Definition:DysfunktionelleDie abnorme uterine BlutungenBlutung (DUBAUB) sindbezeichnet unregelmäßige,jede oftmalsAbweichung starke,vom langanhaltendenormalen oderMenstruationszyklus häufigein uterineBezug Blutungen,auf die nicht auf organischen VerHänderungen der Geschlechtsorgane (z. B. Myomeufigkeit, Endometriose)Regelmäßigkeit, beruhen.Dauer Alsund Ursache wird eine ovarielle hormonelle Dysfunktion vermutet. DUB können in in anovulatorischen wie in ovulatorischen Zyklen auftretenVolumen.
Häufigkeit:AmHäufig, am häufigsten tritt dieses Phänomen bei jungen Frauen nach der Menarche (juvenile Blutung) sowie bei Frauen im Alter zwischen 38 und 50 Jahren auf; alle Frauen im reproduktiven Alter können davon betroffen sein, z. B. aufgrund eines polyzystischen Ovarialsyndroms (PCO).
Symptome:Betroffene Frauen leiden unter unregelmUnregelmäßigenige, langanhaltenden und häufig auchlanganhaltende und/oder stärkerenrkere Blutungen als früher bzw. als zu erwarten; ggf. EinigeLeistungsminderung Patientinnendurch sind in LeistungsfAnähigkeitmie und Einschränkung der Lebensqualität eingeschränkt, andere fühlen sich aber gesund.
Befunde:Die gynäkologische Untersuchung ist ohne pathologischen Befund.
BehandlungTherapie:Eine ausfAusführliche Aufklärung der Patientin ist sehr wichtig. Eine Behandlung mittels Hormontherapie ist möglich., Zuralternativ Akutbehandlung kommen TranexamsäureNSAR oder NSAR in FrageTranhexamsäure. Bei therapieresistenterTherapieresistenz DUBKürettage, stehtEndometriumablation dieoder operative Sanierung als Ultima Ratio zur VerfügungHysterektomie.
Allgemeine Informationen
Definition
DysfunktionelleDie abnorme uterine Blutung (AUB) bezeichnet jede Abweichung vom normalen Menstruationszyklus in Bezug auf die Häufigkeit, Regelmäßigkeit, Dauer und Volumen.1-2
Auch Zwischenblutungen und postkoitale Blutungen zählen zu den AUB.1-2
Der frühere Begriff „dysfunktionelle uterine Blutungen, (DUB) sind starke“, langanhaltendeder als Ausschlussdiagnose nach Ausschluss von Schwangerschaft, iatrogenen Ursachen oder häufigezugrunde uterineliegenden BlutungenErkrankungen ohneangewendet organische Ursachenwurde, diegilt oftmalsals unregelmäßigveraltet auftreten.1
Alsund pathophysiologischesollte Ursachenicht wirdmehr eineverwendet ovarielle hormonelle Dysfunktion infolge von anovulatorischen Zyklen vermutetwerden.2 Es können aber auch DUB in ovulatorischen Zyklen vorkommen.
Terminologie
Menorrhagie: regelmäßige, aber verlängerte Blutungen > 6 Tage
Metrorrhagie: unregelmäßige (azyklische), oftmals verlängerte Blutungen. Ein normaler Zyklus ist nicht zu erkennen.
Eumenorrhö: Zyklusdauer von 25 bis 31 Tagen, Dauer der Blutung 3 bis 5 Tage, Binden-/Tamponverbrauch 2 bis 5 pro Tag (entspricht ca. 30–100 ml Blut/Tag)
Polymenorrhö: häufige, regelmäßige Blutungen mit einem Zyklus < 25 Tage
Oligomenorrhö: seltenere, regelmäßige Blutungen mit einem Zyklus > 35 Tage
Hypermenorrhö: verstärkte, regelmäßige Blutung (> 100 ml/Tag), Binden-/Tamponverbrauch > 5 pro Tag
Hypomenorrhö: schwache, regelmäßige Blutung, Binden-/Tamponverbrauch < 2 pro Tag
Ovulationsblutung/Mittelblutung: Schmierblutung rund um den Eisprung
Juvenile Blutung: Dysfunktionelle Blutung in den ersten Jahren nach der Menarche, die anovulatorisch verläuft.
