Allgemeine Informationen
- Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-4
Definition
- Gehört zu den Neurofibromatose-Spektrum-Krankheiten.1
- Neurofibromatose Typ 1 (NF-1; Recklinghausen-Krankheit)
- Neurofibromatose Typ 2 (NF-2)
- Schwannomatose (Neurofibromatose Typ 3)
- Autosomal-dominantes Tumorsyndrom
- unspezifische Symptomatik im Kindesalter
- Erstdiagnose häufig im jungen Erwachsenenalter
- pathognomisch: bilaterale Vestibularis-Schwannome (historisch Akustikusneurinome)
- häufiges Auftreten weiterer Tumoren im zentralen und peripheren Nervensystem wie Schwannome, Meningeome, Ependymome, Gliome
- mögliche okuläre Beteiligung wie subkapsuläre Katarakt, retinale Hamartome, epiretinale Membranen und Optikusgliome, -meningeome sowie intraokuläre Schwannome
- (Schmerzhafte) kutane Schwannome sind möglich.
Häufigkeit
Ätiologie und Pathogenese
Vererbung und Pathophysiologie
- Autosomal-dominant
- Penetranz beträgt nahezu 100 %.
- Ungefähr 50 % der Fälle sind spontane Neumutationen, davon 30–60 % genetische Mosaike.
- Mutation von NF-2-Gen (22q11.2)
- Führt zum Verlust des Tumorsupressorproteins Merlin (Schwannomin).1
Pathogenese des Vestibularis-Schwannoms
- Schwannome sind gutartige verkapselte Tumoren, die aus Schwann-Zellen bestehen.
- Schwann-Zellen sind spezialisierte Gliazellen, die die Myelinscheiden von Axonen im peripheren Nervensystem bilden und diese damit elektrisch isolieren.
- Das Vestibularisschwannom ist ein Schwannom, das von den Schwann-Zellen der vestibulären Anteilen des N. vestibulocochlearis (Hirnnerv VIII) ausgeht.
- Das Wachstum des Tumors beginnt im knöchernen inneren Ohr und kann durch Größenprogredienz mechanischen Druck auf den Hörnerv (N.cochlearis), den N. facialis, Hirnstamm und das Liquorsystem ausüben.
- Die Pathogenese der Hörminderung ist noch nicht vollständig geklärt, Tumorgröße und/oder -wachstumsrate korrelieren nur schwach mit dem Grad der Hörminderung.4
Disponierende Faktoren
- Positive Familienanamnese
ICPC-2
- A90 Angeborene Anomalie NNB
- N75 Gutartige Neubildung Nervensystem
ICD-10
- Q85.0 Neurofibromatose (nicht bösartig)
- In ICD-10 haben NF-1 und NF-2 den gleichen Code. Im ICD-11 erhält NF-2 einen eigenen Code.
- D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems
- D33.3 Hirnnerven
Diagnostik
- Die Diagnose wird vorwiegend klinisch gestellt. Wichtig ist eine umfangreiche Familienanamnese und eine gründliche Inspektion von Haut und Augen sowie die Durchführung bildgebender Verfahren (MRT, CT) von Kopf und Wirbelsäule zur Detektion von Tumoren.
Diagnostische Kriterien
- Die Diagnose einer Neurofibromatose Typ 2 kann gestellt werden, wenn eines der folgenden Kriterien (überarbeitete Manchester-Kriterien) vorliegt:4-5
- A: bilaterale Vestibularis-Schwannome (Alter < 70)
- B: verwandte Person 1. Grades mit NF-2 und einseitiges Vestibularis-Schwannom (Alter < 70)
- C: zwei der folgenden Erscheinungen: Meningeom, nichtvestibuläre Schwannome, Ependymome, Katarakt und
- verwandte Person 1. Grades mit NF-2 oder
- unilaterales Vestibularis-Schwannom und negativer Test auf LZTR1 (Leucine Zipper Like Transcription Regulator 1)
- D: multiple Meningeome und
- unilaterales Vestibularis-Schwannom oder
- zwei der folgenden Erscheinungen: nichtvestibuläre Schwannome, Ependymome, Katarakt
- E: konstitutionelle NF-2-Mutation oder genetisches Mosaik im Blut oder Identifikation von zwei identischen Mutationen in zwei unterschiedlichen Tumoren derselben Person
Differenzialdiagnosen
- Siehe Artikel Intrankranielle Tumoren bei Erwachsenen und ZNS-Tumoren bei Kindern
- Sporadisches unilaterales Vestibularis-Schwannom
- meist späteres Auftreten als bei NF-2
- Neurofibromatose Typ 1
- Familäres multiples Meningeom
- Schwannomatose (Neurofibromatose Typ 3)
- nichtvestibuläre Schwannome4
- Sporadisches Meningeom, Schwannom, Ependymom
- Treten ebenfalls später auf als bei NF-2.
