine herpete) Bestimmung der Anti-VZV-IgG-, IgA- und IgM-Antikörper im Serum empfohlen. VZV-PCR aus Plasma kann erwogen werden.
- Bei Verdacht auf Zoster ohne Hautmanifestation mit Gesichtslähmung kann eine VZV-DNA-Bestimmung aus einem Nasen-Rachen-Abstrich bzw. Speichel 2–4 Tage nach Beginn der Symptome empfohlen werden.
Weitere Untersuchungen
- Intensivierte Überwachung empfohlen für Patient*innen mit Zoster bei:
- Alter > 50 Jahre
- Immunsuppression (Tumorerkrankungen, Hämopathien, HIV-Infektion, Organ- oder Stammzelltransplantation, immunsuppressive Medikation)
- begleitender atopischer Dermatitis
- Patient*innen mit Zoster des Kopf-Hals-Bereiches und
- neurologischen Ausfallsymptomen.
- Bei neurologischen Symptomen im Rahmen einer Zoster-Erkrankung neurologische Mitbehandlung und Lumbalpunktion empfohlen
- Bei Patient*innen mit Zoster besondere Aufmerksamkeit auf akute kardiale und zerebrovaskuläre Symptome und assoziierte Vaskulopathie (z. B. Schlaganfall, Herzinfarkt) empfohlen
- Bei Patient*innen mit Zoster und einhergehender Verschlechterung des Allgemeinzustandes Untersuchungen auf assoziierte Komplikationen wie Pneumonie, Hepatitis, disseminierte intravasale Koagulopathie oder Beteiligung des zentralen Nervensystems empfohlen
Suche nach (versteckten) Risikofaktoren
- Bei Zoster-Patient*innen unter 50 Jahren HIV-Testung empfohlen
- Tumorsuche bei klinisch typisch verlaufendem Zoster nicht empfohlen
Differenzialdiagnosen
- Herpes simplex
- Kontaktekzem
- Trigeminusneuralgie
- Abhängig von dem betroffenen Dermatom in der Phase der schmerzhaften Nervenentzündung (vor Auftreten des typischen Ausschlags) treten häufig Fehldiagnosen wie z. B. Migräne, Herzinfarkt, akutes Abdomen, Bandscheibenvorfall/Lumbago, Interkostalneuralgie, Gallenkolik oder Nierenkolik auf.
Anamnese
- Allgemeinzustand
- Bei etwa 20 % der Betroffenen Prodromalphase mit allgemeinen Symptomen wie Kopfschmerz, Fieber und/oder Abgeschlagenheit. 13
- Neuropathische Schmerzen
- Infolge der Virusreplikation und folgender Nervenentzündung treten in der Regel 2–3 Tage vor dem Hautausschlag Schmerzen in Form von Brennen, Juckreiz, Kribbeln oder Hypersensitivität (Dysästhesie) in dem betroffenen Dermatom auf.
- Schmerz kann in dieser Phase ohne Hautausschlag zunächst einen Verdacht auf z. B. koronare Herzkrankheit, Nierensteine, Gallenwegserkrankung, Pankreatitis oder andere Erkrankungen der inneren Organe lenken.
- bei Persistenz der Schmerzen > 3 Monate nach Hautausschlag Vorliegen einer Post-Zoster-Neuralgie
- häufigste Komplikation des Zosters2
- Vorerkrankungen
- Insbesondere Grunderkrankungen, die für Zoster prädisponieren, z. B. HIV-Infektion.
- Medikamenteneinnahme
- Immunsuppressiva?
Klinische Untersuchung
- Hautausschlag (siehe auch Illustrationen) mit Rötung und makulopapulösen Effloreszenzen, die sich rasch zu Bläschen entwickeln, und auf ein (oder mehrere) Dermatom(e) beschränkt sind.