Häufigkeit
DysfunktionellePrävalenz 10–30 % bei Frauen im reproduktiven Alter4
Abnorme uterine Blutungen lassen sich häufig bei jungen Frauen nach der Menarche (juvenile Blutung) sowie beivor Frauender im Alter zwischen 38 und 50 JahrenMenopause beobachten, aber auch Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom25-6, Schilddrüsenfunktionsstörungen oder Hyperprolaktinämie sind davon betroffen. Somit kommen sieaber in allen Altersklassen im reproduktiven Alter vor.
Geschätzt kommt es bei etwa der Hälfte aller Frauen wenigstens einmal während der fruchtbaren Lebensphase zu anomalen uterinen Blutungen.1 Bei rund der Hälfte davon handelt es sich um dysfunktionelle uterine Blutungen.3-4
Man geht davon aus, dass nur jede vierte Frau mit starken uterinen Blutungen einen Arzt aufsucht.1
Ätiologie und Pathogenese
Diegenaue– Ursache dysfunktioneller uteriner Blutungen ist bislang nicht bekannt.1
In der Regel treten sie infolge von unregelmäßigen Ovulationszyklen, häufig bei Anovulation, mit anschließender Störung des Hormonhaushaltes auf.3
Dysfunktionelle Blutungen kommen aber auch in ovulatorischen Zyklen vor, z. B. bedingt durch eine ovarielle hormonell aktive Zyste.
Geht die Östrogenstimulation mit einer unzureichenden Progesteronausschüttung einher, so ist das synchronisierte Wachstum des Endometriums gestört.
Die Folge ist eine Hyperplasie des Endometriums, die sowohl zu unregelmäßigen Zwischenblutungen als auch zu starken Menstruationsblutungen führen kann.
N93.8 Sonstige näher bezeichnete abnorme Uterus- oder Vaginalblutung
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
EsJegliche handeltAbweichung sichdes um eine Ausschlussdiagnose.4
Die klinische Diagnose beruht auf der Anamnese mit unregelmäßigen Blutungen, häufig handelt es sich um junge FrauenBlutungszyklus nach der Menarcheo. oderg. um ältere Frauen in der Perimenopause.
Die klinischen gynäkologischen Befunde sind normal.Definition
Einezytologische Untersuchung (Pap-Abstrich) zum Ausschluss von Gebärmutterhalskrebs wird beim Gynäkologen durchgeführt.
Bei Frauen über 45 Jahre kann eine endometriale Zytologie indiziert sein, um ein Endometriumkarzinom auszuschließen.
Junge Frauen sollten auf Chlamydien getestet werden.
Die Eigen-Messungin der Basaltemperatur über einen gesamten Menstruationszyklus kann hilfreich sein, wenn nicht hormonell verhütet wird, um zu ermitteln, ob es sich um einen ovulatorischen Zyklus handelt.
Hausarztpraxis
Blutuntersuchungen
Ein Beta-hCG-Test gibt Auskunft über eine eventuellevtl. vorliegende Schwangerschaft.49
familiäres legt eine Anovulation infolge von Hyperprolaktinämie nahe.Krebsrisiko11
WeitereIndikationen Untersuchungen
Beizur einer unsicheren Diagnose kann es hilfreich sein, ergänzend zu den üblichen diagnostischen Maßnahmen einen abdominalen und einen vaginalen Ultraschall durchzuführen, um andere pathologische Ursachen auszuschließen.
Wann sollten Sie die Patientin überweisen?Überweisung
Eine Überweisung zum niedergelassenenzur Gynäkologenkologie, um o. g. gynäkologischenkologische Untersuchungen durchzuführen, ist sinnvoll.
Bei juvenilerZyklusunregelmäßigkeiten Blutungkurz nach der Menarche kann zunächst darauf verzichtet werden.
Die Therapieempfehlung richtet sich des Weiteren nach dem Alter der Patientin und ihrem aktuellen und langfristigen Kinderwunsch.13
Bei bestehendem Kinderwunsch sollte möglichst die zeitnahe gynäkologische Vorstellung erfolgen, da bei Anovulation eine Stimulationstherapie mit OvulationsausOvulationsauslösung erforderlich ist.
Bei Eisenmangelanämie sollte entsprechende Substitution von Eisen, bevorzugt in oraler Form, erfolgen.
Eine Akutbehandlung ist nur selten nötig.
