Eine Überexposition gegenüber vibrierenden in der Hand gehaltenen Maschinen kann zu Veränderungen in Sehnen, Muskeln, Knochen und Gelenken führen und das Nervensystem beeinträchtigen. Zusammen sind diese Auswirkungen als Hand-Arm-Vibrationssyndrom (HAVS) bekannt, im deutschsprachigen Raum häufiger unter der Bezeichnung vibrationsbedingte Erkrankungen.
Arthrose, degenerative Veränderungen von Hand-, Ellenbogen und Akromioklavikulargelenk, Nekrosen von Mond- und Kahnbein (Lunatummalazie, Kahnbeinzyste und -pseudarthrose), Osteochondrosis dissecans3
Bandscheibenbedingte Erkrankungen im Bereich der Lendenwirbelsäule6
langjährige Einwirkung von Ganzkörper-Vibrationen (GKV) im Sitzen
Ganzkörper-Schwingungen werden durch Schwingungen verursacht, die von Maschinen und Fahrzeugen am Arbeitsplatz über den Sitz oder die Füße übertragen werden.5
maximalen Tages-Schwingungsbelastung
Gesamtdosis der Schwingungsbelastung
Neurologische Störungen
Exposition gegenüber Hand-Arm-Vibrationen
Häufigkeit
Vibrationsbedingte Erkrankungen, mitunter auch als Hand-Arm-Vibrationssyndrom (HVAS) bezeichnet, treten bei Personen auf, die vibrierende, von Hand geführte Werkzeuge nutzen, z. B. Schlagschrauber, Druckluft-Ratschenschrauber, Meißelhämmer, Schleifmaschinen, Poliermaschinen, Schlagbohrmaschinen, Bohrhämmer, Druckluftmeißel, Motorsägen, Betonrüttler oder Niethämmer.
Typische Berufsgruppen, bei denen vibrationsbedingte Erkrankungen auftreten können, sind Kfz-Mechaniker*innen, Fahrzeuglackierer*innen, Bauarbeiter*innen, Steinmetze sowie Angestellte in der metallverarbeitenden Industrie, der Forstwirtschaft, dem Schiffsbau u. Ä.
Durch vibrationsbedingte Erkrankungen des Hand-Arm-Systems entstehen der Unfallversicherung jährlich Kosten in Höhe von ca. 24 Mio. Euro aus den Berufskrankheiten:
BK 2103 „Erkrankungen durch Erschütterung beim Arbeiten mit Druckluftwerkzeugen"2 und
BK 2104 „Vibrationsbedingte Durchblutungsstörungen an den Händen (Weißfinger-Krankheit)".7
Geschichtlicher Hintergrund
Seit der Jahrhundertwende zum 20. Jahrhundert ist bekannt, dass mechanische Schwingungen bei vibrierenden Maschinen und Werkzeugen an Fingern Durchblutungsstörungen hervorrufen können.8
1911 wird von Loriga erstmals das vibrationsbedingte vasospastische Syndrom beschrieben.8
1976 im deutschsprachigen Raum unter der Bezeichnung „vibrationsbedingtes vasospastisches Syndrom“ (VVS) nach Klosterkötter oder „Vibration White Finger Syndrom“ (VWF) geführt, und unter der Bezeichnung BK 21044 in die Berufskrankheiten-Verordnung aufgenommen.8
Ätiologie und Pathogenese
Die Pathomechanismen vibrationsbedingter Erkrankungen sind nicht vollständig geklärt. Studien deuten darauf hin, dass Vibrationen handgeführter Werkzeuge periphere Nervenschäden hervorrufen können.