Zoster- meist einseitiges Auftreten, gegenüber umgebenden Dermatomen scharf abgegrenzt
- Sonderform Zoster generalisatus (varicellosus) bei immunsupprimierten Patient*innen mit > 25 Effloreszenzen auch außerhalb des primär befallenen Dermatoms14
- überwiegend thorakal lokalisiert, mit zunehmendem Alter häufiger im Kopfbereich2
- z. B. Zoster oticus (Ohren/Gehörgangsbeteiligung) und Zoster ophthalmicus
Zoster ophthalmicus - in diesen Fällen Mitbehandlung durch Spezialist*in
- z. B. Zoster oticus (Ohren/Gehörgangsbeteiligung) und Zoster ophthalmicus
- vollständige Verkrustung der Bläschen und damit Ende der Infektiosität meist nach 5–7 Tagen
- meist einseitiges Auftreten, gegenüber umgebenden Dermatomen scharf abgegrenzt
- Evtl. begleitet von Fieber und reduziertem Allgemeinzustand, lokale Lymphknoten können geschwollen und vergrößert sein.
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
- Bei klinisch typischem Bild sind keine weiteren Untersuchungen notwendig.
- Für weitere Untersuchungen bei unklaren Fällen siehe Labordiagnostik und Sonderformen im o. g. Leitlinienkasten.
Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung
- Bei allen Überweisungen/Einweisungen an Hinweis auf Infektiosität für die weiterbehandelnden Kolleg*innen denken.
- Zoster ophthalmicus
- aufgrund der Gefahr einer Schädigung der Kornea Überweisung an augenärztliche Praxis
- Zoster oticus
- Überweisung an HNO-Ärzt*in, vor allem bei V. a. Mitbeteiligung des N. acusticus
- Auftreten einer Fazialisparese (Ramsay-Hunt-Syndrom) möglich
- Bei ZNS-Komplikationen
- Überweisung an Neurologie bzw. Einweisung in Krankenhaus mit neurologischer Abteilung
- Zoster generalisatus
- Einweisung in Krankenhaus
- Notwendigkeit einer intravenösen antiviralen Therapie (Indikationen siehe Leitlinienkasten im Abschnitt Therapie)
- Einweisung ins Krankenhaus
- Medikamentös nicht beherrschbare Schmerzen
- Überweisung an Schmerztherapeut*in/Anästhesist*in zur Durchführung einer Sympathikusblockade als Schmerztherapie
Therapie
Therapieziele
- Beschwerden lindern und Abheilung beschleunigen.
- Post-Zoster-Neuralgie sowie anderen Komplikationen vorbeugen.
Allgemeines zur Therapie
- Abhängig von der Form des Zosters und des individuellen Risikos für einen komplizierten Verlauf wird der Beginn einer antiviralen Systemtherapie innerhalb von 72 Stunden empfohlen (siehe Leitlinienkasten zur Therapie).2
- Bei Patient*innen < 50 Jahre ohne Anhalt für komplizierten Verlauf ist eine Systemtherapie nicht zwingend notwendig.
- Akute zosterassoziierte Schmerzen treten bei > 95 % der Patient*innen im Alter > 50 Jahre auf.2
- Anders als bei postzosterischer Neuralgie sollte der akute zosterassoziierte Schmerz bevorzugt mit systemischen Analgetika und nicht topisch behandelt werden.2
- Umgehende Therapie des akuten nozizeptiven Zosterschmerzes entsprechend WHO-Schmerzstufenschema mit systemischen Analgetika empfohlen2
- Einfluss auf Post-Zoster-Neuralgie jedoch unklar
Empfehlungen für Patient*innen
- Hautausschlag trocken und sauber halten, um eine Superinfektion zu vermeiden.
- Der Hautausschlag kann mit sterilem, nicht okkludierendem und nicht klebendem Verband abgedeckt werden.
- Immungeschwächte Menschen, Schwangere und alle anderen Personen mit unsicherem Immunschutz gegen VZV sollten nicht mit Bläscheninhalt in Berührung kommen, normaler Körperkontakt ist jedoch möglich.
Medikamentöse Therapie
Antivirale Therapie
S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Zosters und der Post-Zoster-Neuralgie2
Antivirale Systemtherapie
- Bei kompliziertem Verlauf oder Risiko für komplizierten Verlauf intravenöse Therapie empfohlen, ansonsten orale Therapie
- Anm. d. Red.: Indikationen zur intravenösen Gabe mit (i. v.) gekennzeichnet
- Systemtherapie empfohlen bei:
- Zoster lokalisationsunabhängig bei Personen > 50 Jahre
- Zoster im Kopf-Hals-Bereich (i. v.)