Die Therapiewahl sollte gemeinsam mit der Patientin getroffen werden.
Welche Behandlungsmaßnahme jeweils infrage kommt, hängt von der Stärke der Blutungen ab sowie davon, inwieweit die Patientin bereit ist, eine Verminderung der Fruchtbarkeit infolge der Therapie in Kauf zu nehmen.6-8
Sollte es Anlass für eine aktive dauerhafte Behandlung geben, genügt in der Regel eine hormonelle Regulierung.
Hierfür empfiehlt sich, vor allem bei Menorrhagie, die Verwendung einer Hormonspirale9, inbesondere bei Frauen, die bereits Kinder geboren haben.
In Ausnahmefällen kann bei abgeschlossener Familienplanung eine Endometrium-Ablation oder eine Hysterektomie indiziert sein.
Im Rahmen einer Forschungsstudie zum Vergleich von medikamentöser Therapie und Endometrium-Ablation zogen die meisten Frauen die endometriale Ablation vor.10
Während die Unzufriedenheit der Patientinnen nach Behandlung mit einer Hormonspirale bei 17 % lag, betrug sie im Falle einer Endometrium-Ablation lediglich 13 % und nach einer Hysterektomie sogar nur 5 %.11
Empfehlungen für Patienten
Zuweilen kann ein psychisches Ungleichgewicht dazu beitragen, dass die Ovulation ausbleibt. Besprechen Sie mit der Patientin Maßnahmen, mit denen sich ihre psychische Situation verbessern lässt.
Da eine Menorrhagie langfristig zur Anämie führen kann, sollte darauf geachtet werden, dass die Patientin ausreichend Eisen – gegebenenfalls in Form von Nahrungsergänzungsmitteln – zu sich nimmt.12
Medikamentöse Therapie
Bei Bedarf sollte eine künstliche Eisenzufuhr in Form von Eisentabletten erfolgen.
Hormontherapie, Behandlungsalternativen
Peroral oder intrauterin verabreichte Gestagene sind die: Behandlung der 1. Wahl bei anovulatorischen Zyklen.110,14
GestagenVerschiedenen peroral
zyklische Einnahme von Zyklustag 16 bis Zyklustag 26 (zehn Tage)
Medroxyprogesteron 2 x 5 mg
Norethisteron 2 x 5 mg
Voraussetzung für den Behandlungserfolg ist eine ausreichende Östrogenproduktion.
Die Wirkung hält solange an, wie die Behandlung andauert; bei Behandlungsabbruch kommt es normalerweise wieder zu unregelmäßigen Blutungen.
Vermutlich vor allem für eine kurze Behandlungsdauer geeignet; in vergleichenden Studien zur Behandlung mit Tranexamsäure, NSAR-Präparaten, Danazol und der Hormonspirale schnitt die Gestagen-Therapie durchweg schlechter ab.Applikationsformen13
niedrig dosiert p. o. (tägliche Einnahme)
Intrauterin-Pessari. mitm. Gestagenoder s. c. Injektionen (alle 3 Monate)
subkutanes Implantat (Wechsel alle 3 Jahre)
Intrauterinpessar (Hormonspirale)
V. a. bei Frauen übermit 35abgeschlossenem Kinderwunsch, die an Menorrhagiestarker Blutung leiden.
GemäßGegenüber einerkombinierten Vergleichsstudieoralen Kontrazeptiva und anderen Gestagenen ist die LebensqualitätReduktion hder Blutungsmenge gröher als bei medikamentöser Behandlungßer.913,15
Die Patientin sollte darüber aufgeklärt werden, dass es in den ersten Monaten nach Einlage zu unregelmäßigen Blutungen kommt, die sich mit der Zeit legen.
Alternative zur Endometrium-Ablation:
Hormonspiralen mit dem Wirkstoff Levonorgestrel haben eine ebenso effektive abschwächende Wirkung auf starke Menstruationsblutungen wie die Endometrium-AblationEndometriumablation.16-173
ZusätzlicheKombinierte Behandlungsoptionorale Kontrazeptiva, wennd. h. Präparate, die sowohl ein Östrogen als auch ein Gestagen enthalten.
bei nicht ausreichender Symptomkontrolle durch ein Gestagen allein keine adäquate Wirkung hervorruft110 oder eine Verhütung gewünscht ist.