Anamnese
- In 50 % der Fälle positive Familienanamnese1
- Die Erkrankung beginnt meist im frühen Kindesalter mit unspezifischen Symptomen2
- (Schmerzhafte) Hautveränderungen?
- Muskelschwund, -schwäche?
- Extremitätenumfangsdifferenz?
- Haltungsanomalien, Skoliose?
- Sehminderung, Augenfehlstellung oder Exophthalmus, Erblindung?
- Lähmungserscheinungen, Mastdarm-, Erektions- und Blasenentleerungsstörungen?
- Vorstellung im jungen Erwachsenenalter häufig aufgrund von initial einseitiger Hörminderung, Tinnitus, Gleichgewichtsstörung, Schwindel, Fazialisparese, neurologischer Symptomatik, Visusveränderung oder (schmerzhaften) Hauterscheinungen
Klinische Untersuchung
- Symptomatik im Erwachsenenalter abhängig von Lokalisation und Art der Tumoren
- Ca. 90–95 % aller Personen mit NF-2 entwickeln mit ungefähr 30 Jahren bilaterale Vestibularis-Schwannome.4
- progressive bilaterale Hörminderung, plötzlicher kompletter Hörverlust, Tinnitus, Gleichgewichtsstörung, Spätsymptome: periphere Fazialisparese, Trigeminushypästhesien
- Ca. 24–51 % Schwannome anderer Hirnnerven
- Stimmbandlähmung
- Schluckstörung
- Fazialisparese
- Ca. 50 % Meningeome, häufig in Form multipler Meningeome (Meningeomatosis)4
- Ca. 63–90 % intramedulläre und extramedulläre Spinaltumoren
- extramedulläre Schwannome
- extramedulläre Meningeome
- intramedulläre Tumoren, fast ausnahmslos Ependymome (33–53 %), meist zervikal lokalisiert
- Symptome abhängig von Lokalisation
- Schmerzen, Muskelschwäche, Parästhesien
- Neuropathien
- Mononeuropathien oder Polyneuropathien, häufig mit Beteiligung des N. facialis (Hirnnerv VII)
- schwere Polyneuropathie bei 3–5 % der Erwachsenen mit NF-21
- Beteiligung der Augen mit Beeinträchtigung des Sehvermögens
- möglicherweise Entstehung von Katarakten, Optikusmeningeomen, retinalen Hamartomen, epiretinalen Membranen
- 70 % mit kutaner Beteiligung4
- nur 10 % mit mehr als 10 Hauttumoren
- plaqueähnliche Läsionen: intrakutan, leicht erhaben, stärker pigmentiert und teilweise behaart
- Subkutane Knoten: Können häufig entlang von Nerven palpiert werden.
- intrakutane Tumoren: seltener als bei Neurofibromatose Typ 2, eher Schwannome als Neurofibrome
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
- Gründliche Inspektion der Haut
- Neurologischer Status
- Hyp-, Parästhesien, Kraftgrade, Reflexstatus, Hirnnervenstatus
Diagnostik bei Spezialist*innen
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- Abhängig vom klinischen Bild werden folgende Untersuchungen durchgeführt:
- MRT/CT mit Tumorvolumetrie zum Tumornachweis und Wachstumskontrolle
- bei V. a. Tumoren im zentralen und peripheren Nervensystem
- AEP (akustisch evozierte Potenziale)
- Diagnose und Verlaufskontrolle der Hörminderung, v. a. bei gutem Hörvermögen und guter Audiometrie, Verschlechterung deutet auf kritische Kompression des N. cochlearis hin.
- Ton- und Sprachaudiometrien
- Diagnose und Verlaufskontrolle der Hörminderung
- Elektrophysiologische Untersuchungen
- als intraoperative Überwachungsmethode
- Um Nervenschäden unter Operation zu verhindern.
- Genetische Untersuchung und Beratung
- Wichtig für eine frühzeitige Diagnose von NF-2, wenn die klinischen Diagnostikkriterien noch nicht erfüllt sind, um Komplikationen der Erkrankung zu minimieren.