- Zoster lokalisationsunabhängig mit:
- assoziiertem mittelschwerem bis schwerem Schmerz
- hämorrhagischen oder nekrotischen Läsionen (i. v.)
- multisegmentalem Befall (i. v.)
- aberrierenden Bläschen/Satellitenläsionen (i. v.)
- mukokutanem Befall (i. v.).
- Zoster bei immunsupprimierten Patient*innen (i. v.)
- Zoster mit Zeichen einer viszeralen oder zentralnervösen (inklusive Vaskulitis) Beteiligung (i. v.)
- Zoster generalisatus (i. v.)
- Zoster bei Patient*innen mit prädisponierenden Hauterkrankungen (z. B. atopische Dermatitis)
- Zoster bei Kindern und Jugendlichen unter Langzeittherapie mit topischen Steroiden.
- Bei Patient*innen < 50 Jahre mit Zoster der Extremitäten oder des Stammes ohne Anhalt für komplizierten Verlauf kann eine antivirale Systemtherapie erwogen werden.
- Bei Personen, die keine Indikation zur intravenösen Therapie mit Aciclovir haben, gemeinsame Entscheidungsfindung („Shared Decision Making“) bzgl. Einsatzes von oralem Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir oder Brivudin unter Berücksichtigung der Einnahmefrequenz, Kosten, Kontraindikationen, Komorbidität und Arzneimittelinteraktionen empfohlen.
Zeitpunkt des Therapiebeginns
- Antivirale Therapie so früh wie möglich innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn einleiten.
- In folgenden Fällen kann Einleitung einer antiviralen Systemtherapie auch zu späterem Zeitpunkt empfohlen werden:
- So lange neue Bläschen entstehen.
- bei Menschen mit Zeichen für kutane, viszerale oder neurologische Dissemination
- bei Zoster ophthalmicus oder Zoster oticus
- bei allen immunsupprimierten Patient*innen.
- In folgenden Fällen kann Einleitung einer antiviralen Systemtherapie auch zu späterem Zeitpunkt empfohlen werden:
- Bei Patient*innen mit unkompliziertem Zoster (klassisch, unilateral thorakal oder lumbal, < 50 Jahre alt, ohne Anzeichen eines komplizierten Verlaufes), die > 72 Stunden nach Beginn der Hautsymptome ärztlich vorstellig werden, kann Einleitung einer antiviralen Systemtherapie erwogen werden.
Präparate und Dosierung (für Erwachsene)
- Reihenfolge zufällig gewählt
- Valaciclovir oral: 1.000 mg 3 x/d über 7 Tage
- Aciclovir oral: 800 mg 5 x/d über 7 Tage
- Aciclovir i. v.: 8-10 mg/kg KG 3 x/d über 7–10 Tage
- Famciclovir oral: 500 mg 3 x/d über 7–10 Tage
- Brivudin oral: 125 mg 1 x/d über 7 Tage (Cave: bei Brivudin-Präparaten hohe Zuzahlungen zwischen 30 und 70 Euro für GKV-Patient*innen; Anm. d. Redaktion)
Therapie bei Niereninsuffizienz
- Bei Patient*innen mit bekannter oder vermuteter Niereninsuffizienz Kreatininkontrollen zum Zeitpunkt der oralen Initiierung der antiviralen Therapie mit Aciclovir, Famciclovir oder Valaciclovir empfohlen.
- Bei Patient*innen mit eingeschränkter Nierenfunktion wird der Einsatz von oralem Brivudin (bei Indikation zur oralen antiviralen Therapie) oder dosisadaptiert intravenösem Aciclovir (bei Indikation zur intravenösen antiviralen Therapie, Kriterien s. o.) empfohlen.
- Cave: Brivudin darf nicht im zeitlichen Zusammenhang mit Fluoropyrimidinen (z. B. Fluorouracil [5-FU], Capecitabin, Tegafur, Flucytosin) angewandt werden!15
- Fluoropyrimidine sind antineoplastisch (z. B. 5-FU und dessen Prodrugs Capecitabin und Tegafur) bzw. antimykotisch (Flucytosin) wirksam.
- Die Wechselwirkung zwischen Brivudin und Fluoropyrimidinen kann potenziell tödliche Folgen haben.