Regulieren den Menstruationszyklus; einleitend kann eine höhere Dosierung notwendig sein, z. B. zwei bis drei Tabletten täglich bis zum Aussetzen der Blutungen.
Eine bessere Wirksamkeit als bei anderen Behandlungsmethoden konnte bislang nicht nachgewiesen werden.1814
DieKontraindikationen Ordination(Thrombose einesin Kombinationspräparatsder überAnamnese, einenhohes Zeitraum von bis zu drei Monaten kann erwogen werden und eignet sich speziellRisiko für PatientinnenThrombosen, mitz. Anämie;B. nachRaucherinnenAbsetzen> kommt35 esJahre) zu einer Abbruchblutungbeachten.17
Menorrhagie, Beschwerden
Bei jüngeren Frauen
Kombinationspräparate zur Verhütung (sogenannte Kombi-Pille) werden empfohlen.
Frauen über 35 bis 40 Jahre
Hormonspiralen mit Gestagen werden häufig bevorzugt.
SymptomatischeMittel Behandlungder Wahl bei Patientinnen, die erwiesenermaßeneinen höhereaktuellen WirksamkeitKinderwunsch alshaben NSAR-Präparateoder hatKontraindikationen für Kontrazeptiva.19
laut einer Forschungsstudie signifikante Reduktion der Blutungsmenge im Vergleich mit einem Placebo (69 ml bzw. 12 ml) bei gleichzeitig nur geringen Nebenwirkungen2013
Tgl. 3–4 x 21–1,3 Tabletteng für 5 Tage ab Beginn der Blutungen; Einnahme erst mit Beginn der starken Blutungen reduziert die Blutungen, unterbindet sie aber nicht.
Es liegen keine kontrollierten randomisierten Studien bezüglich der Frequenz thromboembolischer Ereignisse unter Tranexamsäure vor.
WirksamkeitReduzieren nachgewiesenProstaglandinlevel, allerdings geringer alsdie bei TranexamsäureFrauen mit starker Menstruationsblutung erhöht sind.16
bei Kontraindikationen für Östrogene und HormonspiraleProgesteron
Die Einnahme von NSAR führen laut einer Metaanalyse zur Reduktion der Blutungsmenge gegenüber Placebo.2117
Bedarfsgemäße Einnahme während der Menstruation, lindern zugleich Symptome einer Dysmenorrhö.11
Eine eventuell vorhandene Kupferspirale sollte entfernt werden.
Akutbehandlung
Östrogen intravenös
Tranexamsäure oder NSAR
InGgf. einigenBlutprodukte
Wenn Fällenineffektiv, kann eine Ausschabung erwogen werdenKürettage, sehrEmbolisation seltender kommtA. eineuterina oder als ultima ratio die Hysterektomie infrageindiziert sein.411
WeitereOperative Behandlungsmöglichkeiten
Behandlung mittels Operation
Eine Operation kann dann indiziert sein, wenn die üblichen BehandlungsvariantenBehandlungsmethoden keine Wirkung zeigen oder eine medikamentöse Therapie kontraindiziert ist.113
EineWenn Ablationkeine Symtptomverbesserung durch medikamentöse Therapie erreicht werden kann oder einediese Hysterektomiekontraindiziert kann bei starken Blutungen indiziert sein, wenn kein Kinderwunsch bestehtist.2314
Bei der Hysterektomie handelt es sich um eine etwas umfangreichere Operation mit längerer Rekonvaleszenz sowie diversen postoperativen Komplikationen. Trotz allem stellt sie eine dauerhafte Lösung dar.
Eine Endometrium-Ablation ist weniger kostenintensiv, muss aber mitunter wiederholt werden.
Endometrium-Ablation
Für eine minimal-invasive Endometrium-Ablation wurden verschiedene Techniken entwickelt.24
Die Methoden der zweiten Generation werdenWird „blind“ undoder inmittels der Regel ambulantHysteroskopie durchgeführt;sie(v. bedürfena. lediglichbei einerpathologischen minimalen Zervixdilatation.24-25 Eine Ablation kann mit einer der folgenden Methoden erfolgen: Kryoablation, Thermoablation, Radiofrequenz-Ablation, Mikrowellen-Ablation und Thermotherapie mit Diodenlaser.