Nach Exposition gegenüber Vibrationen handgeführter vibrierender Werkzeuge wurden unter dem Lichtmikroskop pathologische Veränderungen des N. interosseus dorsalis in Form einer endoneuralen Fibrose und einer dünneren Myelinscheide beobachtet.9
Bei der neurografischen Untersuchung von PatientenPatient*innen mit vibrationsbedingten Erkrankungen ist evtl. eine verminderte Nervenleitgeschwindigkeit im Bereich des Handgelenks nachweisbar. In den meisten Fällen ist die Neurografie jedoch normal und die Schädigung äußert sich in Form einer distalen Dysfunktion im Bereich der Fingerkuppe oder auf Rezeptorebene.10
Die Vibration könnte einer Theorie zufolge ein Trauma darstellen, das mit einem Quetschtrauma oder der Durchtrennung des Nerven vergleichbar ist.11
An dem der Vibrationsquelle am nächsten liegenden Muskel sind Schäden zu beobachten.12
Diskutiert wurde bei vibrationsbedingten Erkrankungen auch eine ZNS-Komponente.13
Es gibt keine Belege dafür, dass Vibrationen allein naheliegende Knochen schädigen können. Die in Verbindung mit vibrationsbedingten Erkrankungen auftretenden Arthrosen im Hand- und Ellenbogengelenk sind vermutlich auf eine gleichzeitige einseitige dynamische und statische Belastung der Gelenke zurückzuführen.14
Sekundäres Raynaud-Syndrom, am häufigsten infolge der Anwendung von Betablockern, einer Nervenkompression oder einer immunologischen Erkrankung
Erkrankungen oder Störungen, die mit einer Gefäßobstruktion und/oder Gefäßschädigung einhergehen (Arteriosklerose, Thrombose, Thoracic-Outlet-Syndrom, Hypothenar-Hammer-Syndrom, kälte- und hitzebedingte Schädigungen)
So starke Exposition gegenüber Vibrationen handgeführter vibrierender Werkzeuge, dass ein erhöhtes Risiko vibrationsbedingter Erkrankungen besteht.16
Typisches klinisches Krankheitsbild: Vibrationsbedingte Erkrankungen äußern sich in Form einer peripheren neurosensorischen Schädigung der Hände (häufigste Form), als Raynaud-Syndrom der Finger (vasospastisches Syndrom) oder als Kombination von beidem.
zeitlicher Zusammenhang zwischen der Exposition und dem Auftreten der Erkrankung
Keine anderweitige Exposition, die eine wahrscheinlichere Hauptursache für die Beschwerden darstellen könnte, und keine andere Grunderkrankung, die die Beschwerden erklären könnte.
Gefährdungsbeurteilung
Die Faktoren, die die Tages-Vibrationsexposition eines Menschen bestimmen:5,17
frequenzbewertete Schwingungsbeschleunigung
Dauer der Exposition.
Je stärker die Vibrationen bzw. je länger die Expositionsdauer desto höher ist die Vibrationsexposition der betroffenen Person.
Das Risiko der Entwicklung einer vibrationsbedingten Erkrankung kann auf Grundlage von Tabellen zur Expositionsdauer und Vibrationsintensität geschätzt werden.
Diagnostik vibrationsbedingter Erkrankungen durch die arbeitsmedizinischen Dienste
Bei der Diagnostik vermuteter oder möglicher berufsbedingter Erkrankungen ist es von großer Bedeutung, möglichst alle relevanten Faktoren – sowohl am Arbeitsplatz und in der Freizeit als auch genetische Faktoren – zu ermitteln, die zu einem erhöhten Erkrankungsrisiko beigetragen haben könnten.
Deshalb muss auch untersucht werden, ob es andere Ursachen für eine periphere Neuropathie und/oder ein Raynaud-Syndrom in den Händen der Patienten geben könnte.
Anamnese
Patienteneigene Schilderung der arbeitsbezogenen Beschwerden, der Arbeitsbedingungen, Expositionen und Schutzmaßnahmen3
verminderte Sensibilität und Kraft, evtl. Atrophie im Innervationsgebiet des N. medianus
Hoffmann-Tinel- und Phalen-Zeichen
Muskulatur und Skelett
bei Indikation Untersuchung von Handgelenken, Ellenbogen, Schultern und Nacken, falls Verdacht auf Tendinitiden/Epikondylitiden und/oder Arthrose besteht
Bewegungseinschränkung besonders bei Beugung und Streckung
Druckempfindlichkeit der Gelenke
gelegentlich Muskelatrophie als Folge von Schonhaltung
Im Rahmen der Diagnostik wird der Schwellenwert für das Vibrationsempfinden an den Fingerkuppen beider Hände in vom Nervus ulnaris und Nervus medianus innervierten Gebieten (2. und 5. Finger beider Hände) in den Frequenzbereichen 8, 16, 32, 64, 125, 250 und 500 Hz untersucht.