Analgetische Therapie
- Eine Charakterisierung der Schmerzen ist entscheidend für die Therapie.2
- Schmerzen im Sinne von „Wundschmerzen“ (nozizeptive Schmerzen), die im Rahmen der akuten Entzündungsreaktion entstehen.
- Schmerzen durch axonale Ausbreitung der VZV mit begleitender Entzündung der Nerven (akute Zosterneuralgie/neuropathischer Schmerz).
S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Zosters und der Post-Zoster-Neuralgie2
- Umgehende Therapie bei zosterassoziierten Schmerzen mittels systemischer Analgetika empfohlen
- Analgetische Therapie des nozizeptiven Zosterschmerzes entsprechend dem WHO-Schmerzstufenschema empfohlen
- geringe Schmerzintensität: NSAID oder andere Nicht-Opioid-Analgetika
- mittlere Schmerzintensität: Kombination von Nicht-Opioid-Analgetika mit schwach wirksamen Opioiden
- starke Schmerzintensität: Kombination von Nicht-Opioid-Analgetika mit stark wirksamen Opioiden
- Bei protopathischen/neuropathischen Schmerzen zusätzliche Therapie in aufsteigender Dosierung mit Antikonvulsiva Gabapentin oder Pregabalin empfohlen, ggf. ergänzt durch Antidepressivum (z. B. Amitriptylin)
- Cave: Genannte Antidepressiva und Antiepileptika sind für die Behandlung des akuten zosterassoziierten Schmerzes nicht zugelassen, aber schwere initiale Schmerzen haben bereits meist eine neuropathische Komponente!
- Wenn der neuropathische Schmerz unter Therapie nach WHO-Stufenschema sowie Antiepileptika nicht ausreichend therapiert ist, wird eine Therapiemodifikation nach 2–4 Wochen empfohlen.
- zusätzliche Therapie mit trizyklischen Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) oder bei lokal begrenztem Schmerz und nach Abheilen der Hautläsionen mit Capsaicin, ggf. auch Lidocain-Pflaster, empfohlen
- Bei persistierenden Schmerzen trotz Schmerztherapie (4 Wochen nach Abheilung der Hautläsionen) Mitbehandlung durch Schmerzspezialist*innen empfohlen
- Fester Analgetika-Therapieplan nach o. g. Stufenschema und keine Einnahme „nach Bedarf“ empfohlen
- Dosierungsempfehlungen für Präparate des Stufenschemas gemäß Leitlinie2
- Analgetika
- Paracetamol (WHO-Stufe I, bei geringer Entzündung oder gleichzeitiger Einnahme von Kortikosteroiden)
- 500 mg 3 x tgl., Maximaldosis: 4 x tgl. 1.000 mg p. o. (Erwachsene)
- kontraindiziert bei schwerer Nieren- und/oder Leberinsuffizienz
- Metamizol (WHO-Stufe I, bei geringer Entzündung oder gleichzeitiger Einnahme von Kortikosteroiden)
- 4 x 20 Tropfen tgl. (entspricht 4 x 500 mg) bis max. 4 x 40 Tropfen
- kontraindiziert u. a. bei vorbeschriebener Agranulozytose, genetisch bedingtem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
- NSAR (WHO-Stufe I, bei hoher entzündlicher Symptomatik), z. B.:
- Ibuprofen p. o. 400 mg 2–3 x tgl., Diclofenac p. o. 50 mg 2–3 x tgl., Naproxen p. o. 200 mg 1–2 x tgl.
- Cave: Risiko gastrointestinaler Ulzera (relative Kontraindikation Co-Medikation mit ulzerogenen Kortikosteroiden)!
- Alternative für kurzzeitigen Einsatz bei gastrointestinalen oder anderen Blutungsrisiken: COX-2 Inhibitoren, z. B. Etoricoxib p. o. 60–90 mg 1 x tgl.
- Schwach wirksame Opiodanalgetika (WHO-Stufe II, bei rein nozizeptivem Schmerz selten notwendig; indiziert bei Schmerzintensität > 4/10 NRS trotz Analgetika der WHO-Stufe I), z. B.:
- Tramadol retard 100 mg 2 x tgl., max. 400 mg pro Tag
- Tilidin + Naloxon retard 50/4 mg 2 x tgl., max. 600 mg pro Tag
- Cave: Obstipationsprophylaxe mit Macrogol, ggf. Nausea-Prophylaxe!