Eine transzervikale ResektionVeränderungen des Endometriums hatbzw. sich über einen Beobachtungszeitraum von bis zu zwei Jahren als ebenso effektiv und akzeptabel erwiesen wiewenn eine medikamentöseBiopsie Behandlung.notwendig Sie führt nur selten zu Komplikationen, die meisten Patienten sind mit dieser Maßnahme überaus zufriedenist).26
Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine Radiofrequenz-Ablation bessere Behandlungsresultate erzielt als eine Thermoablation.27
Die Rezidivhäufigkeit zwei Jahre nach einer Endometrium-Ablation wird mit 38 % angegeben.2214
Endometriumablation/-resektion
minimalinvasiv (hysteroskopisch), verschiedene Verfahren
bei Kontraindikationen oder nicht-Ansprechen auf hormonelle Therapie.
hohe Patientinnenzufriedenheit
nicht immer langanhaltende Wirkung, eine Wiederholung der Prozedur kann notwendig sein.18
Hysterektomie
Diesofortige Hysterektomie stellt eine dauerhafte Lösung dar, ist allerdings kostenintensivervollständige und anhaltende Symptomkontrolle
jedoch operativer Eingriff mit einemrelevanter höherenMorbidität Risikound fürMortalität
2. chirurgischeWahl Komplikationennach verbunden.22,26den weniger invasiven Verfahren
Die laparoskopische Hysterektomie birgt ein geringeres Komplikationsrisiko als die offen-chirurgische.1710,14
Bei einigen Frauen kann eine Hysterektomie sinnvoll sein23, die meisten bevorzugen allerdings die Endometrium-Ablation.28-29
Im Falle der geplanten suprazervikale Hysterektomie muss die Patientin darüber aufgeklärt werden, dass es zu zyklischen, geringgradigen „Restblutungen“ aus dem Zervixstumpf kommen kann.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
PrognoseVerlauf
Oftmals nehmen die Beschwerden bei Frauen rund um das 40. Lebensjahr und danach zu.
Bei jungen Frauen nach der Menarche handelt es sich in der Regel um einmeist vorübergehendes Phänomen, das lediglich bis zur Etablierung eines regelmäßigen ovulatorischen Menstruationszyklus anhält.
Auch bei perimenopausalen Frauen ist die Prognose bei einer medikamentösen Therapie sehr gut, meist geben sich die Beschwerden mit der Menopause.
Es werden regelmRegelmäßige Kontrolluntersuchungen empfohlen, da eine Anovulation mit einem erhöhten Risiko für eine Endometrium-Hyperplasie und ein Endometriumkarzinom einhergeht.
Da es sich bei deranovulatorischen Diagnose dysfunktionelle uterineuterinen Blutungen umaufgrund eineder Ausschlussdiagnose handelt, kommt es mitunter vor, dass andere Ursachen übersehen werden.1Entartungsgefahr
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patientin informieren?
Sofern sich eine Ursache für die DUB finden lässt, klären Sie die Patientin über die Behandlungsoptionen und die Prognose auf.
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AutorenAutor*innen
JuliaFranziska TrifyllisJorda, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
Barbro LarsonViszeralchirurgie, Dozentin und FachäÄrztin fürin Gynäkologie und Obstetrik, Stockholm
Terje Johannessen, Professor fürWeiterbildung Allgemeinmedizin, Institut für Sozialmedizin, NTNU Trondheim (Norwegens technisch-naturwissenschaftliche Universität)Kaufbeuren
PerDie Bergsjøursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, Professor Emeritus, Drhttps://legehandboka. medno/)., Universität Bergen, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Forschungsbeauftragter des Nasjonalt folkehelseinstitut, Oslo
Definition:DysfunktionelleDie abnorme uterine BlutungenBlutung (DUBAUB) sindbezeichnet unregelmäßige,jede oftmalsAbweichung starke,vom langanhaltendenormalen oderMenstruationszyklus häufigein uterineBezug Blutungen,auf die nichtHäufigkeit, aufRegelmäßigkeit, organischenDauer Veränderungenund der Geschlechtsorgane (zVolumen. B. Myome, Endometriose) beruhen. Als Ursache wird eine ovarielle hormonelle Dysfunktion vermutet. DUB können in in anovulatorischen wie in ovulatorischen Zyklen auftreten.