Bei pathologischen Befunden sollen die PatientenPatient*innen zur neurophysiologischen Diagnostik überwiesen werden, um die Lokalisation der Schädigung zu ermitteln.
Dokumentation des peripheren vasospastischen Syndroms in den Händen durch:
Fotodokumentation
Gefäßuntersuchung in einem Speziallabor
Bestätigung einer Ärztin/eines Arztes, dass ein Anfall des Raynaud-Syndroms beobachtet wurde.
Einschränkungen der Fingerfertigkeit können ggf. mithilfe des sog. „Grooved Pegboard“-Tests nachgewiesen werden.
Zur Ermittlung funktioneller Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) kann ggf. ein standardisierter Fragebogen verwendet werden.
Nicht selten werden die PatientenPatient*innen an NeurologenNeurolog*innen überwiesen, um evtl. neurogene Manifestationen zu dokumentieren, andere neurologische Erkrankungen als Erklärung für die Beschwerden auszuschließen und ergänzende Untersuchungen wie eine Elektroneurografie oder Elektromyografie durchzuführen.
Auch internistische Untersuchungen, bildgebende Untersuchungen der Hände und Handgelenke sowie Untersuchungen durch einen Rheumatologen können indiziert sein.
Wesentliche diagnostische Methoden3 zur Diagnostik eines sekundären Raynaud-Syndroms sind:
Thermografie (bei Zimmertemperatur und bei Kälteexposition)
Nagelfalz-Kapillarmikroskopie (bei Zimmertemperatur und bei Kälteexposition)
Faustschlussprobe
akrale Fingerpulskurve (Elektrooszillogramm).
Erkrankungen des Knochen und Gelenksystems
Mittels Röntgenbefund inkl. Rechts- und Linksvergleich und Berufsanamnese
Therapie
Bei stark ausgeprägtem Raynaud-Syndrom kann ein Therapieversuch mit einem Kalziumkanalblocker unternommen werden.
Auf Forschungsebene wird versucht, durch die Hemmung zentralnervöser Aspekte der Erkrankung Einfluss auf deren erlernte Komponente zu nehmen.
Maßnahmen zur Vermeidung und Verringerung der Exposition
Ergonomische Gestaltung, die dem Stand der Technik sowie den betrieblichen Anforderungen entsprechen.
Gestaltung des Arbeitsplatzes
Einspannvorrichtungen und Antivibrationsgriffe
elastische Materialien
Greif- und Andruckkräfte
Schulung und Information der Arbeitnehmer*innen
Arbeitspläne
Anzeigepflicht bei Verdacht auf Berufskrankheit (BK)
Ärztliches Personal (z. B. Hausärztinnen und Hausärzterzt*innen) ist nach § 202 SGB VII gesetzlich verpflichtet, die BK-Anzeige zu erstatten, und zwar auch dann, wenn Versicherte widersprechen. Das ärztliche Personal kann nur davon absehen, wenn es definitiv weiß, dass diese BK bereits ärztlich gemeldet ist.
Die BK-Anzeige ist unverzüglich zu erstatten, wenn der ärztlich begründete Verdacht, besteht, dass eine BK im Sinne der Liste (Anlage der BK-Verordnung) vorliegt.
Die Meldung sollte per Formular an den vermutlich zuständigen UV-Träger oder die für den Beschäftigungsort der versicherten Person zuständige Landesbehörde für den medizinischen Arbeitsschutz gerichtet werden.
Indikationen zur Überweisung an den arbeitsmedizinischen Dienst
Zur Abklärung einer möglichen vibrationsbedingten Erkrankung
Bei Nachweis einer vibrationsbedingten Erkrankung, um zusammen mit den PatientenPatient*innen das weitere Vorgehen und die medizinische Rehabilitation optimal zu planen.
Beratung für Unternehmen und Betriebsärzterzt*innen, wie die Exposition gegenüber Vibrationen am Arbeitsplatz minimiert werden kann und Beratung, wie die Exposition gegenüber Vibrationen am Arbeitsplatz ermittelt werden kann.