- Paracetamol (WHO-Stufe I, bei geringer Entzündung oder gleichzeitiger Einnahme von Kortikosteroiden)
- Antikonvulsiva
- Pregabalin
- Initial 2 x 25 mg, alle 1–2 Tage je nach Verträglichkeit in 25-mg-Schritten erhöhen (in 2 Einzeldosen), möglichst schon stationär erste Zieldosis 150 mg tgl. erreichen, bei Bedarf dann weiter erhöhen (max. 600 mg/d in 2 Einzeldosen).
- Nebenwirkungen: Müdigkeit und Schwindel, Gewichtszunahme, periphere Ödeme
- Gabapentin
- Startdosis 300 mg (zur Nacht oder aufgeteilt in 3 Einzeldosen), je nach Wirkung und Nebenwirkung nach 3–4 Tagen Dosis um 300 mg steigern (Gesamtdosis aufgeteilt in 3 Einzeldosen) bis zum Wirkungseintritt, max. 3600 mg tgl.
- Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
- Nebenwirkungen: Schwindel, Müdigkeit, ggf. Anpassung Insulindosis bei Patient*innen mit Diabetes notwendig
- Antikonvulsiva generell
- Schrittweise absetzen (nicht abrupt aufgrund des Risikos einer Entzugsepilepsie).
- Die Wirkung ist erst nach mindestens 2 Wochen bei ausreichender Dosierung beurteilbar.
- Pregabalin
- Trizyklische Antidepressiva
- Topische Präparate
- Capsaicin-Pflaster (8 %)
- Nach Oberflächenanästhesie (z. B. durch Kälte) 60 min auf schmerzendes abgeheiltes Areal kleben.
- Cave: Augenschutz wegen hoher Luftkonzentration des Capsaicins beim Lösen der Folie!
- Wirkung tritt nach 1–2 Wochen ein und hält bis zu 90 Tage an.
- Heftiges Hautbrennen sollte durch vorheriges Kühlen der Haut gelindert und Patient*in gut aufgeklärt werden, um frühzeitigen Abbruch der Therapie zu vermeiden.
- Lidocain-Pflaster (5 %, 700 mg/Pflaster)
- 1–3 Pflaster im abgeheilten Schmerzareal für 12 Stunden
- Capsaicin-Pflaster (8 %)
Zoster in der Schwangerschaft
Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Zosters und der Post-Zoster-Neuralgie2
- Für Schwangere antivirale Systemtherapie nur bei kompliziertem Verlauf empfohlen
- In diesem Fall Aciclovir empfohlen
Zoster ophthalmicus
- Siehe auch Artikel zu Zoster ophthalmicus.
- Therapie nur in Zusammenarbeit mit augenärztlicher Praxis empfohlen2
S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Zosters und der Post-Zoster-Neuralgie2
- Bei Patient*innen mit akuter retinaler Nekrose (als Komplikation eines Zosters ophthalmicus) Induktion der systemischen antiviralen Therapie mit intravenösem Aciclovir (10 mg/kg KG 3 x tgl. für 7–10 Tage) gefolgt von oraler Aciclovir-Therapie (800 mg 5 x tgl.) oder oralem Valaciclovir (1.000 mg 3 x tgl.) für 3–4 Monate empfohlen
- Bei Patient*innen mit akuter retinaler Nekrose können topische und systemische Kortikosteroide als ergänzende antiinflammatorische Therapie empfohlen werden.