- Indiziert, wenn eine der folgenden Aussagen zutrifft:
- verwandte Person 1. Grades mit NF-2
- multiple spinale Tumoren
- kutane Schwannome
- einseitiges Vestibularis-Schwannom vor dem 30. Lebensjahr
- isoliertes Meningeom oder nichtvestibuläres Schwannom vor dem 25. Lebensjahr.4
- Elektromyo- und neurografie2
- bei Mononeuropathien, Muskelschwäche
- Augenärztliche Untersuchungen
- bei positiver Familienanamnese schon im Kindesalter wichtig
- bei Visusverschlechterung, -veränderung
- Frage nach ophthalmologischer Beteiligung
- Neurophysiologische Untersuchungen
- Neurosonografie zum Tumorscreening
Indikationen zur Überweisung
- Bei Verdacht auf Neurofibromatose Typ 2 wird eine Überweisung an ein multidisziplinäres Spezialzentrum empfohlen.
Therapie
Therapieziele
- Ziel der Therapie bei Neurofibromatose Typ 2 ist das Abwenden drohender Funktionsverluste und ein Verhindern der Progression bereits bestehender Defizite.
- Aufgrund der ungünstigen Lage des Vestibularis-Schwannoms sollte nicht die Exzision des Tumors, sondern die Entlastung der umliegenden Strukturen durch knöcherne Dekompression angestrebt werden.2
- Außerdem sollte eine Behandlung weiterer Tumoren eingeleitet werden, insofern eine Indikation zur Therapie besteht.
Allgemeines zur Therapie
- Es gibt keine kurative Behandlung.
- Vestibularis-Schwannome bei NF-2 sind schwieriger zu behandeln als sporadische Vestibularis-Schwannome, da sie häufig multifokal auftreten.1-2
- Wichtig ist die Kontrolle von Tumorwachstum und Progression der Symptomatik, um Nutzen und Risiko einer Operation beurteilen zu können.
- Um Komplikationen unter der Operation zu vermeiden, ist ein intraoperatives Monitoring mithilfe elektrophysiologischer Untersuchung notwendig.
Operation
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- Vestibularis-Schwannome sowie Schwannome anderer Hirnnerven/peripherer Nerven
- Tumorexzision oder -teilresektion
- Ziel: Funktionserhaltung und Vermeidung iatrogener Schäden
- Entlastende Interventionen, die ein Tumorwachstum ohne Kompression des Nervs ermöglichen.
- Spinale Tumoren
- chirurgische Entfernung nur bei Kompression des Rückenmarks oder Symptomatik
- Intramedulläre Tumoren (Ependymome)
- mikrochirurgische Exzision bei Progression
- Meningeome
- chirurgische Intervention bei Gefährdung neuronaler Funktionen und Durchblutung
- kombinierte Radiochirurgie
- Im Falle der Nervenschädigung kann eine rekonstruktive Nervenchirurgie notwendig werden (Nervenrekonstruktion/-transplantation).2
Strahlentherapie
- Stereotaktische Strahlentherapie (Gamma-Knife-Behandlung) ist bei nicht-sporadischen Vestibularis-Schwannomen weniger erfolgreich, kann zum Hörverlust beitragen sowie zur Entartung der Tumoren führen.1-2
Medikamentöse Therapie
- Die Off-Label-Medikation mit VEGF-Inhibitor Bevacizumab wird primär zur Behandlung von Vestibularis-Schwannomen, aber auch Ependymomen eingesetzt und kann Hörverbesserung und Tumorverkleinerung bewirken.
- Mögliche Nebenwirkungen: Hypertonie, Proteinurie, Amenorrhö1-4
Weitere Therapien
- Gehörfördernde Maßnahmen
- konventionelles Hörgerät bei Resthörvermögen
- Cochlea-Implantat, wenn Teile des N. vestibularis intakt sind.
- Auditorische Hirnstammimplantate sind indiziert, wenn der Hörnerv beschädigt ist.1-4
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Das Alter bei ärztlicher Erstkonsultation beträgt zwischen 20–25 Jahren.4
- Die Erkrankung verläuft sehr unterschiedlich, Verläufe sind nicht vorhersehbar.
- Mildere Verläufe wurden in Zusammenhang mit Mosaik-Mutationen festgestellt.
- Nach der Operation treten häufig Tumorrezidive auf.
