Allgemeine Informationen

Definition

• Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) ist eine übergreifende Beschreibung aller Beschwerdebilder, bei denen im Bereich der oberen Thoraxapertur nervale oder vaskuläre Strukturen durch Druck geschädigt bzw. beeinträchtigt werden.¹

Klassifikation

• Ein TOS kann abhängig von der symptomverursachenden Struktur kategorisiert werden in:²
  • neurogenes TOS (nTOS): 95–99 %
  • vaskuläres TOS
    • arterielles TOS (aTOS): 1–2 %
    • venöses TOS (vTOS): 3–5 %, bei isoliertem Auftreten auch als Thoracic-inlet-Syndrom (TIS) bezeichnet.

Häufigkeit

• Wenig verlässliche Daten zur Epidemiologie aufgrund der schwierigen Identifizierung der betroffenen Patient*innen³
• Prävalenz
  • Insgesamt vermutlich eher seltenes Krankheitsbild, Daten zur Prävalenz schwanken zwischen 1/10.000.000 und 1/100.⁴
• Alter
  • Auftreten überwiegend im Alter zwischen 20 und 50 Jahren¹
    • Altersgipfel zwischen 30 und 40 Jahren
• Geschlecht
  • Verteilung abhängig vom Typ des TOS²
    • nTOS: überwiegend Frauen
    • aTOS: keine wesentliche Geschlechterdifferenz
    • vTOS: Männer etwas häufiger betroffen

Ätiologie und Pathogenese

• TOS wird durch Kompression nervaler und/oder vaskulärer Strukturen im Bereich des Schultergürtels verursacht.⁵
• Betroffen sein können:⁵
  • Plexus brachialis
  • A. subclavia/A. axillaris
  • V. subclavia/V. axillaris.
• Das neurovaskuläre Bündel passiert im Verlauf 3 natürliche Engstellen, Veränderungen in diesen Bereichen können zur Kompression führen.^2,6
  • Skalenuslücke
    • am häufigsten Ursache für eine Kompression des Plexus brachialis¹
  • kostoklavikulärer Raum
    • Kann Nerven und Gefäße komprimieren.¹
  • retropektoraler Raum (M. pektoralis minor)
    • Kann Nerven und Gefäße komprimieren.¹
• Zahlreiche Mechanismen werden für ein TOS verantwortlich gemacht, hierzu gehören:^2,4,7
  • anatomische Variationen
    • Halsrippe (häufigste Form) oder andere knöcherne Anomalien
    • zusätzlicher Bänder
    • aberrierende Muskelzüge und Muskelansätze
  • St. n. Traumata
    • narbige Residuen
    • Kallusbildung
  • Bewegungsmuster, repetitive Bewegungen
    • Überkopfarbeit, Schwimmen, Werfen, Rad- und Autofahren, Lasten- und Rucksacktragen
  • Haltungsschäden der Wirbelsäule (mit nach vorne hängenden Schultern)
  • ausgeprägte Muskulatur (Body Building)
  • Fibrose nach Radiatio.

Typische Mechanismen eines nTOS

• Kombination prädisponierender anatomischer Veränderungen (z. B. Engstellung der Skalenuslücke) mit repetitiven Traumata im Bereich Hals/Schulter/Arm
• Nachfolgend Fibrosierung der Muskelansätze mit persistierenden Par- und Dysästhesien der oberen Extremitäten¹

Typische Mechanismen eines aTOS

• In der Regel liegt eine Halsrippe oder ein anormaler Skalenusansatz vor, typische Gefäßveränderung ist eine Stenose der A. subclavia mit poststenotischer Dilatation oder Aneurysma.¹
• Mögliche Thrombenbildung in Aneurysmen oder ulzerierten Intimaläsionen mit peripherer Embolisierung⁷

Typische Mechanismen eines vTOS

• Kostoklavikuläre Enge ist die wichtigste anatomische Voraussetzung, wiederholte Belastungen des (meist dominanten) Arms wirken auslösend.¹
• Fokale Fibrosierungen der Venenwand mit Lumenreduktion und nachfolgend evtl. Thrombusbildung/Armvenenverschluss¹