- Bei Zoster ophthalmicus zusätzlich zur Systemtherapie Anwendung von lokalen Aciclovir-Präparaten (z. B. Aciclovir 3 % Augensalbe) im Bereich des betroffenen Auges 5 x tgl. empfohlen
- Bei Zoster ophthalmicus mit disziformer Keratitis, Endotheliitis oder anteriorer Uveitis zusätzlich die Anwendung von topischen Steroiden unter augenärztlichen Kontrollen empfohlen
- Bei Beteiligung des ersten Asts des Nervus trigeminus Auftreten von Läsionen frontal, periokulär und nasal
- Ohne antivirale Behandlung bei etwa 50 % der Betroffenen okuläre Komplikationen (Keratopathie, Episkleritis, Iritis, stromale Keratitis), die das Sehvermögen beeinträchtigen können.7
- Durch eine antivirale Behandlung kann das Vorkommen späterer okulärer Komplikationen auf etwa 20–30 % gesenkt werden.16
Zoster oticus
S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Zosters und der Post-Zoster-Neuralgie2
- Bei Patient*innen mit Zoster oticus mit Befall des Nervus facialis (Ramsay-Hunt-Syndrom), ausgeprägten Schmerzen und/oder Lähmung multipler Hirnnerven Kombinationstherapie aus intravenöser Gabe von Aciclovir und systemischen Kortikosteroiden empfohlen
Post-Zoster-Neuralgie
- Siehe Artikel Post-Zoster-Neuralgie.
- Effekt der beiden therapeutischen Basismaßnahmen, frühe Schmerztherapie und antivirale Behandlung, auf Prävention der Post-Zoster-Neuralgie konnte entweder nicht ausreichend belegt oder im Fall der antiviralen Behandlung bei immunkompetenten Patient*innen sogar widerlegt werden.17
- Ein zufriedenstellender therapeutischer Ansatz zur Verhinderung der Post-Zoster-Neuralgie ist somit aktuell nicht verfügbar.
- Durch Impfung gegen Varizellen im Kindes- und Jugendalter sowie Impfung der Bevölkerung über 60 Jahre verspricht man sich Reduktion des Zosters und konsekutiv der Post-Zoster-Neuralgie.
Meldepflicht
- Akute Erkrankung an Windpocken und Erstinfektion mit dem VZV namentlich meldepflichtig, jedoch nicht Reaktivierung als Zoster3
Impfung/Prävention
Zoster-Impfung
Präparate
Durchführung
- Totimpfstoff wird in 2 Impfdosen im Abstand von mindestens 2 und max. 6 Monaten intramuskulär verabreicht.8,19
- Falls Abstand (z. B. aufgrund Lieferschwierigkeiten) > 6 Monate zwischen den Impfungen, sollte dennoch nicht auf 2. Impfung verzichtet werden.
- Immunantwort bei Impfung nach 12 Monaten ähnlich hoch wie nach 6 Monaten. Über die Wirksamkeit bei noch längerem Abstand ist bislang nichts bekannt.21
- Die Impfung mit dem Totimpfstoff kann entsprechend den Fachinformationen zusammen mit einem inaktivierten, nichtadjuvantierten saisonalen Influenza-Impfstoff verabreicht werden.20
Indikationen
- Indikationen gemäß STIKO mit Totimpfstoff als Standardimpfstoff20
- Standardimpfung für alle Personen ≥ 60 Jahre
- Indikationsimpfung für Personen ≥ 50 Jahre mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung für Auftreten eines Zosters infolge einer Grundkrankheit oder für Personen mit angeborener bzw. erworbener Immundefizienz
- HIV-Infektion
- rheumatoide Arthritis
- systemischer Lupus erythematodes
- chronisch entzündliche Darmerkrankungen
- chronisch obstruktive Lungenerkrankungen oder Asthma bronchiale
- chronische Niereninsuffizienz
- Diabetes mellitus
- Totimpfstoff nur zur Vorbeugung von Zoster und postherpetischer Neuralgie bei Erwachsenen im Alter ≥ 50 Jahre zugelassen, aber nicht zum Schutz vor primärer Varizella-Zoster-Infektion
- Sonderfall: bereits durchgemachter Zoster
- Eine durchgemachte Zoster-Erkrankung schützt nicht davor, wiederholt an einem Zoster zu erkranken.
- Die Impfung mit dem Totimpfstoff können auch Personen bekommen, die bereits in der Vergangenheit an Zoster erkrankt waren.
- Der Totimpfstoff ist allerdings nicht zur Therapie einer Zoster-Erkrankung oder ihrer Spätfolgen bestimmt.
- Impfung sollte erfolgen, wenn die akute Erkrankung vorüber ist und die Symptome abgeklungen sind.