Präventionsmaßnahmen
PatientenPatient*innen mit vibrationsbedingten Erkrankungen wird vom Tabakkonsum abgeraten, da die vasoaktive Wirkung des Tabaks zu verstärkten Beschwerden in Form von Kälteintoleranz und vasospastischen Phänomenen führen kann.
Antivibrations-Handgriffe bei Motorsägen
Sorgfältige Wartung und Pflege der Arbeitsgeräte
Warme Arbeitshandschuhe bzw. evtl. beheizte Haltegriffe
Arbeitspausen
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Allgemeinbeschwerden und Krankheitsbilder variieren entsprechend den jeweiligen Wirkprofilen und unterschiedlichen Expositionen.3
Prädisponierende Faktoren
Hände und Finger sollten warm gehalten werden, da die Exposition gegenüber Kälte, Wind und Feuchtigkeit die Beschwerden verstärken kann.
Tabak hat eine vasoaktive Wirkung und kann zu verstärkten Beschwerden in Form von Kälteintoleranz und vasospastischen Phänomenen in den Fingern führen.
Nicht selten ist bei PatientenPatient*innen mit einer vibrationsbedingten Erkrankung gleichzeitig auch ein Karpaltunnelsyndrom zu beobachten.17
Dass diese Erkrankungen häufig gemeinsam auftreten, ist zum einen darauf zurückzuführen, dass die Betroffenen ihr Werkzeug häufig fester greifen als nötig, da die Vibrationen ein akutes Taubheitsgefühl hervorrufen, infolge dessen sie weniger gut beurteilen können, wie fest sie das Werkzeug umfassen. Zum anderen rufen die Vibrationen möglicherweise Irritationen und Ödeme im Bereich der Nervenscheide des Nervus medianus hervor, wo dieser durch den Karpaltunnel verläuft.18
Das Karpaltunnelsyndrom ist in Deutschland inzwischen als eigenständige Berufskrankheit nach Berufskrankheitenverordnung unter der Nr. 2113 „Druckschädigung des Nervus medianus im Carpaltunnel (Carpaltunnel-Syndrom) durch repetitive manuelle Tätigkeiten mit Beugung und Streckung der Handgelenke, durch erhöhten Kraftaufwand der Hände oder durch Hand-Arm-Schwingungen“ anerkannt.19
In der Literatur ist ein Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber Vibrationen und der Entwicklung einer Dupuytren-Kontraktur beschrieben.20
Im anglo-amerikanischen und deutschsprachigen Raum ist bisher die Anerkennung als Berufskrankheit abgelehnt.21
Prognose
Die Prognose ist abhängig von der Dauer des Bestehens und dem Schweregrad der Beschwerden.4
Periphere Durchblutungsstörungen sind anfangs reversivel, wenn die schwingungsbelastende Tätigkeit aufgegeben wird. Wichtig ist auch die Beachtung des Rauchverbotes sowie das Warmhalten des Körpers.4
Auch in fortgeschrittenen Fällen Besserung hinsichtlich Intensität, Häufigkeit und Ausmaß der Beschwerden bei fehlender Exposition4
Zwei Jahre nach Ende der Exposition war bei 43 % der PatientenPatient*innen eine Verbesserung und bei 13 % eine Verschlechterung der Symptome zu verzeichnen, bei 45 % waren die Symptome unverändert.22
Erkrankungen der Knochen und des Gelenksystems
Irreversible Schädigung
Quellen
Literatur
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Merkblatt zur Berufskrankheit Nr. 2103 der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) Erkrankungen durch Erschütterung bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen oder gleichartig wirkenden Werkzeugen oder Maschinen BArbBl. 3/2005, S. 51. www.baua.de
Buchter A. Diagnostik arbeitsbedingter Erkrankungen und arbeitsmedizinisch-diagnostische Tabellen. Homburg: Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes, 2011. www.uks.eu
Merkblatt zur Berufskrankheit Nr. 2104: Vibrationsbedingte Durchblutungsstörungen an den Händen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können (Bek. des BMA vom 10.7.1979 im Bundesarbeitsblatt 7/8/1979). www.baua.de
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AutorenAutor*innen
Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin
Karl Færden, overlege, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Avdeling for miljø- og yrkesmedisin
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