ICPC-2

• L92 Schultersyndrom

ICD-10

• G54 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenplexus
  • G54.0 Läsionen des Plexus brachialis

Diagnostik

• Wichtig ist, an die Möglichkeit eines TOS zu denken.^1,4
  • Das Beschwerdebild ist häufig variabel und unspezifisch, zahlreiche Symptome und Funktionseinschränkungen sind möglich.
  • nicht selten Diagnosestellung erst im Rahmen einer neurovaskulären Komplikation

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnosestellung erfolgt in der Zusammenschau von:
  • Anamnese
  • klinischer Untersuchung
  • apparativen Verfahren.

Differenzialdiagnosen

• Tendinitis
• Fibromyalgie
• Spinalkanalstenose
• Karpaltunnelsyndrom
• Epikondylitis
• Somatisierungsstörungen

Anamnese

• Hauptsymptome sind:^1,4,8
  • Brachiozephalgien mit ausstrahlenden Schmerzen
  • Parästhesien (häufig ulnar betont)
  • Sensibilitätsstörungen
  • Paresen
  • Schwere, Spannungsgefühl.
• Charakteristika der Symptome
  • Art
  • Lokalisation
  • Dauer
  • Stärke
  • Auslösende Mechanismen (z. B. Überkopfarbeiten, Tragen von schweren Lasten bei herabhängendem Arm, sportliche Aktivitäten)
• Beruf, Hobbys, Sport
• Psychische Störungen
  • Eine Depression kann die Folge jahrelanger Beschwerden sein.

Klinische Untersuchung

• Die klinische Untersuchung einschließlich Provokationstests hat einen hohen Stellenwert in der Diagnostik.⁷
• Mögliche Befunde^1,4,8
  • Haltungsanomalien
  • Kälte, Blässe von Hand, Arm
  • Blutdruckdifferenz
  • akrale Nekrosen
  • Schwellung, Zyanose
  • Atrophie der Handmuskulatur
  • positives Hoffmann-Tinel Zeichen im Hals- bzw. Klavikularbereich.

Provokationstest

• Verschiedene Tests können angewandt werden, allerdings ist kein Testergebnis pathognomonisch, und zur diagnostischen Genauigkeit der Tests gibt es keine verlässlichen Date.n⁹
• Die Provokationstests können als positiv gewertet werden, wenn die typischen Symptome ausgelöst werden können.⁶
  • Wenn mehrere Tests positiv sind, steigert dies die Spezifität.²

AER-Test (Abduktions-Elevations-Rotations-Test)

• Funktionstest mit der größten klinischen Bedeutung⁵
• Durchführung¹⁰
  • Abduktion beider Arme um 90 Grad, rechtwinklige Beugung der Ellenbogen und Außenrotation der Unterarme
  • 3 min kräftige Fautschlussübungen in dieser Position
  • Symptomprovokation häufig schon vor Ablauf der 3 min
• Der Test ist beim Karpaltunnelsyndrom, beim Ulnarissyndrom und bei degenerativen HWS-Veränderungen negativ.¹⁰

Hyperabduktionsmanöver

• Abduktion und Hyperabduktion im Schultergelenk
• Positives Ergebnis: auskultierbares arterielles Strömungsgeräusch über der distalen Arteria subclavia sowie Pulsverlust der Arteria brachialis/radialis⁷

Skalenuslückentest

• Forcierte Kopfdrehung zur Gegenseite mit Reklination des Kopfes
• Positives Ergebnis: auskultierbares arterielles Strömungsgeräusches über der distalen Arteria subclavia sowie Pulsverlust der Arteria brachialis/radialis⁷

Modifizierter Test nach Elvey (ULTT = upper limb tension test)

• Neurodynamischer Test bei V. a. nTOS
• Durchführung¹
  • Abduktion beider gestreckter Arme in Schulterhöhe
  • Dorsalflektion der Handflächen
  • Lateralflexion der HWS zur Gegenseite
• Positives Ergebnis bei Auslösen der neurolgischen Symptome