- Intrakranielle Meningeome und Vestibularis-Schwannome haben ähnliche Wachstumsraten, nichtvestibuläre Schwannome wachsen etwas langsamer. Häufig ist das Wachstum der Tumoren saltatorisch mit progressionsfreien Intervallen von 18–24 Monaten.1
Komplikationen
- Viele an NF-2 Erkrankte verlieren aufgrund des bilateralen Vestibularis-Schwannoms ihr Gehör.
- Unbehandelte Vestibularisschwannome können Fazialisparese, Trigeminushypästhesien, Hirnstammkompression und/oder einen Hydrozephalus verursachen.4
- Unbehandelte Meningeome, nichtvestibuläre Schwannome und Ependymome können zu Epilepsie, Lähmungserscheinungen, Sensibilitätsstörungen, Muskelatrophie, Sprech- und Schluckbeschwerden führen.
- Unbehandelter Katarakt, Optikusgliome führen möglicherweise zu Erblindung.
Prognose
- Durch die Früherkennung der Erkrankung und Behandlung in spezialisierten multidisziplinären Zentren hat sich die Prognose in den letzten Jahren deutlich verbessert.1
- In den Industrienationen beträgt die mittlere Lebenserwartung über 60 Jahre.1
- Faktoren, die mit einer erhöhten Mortalität bei NF-2 einhergehen, sind u. a. niedriges Alter bei Diagnosestellung und intrakranielle Meningeome.6
Verlaufskontrolle
- Klinisches Screening von Familienmitgliedern kann bereits bei der Geburt beginnen.
- Augenveränderungen können bereits bei Kleinkindern beobachtet werden.5
- Bei bestätigter NF-2-Mutation:
- jährliche Verlaufskontrolle mit Anamnese und klinischer Untersuchung, Inspektion von Haut, Augenuntersuchungen, Audiometrie
- Erste Kopf-MRT kann im Alter von 10–12 Jahren durchgeführt werden und dann jährlich erfolgen.
- bei Detektion von Tumoren: im 1. Jahr 2 MRT-Untersuchungen, danach wieder jährlich
- spinale MRT alle 2–3 Jahre beginnend mit 10 Jahren, bei Tumordetektion alle 6 Monate4
Kontrollen in der Hausarztpraxis
Follow-up von Patient*innen mit bekanntem NF-2
- Ergebnisse von Hörtests
- Veränderungen im Symptombild
- Effekt von Hörgeräten
- Bedarf einer Umschulung im Hinblick auf die Erwerbstätigkeit?
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?
- Erkrankte sollten über Verlauf, Komplikationen, Therapiemöglichkeiten und Prognose der Erkrankung aufgeklärt werden.
- Allen Familien mit Neurofibromatose sollte eine genetische Beratung und ggf. genetische Untersuchung empfohlen werden, um die Erkrankung frühzeitig zu erkennen und regelmäßige Verlaufskontrollen einzuleiten.
- Betroffene mit positiver Familienanamnese vererben zu 50 % NF-2-Mutation an Kinder. Es sollte eine Beratung zur Familienplanung angeboten werden.
- Das Vererbungsrisiko bei genetischen Mosaiken ist ebenfalls erhöht.1
Patienteninformationen in Deximed
Weitere Informationen
- Bundesverband Neurofibromatose e. V.
- Universitätsklinikum Tübingen: Zentrum für Neurofibromatosen (ZNF)
Illustrationen
Neurofibromatose Typ 2
Quellen
Literatur
- Farschtschi S, Mautner VF, Lawson McLean AC et al. Neurofibromatosen. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 354-60. www.aerzteblatt.de
- Universitätsklinikum und medizinische Fakultät Tübingen. Zentrum für Seltene Erkrankungen; Neurofibromatose Typ 2 (Morbus Recklinghausen). (Zugriff 15.02.2022) www.medizin.uni-tuebingen.de
- Tamura R. Current Understanding of Neurofibromatosis Type 1, 2, and Schwannomatosis. Int J Mol Sci 2021; 22(11):5850. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Evans DG. Neurofibromatosis type 2. Eichler AF, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Zugang: 15.02.2022) www.uptodate.com
- Evans DG, Huson SM, Donnai D et al. A clinical study of type 2 neurofibromatosis. Q J Med 1992; 84: 603-18. pmid:1484939 PubMed
- Krab LC, de Goede-Bolder A, Aarsen FK et al. Effect of Simvastatin on Cognitive Functioning in Children With Neurofibromatosis Type 1: A Randomized Controlled Trial . JAMA 2008; 300: 287-94.
Journal of the American Medical Associationjamanetwork.com
Autor*innen
- Katja Luther, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Berlin
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).