Wirksamkeit8
- Schutz vor Zoster ab dem Alter von 50 Jahren 92 %
- Schutz vor postherpetischer Neuralgie 82 %
- Studiendaten liegen bisher aus Zeitraum von 4 Jahren vor, in denen klinische Wirksamkeit nur leicht abnahm (Schutz vor Zoster von 98 % auf 88 %).
- Antikörpertiter liegen 9 Jahre nach Abschluss der Grundimmunisierung noch deutlich über Titern, die vor der Impfung gemessen wurden.
Nebenwirkungen
- Die AKDÄ weist darauf hin, dass es zu Meldungen von Auftreten eines Zosters im zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung mit Totimpfstoff gekommen sei.22
- Einzelne Berichte über ausgeprägte, z. T. bullöse Hautreaktionen nach Impfung, die deutlich über Injektionsstelle hinausgehen.22
Kostenerstattung
- Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im März 2019 die Aufnahme der Impfung in die Schutzimpfungsrichtlinie (SI-RL) entschieden, die Impfung ist damit Kassenleistung.23
- Weitere Informationen zu den Schutzimpfungen gegen Zoster bieten das Robert Koch-Institut24und das Paul-Ehrlich-Institut.25
Windpocken-Impfung
- Durch die Impfung von Säuglingen gegen Windpocken lässt sich das Vorkommen eines Zosters (zusätzlich zu reduziertem Vorkommen der Varizellen) bei Kindern nachweislich reduzieren.26
- Die STIKO empfiehlt die Grundimmunisierung im Säuglings- bzw. Kleinkindalter.20
- 2 Impfstoffdosen im Alter von 11 und 15 Monaten mit Mindestabstand von 4 Wochen
- Zoster kann auch bei Personen auftreten, die mit Lebendimpfstoff gegen Varizellen geimpft wurden, wie nach Wildinfektion.3
- Geimpfte Kinder erkranken jedoch 3- bis 12-mal seltener an Zoster.
- Erkrankung bei Geimpften tendiert zu klinisch milderem Verlauf.
- Exanthem häufig in anatomischer Nähe zur früheren Impfinjektionsstelle zu finden, Hirnnervenbeteiligung damit seltener.
Infektion mit Windpocken
- Erwachsene, die entweder bereits Windpocken hatten oder gegen Windpocken geimpft sind, haben durch die Exposition zur Windpocken-Infektion, z. B. durch ein Kind im selben Haushalt, ein reduziertes Risiko für Zoster, im Sinne eines exogenen Booster-Effektes.27
- um 27 % vermindertes Risiko für 10–20 Jahre nach Exposition (kleinerer Schutzeffekt als durch Zoster-Impfung)
Prävention der Krankheitsübertragung
- Personen, die noch keine Varizellen durchgemacht haben und nicht gegen Varizellen geimpft sind, können sich bei Kontakt mit infektiösen Herpes-zoster-Bläschen mit dem Varizella-Zoster-Virus anstecken und an Varizellen erkranken.8
- Beispiel: Ein ungeimpftes Neugeborenes kann sich beim erkrankten Elternteil anstecken, sofern es mit Bläscheninhalt (indirekt oder direkt) in Kontakt kommt.
- RKI-Empfehlungen3,8
- Patient*innen mit Abwehrschwäche sowie Neugeborene und Schwangere ohne ausreichende Immunität sollten den Kontakt zu Erkrankten vermeiden.
- strenge Einhaltung der Basishygiene wie regelmäßiges Händewaschen
- Um eine Übertragung auf nichtimmune Personen zu verhindern, sollten Zoster-Bläschen bis zum Verkrusten sorgfältig abgedeckt werden.
- im Krankenhaus Isolierung im Einzelzimmer bis zur vollständigen Verkrustung aller Läsionen
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Symptome erreichen meist innerhalb von etwa 1 Woche ihren Höhepunkt und klingen anschließend über Zeitraum von 2–3 Wochen nach und nach ab.
- Die Post-Zoster-Neuralgie liegt vor, wenn 3 Monate nach akuter Infektion weiterhin Schmerzen bestehen. Diese Schmerzen können über Monate oder Jahre persistieren.