Adson-Test

• Durchführung²
  • Arm der untersuchten Seite 30 Grad abduziert und gestreckt
  • Überstrecken des Kopfes und Drehen zur ipsilateralen Schulter, gleichzeitiges tiefes Einatmen
  • Abnahme/Verlust des ipsilateralen Pulses
• Der Test gilt als wenig spezifisch, d. h. viele falsch-positive Befunde.⁹

Ergänzende Untersuchungen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴

Rö-HWS, Rö-Thorax

• Anomalien von Rippen und Klavikula, degenerative Veränderungen

Farbduplex-Sonografie

• Nachweis von Pathologien der Gefäßstrombahnen
• Untersuchung in Normalposition sowie in Provokationsstellung

CT/MRT

• Darstellung der Weichteilstrukturen um das Gefäß-Nerven-Bündel
• Ausschluss anderer Erkrankungen/Tumoren

Digitale Subtraktions-Angiografie (DSA)

• Beurteilung der Gefäße
• Durchführung in Normalposition und in Provokationsstellung

Elektroneuronografie (ENG)

• Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und somatosensorisch evozierter Potenziale (SEP)

Indikationen zur Überweisung

• Bei V. a. TOS Überweisung zur Durchführung apparativer Untersuchung(en)

Therapie

Therapieziele

• Ziele der Behandlung sind:¹
  • Kontrolle der Schmerzsymptomatik
  • Vermeiden von vaskulären und neurogenen Komplikationen.

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung kann bestehen aus:¹
  • konservativer Therapie
    • Ca. 2/3 der Patient*innen sprechen gut auf konservative Maßnahmen an.⁵
  • operativer Therapie.
• Es gibt keine Evidenz durch vergleichende klinische Studien^7,11
• Die Entscheidung über die Behandlung sollte daher individuell mit den Patient*innen und im interdisziplinären Konsens getroffen werden.⁴

Spezielle Therapie

Konservative Therapie

• Primäre Option bei leichten bis mittelschweren Fällen ohne neurologische und/oder vaskuläre Komplikationen^1,4-5,7
• Vermeidung kritischer Arm- oder Körperpositionen (z. B. Überkopfarbeiten)
• Physiotherapie und Ergotherapie
• Beseitigung von Haltungsfehlern
• Dehnungsbehandlung der Schultergürtelmuskulatur
• Massage
• lokale Wärmebehandlung
• Evtl. ergänzende medikamentöse Therapie mit: 
  • Muskelrelaxanzien
  • Analgetika.
• Die Bedeutung infiltrativer Applikation von Medikamenten (Steroide, Lokalanästhetika, Botulinumtoxin) zur Behandlung neurologischer Symptome ist noch ungeklärt.⁴
• Unter konservativer Therapie sollte sich die Symptomatik innerhalb von 3–6 Monaten zurückbilden.¹

Operative Therapie

• Zweck einer operativen Behandlung ist die vollständige Dekompression des neurovaskulären Bündels durch Erweiterung der oberen Thoraxapertur.⁸
• Dies wird in den meisten Fällen durch eine vollständige Resektion der 1. Rippe und ggf. einer Halsrippe erreicht.¹
• Grundsätzlich strenge Indikationsstellung, diese kann bei Patient*innen mit hohen Anforderungen an die Armfunktion (z. B. Sportler*innen, Musiker*innen, Handwerker*innen) großzügiger gefasst werden.¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Thromboembolien
• Intraoperative Komplikationen (Blutungen, Plexusläsionen)

Prognose

• Die Prognose ist vor allem von der Dauer und Schwere des Krankheitsbildes abhängig.¹
• Beschwerdefreiheit oder deutliche Verbesserung der Symptomatik¹
  • bei konservativer Therapie in 30–90 % der Fälle
  • bei operativer Therapie in 80 % der Fälle
• Rezidive kommen nach operativer Therapie nur selten vor, in der Regel frühestens nach 2 Jahren.¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Thoracic-outlet-Syndrom

Illustrationen

Thoracic-outlet-Syndrom im kostoklavikulären Raum

Quellen

Literatur