- Rezidive sind eher selten und treten vor allem bei immungeschwächten Personen auf.11
- Die Wahrscheinlichkeit, ein Zoster-Rezidiv zu erleiden, steigt bei Immungesunden von knapp 2 % nach 2 Jahren auf etwa 6 % nach 8 Jahren.8
Komplikationen
- Das Risiko von Komplikationen ist bei älteren Personen, einer Beteiligung des Auges oder des Ohres und bei immungeschwächten Personen am höchsten.
- Bakterielle Sekundärinfektion
- Superinfektion der Bläschen, ggf. mit Ausbildung einer Phlegmone
- Superinfizierte Bläschen hinterlassen in der Regel Narben.
- Post-Zoster-Neuralgie
- Zoster ophthalmicus
- Zoster oticus
- Schwindel, Tinnitus, Hörverlust oder Fazialisparese möglich
- Zoster generalisatus
- bei geschwächter Immunabwehr und betagten Patient*innen
- Ansteckung anderer Personen über Bläscheninhalt
- Insbesondere seronegative Schwangere und Neugeborene sind gefährdet, die bei Primärinfektion mit VZV an Varizellen erkranken können.
- Kardiovaskuläre Komplikationen?
- Eine retrospektive Kohortenstudie zeigte eine Assoziation zwischen Zoster vor dem vollendeten 40. Lebensjahr und einem erhöhten Risiko eines späteren Schlaganfalls (HR 2,4), TIA (HR 1,5) oder Herzinfarkts (HR 1,7).28
- Die Zusammenhänge sind in weiteren Studien noch zu evaluieren.
Prognose
- Prognose insgesamt günstig, in der überwiegenden Zahl der Fälle bestehen nach einigen Monaten keine relevanten Beschwerden mehr.
- Angaben zum Auftreten einer Post-Zoster-Neuralgie schwanken erheblich und sind abhängig vom Alter der Betroffenen, von Begleiterkrankungen, aber auch von den angesetzten Diagnosekriterien.2
- Je jünger die Patient*innen, desto unwahrscheinlicher ist eine Post-Zoster-Neuralgie.
- Unter klinisch relevanten, schweren Schmerzen nach 3 Monaten leiden etwa 3–5 % der Patient*innen.8,29
- 50 % der Betroffenen klagen nach 3 Monaten und 32 % nach 6 Monaten jedoch noch über leichte Beschwerden.29
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Weitere Informationen
- Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA): Windpocken/Gürtelrose (Bürgerinformationen in verschiedenen Sprachen)
- Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG), Gesundheitsinformation.de:
Video
- TrainAMed Impfen (Universität Freiburg)
Illustrationen
Zoster ophthalmicus
Zoster ophthalmicus links in Abheilung (mit freundlicher Genehmigung von Erich Ramstöck)
Zoster ophthalmicus rechts (mit freundlicher Genehmigung von Erich Ramstöck)
Zoster im Anfangsstadium (mit freundlicher Genehmigung von Erich Ramstöck)
Zoster (mit freundlicher Genehmigung von Erich Ramstöck)
Zoster: Typisch sind Schmerzen, Bläschen und Hautrötung, die sich entlang eines einzelnen Dermatoms ausbreiten.
Zoster: Ansammlungen von Bläschen auf erythematöser Haut, die sich einseitig entlang eines Dermatoms ausbreiten.
Zoster: mit Blasenbildung und Ulzeration, trockener Schorf
Zoster
Zoster mit Befall des ersten Trigeminusastes. Die Läsionen sind auf der Stirn, im Augenbereich und auf der Nase zu sehen.
Zoster am Thorax (mit freundlicher Genehmigung von Markus Schnur)
Quellen
Leitlinien/Ratgeber für Ärzt*innen
- Robert Koch-Institut (RKI): Varizellen (Windpocken, Herpes Zoster, Gürtelrose, Zoster)
- Ratgeber für Ärzt*innen (Stand 2017)
- Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Herpes zoster (Stand 2020)
- Empfehlungen der STIKO (Stand 2022)
- Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) und Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. (PEG). Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie. AWMF-Leitlinie Nr. 013-023. S2k, Stand 2019. www.awmf.org
Literatur
- Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
- Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) und Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG). Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie. AWMF-Leitlinie Nr. 013-023. S2k. Stand 2019 www.awmf.org
- Robert
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Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
- Stefan Bösner, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Marburg (Review)
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).